PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 23 Oktober 2018

VISUM ET REPERTUM
No. /VRH/IX/2018

PRO JUSTITIA
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Sapta R Ratri dan dr. Daniel Umar SH,
SpF adalah dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda, berdasarkan atas surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Daerah
Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda Sektor Kota Samarinda Ulu dengan suratnya
nomor: R/73/IX/Sekta Ulu, tertanggal 07 September 2018 yang ditanda tangani oleh: -------
---------- Nama : DJOKO MULYANTO, --------------------------------------------------
---------- Pangkat/NRP : AIPTU / 69100386, -------------------------------------------------------
---------- Jabatan : AN. KAPOLSEKTA SAMARINDA ULU KA SPKT “C”, --------

Maka dengan ini kami menerangkan bahwa pada tanggal 07 September 2018, pukul 16.49
Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di RS Abdul Wahab Sjahranie Samarinda,
telah melakukan pemeriksaan terhadap pasien/korban dengan nomor rekam medis
01.03.05.19 dengan identitas menurut surat tersebut adalah: -------------------------------------
---------- Nama : BUSIMAH, --------------------------------------------------------
---------- Umur : 25 Tahun, -----------------------------------------------------------
---------- Agama : Islam, ----------------------------------------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Perempuan, ---------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : Cleaning Service dinas perpustakaan samarinda, -------------

---------- Alamat : Jl. S Parman GG.3 RT. 30 Kelurahan Temindung Permai, ------
--------------------------------- Kecamatan Temindung Permai Kota Samarinda -------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------
1. Pasien/Korban datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar penuh dengan tingkat
kesadaran angka lima belas, keadaan umum tampak sakit ringan. --------------------------
Halaman 1 / 2
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

2. Pasien/Korban mengalami nyeri pada daerah kepala sisi kanan dan belakang telinga
kanan serta bekas cakaran pada daerah bawah mata kanan setelah dipukul oleh laki-laki
yang dikenal. ----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien/korban ditemukan : -----------------------------------------------------------------
a. Tanda-tanda Vital : tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter
air raksa (130/80mmHg), frekuensi nadi delapan puluh sembilan kali per menit
(89x/menit), frekuensi napas dua puluh kali per menit (20x/menit). --------------------
b. Pada daerah belakang telinga kanan terdapat memar berwarna merah kebiruan.------
c. Pada daerah kepala sisi sebelah kanan terdapat luka memar warna kebiruan dengan
ukuran dua kalo dua sentimeter,. ------------------------------------------------------------
d. Pada daerah bawah mata kanan terdapat luka lecet dengan ukuran diameter satu
sentimeter,. --------------------------------------------------------------------------------------
4. Terhadap pasien/korban dilakukan pemeriksaan fisik, dan dipulangkan dengan keadaan
umum baik. ------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan yang berumur 25 tahun ini

ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Luka memar pada daerah belakang telinga kanan, memar pada daerah belakang kepala
dan luka lecet pada daerah bawah mata kanan yang diakibatkan oleh benda tumpul. ---

2. Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam

menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya. ----------------------------------

---------- Demikianlah keterangan ini telah diuraikan dengan sejujur-jujurnya dan

dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. -------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik Dokter Jaga IGD

Halaman 2 / 2
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

dr. Daniel Umar, SH, Sp.F dr. Sapta R Ratri

Nip. 19591028 198903 1 010

Halaman 3 / 2