Form Asesmen Gawat Darurat
Form Asesmen Gawat Darurat
RM : ………………………………………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama : ………………………………………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN GAWAT DARURAT
Tanggal : ……………………………………………… Pukul : …………………………………………
Hasil ATS : …………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : ………………………mmHg Suhu : ………………………...0C Kelompok Berisiko
Frekuensi Nadi : ………………………x/menit Berat Badan : ………………………… kg Ya
Frekuensi Nafas : ………………………x/menit Tinggi Badan : ………………………….cm Tidak
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Masalah perilaku Tidak Ada Ada, sebutkan ........................................................................................
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan sirkulasi/ peredaran
Perfusi otak tidak efektif
Nyeri
Alergi
Hipertensi
Kerusakan integritas kulit
Gangguan volume cairan
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya ……………………………………………..
Perawat
(…………………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
PENGKAJIAN DOKTER
INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical collar Defibrilasi VTP Balut/ Bidai NGT Obat:…………
RJP Intubasi Dekompresi jarum/WSD Kateter urin Infus Tidak ada
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
Paten Spontan Tidak spontan Nadi:
Obstruksi Partial Regular Irregular Regular Ireguler
Stridor Gerakan dada Kuat Lemah
Snoring Simetris Asimetris Kulit/Mukosa:
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/ kiri Normal Pucat
Wheezing Tipe pernapasan Jaundice Sianosis
Obstruksi total Normal Takipneu Berkeringat
Trauma jalan napas : Kussmaul Hiperventilasi Akral:
Fasial/ leher/ inhalasi Biot Cheyne Stoke Hangat Dingin
Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan Apneustic Kering Basah
Benda asing: ………………………… CRT:
Retraktif Flare <2 detik >2 detik
Kesimpulan: Aman Kesimpulan: Aman Kesimpulan Aman
Mengancam jiwa Mengancam jiwa Mengancam jiwa
SURVEI SEKUNDER
ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : ……………………………………………………….
Kesadaran :…………………………. GCS : E V M
Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit Respirasi: ………….x/menit Suhu: …………………0C
Berat Badan:……………….kg Tinggi Badan:…………cm IMT: …………….kg/m2 Skor Nyeri: …………….
KEPALA :
Pupil Isokor Anisokor
Diameter : …………./…………… mm
Reflek Cahaya : …………./……………..
Meningeal sign : ………………………
Lateralisasi : Kanan/ Kiri/ Tidak ada
Konjungtiva : Pucat Pink
Sclera : Ikterik Tidak ikterik
Bibir/ lidah : Sianosis Tidak sianosis
Mukosa : Kering Basah
LEHER :
Deviasi trakea : Kanan Kiri Tidak ada
JVP : Meningkat Tidak
LNN : Teraba Tidak
Tiroid : Teraba Tidak
THORAX :
Jantung :
Paru :
EKSTREMITAS :
PERMASALAHAN
Medis :
Keperawatan:
TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke …………………………………………………………… Kontrol tanggal………………………Ke ………………………
Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Meninggal
Tanggal keluar : Dokter
Pukul keluar :
(……………………………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4