INDUKSI
Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :
□ Tidur □ Sadar TD : mmHg RR : x/mnt
□ Menangis □ Tidak Sadar HR : x/mnt t : °C
Intubasi : Jalan Nafas :
□ Awake □ LMA No : …… Cuff ……. Cm H2O
□ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
□ Apneu No ……. Cuff ……… cm H2O Batas ………
□ Endobronchial Tube Kanan/Kiri No ………….
□ Masker □ Tampon □ NGT
Anestesi Regional : □ SAB □ CSE □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR
Jenis Jarum : …………………………………. #..................................................................................
…………………………………………………. Blok V. Th ………………………….
Jenis PNB : …………………………………………………………………………………………..
Obat : ……………………% Dosis ……………mg Vol : ……………...cc
Epidural : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. Test DOSE + / -
Kateter Intravena : ABP : Posisi :
□ Perifer # : ……………………… □ Radialis □ Supine
□ Perifer # : ……………………… □ Femoralis □ Prone
□ CVC # : ……………………… □ …………. □ Litothomy
□ …………………….
( ………………………………)
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI
Ekspander
Darah
Ventilasi 220
□ Spontan
□ Assisted 200
□ CMV TV : ………
□ PCV Pc : ……… 180
Rt : ….. PEEP : …..
Gas Flow 160
□ N2O …….. lpm
□ O2 ………lpm 140
□ Air ……..lpm
Obat Inhalasi 120
□ Halothane
□ Enflurane 100
□ Isoflurane
□ Sevoflurane 80
□ Desflurane
Obat TIVA 60
□ Propofol
□ Ketamin 40
Epidural Catheter
□ Lignocain …% sp….cc/j 20
□ Ropivacain….% sp….cc/j
□ …………..% sp…….cc/j 0
EKG
CVP
MAP
ABP
SpO2
EtCO2
BIS
Suhu
Perdarahan
Urine
Torniquet On/Off
Skor Sedasi
Masalah Penyulit : Cairan Pre-Operatif Cairan Durante Operatif Keterangan
…………………………………………………………........ Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar Nadi
……………………………………………………………… Kristaloid : ………cc Urin : …………cc Kristaloid : ………cc Urin : ………cc Suhu
Bayi Lahir Jam : WIB : ………cc S&I : …………cc : ………cc S&I : ………cc Sistolik
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Koloid : ……... cc Darah : …………cc Koloid : ……... cc Darah : ………cc Diastolik
IDT : Darah : ……… cc MS : …………cc Darah : ……… cc MS : ………cc Mulai Anestesi
AS Menit 1 : BB : g Lain-lain : ………cc Total : …………cc Lain-lain : ………cc Total : ………cc Mulai Operasi
AS Menit 5 : PB : cm Total : ……… cc EBV : …………cc Total : ……… cc Selesai Operasi
MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI
40 32 200
39 28 180
38 24 160
37 20 180 140
36 16 160 120
35 12 140 100
34 8 120 80
33 100 60
32 80 40
31 60 20
30 40 0
Temp RR Nadi TD
SpO2
Skor Nyeri
Urine
Perdarahan
Drainase
Terapi Oksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
Skor Aldrette/Steward
PADSS
( ) ( )