SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JEND. GATOT SUBROTO NO 26 TELEPON (0282) 534078
CILACAP
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BENDAHARA / PEMBUAT D. GAJI : DWI FEBRINA MALTHA, AMG

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : NUR EKA PURWANDANI, A.Md.Kep
2. N.I.P : 19900328 201902 2 004
3. Pangkat/golongan (ruang) : II/ c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 1 FEBRUARI 2019
5. Tempat/ Tanggal lahir : KEBUMEN, 28 MARET 1990
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat lengkap :
RT/ RW : 001/ 001
Desa (Kelurahan) : WONOYOSO
Kecamatan : KUWARASAN
Kabupaten/ Kotamadya : KEBUMEN
9. T.M.T Capeg : 1 FEBRUARI 2019
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : CPNS
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP NO. 30 TH 2015 G.Pokok R
13. Besarnya Penghasilan : 1.753.840
14. Jabatan Struktural / Fungs. : JFU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : TIGA
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK CPNS Nomor 813/584/38
17. Masa Kerja golongan : 3 Tahun 0
18. Masa Kerja keseluruhan : Tahun

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Cilacap, 2 Maret 2019

Ka Sub Bag Keuangan & Aset Pegawai yang bersangkutan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

RENI INDRIYANINGSIH, SE, MM

NIP. 19730309 199703 2 005 NIP.
 Form. Model DK

KELUARGA

ATEN CILACAP
NO 26 TELEPON (0282) 534078

: 001/ 001
: WONOYOSO
: KUWARASAN
: KEBUMEN

2.192.300

Bulan.
Bulan.

dak benar (palsu), saya bersedia

bersedia mengembalikan semua
aya.

Cilacap, 2 Maret 2019

Pegawai yang bersangkutan,

19900328 201902 2 004

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI

NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P/ N.I.K

1 FIRMAN YULI NUGROHO KEBUMEN 26-07-1990

B. ANAK- ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak- anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sen
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak masuk dalam Daftar G

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK
1 ARUNA AZALIA AKAFI KEBUMEN 27 OKTOBER 2010 AK
2 ZYAN NAKHLA ADYATAMA AKAFI KEBUMEN 23 AGUSTUS 2015 AK
 TANGGAL SUAMI/
N.I.P/ N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN/ BL
PERKAWINAN ISTERI KE
SWASTA 6 AGUSTUS 2010 1 3,000,000

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji.

ak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT SUDAH/ BELUM TIDAK PUTUSAN

ISTERI/ JENIS KELAMIN TIDAK SEK. PENGADILAN
SUAMI TUNJ KAWIN BEKERJA KULIA (KHUSUS Aa)
PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM
LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM