LAPORAN KASUS

1. Identitas
a. Nama : Tn. D
b. Usia : 74 tahun
c. Tempat tanggal lahir : 22/7/1944
d. Alamat : Krajan-Pace Silo Jember
e. Pekerjaan : Petani
f. Agama : Islam
g. No. RM : 131925
h. Tanggal MRS : 28-2-2019
i. Status kedatangan : Pasien rujukan dari puskesmas SILO 2 jember

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Sesak

b. Riwayat penyakit sekarang :

pasien mengeluh sesak sejak lama hilang timbul namun memberat selama
2 hari ini, kemarin sempat rawat inap di puskesmas silo 2 namun tidak membaik.
Batuk 1 bulan, berdahak warna putih, keringat malam kadang-kadang, sumer
kadang-kadang. Sesak awalnya terus menerus sejak 1 minggu lalu dan beli obat
sendiri di apotik yaitu ketokonazole, tidak sesak saat jalan atau aktivitas,
terkadang sesak saat tidur, membaik dengan posisi duduk. Badan ssat datang tidak
panas. Makan sedikit, mual tetapi tidak muntah. Buang air kecil dan buang air
besar dalam batas normal. Pasien adalah perokok aktif sejak usia muda (saat
SMP) sampai sekarang.

c. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), Alergi obat (-), Jantung (-)
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang mengalami batuk lama, asma (-)
e. Riwayat Kebiasaan : Rokok
f. Riwayat Obat : Ketokonazole beli di luar dan paracetamol

Terapi dari pkm silo 2 yaitu O2 nasal, bicombi 1 amp, inf RL namun datang ke
RSD Kalisat dengan infuse D5, inj aminophilin tidak mambaik.

3. Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
a. Tanda vital : TD: 147/79 mmHg N: 119x/mnt T: 37C RR:38x/menit
Sp02:78 %
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6

b. Kepala/Leher: a/i/c/d: -/-/-/+, faring hiperemi (-), purse lips breathing(+)

Thorax:
Pulmo:inspeksi : jejas (-) simetris (+)
 palpasi : Fremitus raba menurun di basal paru
perkusi : sonor (+)
auskultasi : wheezing +/+ rhonki +/+ vesikuler +/+
Cordis:inspeksi : Thrill (-)
palpasi : Thrill (-)
perkusi : batas jantung dalam batas normal
auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

c. Abdomen:
Inspeksi : jejas (-), flat, darm steifung (-). Darm contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, organomegali (-),
distended (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

d. Ekstremitas:

Akral dingin kering pucat :+/+/+/+, edema pitting -/-

Status lokalis : -

4. Pemeriksaan penunjang: TCM : BTA Negatif (-), Foto thorax PA di dapatkan gambaran
jantung tear drop, sela iga melebar, diafragma mendatar, bat wing appearance, sinus
costophrenicus tajam kanan kiri. (Foto terlampir), pemeriksaan Lab terlampir hanya
leukosit meningkat (12.300). EKG dalam batas normal.

5. Diagnosis : Observasi dypsnea ec Severe COPD + ALO

6. Diagnosis Banding:
a. Asma Bronkiale Sedang-berat
b. CHF
c. TBC paru dengan efusi pleura

7. Penatalaksanaan
a. Terapi IGD :
1. 02 masker NRM 8 lpm -> Sp02 92
2. Nebul combivent + pulmicort 1 respul -> tidak membaik di
tambahkan nebul bisolvon 10 tetes.
3. Inf PZ 21 tpm
4. Inj dexametason 1 amp
5. Inj diphenhidramin 1 amp
6. Inj furosemide 1 amp
7. Observasi dypsnea -> sesak berkurang.
8. Pro rawat inap di ICU

b. Konsul interna :
1. Inf PZ 7 tpm
 2. Moxifloxacin 1 x 1 amp
3. Inj cebactam 2 x1 amp
4. Inj Lanzoprazole 2x1 amp
5. Inj Tofedex 3 x 1 amp
6. Nebul ventolin 3 x 1 respul
7. Konsul jantung
8. Acc rawat ICU RS Kalisat

c. Konsul jantung : Cukup dengan pengobatan untuk COPD, sementara dari jantung
tidak ada tambahan terapi.

8. Prognosis : sesuai derajat dan kondisi pasien. Dubia ad bonam jika segera membaik.

9. Pencegahan : KIE stop merokok, Kontrol terus dan minum obat teratur.

Keterangan : pasien selama dirawat di RSD Kalisat membaik dan 2 hari kemudian KRS dan
kontrol ke poli dalam RSD Kalisat.

LAPORAN KASUS
1. Identitas
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 70 tahun
c. Tempat tanggal lahir : 07/3/1949
d. Alamat : Glagah weroh Kalisat
e. Pekerjaan : Pensiunan
f. Agama : Islam
g. No. RM : 132132
 h. Tanggal MRS : 7-3-2019
i. Status kedatangan : Pasien datang sediri pkl 04.30

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : kejang

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan kejang sejak pkl 04.00 lalu
langsung dibawa ke IGD RSD Kalisat dengan kejang dan kondisi tidak sadar.
Sebelum kejang keluarga mengatakan bahwa pasien tidur di lantai dan setelah
bangun tiba2 lemas badan sebelah kanan tetapi tidak muntah. Awal kejang
dimulai dari tangan kanan dan sampai di IGD kejang seluruh badan dan mata
melirik ke atas. Sebelumnya tidak nyeri kepala. Tidak panas sebelumnya.

c. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi(+),DM (-), Alergi (-).Jantung (-),kejang

(-), asma (-).
d. Riwayat penyakit keluarga : HT (+), asma (-)
e. Riwayat Kebiasaan : Rokok
f. Riwayat Obat : Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
a. Tanda vital : TD: 210/117 mmHg N: 110x/mnt T: 36,7C RR:28x/menit
Sp02:98 %
Kesadaran : koma
GCS : 2-1-1

b. Kepala/Leher: a/i/c/d: -/-/-/+, faring hiperemi (-), pupil isokor, reflek cahaya mata
kanan melambat.
Thorax:
Pulmo:inspeksi : jejas (-) simetris (+)
palpasi : Fremitus raba dalam batas normal
perkusi : sonor (+)
auskultasi : wheezing -/- rhonki +/+ vesikuler +/+
Cordis:inspeksi : Thrill (-)
palpasi : Thrill (-)
perkusi : batas jantung dalam batas normal
auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

c. Abdomen:
Inspeksi : jejas (-), flat, darm steifung (-). Darm contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Palpasi : nyeri tekan (?) sde, organomegali (-), distended (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 d. Ekstremitas:

Akral hangat kering merah :+/+/+/+, edema pitting -/-, lateralisasi ke

kanan.

Status neurologis :

1. Meningeal sign : kaku kuduk (-)

2. Nervus VII dan XII : sde
3. Motorik : lateralisasi ke kanan
4. Sensorik : sde
5. Reflek fisiologis : BPR, TPR,KPR,APR +2/+2/+2/+2
6. Reflek patologis : Babinski negative, chaddok negative
7. Siriraj score : +1,7

4. Pemeriksaan penunjang: DL dalam batas normal, EKG gambaran LVH.

5. Diagnosis : Observasi konvulsi ec CVA Hemoragic + HHF

6. Diagnosis Banding:
a. Epilepsi
b. Encephalopati

7. Penatalaksanaan
a. Terapi IGD :
1. 02 masker NRM 8 lpm -> Sp02 99
2. Nebul combivent 1 respul
3. Sebelum pasang infuse saat kejang masuk stesolid supp
4. Inf PZ 7 tpm
5. Inj citicolin 1000 mg
6. Inj ranitidine 1 amp
7. Drip nicardipine 2,5 mg dalam ns 100 sampai sistol 170 mmhg
8. Drip phenytoin 6 amp dalam 100 cc pz dalam 30 menit.
9. Observasi dypsnea dan tanda vital.
10. Pro rujuk RSD Soebandi

b. Konsul saraf: Rujuk ke RS soebandi untuk CT Scan dan pengobatan lebih lanjut.

8. Prognosis : sesuai derajat dan kondisi pasien.

9. Pencegahan : KIE untuk kontrol terus darah tingginya dan minum obat teratur.

Keterangan : Pasien rutin kontrol ke poli saraf RSD kalisat post rawat inap di RS soebandi
dengan CVA hemoragik.
 LAPORAN KASUS
1. Identitas
a. Nama : Ny. I
b. Usia : 49 tahun
c. Tempat tanggal lahir : 21/3/1970
d. Alamat : Kalisat Jember
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Agama : Islam
g. No. RM : 132090
h. Tanggal MRS : 6-3-2019
i. Status kedatangan : Pasien datang sendiri

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Lemas

b. Riwayat penyakit sekarang :

pasien mengeluh lemas sejak kemarin sore, awalnya pasien tertusuk lidi
sate12 hari di telapak kaki kanan bagian ibu jari dan bernanah. Warna kulit mulai
kehitaman. Pasien biasa kontrol ke klik dan kadar gula acak 3 hari lalu 301.
 Kemarin sore sampai sekarang belum makan. Sebelumnya hanya makan sedikit-
sedikit, tidak pusing tapi mual dan muntah 1 kali kadang-kadang merasa
ngongsrong. Pasien tidak demam. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas
normal.

c. Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (+) 2 th, Alergi obat (-), Jntung (-)
d. Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (?) asma (-)
e. Riwayat Kebiasaan : makan dan minum yang manis
f. Riwayat Obat : glimerpiride

3. Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
a. Tanda vital : TD: 196/107 mmHg N: 132x/mnt T: 36,3C RR:26x/menit
Sp02:100 %
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6

b. Kepala/Leher: a/i/c/d: -/-/-/-, faring hiperemi (-), purse lips breathing(-)

Thorax:
Pulmo:inspeksi : jejas (-) simetris (+)
palpasi : Fremitus raba dalam batas normal
perkusi : sonor (+)
auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- vesikuler +/+
Cordis:inspeksi : Thrill (-)
palpasi : Thrill (-)
perkusi : batas jantung dalam batas normal
auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

c. Abdomen:
Inspeksi : jejas (-), flat, darm steifung (-). Darm contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) epigastrium, organomegali (-),distended (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

d. Ekstremitas:

Akral lembab kering pucat merah :+/+/+/+, edema pitting -/-

Status lokalis : Regio digiti I pedis dextra : Look : gangren (+), ulkus (+), Feel: nyeri (-),
Movement dalam batas normal.

4. Pemeriksaan penunjang: GDA Stik di igd 234, GDA lab 532 mg/dl . EKG : sinus
takikardi

5. Diagnosis : Gangren Pedis Dextra + DM Hiperglikemia

6. Diagnosis Banding:
 a. Selulitis
b. Vulnus apertum

7. Penatalaksanaan
a. Terapi IGD :
1. 02 nasal 2 lpm
2. Inf PZ 21 tpm
3. Inj ranitidine 1 amp
4. Inj actrapid 15 IU
5. Rawat luka
6. Po: candesartan 8 mg 1x1 tab

b. Konsul interna :
1. Inj ceftriaxon 2 g per 24 jam
2. Inj metronidazole 500 mg / 8 jam
3. Clindamycin 300 mg 2 x1
4. Inj levemir 0-0-20
5. Ekstra actrapid 15 IU

Setelah dipindah ke ruangan pkl 16.30 dan diterapi GDA naik menjadi 563 dan penurunan
kesadaran dengan tensi turun menjadi 80/60 mmHg.

Dari ruangan konsul IGD -> dr Iship memberikan terapi grojok pz 500 cc TD naik 88/60 grojok
flash ke 2 90/60 nafas kusmaul, Panas (-), penurunan kesadaran GCS 1-1-1 konsul dr spesialis
advice dirujuk. Cek GDA HI dan diterapi insulin pump, tensi turun 40/ palpasi, sambil grojok
flash ke 3 akral dingin cek EKG Atrial fibrilasi, tensi naik 40/ 20 mmhg, pemasangan pump
dopamine dari yang terkecil, pasien mulai hangat dan tensi mulai naik. Akhirnya pasien TD
100/60 pkl 21.00 dirujuk ke dr. Soebandi dengan diagnosis KAD (Koma Asidosis Diabetik)
dengan post syok kardiogenik + Ganggen pedis dextra.

Hasil DL: Lekosit 26.500, GDA 563 mg/dl

8. Prognosis : Dubia

9. Pencegahan : KIE untuk diet DM dan kontrol sesuai penyakitnya

Keterangan : pasien sembuh dan masih datang untuk kontrol ke RSD Kalisat untuk DM nya.
 LAPORAN KASUS
10. Identitas
a. Nama : Ny M
b. Usia : 64 tahun
c. Tempat tanggal lahir : 23/3/1955
d. Alamat : Jember
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Agama : Islam
g. No. RM : 132033
h. Tanggal MRS : 4-3-2019
i. Status kedatangan : Pasien datang sediri

11. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri Perut

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak tadi pagi disertai mual
dan muntah, pasien tidak bisa kentut sejak tadi pagi, bab terakhir kemarin, bak
seperti biasa.

c. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi(+) tidak terkontrol,DM (-), Alergi (-).

Jantung (-),kejang (-), asma (-).
d. Riwayat penyakit keluarga : HT (+), asma (-)
e. Riwayat Kebiasaan : Minum obat nyeri
f. Riwayat Obat : Tidak ada

12. Pemeriksaan Fisik

Status generalis :
 a. Tanda vital : TD: 180/100 mmHg N: 95x/mnt T: 38,6C RR:22x/menit
Sp02:99 %
Kesadaran : koma
GCS : 2-1-1

b. Kepala/Leher: a/i/c/d: -/-/-/-, faring hiperemi (-), pupil isokor..

Thorax:
Pulmo:inspeksi : jejas (-) simetris (+)
palpasi : Fremitus raba dalam batas normal
perkusi : sonor (+)
auskultasi : wheezing -/- rhonki -/- vesikuler +/+
Cordis:inspeksi : Thrill (-)
palpasi : Thrill (-)
perkusi : batas jantung dalam batas normal
auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

c. Abdomen:
Inspeksi : jejas (-), flat, darm steifung (-). Darm contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) hipokondrium dan inguinal dextra ,
organomegali (-), distended (+)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

d. Ekstremitas:

Akral hangat kering merah :+/+/+/+, edema pitting -/-.

Status lokalis : -

13. Pemeriksaan penunjang: BOF 3 posisi. Perforasi (+)

14. Diagnosis : Colic abdomen ec Peritonitis generalisata

15. Diagnosis Banding:
a. Apendisitis akut
b. Ileus obstruktif

16. Penatalaksanaan
a. Terapi IGD :
1. Inf pz 14 tpm
2. Inj lanzoprazole 2 x 1 amp
3. Inj santagesik 3 x 1 amp
4. Inj ondancentron 2 x 4 mg
5. Inj ceftriaxon 2 x 1 g
6. Konsul bedah
 b. Konsul bedah: pro opeasi laparotomi eksplorasi.

17. Prognosis : dubia ad malam

18. Pencegahan : KIE menghindari minum obat beli sendiri

Keterangan : Pasien post op kondisi menurun, apnea -> RJP-> berhasil keesokan harinya , apnea
kembali RJP-> meninggal dunia