ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Satya Putra Lencana

NIM :-
Tempat Praktik : Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
Tanggal : 03 November 2015

A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk : 03 November 2015
Jam : 10.03 WIB
No. RM : 089951-2015
Tgl. Pengakjian : 03 November 2015
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin 03 Noovember 2015 di Ruang Cempaka RSUD
Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Tn E Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Perkerjaan : Swasta Perkerjaan : Buruh tani
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Bendosari,
Alamat : Bendosari, Karanganyar, 2/2
Karanganyar, 2/2 Tuntang, Semarang
Tuntang, Semarang Hub. dg klien : Istri pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, “mulut, leher dan tenggorokanya sakit”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :
Pasien mengatakan, mengalami nyeri sudah sejak seminggu yang lalu, namun pembengkakan
di tenggorokannya sudah sejak seminggu yang lalu.

Proses terjadinya sakit :

Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di
tenggorokannya, saat akan makan terasa nyeri telan. Pasien meminta tolong kepada istrinya
untuk membantu membawa memeriksakan keadannya ke puskesmas. Kemudian
diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD
Ambarawa Semarang

Upaya yang telah dilakukan :

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

1
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di
tenggorokannya, pada pukul 08.00 WIB. Kemudian diperiksakan ke puskesmas dekat rumah
pada pukul 09.00 WIB ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa
Semarang pada pukul 10.03 WIB

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :

 Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi leher dan tenggorokannya.
 Inspeksi kepala pasien, area rahang inferior dan leher tampak bengkak dan teraba hangat
 Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan.
 Inspeksi pasien tampak sulit bicara dan nyeri telan. Akral hangat.
 Pasien mengatakan sedikit demam.
 Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015)
- Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan
 Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 38,1oC
 Pemeriksaan nyeri :

- P : Infeksi dalam
- Q : Seperti di tarik
- R : leher dan rahang inferior
- S:7
- T : Terus-menerus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
sekarang.

Perlukaan :
Pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan tetapi sudah kering bekas luka jatuh
dari motor.

Di rawat di RS :
Pasien mengatakan dirinya baru pertama ini di rawat di RS

Alergi obat/makanan :
Pasien mengatakan idak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.

Obat-obatan sekarang :
Tanggal 03 November 2015 :
 Infus RL 500 ml 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 3x1gr
 Inj Ketorolac 3x30 mg
 Inj Cefazolien 2x1 amp

RIWAYAT KELUARGA
Nursing Care Plan : Abces Mandibular

2
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
  Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC
Pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti hipertensi,
diabetes, TBC dan penyakit lainnya.

GENOGRAM

Tn. E (44 tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah : Hub. Keturunan
; Perempuan : Meninggal dunia
: Pasien : Hub. pernikahan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakaknya seorang perempuan
dan adiknya laki-laki, sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan istri dan kedua putranya.

Riwayat kesehatan lingkungan :

Pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa sakit yang sedang dialaminya adalah sebuah penyakit
infeksi.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Pasien mengatakan, jika sakit, maka langsung membeli obat di apotik dekat rumah, tetapi
bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau RS.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Pasien mengatakan, “terkadang merokok, namun menyadari bahwa merokok dampaknya
tidak baik bagi kesehatannya.
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

3
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
Berpakaian  0 : mandiri
Eliminasi  1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur  2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah  3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi  4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
Berpakaian  0 : mandiri
Eliminasi  1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur  2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah  3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi  4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, biasa tidur + 8 jam,
mulai tidur jam 21.00 WIB dan terbangun
jam 05.30 WIB dan tidurnya pulas. Jarang
tidur siang, tanpa ada gangguan pola tidur
ataupun cemas karena fikiran.
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, makan 3x/hari (+ 14
sendok) dengan porsi sedang dengan lauk
ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu
makan baik, nasi dimakan habis. Minum air
putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total
750 cc/hari.
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari pada
pagi hari dengan konsistensi fases lembek,
tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari
dengan warna kuning jernih dan bau khas
tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing
serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
Selama Sakit
Pasien mengatakan, selama sakit awalnya
pertama masuk RS sulit tidur, namun
sekarang sudah tidak lagi. Tidur jam 21.00
WIB dan terbangun jam 06.00 WIB.
Terkadang terbangun karena bising dengan
suara orang di luar ruangan.
Selama Sakit
Pasien mengatakan, selama sakit tidak bisa
makan karena sulit membuka mulut.
Makannya hanya diit cair dengan minum air
susu putih, susu kedelai, jus dan air putih
sesuai yang disediakan dari RS +
250cc/minum (Total : + 1000cc/hari).
BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT : 25,73
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit belum BAB
dan BAK baru 3 kali sejak tanggal pagi tadi,
dengan warna kuning jernih dan bau khas,
tidak ada darah atau nyeri saat kencing +
300cc setiap kencing (Total : + 900cc/hari).

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi Pasien mangatakan selama sakit tidak mampu

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

4
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
dengan dengan baik dan mengerti apa yang berkomunikasi dengan baik karena sulit
dibicarakan, berespon dan berorientasi membuka mulut untuk bicara. Namun
dengan baik dengan teman-temannya. mengerti apa yang dibicarakan orang lain,
berespon dan berorientasi dengan baik dengan
teman-temannya.
POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Pasien mengatakan senang dengan semua anggota tubuhnya
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang laki-laki dan bangga dengan dirinya
Peran Diri :
Pasien mengatakan di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga di
rumah. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain.
Ideal Diri :
Pasien mengatakkan harapannya adalah agar dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan
selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga.
Harga Diri :
Pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa
diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah jarang Pasien mengatakan selama sakit dia sulit
bercerita kepada istri atau keluarganya yang bicara, jika ada masalah berusaha terbuka
laiin. Pasien termasuk pendiam. dengan selalu menyampaikan keluhannya
dengan suara pelan atau dengan menyenggol-
senggol kepada istrinya untuk bisa dibantu.
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan dirinya adalah anak Pasien mengatakan selama sakit tidak ada
kedua dari tiga bersaudara. Sudah menikah gangguan seperti luka dan lainnya pada
dan dikaruniakan 2 orang anak. Tidak ada kelaminnya. Pasien mengatakan kencingnya
gangguan pada alat kelaminnya, luka atau biasa saja, baru 3 kali.
benjolan”.
POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan berhubungan dengan Pasien mengatakan selama sakit masih tetap
keluarga yang lainnya baik-baki saja dan ia berhubungan dengan biak kepada keluarga,
tidak merasa dikucilkan oleh saudara saudara ataupun teman-temannya.
ataupun teman-temannya yang lain.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan sering melaksanakan Pasien mengatakan selama sakit
sholat setiap hari namun dilakukan di tempat melaksanakan sholatnya mencoba dengan
kerja atau di rumah. bertayamum, bila masih kkuat berjalan
berusaha mengambil air wudhu di toilet dan
sholat di atas tempat tidur.

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

5
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Sedang, Lemah
Kesadaran Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13
TD : 109/80 mmHg Suhu: 38,1 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi BB : 70 Kg TB : 165 cm IMT : 25,73
Skala Nyeri 7 (moderat) dari skala 1 sampai 10
(P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior,
S : 7, T : Terus-menerus)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tiadak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan,
tetapi merokok.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger (-
), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+),
frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Istri pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh suaminya
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5
mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun.
Objektif :
a. Kondisi mulut : Sulit terbuka dan nyeri, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah
tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 70Kg/165cm-IMT : 25,73, LILA : 28 cm
c. Biochemical : Hb : 12,9 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

6
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Pasien mengatakan selama sakit BAK baru 3 kali sejak pagi tadi.
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).
Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri di mulut, leher dan rahang inferiornya.
Objektif :
P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior,
S : 7, T : Terus-menerus
Sistem Immune
Subjektif :
Pasien mengatakan anaknya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan Polio.
Selebihnya imunisasi yang lain belum

Sistem Muskuloskeletal
Subjektif : Kekuatan otot
Pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti 5 5
fraktur / dislokasi.
Objektif : 5 5
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak
baik (+), bengkak (-), deformitas (-), Keterangan :
spasme otot (-), kelainan fungsi (-) 0 : paralasis
Tidak ada luka pada ekstremitas, simetris, 1 : tidak ada gerakan
tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
warna kulit sawo matang 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh
Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak
ada edema.
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan.
Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri.
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (+), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face
(-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Istri pasien mengatakan suaminya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

7
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 Objektif :
 Tidak ada di area mulut, leher atau rahang inferior dan luka kecil di tangan.
 Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
 Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati infeksi
abses, hanya mengetahui bahwa ini harus di bedah dan dikeluarkan isinya.
Objektif :
 Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat.
Sistem Hematologi
Subjektif :
Pasien pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami anemia
Pasien mengatakan tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain ataupun menjalani
kemoterapi.
Objektif :
 Golongan darah : O
 Tanda infeksi (-)
 Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)

Semarang, 03 November 2015

Dikaji Oleh

(Satya)

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

8
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jam
03 Nov
Hasil Nilai Normal Satuan
2015
18.05 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 12,8 L 13,5 – 17,5 g/dl
Leukosit 14,5 H 4-10 ribu
Eritrosit 4,20 L 4,5 – 5,8 juta
Hematokrit 38,7 L 40 - 50 %
Trombosit 229 150 - 400 Ribu
MCV 37,5 82 - 90 Mikro m3
MCH 30,1 >=27 pg
MCHC 34,5 32 - 36 g/dl
RDW 13,8 10 - 15 %
PDW 13,2 10 - 18 %
MPV 8,4 7 – 11 Mikro m3
Limfosit 1,7 1,0 – 4,5 10^3/m3
Monosit 0,7 0,2 – 1,0 10^3/m3
Granulosit 12,5 H 2-4 10^3/m3
Limfosit % 9,7 L 25 – 40 %
Monosit % 7,0 2-8 %
Grannulosit % 85,9 H 50 – 80 %
PCT 0,192 0,2 – 0,5 %

PPT 11,7 9,7 – 13,1 Detik

APTT 30,1 23,9 – 39,8 Detik
INR 1,08 Detik
KIMIA KLINIK
Glukosa Wsewaktu 70-100 Mg/dL
SGOT 0-60 U/L
SGPT 0-60 IU/L
Ureum 54,4 H 10-50 Mg/dL
Kreatinin 0,62-1,1 Mg/dL

GOLONGAN D O
ARAH
Serologi Non Reaktif Non Reaktif -
HBsAg

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015, Pukul 10.00 WIB)
- Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan
3. Terapi Medikasi
Nursing Care Plan : Abces Mandibular

9
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 Tanggal & Waktu
No Nama Obat Dosis Indikasi 03-11-15 04-11-15 05-11-15
P S M P S M P S M
10 16 22 10 16 22 10 16 22
1 Injeksi :
Ceftriaxone 3x 1 gr Antibiotik √ √ √
Ketorolac 2x 30 mg Analgesik √ √ √ √ √ √
Cefazolime 2x 1 gr Antibiotik √ √ √ √ √ √
2 Elektrolit : 500 ml Isotonik
√ √ √ √ √ √ √ √ √
RL 20 tpm

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan 03-11-15 04-11-15 05-11-15
P S M P S M P S M
1 Tekanan darah 108/ 111/ 115/ 110/ 114/ 120/ 110/ 109/ 110/
(mmHg) 90 94 80 78 77 88 71 82 80
2 Suhu (C) 38,1 37,5 36,8 36,2 37 36,3 36,6 36,6 37
3 Nadi (Menit) 80 79 78 64 80 81 64 74 88
4 Pernafasan (menit) 20 20 20 18 20 22 20 18 20

ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
03 Nov Ds: Agen cedera Nyeri Akut
2015  Pasien mengatakan, “mulut, biologis:
leher dan tenggorokanya sakit” Infeksi abses
Do:
 Inspeksi kepala pasien, area
rahang inferior dan leher
tampak bengkak dan teraba
hangat
 Mata pasien memejam tampak
menahan nyeri dengan mampu
sedikit bicara dan pelan.
 Pemeriksaan nyeri :
(P : Infeksi dalam, Q : Seperti
di tarik, R : leher dan rahang
inferior, S : 7, T : Terus-
menerus)

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

10
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 03 Nov Ds : Proses penyakit : Hipertermia
2015  Pasien mengatakan sedikit infeksi interna
demam.
Do :
 Tanda vital : TD : 108/90
mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m,
S : 38,1oC
 Pasien tampak tidak nyaman
dengan memegangi leher dan
tenggorokannya.
 Inspeksi pasien tampak sulit
bicara dan nyeri telan. Akral
hangat.

03 Nov Ds : Nyeri telan Risiko

2015  Pasien mengatakan, selama ketidakseimbangan
sakit tidak bisa makan karena nutsiri kurang dari
sulit membuka mulut. kebutuhan tubuh
Makannya hanya diit cair
dengan minum air susu putih,
susu kedelai, jus dan air putih
sesuai yang disediakan dari RS
+ 250cc/minum (Total : +
1000cc/hari).
Do :
 BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT :
25,73

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis : infeksi abses
2. Hipertermia b/d proses penyakit infeksi interna
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan
asupan nutrisi dan kesulitan menelan.

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

11
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC
Waktu No
Tujuan Keperawata (NOC)
Hr/tgl Jam Dx
03 Nov 07.00 1 Setelah dilakukan tindakan
2015 WIB keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan nyeri akut
diharapkan dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pain Level :
 Melaporkan nyeri
berkurang dari skala 7
menjadi 5
 Ekspresi wajah rilek tidak
gelisah
 Tidak ada kehilangan selera
makan
 Posisi proteksi terhadap
nyeri tidak ada
03 Nov 07.10 2 Setelah dilakukan tindakan
2015 WIB keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan hipertermia
diharapkan dapat teratasi
dengan criteria hasil :
Temperature Regulation :
 Suhu dalam rentang normal
(36-37,5)
 Nadi dan RR dalam rentang
normal (Nadi 60-100x/m,
RR:16-24X/m)
 Tidak ada pusing dan mual
Infection Severity :
 Tidak ada demam
 Tidak ada instabilitas
temperatur
 Tidak malaise
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Pain Menagement : Satya
 Kaji lokasi, karakteristik dan
kualitas nyeri
 Observasi tanda non verbal
terhadap ketidaknyaman
 Bantu keluarga memberikan
support
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
 Kontrol factor lingkungan
terhadap ketidaknyaman
 Berikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
 Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi (relaksasi/distraksi)
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik /
OAINS
Thermoregulation : Satya
 Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR)
 Monitor intake dan output
cairan.
 Selimuti pasien
 Anjurkan klien untuk banyak
minum
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan kompres hangat pada
lipatan tubuh dan kening
 Kolaborasi dengan dokter/lab
dalam pemberian antipiterik dan
pemeriksaan penunjang
Infection Protection :
 Observasi kondisi abses
 Ajarkan pasien dan kaluarga
terhadap tanda gejala infeksi
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik
12
 03 Nov 07.30 3 Setelah di lakukuan tindakan
2015 WIB keperawatan selama 3x 24 jam
pada pasien dengan irisko
perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat mulai
teratasi dengan kriteria hasil:
Nutritional Status (status
nutrisi) :
- Intake nutrisi meningkat
sesuai dengan diiet
- Intake makanan dan cairan
meningkat sesuai dengan
diet
- Mengerti pentingnya
menjaga diit tinggi protein
dan kalsium
- Menunjukkan perubahan
prilaku/pola hidup untuk
meningkatkan/mempertaha
nkan BB
D. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu No.
Implementasi
Hr/tgl Jam dx
3 Nov 07.40 1  Mengkaji lokasi, karakteristik
2015 WIB dan kualitas nyeri
 Mengobservasi tanda non
verbal terhadap ketidaknyaman
 Membantu keluarga
memberikan support
 Mendorong klien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyeri
 Mengukur tanda-tanda vital
10.00 2  Monitor intake dan output
WIB cairan serta mengukur suhu
pasien
 Menganjurkan klien untuk
banyak minum
 Menganjurkan keluarga
memberikan kompres hangat
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Nutrition Management : Satya
 Monitor vital sign
 Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
 Mendorong untuk meningkatkan
asupan makanan/cairan
 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi
Respon Ttd
Ds : Satya
 Pasien mengatakan nyeri di
leher dan mulut karena
bengkak dan sulit untuk
menelan.
 Pasien mengatakan nyerinya
terasa terus-menerus
 Skala nyeri : 7
Do :
 Pasien tampak memegangi
mulutnya sambil memejamkan
mata
 Terlihat bengkak di area leher
dan inferior rahangnya
 TTV : TD 108/80mmHg, S :
38,1oC, N : 80x/m, RR : 20x/m
Ds : Satya
 Pasien mengatakan hanya bisa
minum sedikit-sedikit
 Istri pasien mengatakan
terimakasih sudah disarankan
mengompres pasien dengan air
hangat
13
 pada lipatan tubuh dan kening
pasien
 Menginjeksi obat antibiotik
berupa ceftriaxone 1 gr via
intravena
12.00 3  Mengukur vital sign
WIB  Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
 Mendorong untuk
meningkatkan asupan
makanan/cairan
 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
pasien
4 Nov 14.00 1  Mengkaji ulang keluhan dan
2015 WIB status nyeri pasien
 Observasi tanda verbal dan non
verbal terhadap ketidaknyaman
 Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi
(relaksasi/distraksi)
 Memeriksa hasil laboratorium
dan pemeriksaan X-Ray
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
Do :
 Pasien tampak sedang
dikompres pada keningnya
dengan air hangat
 Suhu : 38,3oC
 Palpasi akral hangat
 Obat masuk via intravena
berupa antibiotik ceftriaxone 1
gr (tidak ada alergi)
Ds : Satya
 Pasien mengatakan tidak bisa
membuka mulut untuk makan,
hanya bisa minum susu, air
putih dan bubur putih dari RS.
 Pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan apapun.
Do :
 TD : 111/75mmHg, N : 79x/m,
S: 38,5oC & RR : 20x/m
 Pasien tampak mengerti
informasi yang disampaikan
perawat tetang kebutuhan
nutrisi/cairan pasien.
Kebutuhan cairan berdasarkan
BB :
(R : KgBB x 40 ml)
R : 70 Kg x 40 : 2800
ml/KgBB/hari
Ds : Satya
 Pasien mengatakan nyerinya
siang ini masih sama dengan
sebelumnya.
 Skala nyeri : 7
Do :
 Pasien tampak menyeringai,
mata terpejam saat berbicara
sambil menahan nyerinya.
 Pasien tampak belajar menarik
nafas dalam untuk mengurangi
nyerinya
 Hasil lab :
- Hb : 12,8 g/dL (L)
- Leukosit ; 14,5 ribu (H)
- ET : 4,20 juta (L)
- HT : 38,7 % (L)
 Hasil X-Ray :
- Pemeriksaan Panoramic :
Gambar 1 : Tampak
pembesaran jaringan
14

17.00 2  Mengukur tanda vital
WIB  Mengobservasi kondisi abses
 Mengajarkan pasien dan
kaluarga terhadap tanda gejala
infeksi
 Memeriksa rasa pusing dan
mual muntah pasien
17.20 3  Mengajurkan pasien untuk tetap
WIB berusaha meminum diit cair
yang disediakan dari RS.
 Menganjurkan pasien untuk
banyak meningkatkan makanan
protein seperti kacang-
kacangan, sayuran, putih telur
dan ikan air saat nanti sudah
pulang dan bisa makan.
5 Nov 20.00 1  Mengkaji ulang keluhan dan
2015 WIB status nyeri pasien
 Observasi tanda verbal dan non
verbal terhadap ketidaknyaman
 Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi
(relaksasi/distraksi)
 Mengkaji skala, ekspresi wajah,
dan posisi proteksi terhadap
nyeri.
22.00 2  Mengkaji keluhan demam dan
WIB malaise
 Mengobservasi daerah abses.
 Mengukur suhu pasien
 Memberikan injeksi ketorolac
30 mg dan cafazoline 1 gr via
intravena
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
(bengkak) di area
tenggorokan
Ds : Satya
 Pasien mengatakan tidak ada
rasa mual atau muntah serta
pusing
 Pasien mengatakan rasa
nyerinya sedikit berkurang dari
skala 7 menjadi 5.
Do :
 TD : 114/77mmHg, S : 37oC,
N : 80x/m, RR : 20x/m
 Kondisi abses belum terlihat,
belum dilakukan tindakan
pembedahan. Tampak
bengkak, rubor (+), dolor (+)
kalor (+), tumor (+),
Ds : Satya
 Pasien mengatakan terimakasih
dan akan mencoba mengikuti
saran dari perawat.
Do :
 Pasien tampak meminum susu
putih menggunakan sedotan
yang disediakan dari RS
sekitar 200 cc
 Pasien dan keluarga tampak
mengerti apa yang disarankan
oleh perawat.
Ds : Satya
 Pasien mengatakan nyerinya
sudah cukup berkurang. Kira-
kira skalanya 5
Do :
 Pasien sudah tidak tampak
posisi proteksi terhadap nyeri.
 Pasien tampak mengerti tehnik
relaksasi yang diajarkan (tarik
nafas dalam dan distraksi).

Ds : Satya
 Pasien mengatakan tadi pagi
jam 09.00 s/d 10.00 WIB
sudah dioperasi.
 Pasien mengatakan tidak
merasa demam juga kelemahan
anggota badan.
Do :
15

6 Nov 05.00 3  Mengkaji keluhan pasien
2015 WIB  Mengukur vital sign
 Mendorong untuk
meningkatkan asupan
makanan/cairan
 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 Sudah dilakukan operasi, luka
tertutup verban kering, bersih,
tidak ada tanda infeksi.
 Suhu : 36,3oC
 Obat masuk via intravena
berupa cefazoline 1 gr.
Ds : Satya
 Pasien mengatakan
alhamdulillah nfasu makannya
selalu ada, hanya saja baru bisa
minum susu.
Do :
 TD : 110/80 mmHg, S : 37oC,
N : 88x/m, RR : 20x/m
 Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan protein
pasien untuk diberikan diit cair
susu rendah lemak atau susu
kedelai.
 Memberikan informasi
kebutuhan nutrisi pasien untuk
meningkatkan makan makanan
yang mengandung protein
tinggi saat nanti sudah pulang
dan sudah bisa makan seperti
seafood (ikan, udang, cumi
dll), daging rendah lemak,
ayam tanpa kulit, kacang-
kacangan, tahu dan tempe.
16
 E. EVALUASI

Waktu
Dx. Keperawatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam
06-Nov- 06.00 Nyeri akut b/d agen cedera S : Satya
2015 WIB biologis : infeksi abses  Pasien mengatakan nyerinya sudah
cukup berkurang. Kira-kira skalanya
5
O:
 Pasien sudah tidak tampak posisi
proteksi terhadap nyeri.
 Pasien tampak mengerti tehnik
relaksasi yang diajarkan (tarik nafas
dalam dan distraksi).
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
06-Nov- 06.30 Hipertermia b/d proses S : Satya
2015 WIB penyakit infeksi interna  Pasien mengatakan tadi pagi jam
09.00 s/d 10.00 WIB sudah dioperasi.
 Pasien mengatakan tidak merasa
demam juga kelemahan anggota
badan.
O:
 Sudah dilakukan operasi, luka
tertutup verban kering, bersih, tidak
ada tanda infeksi.
 Suhu : 36,3oC
 Obat masuk via intravena berupa
cefazoline 1 gr.
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
06-Nov- 07.00 Resiko ketidakseimbangan S : Satya
2015 WIB nutrisi kurang dari kebutuhan  Pasien mengatakan alhamdulillah
tubuh b/d ketidakadekuatan nafsu makannya selalu ada, hanya
asupan nutrisi dan kesulitan saja baru bisa minum susu.
menelan. O:
 TD : 110/80 mmHg, S : 37oC, N :
88x/m, RR : 20x/m
 Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan protein pasien
untuk diberikan diit cair susu rendah
lemak atau susu kedelai.
 Memberikan informasi kebutuhan
nutrisi pasien untuk meningkatkan
makan makanan yang mengandung
protein tinggi saat nanti sudah pulang
dan sudah bisa makan seperti seafood
(ikan, udang, cumi dll), daging
rendah lemak, ayam tanpa kulit,
Nursing Care Plan : Abces Mandibular

17
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
 kacang-kacangan, tahu dan tempe.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

18
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang