SURVEY KONSUMSI PANGAN

FOOD RECALL DAN FOOD FREQUENCY

QUETIONNAIRE

DI SUSUN OLEH:
NAMA: MADI PURBA

NIM: P01031118036

PRODI: D-III (4A)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III GIZI
TAHUN AJARAN 2019/2020
 Formulir Food Recall 24 Jam hari ke-1
Identitas Subyek

Nama Subyek : Ginova yessica silalahi Kode Subyek :

Jenis Kelamin : perempuan Alamat : sumbul pegagang

Umur : 19

BB : 49

Petugas : Madi purba Pembimbing :

Waktu Keterangan
Makan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Nasi 1porsin 120gr Beras 1gls 60gr 60gr
sdg
7.30 Telur dadar 1 btr 70gr Telur 1btr 35gr 35gr
minyak 1sdm 10gr 10gr
Sosis 1bj 25gr sosis 1bj 15gr 15gr

snack
10.00 Jus alpukat 1gls 100gr Alpukat 1bh 90gr 45gr
Gula 1sdm 10gr 10gr

Siang Nasi 1prg 150gr beras 1gls 75gr 75gr

13.00 Ikan 1ptg 85gr Ikan 1ekr 75gr 35gr
gembung gembung
goring
minyak 1sdm 10gr 10gr
Tempe 1ptg 35gr tempe 1ptg 35gr 35gr
bacem
Tumis sawi 1mkg 50gr Sawi 1sdk 45gr 40gr
putih kecil putih sayur
minyak 1sdt 5gr 5gr
Jeruk 1bh 200gr jeruk 1bh 100gr 100gr

snack Pisang 2ptg 65gr Pisang 2bh 60gr 30gr

goring kepok
15.00 minyak 1sdt 5gr 5gr

malam
20.00 Nasi 1prg 120gr beras 1gls 60gr 60gr
Sambal teri 5sdm 60gr Ikan teri 4sdm 40gr 35gr
kacang
 Kacang 1sdm 15gr 15gr
minyak 1sdt 5gr 5gr
Tumis 2sdk 70gr Wortel 2sdm 35gr 17gr
wortel+kool sayur
Kool 2sdm 30gr 15gr
minyak 1sdt 5gr 5gr

Food Recall 24 Jam hari ke-2

Waktu Keterangan
Makan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Nasi 1prg 120gr beras 1gls 60gr 60gr
7.30 Telur 1btr 81gr Telur 1btr 75gr 55gr
semur
kecap 1sdm 6gr 6gr
Bening 1sdk 50gr bayam 3sdm 50gr 25gr
bayam sayur

Snack Roti 2bj 120gr Roti 2bj 90gr 80gr

coklat tawar
10.00 coklat 3sdm 30gr 30gr

Siang Nasi 1prg 150gr beras 1gls 75gr 75gr

13.00 Sop 1mkg 155gr Daging 1ptg 85gr 70gr
ayam ayam
Wortel 3sdm 35gr 20gr
kentang 3sdm 30gr 15gr
Tahu 1ptg 45gr Tahu 1ptg 35gr 35gr
goring
minyak 1sdm 10gr 10gr
Nenas 1ptg 100gr nenas 1ptg 100gr 50gr

Snack Pudding 1bh 27gr Agar- 1bks 7gr 7gr

fla agar
coklat
15.00 coklat 2sdm 20gr 20gr

Malam Nasi 1prg 120gr Beras 1gls 60gr 60gr

20.00 Ikan 1ptg 90gr Ikan 1ekor 80gr 40gr
tongkol tongkol
goring
minyak 1sdt 10gr 10gr
Kering 3sdm 38gr tempe 3sdm 35gr 35gr
tempe
 minyak 1sdt 3gr 3gr
Tumis 4sdm 45gr Sawi 4sdm 40gr 20gr
sawi
minyak 1sdt 5gr 5gr

Snack Roti 7bj 45gr kukis 7bj 45gr 45gr

kukis
22.00

Food Recall 24 Jam hari ke-3

Waktu Keterangan
Makan
Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Nasi 1prg 120gr beras 1gls 60gr 60gr
7.30 Sambal teri 5sdm 95gr Ikan teri 4sdm 45gr 40gr
kentang
Kentang 2sdm 35gr 25gr
minyak 1sdt 5gr 5gr
Timun 4ptg 40gr timun 4bh 40gr 30gr

snack Kolak 1mkg 150gr Pisang 2bh 90gr 65gr

10.00 Santan 2sdm 40gr 40gr
gula 3sdt 20gr 20gr

Siang Nasi 1prg 150gr beras 1gls 75gr 75gr

13.00 Ikan gembung 1ptg 85gr Ikan 1ekor 80gr 45gr
goring kembung
Minyak 1sdm 5gr 5gr
Tahu belado 2sdm 50gr Tahu 1bh 40gr 40gr
Tomat 1sdm 10gr 8gr
Tumis 2sdt 68gr Buncis 2sdm 30gr 15gr
buncis+wortel sayur
Wortel 2sdm 35gr 30gr
minyak 1sdt 3gr 3gr
Papaya 1ptg 120gr pepaya 1ptg 120gr 80gr

snack Wafer 4ptg 80gr wafer 4ptg 80gr 75gr

15.00

Malam Nasi 1prg 120gr Beras 1gls 60gr 60gr

20.00 Ikan mas 1ptg 75gr Ikan mas 1ekor 65gr 60gr
goring
Minyak 1sdm 10gr 10gr
Sambal 3sdm 63gr Terong 2sdm 35gr 30gr
terong+tahu
Tahu 1ptg 25gr 25gr
 minyak 1sdt 3gr 3gr

Snack Crakers 4kpg 80gr Crakers 4kpg 80gr 80gr

22.00
 Rekapitulasi Hasil Recall Konsumsi Pangan Indivdu
Identitas Subyek

Nama Subyek : Ginova yessica silalahi Kode Subyek :

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : sumbul pegagang

Umur : 19 tahun

BB : 49

Petugas : Madi purba Pembimbing :

No Nama Bahan Berat bersih (gram) Berat Berat

Makanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 bersih bersih
(3hari) rata-rata
sehari (gr)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Beras 195gr 195gr 195gr 585 gr 85,5gr
2 Telur 35 gr 55gr 90 gr 0.9 gr
3 Minyak 40gr 28gr 26 gr 94gr 0.94gr
4 Sosis 15gr 15 gr 0.15gr
5 Alpukat 45gr 45gr 0.45gr
6 Gula 10gr 10 gr 0.1gr
7 Ikan gembung 35gr 45gr 90 gr 0.9gr
8 Tempe 35gr 35gr 70gr 0.7gr
9 Tahu 35gr 65gr 100gr 1gr
10 Sawi 40gr 20gr 60gr 0,6gr
11 Jeruk 100gr 100gr 1gr
12 Pisang 30gr 30gr 0.3gr
13 Teri 35gr 40gr 75gr 0.75gr
14 Kacang 15gr 15gr 0.15gr
15 Kecap 6gr 6gr 0.06gr
16 Bayam 25gr 25gr 0.25gr
17 Daging ayam 70gr 70gr 0.7gr
18 Coklat 50gr 50gr 0.5gr
19 Agar agar 7gr 7gr 0.07gr
20 Ikan tongkol 40gr 40gr 0.4gr
21 Roti 125gr 80gr 205gr 0.2gr
22 Kentang 15gr 25gr 40gr 0.4gr
23 Wortel 17gr 20gr 30gr 67gr 0.67gr
24 Santan 40gr 40gr 0.4gr
25 Gula merah 20gr 20gr 0.2gr
26 Buncis 15gr 15gr 0.15gr
27 Terong 30gr 30gr 0.3gr
28 Kool 15gr 15gr 0.15gr
29 Nenas 50gr 50gr 0.5gr
30 Timun 30gr 30gr 0.3gr
 Analisa Asupan Energi dan Zat Gizi Individu
Identitas Subyek

Nama Subyek : Ginova yessica silalahi Kode Subyek :

Jenis Kelamin : perempuan Alamat : sumbul pegagangan

Umur : 19

BB : 49

Petugas : Madi purba Pembimbing :

Zat Gizi Kalori Protein Vit A Vit C Fe Ca

Jumlah 1649,1 126,2 238,2 16,5 6,7 1191

Zat Gizi Kalori Protein Vit A Vit C Fe Ca

AKG individu 2781,8 74,18 803,63 111,27 33,66 1236,36

% AKG 26,81% 73,5% 12,31% 6,77% 24,81% 46,77%

Nilai zat gizi tertinggi yaitu Kalori: 1649,1 kkal

Nilai zat gizi terendah yaitu Zat besi (Fe) : 6,7 mg

Hasil analisa responden dibandingkan dengan AKG sudah rata terpenuhi namun ada zat gizi
yang masih kurang terpenuhi seperti zat besi (Fe) dan Ca.
 Formulir Food Frequency Questionnaire
Nama Subjek : Ginova Yessica Silalahi Tanggal Wawancara : 15-April-2020

Umur : 19 Tahun Pewawancara : Madi Purba

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Sumbul Pegagan

N Bahan Makanan Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

o >3kali/ 1 3-6 1-2 2 kali Tidak
hari kali/hari kali/mingg kali/mingg sebulan pernah
u u
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A. Makanan Pokok
1 Nasi 
2 Jagung 
3 Singkong 
4 Sagu 
5 Kentang 
6 Roti 
B. Lauk Hewani
7 Daging Sapi 
8 Sosis 
9 Udang Basah 
10 Cumi cumi 
11 Kepiting 
12 Bandeng 
13 Kakap 
14 Ayam 
15 Hati Ayam 
16 Telur ayam 
17 Telur itik 
18 Telur puyuh 
19 Belut 
20 Ikan asin 
21 Ikan kering 
C. Lauk Nabati
22 Kacang hijau 
23 Kacang kedele 
24 Kacang merah 
25 Kacang mete 
26 Petai 
27 Tahu 
28 Tempe 
29 Kacang tanah 
D. Sayuran A
30 Gambas 
31 Selada 
32 Jamur kuping 
33 Lobak 
34 Oyong 
35 Ketimun 
36 Daun bawang 
37 Labu air 
38 Selada air 
E Sayuran B
39 Bayam 
40 Daun kecipir 
41 Papaya 
42 Sawi 
43 Terong 
44 Labu siam 
45 Wortel 
46 Kol 
47 Labu waluh 
48 Brokoli 
49 Buncis 
50 Daun kacang 
51 Pare 
52 Rebung 
F Sayuran C
53 Bayam merah 
54 Daun singkong 
55 Daun katuk 
56 Daun melinjo 
57 Nangka muda 
58 Daun papaya 
G Buah-buahan
59 Alpukat 
60 Apel malang 
61 Duku 
62 Jambu air 
63 Jambu bol 
64 Jeruk garut 
65 Kedongdong 
66 Mangga 
67 Melon 
68 Markisa 
Jumlah Skor Konsumsi 50 50 15 120 70 37