KISI-KISI PENGKAJIAN KOMUNITAS

AGREGRAT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen KeperawatanKomunitas

Disusun Oleh Kelompok 3:

Jaya Dwi Putranto 190070300011027

Regina Hege 190070300011043

Lina Anggraeni 190070300011046

Sarihon Sita H. 190070300011047

Muhammad Syaifulloh Mahdzur 190070300011049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2020
 KISI-KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS ISPA
JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
KOMPONEN
N SUB SUB

Wawancara

Windshield
Observasi

Literature
Sekunder
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER

Survey
Primer

Survey

Focus
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL

1. CORE
Terbentuknya Proses terbentuknya - Bagaimanakan awal mula
wilayah komunitas terbentuknya komunitas ?
Sejarahnya bagaimana Pedoman
Asal Muasal - Apkah daerah ini awal mulanya Wawancara
Sejarah √ √ Ketua
wilayah memang merupakan wilayah
untuk tempat tinggal masyarakat
- Sudah berapa lama komunitas ini
terbentuk ?
Asal penduduk yang tingal Apakah semua penduduk Pedoman
Karakteristik
merupakan penduduk asli daerah √ √ Wawancara Ketua
penduduk
atau pendatang?
Perubahan yang berkaitan Apakah di daerah ini banyak Pedoman
Perubahan
dengan adanya pembangunan tempat-tempat √ √ Wawancara Ketua
wilayah
pembangunan usaha?
Peristiwa yang beraitan Apakah sejak dulu sudah terdapat Pedoman
Peristiwa yang
dengan perubahan yang pabrik? √ √ Wawancara Ketua
berkaitan
terjadi pada wilayah RW
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
KOMPONEN DATA
N SUB SUB
MODEL Kelompok usia anak
INDIKATOR BagaimanaPERTANYAAN
komposisi penduduk INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL berdasarkan tumbuh daerah berdasarkan usia?
Usia kembang : Berapa jumlah penduduk penderita Lembar
- Infant (1 – 12 bulan) ISPA berdasarkan tingkatan usia ? kuisioner
√ √
- Toddler (1 – 3 tahun) Data Ka
Demografi Usia penduduk
- Prasekolah (3 – 6 tahun) Puskes
√ √
- Sekolah (6 – 12 tahun)
- Remaja (13-20 tahun)
- Dewasa muda (21-30)
- Dewasa tua (31-55)
Jenis kelamin Jeniskelamin, terdiridari: Bagaimana komposisi penduduk
- Laki-laki daerah berdasarkan jenis kelamin √ √ Lembar
Komposisi jenis
- Perempuan Berapa jumlah pendudukan kuisioner Data Ka
kelamin
penderita ISPA berdasarkan jenis √ √ Puskes
kelamin ?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Tipe keluarga Jenis keluarga terdiri dari :
-The Nuclear family
(keluarga inti) Keluarga
yang terdiri dari suami,
istri dan anak
-The dyad family Keluarga
yang terdiri dari suami
dan istri (tanpa anak)
yang hidup bersama Pedoman
dalam satu rumah. Wawancara
-Keluarga usila
Keluarga yang terdiri
dari suami dan istri
yang sudah tua dengan
KOMPONEN
N SUB SUB anak yang sudah
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL memisahkan diri. Siapa saja yang tinggal dalam satu
VARIABEL Jenis keluarga √ √ Kelua
-The childless family rumah ?
(Keluarga tanpa anak
karena terlambat
menikah dan untuk
mendapatkan anak)
-The extended family
(Keluarga yang terdiri
dari dari tiga generasi
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Status perkawinan terdiri
dari:
KOMPONEN
N SUB SUB - Kawin
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O Status
SISTEM VARIABEL - Tidak kawin Bagaimana komposisi penduduk Lembar
VARIABEL √ √ Data R
perkawinan - Cerai berdasarkan status perkawinan? Kuisoner

- Berapakah jumlah kelahiran di Lembar

Angka kelahiran dalam komunitas selama setahun Kuisoner
√ √ Data
Vital Statistik Angka kelahiran satu tahun terakhir
Kader/Pus
- Bagaimana staistik kelahiran
(lahir hidup, lahir mati, prematur)
Angka kematian dalam - Bagaimanaka angka kematian di Lembar
satu tahun dan angka komunitas setahun terakhir √ √ Kuisoner Data
Angka kematian
kematian dikarenakan - Berapa jumlah kematian Kader/Pus
ISPA dikarenakan ISPA
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Prevalensi penyakit yang - Bagaimana statistik angka Lembar
ada di komunitas kesakitan di wilayah (jenis Kuisoner
penyakit, jumlah penderita dll)
- Jenis penyakit apa yang diderita
KOMPONEN
N SUB SUB keluarga selama 3 bulan terakhir
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL - Riwayat penyakit yang diderita √ √ Data Ka
VARIABEL Angka kesakitan
anggoa keluarga Puskes
- Berapa jumlah penderita ISPA di
komunitas?
- Apakah ada wabah/kejadian luar
biasa di komunitas dan angka
penderita ?

Suku dan Asal berdasarkan suku - Terdiri dari suku apa saja di √ √ Lembar
suku Etnis Data R
Budaya atau keturunan masyarakat ? kuesioner

Tradisi yang ada di - Apakah ada perkumpulan di

masyarakat sehari-hari warga ? Mengenai apa ? Pedoman Ketua RW
Budaya √ √
Bagaimana kebiasaan yang Wawancara Masyar
dilakukan ?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Kebiasaan yang dilakukan - Kebiasaan/perilaku kesehatan
oleh masyarakat warga yang tidak sehat ?
- Kebiasaan
makan/olahraga/merokok/membu
ang sampah/pemeriksaan Pedoman
kesehatan Wawancara
- Hal apa yang sering dilakukan
KOMPONEN
N SUB SUB keluarga sehari-hari ? Di luar
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL pekerjaan √ √ Keluar
VARIABEL Perilaku Gaya Hidup
- apakah keluarga rutin melakukan Masyar
olahraga ? (jenis dan frekuensi)
- Apakah keluarga rutin melakukan
pemeriksaan kesehatan saat
sehat ?
- Persepsi keluarga tentang
makanan sehat
- Bagaimana cara keluarga
menangani masalah ISPA ?

Bahasa yang digunakan Bahasa apa yang biasa ibu/ bapak Lembar Keluar
Bahasa √ √
didalam komunikasi gunakan sehari-hari? Kuesioner Masyar
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
KOMPONEN
N SUB SUB
MODEL KopingINDIKATOR
ketika terjadi suatu BagaimanaPERTANYAAN
cara ibu/ bapak dalam Lembar
INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM Penyelasian
VARIABEL Keluar
VARIABEL Sosial permasalahan menyelesaikan suatu √ √ Kuesioner,
masalah Masyar
permasalahan? pedoman
wawancara
Pendapat tentang sehat - Bagaimana kepercayaan
sakit dan layanan masyarakat/keluargaa mengenai
kesahatan yang ada kejadian sehat sakit pedoman
- Bagaimana perilaku sehat sakit di wawancara
komunitas (apakah ada
Persepsi ritual/kepercayaan khusus yang
√ √
Value Kepercayaan terhadap sehat berkaitan dengan kesehatan?) Kade
sakit - Adakah kepercayaan khusus di
masyarakat mengenai ISPA
- Kepercayaan masyarakat
terhadap fasilitas kesehatan /
pengobatan di layanan
kesehatan
Agama yang dianut dan - Apa agama yang bapak/ ibu
bentuk kegiatan anut? √ √ pedoman Keluar
Agama
kegamaan - Apa saja aktifitas spiritual wawancara Masyar
bapak/ibu?

SUBSISTEM
 JENIS
KOMPONEN METODE PENGKAJIAN
N SUB SUB DATA
2 MODEL
Lingkungan Geografis Iklim INDIKATOR
Jenis iklim yang ada di - PERTANYAAN
bagaimana keadaan cuaca di √   √   √ INSTRUMEN
Lembar SUMBER
Observasi,
O SISTEM VARIABEL
  VARIABEL
Fisik     wilayah tersebut: tropis, wilayah komunitas? observasi berit
      subtropis, sedang, dan - apakah ada kejadian bencana √ √       Lembar Sesepuh,
      dingin berhubungan dengan iklim? wawancara RW/ka
    Batas wilayah Kondisi daerah: - bagaimana batas wilayah √       √ Lembar Data R
      pegunungan, perkotaan, RW/Desa? wawancara
    pedesaan
- bagaimana kondisi wilayah √   √     Lembar Observ
   
(pegunungan, pedesaan, kuisioner
   
perkotaan, kering, sejuk,
   
pertanian dsb)?
    Kondisi Perumahan Jarak antar rumah, - bagaimana kondisi perumahan di √   √     Lembar Observasi
    hunian   kepadatan perumahan wilayah? observasi
        Jenis rumah: permanen, - jenis rumah yang dihuni √     √   Lembar Kelua
        semi permanen, dan non keluarga? kuisioner
        permanen
        Jumlah kamar dalam satu - jumlah kamar yang ada dalam √   √   Lembar Kelua
        rumah: 1,2,3,>3 rumah? Apakah dalam satu kuisioner
      kamar dihuni oleh> 2 orang?
    - jumlah anggota keluarga yang √ √ Lembar Kelua
    tinggal serumah? wawancara
    Jenis lantai: keramik, - jenis lantai rumah? √     √   Lembar Kelua
    ubin, tanah, dll kuisioner
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
  Jenis dinding rumah: - jenis dinding rumah? √     √   Lembar Kelua
bamboo, batu bata, kuisioner
batako, beton
Ketersediaan lahan hijau - ada tidaknya lahan untuk √     √   Lembar Kelua
disekitar rumah tanaman/hijau? kuisioner

- Ketersediaan ventilasi - Apakah sinar matahari dapat √     √   Lembar Kelua

yaitu ≥ 10% dari luas masuk ke dalam rumah anda? kuisioner
lantai ruangan - Apakah jendela rumah anda
- Ketersediaan dapat dibuka lebar?
pencahayaan yaitu - Apakah kondisi tempat tinggal
15% - 20%dari luas anda lembab/berjamur?
lantai ruangan
- Kondisi kelembapan
rumah: dinding
lembab, lantai lembab
dll
- Letak kamar mandi: di - Dimana letak kamar mandi yang √     √   Lembar Kelua
dalam rumah, di luar dipakai keluarga? kuisioner
rumah, tidak ada
- Jenis kamar mandi: - Jenis kamar mandi yang ada? √     √   Lembar Kelua
terbuka, tertutup kuisioner
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Tempat pembuangan - Dimana tempat pembuangan √     √   Lembar Kelua
limbah kamar mandi: limbah kamar mandi? kuisioner
tergenang di
pekarangan, ke
sawah atau kebun, ke
selokan atau sungai,
dibuatkan sarana
pembuangan
khusus/septic tank

- Kebiasaan memnguras - Berapa kali keluarga menguras √     √   Lembar Kelua

kamar mandi: 1x/mg, bak kamar mandi kuisioner
1x/bln, 1x/thn, tidak - Apakah anda memahami tentang
pernah 3M

- Kebiasaan BAB: di - Dimana keluarga anda biasanya √     √   Lembar Kelua

sunga, jamban, tanah BAB? kuisioner

- Rumah dibersihkan - Berapa kali rumah anda √     √   Lembar Kelua

dalam seminggu: 1x, dibersihkan dalam seminggu? kuisioner
2x, 3x, >3x
- Pembuangan limbah di - Bagaimana saluran pembuangan √     √   Lembar Kelua
rumah: tertutup, limbah di rumah anda? kuisioner
dialirkan melalui pipa,
dll
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Jarak limbah rumah - Berapa jarak tempat √     √   Lembar Kelua
tangga dengan sumber pembuangan limbah rumah kuisioner
air: 5m, 7m, >10m tangga dari sumber air bersih?
- Kegiatan disungai: - Apakah rumah anda dekat √     √   Lembar Kelua
mandi, mencuci dengan sungai? Bila Ya, kegiatan kuisioner
baju/piring, BAB dll apa saja yang biasa dilakukan di
sungai
Mengetahui letak kandang - Apakah Anda mempunyai √     √   Lembar Kelua
(di dalam rumah, di luar binatang peliharaan? kuisioner
rumah)dan kebiasaan - Apakah peliharaan anda memiliki
membersihkan kandang kandang tersediri ? Jika Ya,
(sering, kadang, selalu, dimana letak kandang hewan
tidka pernah) peliharaan Anda?
- Apakah Anda membersihkan
kandang hewan peliharaan?
Kesehatan Udara - Kualitas udara bersih, - kondisi udara dalam rumah atau √   √     Lembar Observasi,
Lingkungan tidak ada polusi dari: lingkungan luar rumah apakah observasi
  industry, transportasi, ada polusi akibat adanya
  dan rumah tangga kegiatan industri, rumah tangga,
  dan transportasi?
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
  Tanah - Pembagian jenis - apakah pengolahan sampah di √   √  √   Lembar Observasi
    sampah: organik, komunitas di bagi-bagi menjadi kuisioner,
    anorganik, dan plastik sampah organic, anorganik dan lembar
    plastik? Jika ada, apakah observasi
sampah yang masih bisa
dimanfaatkan diolah kembali
seperti menjadi kompos dll?
- tempat membuang - bagaimana kebiasaan warga √     √   Lembar Kelua
sampah: sungai, membuang sampah? kuisioner
tempat sampah - apa semua rumah memiliki √     √   Lembar Kelua
tempat sampah ? Tertutup atau kuisioner
terbuka?
- Pengelolaan - bagaimana sistem penanganan √   √    Lembar ketua RW
pembuangan sampah sampah di wilayah komunitas? kuisioner
seperti TPA, sungai,
dibakar
Air - air bersih: tidak - bagaimana kualitas air secara √    √   Lembar Kelua
berasa, tidak berbau, umum di komunitas (lihat sungai kuisioner
tidak berwarna dll)?
- jenis sumber air: - apa jenis sumber air yang √     √   Lembar Kelua
PDAM, sumur, pompa digunakan keluarga? kuisioner
air - apakah ada indikasi pencemaran √   √   √ Lembar observasi,
air pada sumber air di observasi berita, pe
komunitas? keseha
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- tempat pembuangan - bagaimana system sanitasi √ √ Lembar Kelua
air limbah rumah pembuangan air di rumah? kuisioner
tangga: keselokan, Keselokan, sungai, atau ada
sungai, atau ada penampungan tersendiri?
penampungan
tersendiri
Fasilitas Ibadah - Ketersediaan fasilitas - ada berapa rumah ibadah di √   √   Lembar observasi, d
Umum   ibadah di lingkungan komunitas? observasi dan
    komunitas: masjid, kuisioner
  gereja dll - seberapa jauh jarak rumah √   √   Lembar Kelua
terhadap rumah ibadah yang ada kuisioner
di komunitas?

- fasilitas umum yang ada di √   √   Lembar observasi, d

komunitas apa saja? observasi dan
kuisioner
MCK - Ketersedian fasilitas - Apakah ada MCK di lingkungan √ √ Lembar Data R
MCK di lingkungan tersebut? kuisioner
komunitas - seberapa jauh jarak rumah √ √ Lembar Kelua
terhadap tempat MCK yang ada kuisioner
di komunitas?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
3 Pelayanan Pelayanan Jenis pelayanan - Pelayanan kesehatan - Pelayanan kesehatan apakah √ √ Pedoman Perangkat D
Kesehatan Kesehatan kesehatan yang tersedia: yang terdapat pada daerah wawancara
KOMPONEN
N dan Sosial Pelayanan
SUB SUB posyandu, tersebut? Serta lokasinya
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O Sosial
SISTEM VARIABEL puskesmas, praktik - Ada berapa banyak pelayanan √ √ Kuesioner Data desa
VARIABEL
mandiri, rumah sakit kesehatan di daerah tersebut? puskesmas
- Jumlah pelayanan
kesehatan yang ada
dalam 1 wilayah
Keterjangkauan - Jarak komunitas - Apakah jarak layanan kesehatan √ √ Pedoman Perangkat D
dalam mengakses terjangkau? Berapa jaraknya dan wawancara
layanan kesehatan menggunakan jenis transportasi
apa
Fasilitas - Fasilitas penunjang - Fasilitas apa saja yang dapat √ √ Kuesioner Kader
pelayanan kesehatan yang dilakukan di pelayanan
kesehatan tersedia :rawat inap, kesehatan tersebut ? serta
isolasi sarana dan pra-sarana yang
tersedia
√ √ Kuesioner Kader/Data
- Pasien dengan keluhan apa
Puskesmas
sajakah yang dominan datang ke
pelayanan kesehatan tersebut ?
dan jumlah keluhan ISPA
- Jam layanan - Jam berapa layanan kesehatan √ √ Kuesioner Kader/Data
membuka layannnya? Adakah Puskesmas
yang 24jam?
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Program kerja & - Program kerja seperti apakah √ √ Kuesioner Kader/Data
kegiatan yang terdapat di pelayanan Puskesmas
kesehatan tersebut ? (misalnya
pemeriksaan fisik, konseling)
- Program kerja terkait - Apakah ada program terkait √ √ kuesioner Kader/Data
ISPA ISPA ? dan pemeriksaan terkait Puskesmas
ISPA di pelayanan kesehatan
tersebut ? misalnya sosialisasi
dan pembagian masker,
pendidikan kesehatan tentang
ISPA
- Sistem rujukan - Bagaimana sistem rujukan di √ √ kuesioner Kader/Data
pelayanan kesehatan tersebut ? Puskesmas

- Keterjangkauan biaya - Berapa biaya yang dikeluarkan √ √ kuesioner Kader/Data

untuk menggunakan layanan Puskesmas
kesehatan? Terjangkau atau
tidak
Ketersediaan - Ketersediaan tenaga - Siapa saja tenaga kesehatan √ √ Kuesioner Data
tenaga kesehatan di wilayah yang ada di wilayah ini? Puskesmas
kesehatan yang sekitar : bidan desa, sebutkan
ada perawat, dokter,
dukun tradisional (ahli
pijat, jamu)
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
Jenis pelayanan - Pelayanan kesehatan - Pelayanan kesehatan apa yang √ √ Kuesinoer Keluarga
kesehatan yang yang dituju: posyandu, sering anda gunakan? durasi
dituju puskesmas, praktik
mandiri
Kepuasan dan - Kepuasan dan - Apakah pelayanan kesehatan √ √ Kuesioner Keluarga
tingkat kepercayaan terhadap yang ada tersebut sudah
kepercayaan pelayanan kesehatan memuaskan dan memenuhi
yang tersedia kebutuhan anda ?
- Apakah masyarakat lebih √ √ Kuesioner Kader
memilih pelayanan kesehatan di
daerah tersebut? Atau lebih
memilih ke pusat kesehatan
yang lebih tinggi?
Jenis pelayanan - Layanan sosial berupa - Apakah ada layanan posyandu √ √ Pedoman Perangkat D
sosial posyandu (balita, di daerah ini ? wawancara
lansia, posbindu) dan
- Apakah ada layanan sosial lain √ √ Pedoman Perangkat D
layanan sosial lainnya
selain posyandu? Bergerak wawancara
dalam bidang apa
Fasilitas - Fasilitas yang diterima - Pelayanan apa yang diberikan √ √ Kuesioner Kader/
pelayanan masyarakat dalam jenisnya apa saja? organisasi
pelayanan sosial - Fasilitas yang sering digunakan √ √ Kuesioner
(edukasi, peningkatan oleh masyarakat (pentingnya
gizi, pelayanan, KIA, penyuluhan, dst)
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
Kualitas - Jumlah & peran kader, - Bagaimana peran layanan sosial √ √ Pedoman Perangkat D
pelayanan penerimaan ini bagi masyarakat? wawancara
masyarakat dan
jumlah kunjungan
- Bagaimana tingkat kepuasan √ √ Pedoman Kader
masayarakat? wawancara

- Apakah bapak / ibu puas dengan √ √ Kuesioner keluarga

layanan yang diberikan,
mengapa
4. Ekonomi Rumah - Jenis - Pekerjaan saat ini : - Apakah pekerjaan dan sumber √ √ Kuesioner Keluarga
Tangga pekerjaan PNS, Swasta, pendapatan keluarga saat ini ?
dan sumber Wirausaha, Tidak
pendapatan bekerja
- Pendapatan - Nominal pendapatan - Berapa nominal jumlah √ √ Kuesioner Keluarga
perbulan keluarga dalam 1 pendapatan dalam 1 bulan ?
bulan
- Status - Rumah yang ditempti - Apa status kepemilikan tempat √ √ Kuesioner Keluarga
kepemilikan saat ini : milik sendiri / tinggal keluarga saat ini ?
rumah sewa / rumah orang
tua / kerabat
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Jenis - Jenis jaminan - Apakah jenis jaminan kesehatan √ √ Kuesioner Keluarga
jaminan kesehatan yang keluarga saat ini ?
kesehatan dipakai: BPJS
(mandiri/KIS),
ASKES,asuransi
kesehatan swasta,
tidak memiliki jaminan
(mandiri)
Komunitas - Pekerjaan - Statistik jenis - Dalam wilayah ini, jenis √ √ Kuesioner Perangkat
pekerjaan di pekerjaan apa saja yang dijalani Data Desa
komunitas : PNS, oleh masyarakat ?
swasta, wirausaha,
tidak bekerja
- Statistik usia pekerja - Bagaimana usia pekerja dalam √ √ Kuesioner Perangkat D
di komunitas masyarakat? Data Desa

- Statistik jenis kelamin - Bagaimana jenis kelamin pekerja √ √ Kuesioner Perangkat D

pekerja di komunitas dalam masyarakat ? Data Desa

- Bisnis dan - Jenis industri - Apa saja jenis industri yang ada √ √ Kuesioner Perangkat D
Industri dalam wilayah ini? Data Desa

- Skala industri ( besar, - Termasuk Skala industri dalam √ √ Kuesioner Perangkat D

menengah, kecil) komunitas ? Data Desa
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Pusat perbelanjaan - Jenis pusat ekonomi dan √ √ Kuesioner Perangkat D
dan bisnis kegiatan ekonomi, misalnya Data Desa
pasar, mal, pertokoan?
- Dampak industri bagi - Berapa jumlah penyerapan √ √ Kuesioner Perangkat
masyarakat tenaga kerja dalam komunitas Data Des
bagi industri yang ada? Pemilik indu
- Program kesehatan - Adakah program kesehatan √ √ Kuesioner Kader dan
dalam industri dalam industri bagi pekerja dan industri
lingkungan sekitar ( K3,
kesehatan lingkungan, CSR )
baik oleh industri atau oleh
petugas kesehatan ?
- Adakah program kerja kesehatan √ √ Kuesioner Petugas Pus
yang diperuntukan untuk
kelompok kerja tertentu (misal
petani, pekerja industri)
5. Keamanan Keamanan - Sistem Sistem penjagaan - Apakah ada fasilitas keamanan √ √ Kuesioner Keluarga
dan Keamanan keamanan lingkungan di di lingkungan (pos ronda, hansip
wilayah dll)?
Transportasi
- Siskamling
- Hansip - Apakah ada kantor polisi atau √ √ Pedoman Keluarga
- Pemadam pemadam kebakaran terdekat? wawancara
kebakaran
- Pos polisi
- Lainnya
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Bahaya Cara pengolahan limbah - Bagaimana cara masyarakat √ √ Kuisioner Keluarga
lingkungan/p rumah tangga: membuang limbah rumah tangga
- Dikubur
encemaran
- Dibakar - Apakah keluarga melakukan √ √ Kuesioner Keluarga
- Daur ulang pemilahan sampah? Bagaimana
caranya?
Pemilahan sampah:
- Kering
- Basah
- Makanan
- Plastik
Transportasi - Jenis alat angkut atau jalan kaki - Apa saja transportasi yang √ √ Kuesioner Keluarga
Transportasi yang digunakan digunakan menuju ke posyandu
masyarakat menuju ke atau puskesmas?
posyandu atau
puskesmas - Apakah transportasi umum √ √ Pedoman keluarga
- Mobil pribadi mudah untuk diakses atau Wawancara
- Sepeda motor dijumpai di daerah anda?
- Angkutan umum
- Becak
Ketersediaan mobil siaga - Apakah tersedia mobil siaga √ √ Pedoman Primer-Kade
untuk mengantarkan untuk mengantarkan pasien wawancara
pasien ketika keadaan ketika keadaan gawat darurat
gawat darurat untuk untuk menuju posyandu atau
menuju posyandu atau puskesmas?
puskesmas
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Kondisi Keadaan jalan yang - Bagaimana kondisi jalan menuju √ √ Lembar Lingkungan
Jalan ke ditempuh masyarakat posyandu atau puskesmas? Observasi
menuju ke posyandu atau
Posyandu puskesmas
atau - Jalan Beraspal
Puskesmas - Jalan trotoar
- Jalan bebatuan
- Jalan tanah
Jarak yang ditempuh dari - Berapakah jarak antara rumah √ √ Kuesioner Lingkungan
rumah menuju fasilitas anda dengan fasilitas Data Desa
kesehatan kesehatan?
- ± 3 km
- ± 2 km
- ± 1 km
- < 1 km
6. Politik dan Pemerintahan - Struktur Struktur organisasi - Bagaimana struktur √
pemerintahan desa pemerintahan di desa/wilayah
Pemerintaha
ini?
n
- Program - Pedoman - Apakah ada program khusus √ √
pengendalian ISPA terkait penyakit ISPA? Jika ada,
Kerja
Sebutkan

- Apa saja yang dilakukan

puskesmas dan pemerintah saat √ √
ada KLB di wilayah ini?

- Apakah anda dan keluarga √ √

pernah mengikuti kegiatan
pemerintah terkait ISPA dan
penyakit pernapasan lain?
sebutkan
N KOMPONEN SUB SUB JENIS
INDIKATOR PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN INSTRUMEN SUMBER
O MODEL SISTEM VARIABEL DATA
- Pembiayaan Perencanaan anggaran - Apakah di desa menyediakan √ √
dana desa terkait dana khusus untuk penanganan
kesehatan ISPA dan penyakit lain ?

- Kelompok Ketersediaan pelayanan - Apa saja kelompok pelayanan √ √

dasar: masyarakat yang ada di wilayah
pelayanan
- Poskesdes ini?
masyarakat - Polindes
- PAUD
Politik - Jenis - Kelompok politik apa saja yang √ √
tersedia di desa/wilayah ini?

- Apakah ada kantor cabang partai √ √

di wilayah ini?

- Apakah ada program sosial

maupun kesehatan dari partai √ √
yang diadakan di wilayah ini?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
7 Komunikasi Cara Bahasa - Bahasa daerah - Bahasa apa yang dipakai oleh √ √ Wawancara Keluarga da
- Bahasa Indonesia masyarakat dalam berbicara RW
sehari – hari

KOMPONEN
N SUB SUB
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Langsung di bawa ke - Mekanisme rujukan yang √ √ √ Wawancara Data RW d
RS digunakan untuk penanganan Desa
KOMPONEN - Langsung dibawa ke ISPA ?
N SUB SUB
MODEL puskesmas terlebih
INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL dahulu
- Menghubugi petugas
kesehatan yang ada di
Puskesmas

- Ya - Apakah pelayanan ISPA √ √ √ Wawancara Data RW d

- Tidak terintegrasi dengan pelayanan Desa
umum lainnya di faslitas
kesehatan ?

- Ya - Apakah ada kerjasama dengan √ √ √ Wawancara Data RW d

- Tidak rumah sakit rujukan untuk Desa
penanganan ISPA ?
- Bagaimana komunikasi √ √ √ Observasi Data RW
masyarakat jika ada pasien ISPA
yang beresiko yang harus
segera ditangani dan dibawa ke
faskes?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
KOMPONEN DATA
N SUB SUB
MODEL - Ya INDIKATOR - ApakahPERTANYAAN
ada komunitas khusus √ √ √ Wawancara
INSTRUMEN Data RW d
SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL - Tidak ISPA dalam masyarakat? Desa

Fasilitas - Bagaimana komunikasi umum √ √ √ Observasi Data RW

yang dilakukan oleh
masyarakat?
- Menggunakan - Bagaimana masyarakat √ √ √ Observasi Data RW
pengeras suara berkomunikasi dengan Desa,
- Dari rumah ke rumah kelompok? review
- Melalui surat
- Melalui media
elektronik (hp)

- Surat - Media komunikasi apa saja yang √ √ √ Wawancara Observasi d

- Sms digunakan oleh masyarakat (hp.
- Telpon Sms, telp, email,dll)
- Email
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Ya - Apakah ada sarana dan √ √ √ Wawancara Data RW d
- Tidak prasarana yang mendukung Desa
KOMPONEN kegiatan penderita ISPA?
N SUB SUB
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL - Seperti penyuluhan - Apa saja pelayanan yang
mendukung kegiatan penderita
ISPA?

Media Informasi - Ya - Apakah ada papan informasi di √ √ √ Observasi Wawancara

- Tidak di lingkungan? RW

- Penyakit - Apa saja informasi yang tersedia √ √ √ Observasi Wawancara

- Jumlah penduduk di komunitas? RW
- Fasilitas umum
- Fasilitas kesehatan
- Fasilitas pendidikan
- Ya - Apakah ada Informasi khusus √ √ √ Observasi Wawancara
- Tidak tentang penyakit ISPA? RW
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Ya - Apakah kader berperan aktif √ √ √ Wawancara Kader dan
KOMPONEN
N SUB SUB - Tidak bersama petugas kesehatan RW
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL memberikan informasi
VARIABEL
penyuluhan terkait dengan
ISPA?

- Ya - Apakah ada pendidikan √ √ √ Wawancara Petugas kes

- Tidak kesehatan secara rutin tentang
ISPA dari petugas kesehatan?

8 Pendidikan Jenis Tingkat - Bagaimana statistik tingkat √ √ √ Wawancara Data RW da

Pendidikan pendidikan masyarakat
keluarga

- SD - Apa jenis pendidikan masing √ √ √ Wawancara Data RW da

- SMP – masing anggota keluarga keluarga
- SMA
- PT
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Negeri - Apa jenis sekolah yang ada √ √ √ Wawancara Data RW da
KOMPONEN - Swasta di komunitas ? Desa
N SUB SUB
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL

Fasilitas - Ya - Apakah ada fasilitas unit √ √ √ Wawancara Data RW da

- Tidak kesehatan sekolah (UKS) di Desa
sekolah?

- Ya - Apakah ada petugas √ √ √ Wawancara Data RW da

- Tidak kesehatan yang bertugas di Desa

sekolah?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Ya - Apakah akses fasilitas √ √ √ Wawancara Data RW da
- Tidak pendidikan terjangkau oleh Desa
KOMPONEN
N SUB SUB masyarakat?
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL
- < 1 Kilo meter - Jarak fasilitas pendidikan
- 1 – 2 Kilo meter
- > 2 kilo meter

Pendidikan non - Ya - Apakah ada pendidikan non √ √ √ Wawancara Data RW da

formal - Tidak formal di komunitas ? Desa

- Kursus - Apa jenis pendidikan non √ √ √ Wawancara Data RW da

- Pelatihan formal di komunitas? Desa
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Rekreasi Fasilitas Jenis - Tersedia - Ketersediaan fasilitas √ √ √ wawancara Data RW d
- Tidak tersedia rekreasi atau wisata di Desa
wilayah komunitas

KOMPONEN - < 1 Kilo meter

N SUB SUB - Jarak lokasi wisata dari
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL - 1 – 2 Kilo meter rumah
9. VARIABEL
- > 2 kilo meter

- Taman desa
- Taman bermain - Jenis rekreasi
- Tempat rekreasi
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- Ya - Apakah ada tempat rekreasi √ √ √ Wawancara Data RW da
- Tidak khusus untuk keompok Desa
- Tersedia tertentu
- Tidak tersedia
- Ketersediaan tempat rekreasi
KOMPONEN - < 1 Kilo meter khusus untuk penderita ISPA
N SUB SUB
MODEL - INDIKATOR
1 – 2 Kilo meter PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL - > 2 kilo meter - Jarak tempat rekreasi khusus
untuk ISPA
- Pijat ISPA

- Jenis tempat rekreasi khusus

ISPA

Kualitas - Baik - Bagaimana kualitas sarana √ √ √ Observasi Wawancara

- Cukup rekreasi tersebut? RW
- Kurang

- Sangat puas - Apakah masyarakat puas √ √ √ Observasi Wawancara

- Puas menggunakan fasilitas RW
- Cukup puas tersebut?
- Kurang puas
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
KOMPONEN
N SUB SUB - Ya - Apakah semua masyarakat √ √ √ Observasi Wawancara
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL - Tidak dapat berkunjung ke tempat RW
VARIABEL
reksreasi tersebut?

Kuantitas - Satu - Berapa jumlah sarana √ √ √ Wawancara Data RW d

- Dua rekreasi di komunitas? Desa
- Lebih dari 2
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Frekuensi - Ya - Apakah sarana rekreasi √ √ √ √ Wawancara Data RW d
- Tidak tersebut buka setiap hari? Desa

- Buka setiap hari - Jam operasional tempat

- Buka hanya hari rekreasi tersebut ?
tertentu
KOMPONEN
N SUB SUB
MODEL INDIKATOR PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL

PERSEPSI
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
- ISPA adalah penyakit - Menurut anda, penyakit ISPA itu √ √ Lembar Keluarga,
infeksi yang terjadi di apa? kuisioner masyarakat
saluran pernapasan - Menurut anda, tanda gejala ISPA
KOMPONEN - Tanda gejala ISPA: apa?
N SUB SUB
MODEL INDIKATOR
Batuk, pilek, demam, - MenurutPERTANYAAN
anda, bagaimana cara INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
Masyarakat
VARIABEL bersin-bersin, hidung penularan dari ISPA?
tersumbat
- Cara penularan:
batuk, bersin, minum
minuman bersama

- Berapa jumlah tenaga kesehatan √ √ Lembar Petugas kes

yang bertugas di puskesmas? wawancara
- Apakah ada tenaga kesehatan
yang khusus menangani ISPA?
- Menurut anda, apakah
Perawat
masyarakat bisa terbebas dari
ISPA? Apakah ada hambatan dan
sarana apa yang dibutuhkan
untuk mendukung masyarakat
supaya bebas dari ISPA?
 JENIS
METODE PENGKAJIAN
DATA
Program terkait ISPA: - Apakah ada program terkait √ √ Lembar Petugas kes
KOMPONEN sosialisasi ISPA, ISPA? dan pemeriksaan terkait kuisioner
N SUB SUB
MODEL pembagian masker, etika
INDIKATOR ISPA di pelayanan kesehatan
PERTANYAAN INSTRUMEN SUMBER
O SISTEM VARIABEL
VARIABEL batuk, pendidikan tersebut?
kesehatan tentang ISPA - Upaya pencegahan apa yang
dilakukan oleh puskesmas pada
ISPA?