LAPORAN STATUS KLNIS

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. Anindya Sastra Dewi
No. Reg : 04396
Umur : 21 bulan / 1 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sambirejo, Jiwan. Madiun

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

- Diagnosa Medis : DeVelopment Delay

- Hasil Lab : Pasien mengalami alergi susu sapi

1. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 1. Keluhan Utama
Pasien belum mampu duduk sendiri, jongkok, berdiri, serta berjalan secara
mandiri. Pasien juga ada alergi susu sapi

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak usia 21 bulan dengan diagnosa Delay De Velopment dan masih di tangani
Dokter Sp.A dan di rujuk untuk ke fisioterapi.anak mengalami keterlambatan pada
motorik kasarnya, khususnya untuk gerakan jongkok duduk sendiri, berdiri dan
berjalan, selain itu pasien juga mengalami keterlambatan bicara.pasien hanya bisa
mengatakan jika ingin makan. Pasien juga mengalami hipotonus padakeempat anggota
gerak tubuhnya.
Pasien juga terdapat gangguan metabolisme, pasien dari usia 0 bulan smpai
sekarang sering sakit batuk,demam,dan flu,selain itu pasienjg terdapat alergi susu sapi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
 Tekanan Darah :-
 Denyut Nadi : 95 kali/menit
 Pernafasan : 26 kali/menit
 Temperatur : 36 °C
 Tinggi Badan :
 Berat Badan : 8 kg
2. Inspeksi / Observasi
a. Statis :
- Posisi pasien tidur terlentang terlihat lunglai

- Pada posisi berdiri pasien masih di pegangi oleh terapis atau ibunya

- Pada posisi di dudukkan oleh terapis pasien mampu duduk dengan kepala
tegak
- Posisi trunk hiperekstensi

- Flat foot (-)

- Badan kecil

- Kepala bagian frontal agak membesar

b. Dinamis :
- Pasien datang dengan di gendong ibunya.

- Pada saat di tidurkan pasien mampuberguling sendiri, namun masih di bantu

oleh terapis untuk duduk

3. Palpasi
- Terdapat hipotonus pada keempat anggota gerak.

- Adanya kelemahan pada m.Rectus Abdominis

- Adanya spasme otot m.Uper trapezius

4. Perkusi
Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahan

5. Auskultasi
Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahn
 6. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)
A. Gerak aktif :
- Ekstremitas atas
Pasien tidak dapat melakukan karena tidak dapat mengerti perintah dari
terapis
- Ekstremitas bawah
Pasien tidak dapat melakukan karena pasien tidak mengerti perintah dari
terapis
B. Gerak pasif :
Untuk gerakan pasif pada semua anggota gerak atas dan anggota gerak
bawah. Pasien bisa melakukan dengan ful ROM tanpa ada hambatan dan end feel
normal pada semua sendi
C. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Tidak dapat dapat melakukan gerak melawan tahanan karena pasien tidak
dapat mengerti perintah dari terapis

7. Muscle Test
(dilakukan mengunakan XOTR)
Ekstremitas Atas kanan kiri Keterangan
- Fleksor shoulder x x X = Kekuatan normal, ada

- Ekstensor shoulder x x kontraksi ada gerakan

- Abduktor shoulder x x O = Tidak ada kontraksi

- Adduktor shoulder x x T = Ada kontraksi, tidak

- Fleksor elbow x x ada gerakan

- Ekstensor elbow x x R = Gerakan merupakan

- Fleksor wrist x x reaksi /reflek

- Ekstensor wrist x x

- Pronator wrist x x
 - Supinator wrist x x

Ekstremitas Bawah kanan kiri

- Fleksor hip x x

- Ekstensor hip x x

- Abduktor hip x x

- Adduktor hip x x

- Fleksor knee x x

- Ekstensor knee x x

- Fleksor angkle x x

- Ekstensor angkle x x

- InVersor knee x x

- EVersi angkle x x

8. Antropometri
Dilakukan pengukuran panjang lingkar kepala,di dapati hasil :
Patokan pangkal alis muter lurus 41 cm

9. ROM
Dilakukan pengukuran lingkupgerak sendi namun tidak di temukan adanya
permaslahan

10. PEMERIKSAAN NYERI

Tidak terdapat nyeri pada pasien

11. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL, INTERPERSONAL

a) Kognitif : Pasien tidak dapat menceritakan apa saja yang ia rasakan karena
pasien belum bisa bicara
 b) Intrapersonal : pasien mempunyai motivasi yang sangat kuat dan memiliki
semangat untuk sembuh dengan pasien tidak rewel saat di terapi
c) Interpersonal : Pasien cukup mampu memahami dan mengikuti instruktur dari
terapis.

12. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

 Pasien sudah mampu berguling
 Pasien sudah mampu tengkurap
 Pasien sudah mampu sedikit merayap
 Pasien sudah mampu duduk dengan di berikan stimulasi

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK

a. Reflek Primitif
- ATNR : (+)

- Moro : (+)

- Neck Righting : (+)

- With drawal : (+)

- Grasp Reflek : (+)

b. Kemampuan Fungsional dengan DDST

- Tanggal pemeriksaan 2014 01 09
2012 04 06 _
1 07 03
Kesimpulan : (adanya keterlambatan pada )

1. Aspek adaptif- motorik halus

Pasien belum mampu menaruh menara kubus dari 4, ambil manik-manik di tunjuk
2. Aspek bahasa
Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan 6
kata
 3. Aspek motorik kasar
Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik tangga
dan lari.
4. Aspek personal sosial
Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi dengan
bantuan dan memakai baju.

14. MEKANISME TERJADINYA PERMASALAHAN (UNDERLYING

PROCCESS)
Kehamilan Normal Cukup Bulan

Kelahiran Normal

Waktu Lahir Tidak Langsung

Menangis Setelah Diberikan Baru
Menangis
Faktor Lingkungan Faktor Metabolisme Anak

Gangguan Pertumbuhan
dan Perkembangan

Gangguan Pertumbuhan dan

Perkembangan

Delay Development

Diagnosa Fisioterapi

Impairment Functional Limitation Dissability

 Hipotonus pada keempat
anggota gerak
 Spasme otot m.Uper
trapezius & m.Erector
spine
 Kelemahan pada m.Rectus
Abdominis.
Pasien belum Pasien belum bisa
mampu jongkok, duduk bermain dengan teman
sendiri dan berdiri. sebayanya hanya
bisabermain dengan
keluarganya..

Intervensi Fisioterapi
1. Neuro Structure
2. Mobilisasi Trunk dan Pelvic
3. Terapi latihan
- Stimulasi berguling
- Stimulasi duduk
- Stimulasi berjalan
4. Kobra
5. Stretching m. Uper Trapezius
 Tujuan Fisioterapi
C. 1. Menurunkan
DIAGNOSIS spasme otot m.uper trapezius
FISIOTERAPI
2. Meningkatkan kemampuan fungsional
3. Meningkatkan kekuatan otot perut m.Rectus Abdominis
1. Impairment
- Hipotonus pada keempat anggota gerak
- Spasme otot m.Uper trapezius
- Kelemahan pada m.Rectus Abdominis.

2. Functional Limitation
- Pasien belum mampu jongkok, duduk sendiri dan berdiri.

3. Disability / Participation restriction

- Pasien belum bisa bermain dengan teman sebayanya hanya bisa bermain dengan
keluarganya..

D. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan fisioterapi
Jangka Pendek
a) Meurunkan spasme otot m.uper trapezius
b) Meningkatkan kemampuan fungsional
c) Meningkatkan kekuatan otot perut m.Rectus Abdominis

Jangka Panjang
 a) Mengajarkan pasien agar apat berguling keduduk, merangkak, berdiri, sehingga
pasien dapat melakukan aktivitas fungsional secara mandiri
b) Melnjutkan tujuan jangka pendek.

2. Teknologi Intervensi Fisioterapi

a. Neuro Structure / Stimulasi Taktil
b. Exercise :
- On Sitting
- Long siting 45-90°
- Kobra
- Duduk bersimpuh
- Mobilisasi pelvic
c. Latihan Stimulasi
- Stimulasi Jongkok
- Stimulasi berguling ke duduk
- Stimulasi berdiri

3. Edukasi / Home program

- Pasien di sarankan untuk minum susu selain susu sap, seperti susu kedelai
- Ibu di sarankan agar tetap melatih pasien seperti yang di ajarkan oleh terapis
berguling, duduk,berdiri dan berjalan

E. RENCANA EVALUASI
1. Aktivitas Fungsional  DDST
2. Kekuatan Otot  XOTR
X : Kekuatan normal, ada kontraksiada gerakan
 O : Tidak ada kontraksi
T : Ada kontraksi, tidak ada gerakan
R : Gerakan merupakan dari reaksi reflek

F. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : baik
 Quo ad sanam : baik
 Quo ad functionam : baik
 Quo ad cosmeticam : baik

G. PELAKSANAAN TERAPI
a. Neuro Structure
Diberikan sentuhan ringan dari kepala hingga ujung kaki dan setiap sendi
seperti :
 Posisi pasien : Terlentang, miring dan tengkurap
 Posisi terapis : Duduk sesuai posisi pasien
 Gerakan : Usapan lembut dikepala, wajah, leher, bahu, hingga di tangan.
Lalu badan anak dari dada-pelvic, paha-ujung kaki.
 Pengulangan : 1 kali presepsi dengan 3 pengulangan dapat juga dilakukan
variasi gerakan angka 8. Pada perut dan punggung, lalu gerakan merayap di
punggung dan badan.
Tujuan untuk mempersiapkan pasien untuk terapi selanjutnya dan dapat
sebagai pengendalian body image. Lalu pada keempat anggota gerak diberikan
tendon guard, mio facial dan mobilisasi sendi.

b. Exercise /Terapi Latihan

- Stimulasi duduk:
Pasien dari terlentang lalu miring di arahkan dan di stimulasi untuk
dapat duduk sendiri 5x pengulangan.
- Stimulasi berguling
 Pasien dari terlentang lalu dimiringkan kemudian di putar kepala pasien
hingga pasien berguling. Ulangi 5 kali pengulangan kanan lalu kekiri.
- Stimulasi berdiri
Pasien didirikan dari posisi jongkok lalu diinstruksikan kepada pasien
untuk pelan-pelan berdiri dgn mendorong lutut pasien kearah ekstensi.
- Stimulasi berjalan
Pasien diposisikan bediri di pegang oleh terapis lalu pelan-pelan di
instruksikan pasien untuk berjalan di tetah oleh terapis.

c. Kobra
- Posisi pasien : tidur tengkurap
- Posisi terapis : memegangi bahu pasien
- Gerakan : - Angkat trunk pasien 75° ekstensi trunk.
- Kedua tangan pasien ekstensi di sangga oleh kedua tangan.

d. Mobilisasi Pelvic dan Lumbal

- Posisi pasien : Merangkak
- Posisi Terapis : Dibelakang pasien memegang pelvic pasien.
- Gerakan : - Memfleksi-ekstensikan lumbal dan pelvic
- Kemudian menstreching otot-otot pelvic ke arah anterior
Pasien

e. Streching Uper trapezius

- Posisi pasien : Merangkak atau duduk
- Posisi pasien : di belakang pasien mempalpasi uper trapezius
- Gerakan : - Menstrech uper trapezius gerakannya elevasi bahu lalu
diberikan massage kecildi otot upertrapezius agar uper trapezius terulur

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

a. Kekuatan Otot XOTR
Kanan kiri
To T1 T2 T3 To T2 T3
- Shoulder x x x x x x x
- Elbow x x x x x x x
- Wrist x x x x x x x
- Hip x x x x x x x
- Knee x x x x x x x
- Angkle x x x x x x x

b. Kemampuan fungsional
DDST T0 – T3

a) Sektor personal sosial :

Pada T0 Pasien belum mampu mencuci & mengeringkan tangan, gosok gigi
dengan bantuan dan memakai baju.
Evaluasi akhir terapi pasien hanya bisa menggosok gigi tanpa bantuan.
b) Adaptif motorik halus
Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan
6 kata.
Evaluasi akhir pasien belum bisa pada semua sektor
c) Sektor bahasa
Pasien belum mampu menunjukan 4 gambar, kombinasi kata dan mengatakan
6 kata.
Evaluasi akhir pasien hanya bisa menunjuk 4 gambar.
d) Pasien belum mampu melompat, menendang bola, kedepan berjalan naik
tangga dan lari.
Evaluasi akhir pasien hanya bisa melempar bola tangan ke terapis.
I. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien bernama An. Anindya usia 21 bulan dengan keluhan belum bisa duduk,
merayap, bediri, dan berjalan. Setelah di berikan latihan dan terapi selama 2 minggu
tampak pasien sudah mampu berguling, lalu pasien sudah mampu sedikit merangkak
dan sudah mampu duduk walau sedikit di berikan stimulasi, saat posisi duduk pasien
sudah mampu duduk tegak dan saat duduk dipapan keseimbangan dan bola bobath
pasien sudah tampak mengontrol keseimbangan.