ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI Referat

FAKULTAS KEDOKTERAN Juli 2020

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Proloterapi dan Perineural Injeksi

Disusun Oleh:

Jeffry Yandhi C014192108

Putri Az-zahra C014192133

Supervisor Pembimbing :
dr. Nuralam Sam, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI MEDIK
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Jeffry Yandhi C014192108
Putri Az-zahra C014192133

Dengan judul referat : Proloterapi dan Perineural Injeksi

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.

Makassar, 10 Juli 2020

Supervisor Pembimbing

dr. Nuralam Sam, Sp. KFR

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul................................................................................i
Halaman Pengesahan.....................................................................ii
DAFTAR ISI..................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................3
2.1 Proloterapi......................................................................3
2.1.1 Definisi............................................................3
2.1.2 Indikasi dan Kontraindikasi.........................4
2.1.3 Penggunaan Proloterapi Saat Ini.................6
2.1.4 Mekanisme Kerja...........................................6
2.1.5 Teknik Injeksi Proloterapi............................9
2.2 Perineural Injeksi..........................................................14
2.2.1 Definisi..........................................................14
2.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi.......................15
2.2.3 Mekanisme Kerja.........................................15
2.2.4 Teknik Injeksi Perineural...........................18
2.2.4.1 Jumlah Injeksi dan Lama Terapi...21
BAB III PENUTUP.....................................................................23
DAFTAR PUSTAKA...................................................................25

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
Regenerative medicine adalah ilmu kedokteran yang bertujuan untuk
menumbuhkan kembali sel-sel tubuh yang rusak dan membuatnya berfungsi
optimal seperti semula. Dalam bidang muskuloskeletal, yang termasuk
regenerative medicine adalah proloterapi dextrose, PRP (platelet rich plasma),
stem cell (sel punca) dan sebagainya. Nyeri dan gangguan di otot & sendi (tendo,
ligamen, meniskus, tulang rawan, kapsul sendi) umumnya disebabkan oleh
kerusakan jaringan, bukan hanya radang atau penyebab-penyebab lain.1
Regenerative Injection Therapy, juga dikenal dengan proloterapi adalah
prosedur injeksi invasif minimal yang menstimulasi tubuh secara alami dalam
melakukan mekanisme penyembuhan untuk perbaiki kerusakan kronik dari
ligamen atau tendon yang di injeksi dengan zat tertentu yang secara langsung atau
tidak langsung menyebabkan sejumlah kecil iritasi jaringan lokal atau inflamasi.
Inflamasi yang terjadi merupakan tanda bahwa tubuh secara alami melakukan
proses perbaikan untuk menguatkan jaringan dan meningkatkan pertumbuhan
jaringan baru. Regenerative Injection Therapy merupakan teknik yang aman
dalam mengobati ligamen dan cedera tendon yang gagal saat penatalaksanaan
konservatif. Literatur melaporkan 80-90% berespon baik pada pasien. Perbaikan
permanen dihasilkan sekurang-kurangnya 70% dari beberapa kasus. Teknik ini
kadangkala terasa sakit tapi dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar
pasien dan efektif dalam menurunkan skala nyeri dari perpindahan abnormal
sendi, kelemahan ligamen, tendinosis, dan lain-lain.1,4,11
Selain itu, terdapat teknik yang dikenalkan oleh John lyfttogt, MD., di
New Zealand disebut juga Neural Prolotherapy (NPT). Meskipun belum banyak
literatur yang menyebutkan bahwa neural prolotherapy mendukung proliferasi
atau pertumbuhan jaringan baru. Berdasarkan the american academy of
orthopaedic medicine nomenclature committee, istilah neural prolotherapy
disebut juga sebagai Perineural Subcutaneous Injection (PSI) atau Perineural
Deep Injection (PDI), keduanya merupakan akronim identik. Perineural
Subcutaneous Injection (PSI) yaitu injeksi dekat di subkutan (di bawah kulit),

1
saraf dikembalikan ke fungsi normal. Kemudian Perineural Deep Injection (PDI)
yakni injeksi saraf bagian dalam (deep nerves), walaupun mekanismenya hampir
identik dengan injeksi subkutan perineural, ada peregangan jaringan yang terjadi
sebagai efek tambahan. Biasanya di lakukan di bawah bantuan Ultrasound guide
ke area target yang diduga terjadi penyempitan saraf.10,19
Sementara itu di Australia dan New Zealand memakai istilah Perineural
Injection Therapy (PIT). Perineural injection therapy berbeda dari metode injeksi
saraf lainnya dari segi apa dan bagaimana teknik dalam injeksi.13 Tujuan
perineural injection therapy adalah untuk mengobati saraf, bukan ligamen,
tendon, atau tulang rawan. Tujuan utama PIT adalah bukan untuk menumbuhkan
jaringan baru. 16
Pengobatan yang paling tepat untuk bagian tubuh yang rusak adalah
memperbaiki bagian yang rusak tersebut dengan merangsang pertumbuhan
kembali jaringan itu dan mengoptimalkan kembali fungsi sel-sel yang rusak, yang
dilakukan dengan regenerative medicine.1,5,8

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Proloterapi
2.1.1 Definisi Proloterapi
Proloterapi dikenal juga dengan sebutan “Regenerative Injection
Therapy (RIT)”, “Proliferative injection therapy”, “non-surgical tendon,
ligament, and joint reconstruction”, atau “Growth factor stimulation
injection therapy”. Proloterapi merupakan injeksi yang tujuan utamanya
adalah untuk memperbaiki jaringan-jaringan penghubung (ligament, tendo,
dan kartilago). Istilah "prolo" diambil dari bahasa latin dari "tumbuh"
(“growth”). Proloterapi di formulasikan oleh dr. George Hackett pada
tahun 1950, proloterapi merupakan strategi terapi praktis dan efisien
untuk menatalaksana nyeri akibat permasalahan muskuloskeletal.1,8
Proloterapi merupakan teknik injeksi regeneratif norsurgikal
dengan memberikan sejumlah kecil larutan iritan ke tempat yang sangat
nyeri pada tendon, sendi, ligamen, dan ruang sendi disekitarnya selama
beberapa sesi terapi untuk menimbulkan pertumbuhan sel dan jaringan
yang normal.4,5
Proloterapi (growth factor or growth factor stimulation injection)
dapat meningkatkan level growth factor atau efektif untuk perbaikan atau
pertumbuhan jaringan. Growth factor adalah protein komplex
(polypeptida), dan bermanfaat pada ligamen, tendon, kartilago dan tulang.
Proloterapi dapat digunakan dalam mekanisme inflamasi atau
noninflamasi.16
Proloterapi adalah salah satu pilihan prosedur terapi yang dapat
digunakan untuk penyakit muskuloskeletal seperti OA dengan cara
pemberian suntikan lokal pada ikatan ligamen dan tendon dengan
mekanisme mengurangi transmisi dalam nyeri untuk meningkatkan
kemampuan fungsional.8

3
 Proloterapi digunakan pada banyak cedera muskuloskeletal dan
sindrom nyeri seperti low back pain, chronic sprains/strains, tennis and
golfer’s elbow, nyeri sendi, tendonitis kronik, dan nyeri muskuloskeletal
akibat osteoarthritis.5
Agen proloterapi yang paling sering digunakan di praktik klinik
adalah dextrose, dengan konsentrasi dari 12,5%-25%. Agen proloterapi
lain sering dengan mengombinasikan polidocanol, manganese, zink,
human growth hormone, pumice, ozone, gliserine, atau fenol. Dextrose
dipertimbangkan sebagai proliferan ideal karena mudah larut, fisiologis
dalam darah, dan dapat di injeksikan secara aman pada banyak tempat
dengan jumlah besar. Penggunaan dextrose proloterapi sangat didukung
untuk terapi permasalahan nyeri muskuloskeletal kronik akibat
tendinopati, Osteoarthritis jari dan lutut, nyeri spinal dan pelvik yang
disebabkan oleh disfungsi ligamen.15

2.1.2 Indikasi dan Kontraindikasi Proloterapi

Proloterapi bisa diberikan pada siapa saja, tidak tergantung usia,
tidak juga tergantung pada lama sakitnya. Selama tidak ada kontraindikasi,
proloterapi boleh diberikan. Tetapi pada umumnya, proloterapi dilakukan
pada fase lanjut dimana terapi lainnya seperti medikamentosa dan terapi
fisik tidak memberikan hasil yang signifikan.1,12
a. Indikasi
1. Tendinosis Acilles
2. Sakit punggung
3. Epicondylitis
5. Illotibial band syndrome
6. Osteoartritis lutut dan tangan
7. Ketidakstabilan sendi metatarso-phalangeal
8. Nyeri neuropati
9. Nyeri sendi sacroiliac, dll.

4
b. Kontraindikasi dilakukan proloterapi adalah infeksi aktif, kanker,
dislokasi, alergi terhadap produk proloterapi, penyakit penyerta yang dapat
mempengaruhi proses penyembuhan seperti gout akut atau rheumatoid
arthritis sendi lutut. Adapula kontraindikasi relatif adalah pemakaian
jangka panjang medikamentosa yang dapat menurunkan respon imun serta
pemakaian NSAID dan kortikosteroid pada saat penyuntikan yang dapat
mengganggu proses inflamasi.1,12

Beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum penyuntikan adalah12 :

 Hindari pemakaian NSAID (Non steroidal anti-inflammatory
drugs) selama 3 hari sebelum penyuntikan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan setelah penyuntikan adalah12 :
1. Hindari pemakaian NSAID selama 7 hari
2. Konsumsi vitamin C dan Zinc selama 2 minggu
3. Kembali ke olahraga yang rutin dilakukan sesegera mungkin, tetapi
hindari olahraga baru yang tidak rutin dilakukan
4. Kembali ke aktivitas normal sesegera mungkin untuk menjaga
lingkup gerak sendi
5. Kompres es diperbolehkan pada tempat injeksi tetapi hindari
penggunaan panas selama 3 hari
6. Hindari kegiatan di kolam umum selama 2 hari untuk mencegah
terjadinya infeksi
7. Perhatikan tanda-tanda radang yang muncul, bengkak dan nyeri
sangat umum terjadi
Syarat-syarat dilakukannya proloterapi adalah12 :
1. Adanya masalah medis yang tepat
2. Adanya keinginan untuk sembuh
3. Tidak ada penyakit penyerta yang akan mempengaruhi proses
penyembuhan
4. Bersedia mengikuti instruksi
5. Bersedia melaporkan kemajuan hasil

5
 6. Bersedia menerima suntikan yang menyakitkan demi kesembuhan

2.1.3 Penggunaan Proloterapi saat ini

Proloterapi adalah sebuah metode terapi injeksi yang bertujuan
untuk merangsang proses perbaikan jaringan.1,4 Penggunaan proloterapi
saat ini banyak diterapkan pada cedera muskuloskeletal dan sindrom nyeri
seperti low back pain, chronic sprains/strains, tennis and golfer’s elbow,
nyeri sendi, tendonitis kronik, namun sekarang lebih sering
penggunaannya untuk atasi nyeri muskuloskeletal akibat osteoarthritis.3
Banyak penelitian dan studi-studi menunjukkan hasil yang efektif untuk
proloterapi pada osteoarthritis dan penyakit degeneratif sendi. Hal ini
kemungkinan karena kemampuan proloterapi dalam memperkuat jaringan-
jaringan sekitar sendi tersebut yang lemah seperti ligamen dan tendon.
Pada sebuah studi tentang OA lutut, proloterapi dekstrosa secara statistik
dan klinis memberikan perbaikan yang signifikan pada nyeri, bengkak, dan
luas gerak sendi dalam 6 bulan.14
Studi-studi tersebut menunjukkan hasil yang efektif untuk
proloterapi pada osteoarthritis sehingga banyak digunakan sebagai
treatment. Larutan proloterapi yang disuntikkan ke dalam ligamen dan
tendon akan merangsang produksi jaringan fibrosa baru dan menstabilkan
artikular sehingga terjadi perbaikan jaringan dan rasa nyeri pada pasien
OA berkurang.15
Proloterapi saat ini semakin berkembang dan menjadi salah satu
pilihan terapi yang menjanjikan untuk terapi OA karena memberikan efek
jangka panjang, bukan hanya sekedar paliatif.5,12,16
2.1.4 Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja dari proloterapi belum bisa dijabarkan dengan
jelas, tetapi secara umum hipotesis yang berkembang hingga saat ini
adalah senyawa yang terkandung mampu merangsang peningkatan growth
factor meliputi platelet-derived growth factor, transforming growth factor
beta, epidermal growth factor, basic fibroblast growth factor, insulin-like

6
growth factor, and connective tissue growth factor. Faktor-faktor ini yang
merangsang perbaikan jaringan dengan cara merangsang deposisi serat
kolagen.19
Proloterapi juga memiliki efek untuk mensklerosiskan pembuluh
darah. Pembentukan pembuluh darah baru berkolerasi terhadap rasa nyeri
sehingga pemberian proloterapi akan menekan neovaskularisasi jaringan
dan dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh penderita.2 Selain itu
larutan proloterapi juga dapat mengurangi nyeri melalui perbaikan ligamen
dan tendon. Ligamen dan tendon ini mengandung banyak reseptor saraf
sebagai penghasil rasa sakit primer dengan melepaskan sinyal rasa sakit
sebagai penanda kerusakan di dalam dan di sekitar sendi.15
Proloterapi bekerja dengan cara menimbulkan reaksi inflamasi
ringan dan stres selular pada jaringan yang mengalami injuri. Reaksi ini
bersifat sementara, inflamasi dan stres seluler akan mengakibatkan
pelepasan sitokin dan growth factor.1,12
Beberapa studi juga membuktikan bahwa proloterapi membantu
regenerasi kartilago. Pada saat terjadi inflamasi sel kartilago berubah
menjadi kondroblas yang berperan dalam proses proliferasi, pertumbuhan
dan penyembuhan. Sebuah hipotesis mengatakan dekstrosa memiliki efek
sensori-neural spesifik pada nyeri yang berhubungan dengan inflamasi
saraf, dekstrosa yang disuntikkan bekerja pada reseptor nyeri untuk
menurunkan inflamasi neurogenik dan menurunkan nyeri.5
Proloterapi dilakukan dengan cara menginjeksi larutan hipertonik
dekstrosa ke dalam celah sendi, ligamen, atau insersi tendon dengan tujuan
utama meredakan nyeri.12 Menurut beberapa penelitian, larutan dekstrosa
dengan konsentrasi di bawah 10% dapat menstimulasi proliferasi sel dan
jaringan tetapi tidak memberikan reaksi inflamasi, sementara konsentrasi
di atas 10% akan menghasilkan ruptur osmotik dari growth factors dan
sel-sel inflamasi sehingga merangsang munculnya kaskade penyembuhan
luka. Konsentrasi 15-25% adalah yang paling umum digunakan. Stres
seluler menyebabkan keluarnya sitokin dan meningkatnya aktivitas growth

7
factor dengan migrasi makrofag dan multiplikasi sel-sel perbaikan. Tidak
seperti pada injuri, pada proloterapi tidak terdapat kerusakan pada
arsitektur jaringan sehingga sel-sel dan matriks baru akan dideposit dan
terjadi maturasi jaringan baru dalam 6-8 minggu.7,18
Injeksi proloterapi dextrose konsentrasi 12.5%-25% dapat
menstimulasi jalur inflamasi asam arakidona. Setelah cedera, tubuh
mengalami inflamasi yang distimulasi oleh asam arakidona sebagai upaya
untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi. Dengan proloterapi tidak ada
kerusakan yang signifikan, karena tidak terdapat peregangan atau sobekan
serat jaringan. Akan tetapi tubuh tetap memulai proses perbaikan,
membuat struktur menjadi kuat dari sebelumnya yang lemah. Pasien dapat
pulih secara cepat dengan proloterapi. Umumnya pasien dapat sembuh
hanya hitungan bulan, tapi beberapa pasien dapat lebih cepat membaik.
Hal ini dikarenakan dextrose dan larutan lainnya memiliki efek yang baik
pada saraf.15
Terdapat larutan lainnya yang dapat menstimulasi inflamasi asam
arakidona, seperti fenol, disebut juga proloterapi. Dimana, saat sel di
pindahkan dari tubuh manusia lalu di injeksikan kembali, ini disebut
"injeksi perbaikan biologis". Tujuan utamanya yakni memperbaiki
kerusakan tetapi yang bisa digunakan hanya jaringan dari makhluk hidup.
Termasuk darah lengkap, injeksi stem sel dan injeksi platelet rich plasma,
dan sebagainya.15

Gambar 1. Efek penyuntikan dekstrosa15

8
 Gambar 2. Healing cascade pada proloterapi : inflammatory, proliferation,
dan tissue remodeling.16
1. Respon inflamasi
Larutan dextrose hipertonik bekerja dengan mendehidrasi sel pada
tempat injeksi, menimbulkan trauma lokal jaringan, sehingga akan
menarik granulosit dan makrofag dan menimbulkan respon inflamasi16
2. Proses proliferasi
Setelah sitokin dikeluarkan dari mediator inflamasi, maka
fibroblast, sel endotelial akan mengeluarkan growth factor yang akan
merangsang pembentukan kolagen dan angiogenesis, serta miofibroblas
yang akan menguatkan jaringan.16
3. Proses remodelling tissue
Setelah beberapa bulan setelah proloterapi, jaringan akan
mengalami remodelling, jaringan yang baru hampir memiliki fungsi dan
struktur yang sama seperti sebelumnya.16

2.1.5 Teknik Injeksi Proloterapi

Proloterapi umumnya diberikan setiap 2 hingga 6 minggu selama
beberapa bulan. Injeksi dilakukan secara peri-artikular dan intra-artikular,
injeksi peri-artikular disuntikkan secara subkutan pada 6 titik yaitu medial
collateral ligamen, pes anserinus, tuberositas tibia, coronary ligamen,
tendon patella,dan lateral collateral ligamen menggunakan dextrose 15%.

9
Sedangkan intra-artikular dilakukan dengan penyuntikan intra-patella
dengan menggunakan dextrose 25%.13

Gambar 3. Lokasi penyuntikan proloterapi13

Apabila dalam 3-4 kali terapi belum ada hasil yang terlihat harus
dinilai kembali apakah ada faktor-faktor yang menghambat proses healing.
Proloterapi bisa disuntikkan intra dan ekstra-artikuler. Dalam
gambar di bawah ini terdapat contoh metode penyuntikan berdasarkan
penelitian Rabago,dkk pada tahun 2013.12

Gambar 4. Metode penyuntikan pada proloterapi12

Sementara itu teknik yang dilakukan untuk pengobatan proloterapi
diseluruh tubuh, posisi umumnya dimulai dengan meletakkan bantal diatas
kepala, jalan napas mulut dan hidung tidak ada sumbatan, palpasi sebelum
injeksi dan injeksikan sejumlah kecil cairan sebanyak 0.5-1 ml pada area
yang ingin diterapi.

10
Gambar 5. Lokasi injeksi di leher posterior, area belakang bagian atas,
muskulus trapezius posterior superior, dan kapsul shoulder

Gambar 6. Injeksi di muskulus romboid/levator dan infraspinatus/teres

Gambar 7. Injeksi di iliolumbar (L) dan sacroiliac ligament (SI),

intertransverse & facet ligament, lumbosacral junction, area gluteal

11
tambahan, ligament sendi pinggul bagian dalam, ligament sacrospinous
dan sacrotuberous, dan insersi multipel pada femur posterior.

Gambar 8. Lokasi injeksi tensor fascia lata

Gambar 9. Injeksi lengan area extensor tersering dipakai, ligament

kolateral radial pada pergelangan tangan, dan metacarpophalangeal (MCP)
dan sendi Proksimal Interphalangeal (PIP).

Gambar 10. Injeksi area subscapularis, coracobrachialis, dan pectoralis

tambahan pada humerus, ligament chondrosternal, dan otot scalene.

12
Gambar 11. Injeksi area sendi metatarsophalangeal (MTP), plantar fascia,
dan tendon Achilles.

Gambar 12. Injeksi dari calcaneofibular dan ligament talofibular dan sendi
subtalar

Gambar 13. Injeksi area insersi harmstring, ligament collateral, dan kapsul
sendi

13
 Gambar 14. Memperlihatkan lokasi penempatan jarum suntikan pada
mulut tertutup di pasien dengan kelainan sendi temporomandibular.
Secara teoritis, resiko yang mungkin timbul dari penyuntikan
adalah infeksi, reaksi alergi, pusing, dan kerusakan saraf. Pasien harus
dalam posisi terlentang atau tengkurap untuk mengurangi efek vaso-
vagal.1,5,10
2.2 Perineural Injeksi
2.2.1 Definisi Injeksi Perineural

Perineural Injection Therapy (PIT) adalah suntikan dekat dengan

saraf subkutan (di bawah kulit) untuk mengembalikan fungsi normalnya,
bukan untuk menumbuhkan jaringan baru. Ada jenis peradangan lain yang
telah dikenal, dan itu disebut peradangan neuropatik. Jenis peradangan ini
diproduksi oleh saraf sensorik kecil khusus yang memproduksi protein
("peptidergik"). Saraf-saraf ini biasanya menghasilkan protein yang bisa
menyembuhkan atau merusak. Ketika saraf memproduksi protein yang
merusak, itu dianggap "peradangan neuropatik". Injeksi Dextrose dalam
konsentrasi rendah (5%) mengurangi peradangan neuropatik. Ini tidak
merangsang peradangan Arachidonic acid (AA); Tujuan Perineural
Injection Therapy adalah untuk mengobati saraf, bukan ligamen, tendon,
atau tulang rawan. Tujuan utama PIT adalah bukan untuk menumbuhkan
jaringan baru.8

14
2.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi Perineural Injeksi

Tidak ada obat oral yang aman (sejauh ini) untuk mengobati
peradangan neuropatik, karena mereka menyebabkan suhu tubuh yang
tinggi dalam uji klinis. Namun, metode injeksi aman. Selain itu, ada krim
yang membantu mengurangi peradangan neuropatik (Vitamin D dan krim
dextrose).16

Modalitas pengobatan ini terutama berlaku untuk kondisi nyeri

kronis ketika pasien menunjukkan pola nyeri dan tidak nyaman terkait
sesuai dengan distribusi saraf subkutan. Pola nyeri yang cukup spesifik ini
harus ada agar pasien ini menjadi kandidat untuk Perawatan Injeksi
Perineural. Tujuan dari PIT adalah untuk mengobati saraf subkutan yang
meradang. Banyak kondisi muskuloskeletal yang menyakitkan dapat
ditolong oleh PIT. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien harus memiliki
nyeri pada saat palpasi untuk menjadi kandidat terapi. Sakit kepala, nyeri
leher dan punggung bawah, nyeri persendian serta area nyeri lainnya di
lengan dan kaki mungkin merespons PIT.8

Berikut merupakan penyakit yang sudah dilakukan penelitian

mendalam dan terbukti efektif dalam menurunkan nyeri menggunakan
terapi Perineural Injection6,8,16 :

1. Arthritis
2. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
3. Radial Nerve Palsy
4. Low Back Pain
5. Plantar Fasciitis
6. Carpal Tunnel Syndrome

2.2.3 Mekanisme Kerja

Terapi injeksi perineural adalah perawatan injeksi superfisial di

sekitar saraf yang meradang kulit dan di lokasi penyempitannya di mana

15
saraf ini menjadi rentan terhadap peradangan neurogenik. Dextrose adalah
solusi paling populer yang digunakan dalam PIT, itu adalah proliferasi
jaringan yang memiliki cara aksi berbeda yang bertujuan untuk
merangsang regenerasi jaringan. Kerjanya dengan: (a) Syok osmotik
(glukosa 15%) mendehidrasi sel dan melepaskan fragmen intraseluler ke
cairan ekstraseluler yang menarik granulosit, serta membuat jalur asam
arakidonat terbakar; (b) gradien nutrisi yang diinginkan yang menarik sel
seluler; (c) memblok molekul TRPV1 (glukosa 5%) dan mengarah pada
pengurangan rasa sakit yang cepat dalam 10-20 detik yang berakhir
dengan regulasi molekul yang lebih rendah, di samping itu glukosa
merangsang aliran normal faktor pertumbuhan saraf dan selanjutnya
memungkinkan perbaikan jaringan dan saraf, (d) gen untuk produksi faktor
pertumbuhan diaktifkan dalam waktu 20 menit setelah paparan sel
manusia terhadap glukosa.10

Secara struktural, karena nosiseptor adalah suatu neuron, maka

nosiseptor terdiri dari akson, badan sel, dan sentral terminal yang
berhubungan kepada organ. Ujung nosiseptor yang menempel pada
jaringan umumnya tidak berkapsul oleh myelin atau disebut dengan fiber-
C atau terlindungi myelin yang disebut dengan fiber-A. nantinya fiber-C
dan fiber-A akan memasuki ganglion dorsalis akson dengan posisi
akhirnya di medulla spinalis. Di medulla spinalis, akson akan masuk
melalui lamina I, II, dan V pada dorsal horn. Pada fiber-C akan memasuki
lamina I dan II. Sedangkan fiber-A akan memasuki lamina I dan V.
Cabang fiber-C lokasinya lebih tergeneralisir dan akurasi lokasi rangsang
lebih akurat. Kecepatan konduksi atau transmisi impuls antar saraf hingga
sistem saraf pusat maupun efektor, dipengaruhi oleh diameter dari saraf
tersebut. Pada fiber dengan myelin yang besar, akan meningkatkan
kecepatan konduksi enam kali lipat. Pada nosiseptor, kecepatan konduksi
fiber-C lebih lambat karena memiliki diameter yang kecil dibandingkan
dengan fiber-A. Fiber-A terbagi menjadi Aδ, Aβ, dan Aα. Namun, pada

16
umumnya cabang fiber yang membawa impuls aferen nyeri dari nosiseptor
adalah fiber-C dan A(δ-β). Namun kebalikannya belum tentu terjadi, yang
artinya tidak semua fiber-C dan Aδ adalah nosiseptor. Fiber-C dan A(δ-β)
juga membawa rangsangan aferen primer, namun tidak melalui batas
persepsi nyeri. Karena perbedaan konduksi antara fiber-C dan A(δ-β),
sinyal dari A(δ-β) ke medulla spinalis akan diterima lebih dulu
dibandingkan dari fiber-C. Fiber-A dideskripsikan sebagai sensasi tajam
atau menusuk dan menyakitkan (nyeri nociceptive), sedangkan fiber-C
dideskripsikan sebagai sensasi tumpul atau sensasi nyeri terbakar (nyeri
neuropatik). Pada rangsangan yang sangat nyeri, terjadi respon bifasik,
yang artinya terdapat rasa tajam yang diikuti oleh sensasi terbakar dengan
kualitas nyeri yang tidak bisa ditahan.8,10

Dextrose hanya memblok sensocrine nociceptors “A nervi

nervorum blok”. Nyeri neuropatik disebabkan oleh dua kelas neuron
peptidergik sensokrin dari sistem saraf sensitif capsaicin yang terdiri dari
mayoritas fiber-C dan beberapa Aδ. peptidergik nosiseptor (TRPV1)
terutama pada ujung saraf terminal dan dorsal root ganglion. Peningkatan
aktivitas TRPV1 memicu inflamasi neurogenik dan nyeri neuropatik.
Ketika terstimulasi (nerve root, peripheral nerve, atau nosiseptor) oleh
peregangan, kompresi, atau aktivasi reseptor TRPV1, maka fiber-C akan
melepaskan Calcitoni Gene-Related Peptide (CGRP) dan substansi P.8,10,16

TRPV1 adalah saluran kation membran non-spesifik dan molekul

paling penting dari proses inflamasi dan nyeri, yang dimana pori TRPV1
tergantung pada ambang batas rangsangan8,10,16 :

1. Sensitif terhadap capsaicin

2. Bahan kimia seperti bradikinin, prostaglandin, serotonin.
3. Panas (>430)
4. Proton (asam) PH<6.5
5. Hipoksia

17
 6. Glikopenia

Hipotesis efek PIT.14 :

a. Deteksi hipoglikemik dimediasi oleh neuron sensorik (TRPV1)

yang dilokalisasi dengan saluran K +.
b. Glukosa adalah pembuka saluran K + pori tandem yang
menyebabkan hiperpolarisasi yang menghambat pembentukan
impuls dan pembentukan lonjakan.
c. Proton akan meningkatkan rangsangan saraf dan peradangan
neurogenik
d. Saluran K+ peka terhadap pH <6.9
e. Saluran TRPV1 peka terhadap pH <6.5 yang dapat menstimulasi
pelepasan neuropeptide (CGRP dan Substansi P) yang
memproduksi nyeri
f. PIT mengembalikan level glukosa dan pH perineural
g. Selanjutnya akan menghasilkan repolarisasi dan hiperpolarisasi
yang dimediasi oleh tandem pori K + channel, menghilangkan
nyeri neuropatik dan mengurangi inflamasi neurogenik (Glucose
inhibition)

2.2.4 Teknik Injeksi Perineural

Melibatkan penyuntikan 1-3cc D5W (Dextrose 5% solution in

warm water) ke nervus subkutaneus dengan jarum 27-gauge setengah inci
dan kedalaman seperempat inci.16,19

18
Gambar 15 : Lokasi Injeksi16,19

Gambar 16. Menggambarkan pleksus dermal dan percabangan epidermis

yang menunjukkan bahwa lemak mengandung lebih banyak syaraf daripada
jaringan lain dalam tubuh manusia. 5% buffered DEXTROSE yang
disuntikkan secara subkutan secara selektif memblokir nyeri neuropatik
(dekstrosa adalah analgesik, bukan anestetik seperti lidokain) dan dapat
dimasukkan di sepanjang saraf simptomatik dan titik pemicu.16

19
Gambar 17. Menunjukkan jalur saraf supraklavikula kiri yang rentan
terhadap cedera konstriksi kronis / Chronic Constrictive Injuries(CCI).16

Gambar 18. Artis seni bela diri wanita berusia 35 tahun dengan Anterior
Cruciate Ligament Injury derajat tinggi yang di berikan terapi injeksi
perineural.16,19

20
 A B

Gambar 19. Ini adalah pasien low back pain yang akan diberikan terapi
injeksi perineural. Gambar A adalah representasi diagram yang akan
dikorelasikan dengan Gambar B yang menggambarkan anatomi permukaan
aktual yang diperlukan untuk melakukan injeksi caudal menggunakan hiatus
sakral.16,19

2.2.4.1 Jumlah Injeksi dan Lama Terapi

Jumlah injeksi yang diberikan tergantung pada berbagai faktor seperti

jumlah saraf yang berbeda meradang, seberapa banyak saraf meradang, dan
berapa lama saraf telah meradang. Sebagai contoh, pada pasien yang telah
menjalani penggantian total lutut, rasa sakit mereka hanya sepanjang
sayatan bedah dan itu adalah perawatan yang sangat sederhana yang
membutuhkan waktu beberapa menit. Jika seorang pasien memiliki
penggantian lutut dan memiliki rasa sakit yang melibatkan seluruh lututnya,
perawatan bisa sangat panjang dan melibatkan semua saraf yang memasok
sensasi ke sendi.2,18

21
 Sebagian besar pasien akan membutuhkan 4-6 perawatan Terapi
Injeksi Perineural yang ditempatkan di mana saja selama 7-10 hari hingga 2-
4 minggu tergantung pada kondisinya. Setelah perawatan Terapi Injeksi
Perineural pertama, penghilang rasa sakit hanya berlangsung beberapa jam
dan rasa sakit kembali. Setelah perawatan kedua, ada sekitar 25% atau lebih
peningkatan dan meskipun rasa sakit kembali, mungkin tidak sekuat, luas,
atau sesering seperti sebelum perawatan. Ketika pasien menerima perawatan
lebih lanjut, rasa sakit akhirnya hilang dan fungsi normal kembali.18,17
Tidak ada batasan obat untuk pasien yang menerima Terapi Injeksi
Perineural dan lebih dari 85% pasien merespons. Obat anti radang diminum
untuk kondisi lain tidak perlu dihentikan. Pasien yang minum obat nyeri
opiat cenderung tidak melakukannya juga karena opiat bersaing dengan
reseptor pada sel dan dapat mencegah dekstrosa agar tidak masuk ke dalam
sel.3,20,21
Karena ini adalah pengobatan bebas obat, dan dekstrosa adalah bagian
dari fungsi normal manusia, efek samping jarang terjadi dan termasuk
memar kecil di tempat injeksi. Alergi bukan masalah. Meskipun infeksi
adalah efek samping potensial kapan saja kulit disusupi, belum pernah
terjadi pada populasi pasien yang diterapkan.3,6,19

22
 BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pengobatan yang paling tepat untuk bagian tubuh yang rusak
adalah memperbaiki bagian yang rusak tersebut dengan merangsang
pertumbuhan kembali jaringan itu dan mengoptimalkan kembali fungsi
sel-sel yang rusak, yang dilakukan dengan regenerative medicine.
Proloterapi merupakan teknik injeksi regeneratif norsurgikal dengan
memberikan sejumlah kecil larutan iritan ke tempat yang sangat nyeri pada
tendon, sendi, ligamen, dan ruang sendi disekitarnya selama beberapa sesi
terapi untuk menimbulkan pertumbuhan sel dan jaringan yang normal.
Proloterapi saat ini semakin berkembang dan menjadi salah satu
pilihan terapi yang menjanjikan karena memberikan efek jangka panjang,
bukan hanya sekedar paliatif. Oleh karena itu dapat dipertimbangkan
pemberian proloterapi pada pasien-pasien yang sudah menjalani terapi lain
dalam jangka panjang.
Proloterapi dilakukan dengan cara menginjeksi larutan hipertonik
dekstrosa intra dan ekstra-artikuler dengan konsentrasi 15-25%, 4-6 kali
setiap 2-6 minggu dengan dosis 6-8 ml untuk mendapatkan hasil
signifikan. Proloterapi bisa diberikan pada siapa saja, tidak tergantung
usia, tidak juga tergantung pada lama sakitnya. Selama tidak ada
kontraindikasi seperti infeksi aktif, kanker, dislokasi, alergi terhadap
produk proloterapi, penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan seperti gout akut atau rhematoid arthtritis pada sendi lutut,
proloterapi boleh diberikan. Adapula kontraindikasi relatif adalah
pemakaian jangka panjang medikamentosa yang dapat menurunkan respon
imun serta pemakaian NSAID dan kortikosteroid pada saat penyuntikan.
kemungkinan munculnya efek samping prolotetapi tetap harus diwaspadai.
Secara teoritis, resiko yang mungkin timbul dari penyuntikan adalah
infeksi, reaksi alergi, pusing, dan kerusakan saraf.

23
 Perineural Injection Therapy (PIT) adalah suntikan dekat dengan
saraf subkutan (di bawah kulit) untuk mengembalikan fungsi normalnya,
bukan untuk menumbuhkan jaringan baru.
Modalitas pengobatan ini terutama berlaku untuk kondisi nyeri
kronis ketika pasien menunjukkan pola nyeri dan tidak nyaman terkait
sesuai dengan distribusi saraf subkutan. Pola nyeri yang cukup spesifik ini
harus ada agar pasien ini menjadi kandidat untuk Perawatan Injeksi
Perineural. Tujuan dari PIT adalah untuk mengobati saraf subkutan yang
meradang. Banyak kondisi muskuloskeletal yang menyakitkan dapat
ditolong oleh PIT. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien harus memiliki
nyeri pada saat palpasi untuk menjadi kandidat terapi. Sakit kepala, nyeri
leher dan punggung bawah, nyeri persendian serta area nyeri lainnya di
lengan dan kaki mungkin merespons PIT.
Teknik injeksi perineural Melibatkan penyuntikan 1-3cc D5W
(Dextrose 5% solution in warm water) ke nervus subkutaneus dengan
jarum 27-gauge setengah inci dan kedalaman seperempat inci. Efek
samping jarang terjadi dan termasuk memar kecil di tempat injeksi. Alergi
bukan masalah. Meskipun infeksi adalah efek samping potensial kapan
saja kulit disusupi, belum pernah terjadi pada populasi pasien yang
diterapkan.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bobby Nourani and David Rabago.2016. Prolotherapy for knee Osteoarthritis:

A Descriptive Review. Current Physical Medicine Rehabilitation. 23(1).
PP: 23-25
2. Chen, Si-Ru, et al. 2020. Ultrasound-guided perineural injection with
dextrose for treatment of radial nerve palsy. Department of
Medicine, Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
TriService General Hospital, School of Medicine, National Defense
Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. 20(1). P: 1-4
3. Conaway, Eileen et al. 2019. Lyftogt perineural injection therapy as a
primary treatment for plantar fasciitis: a randomized, controlled pilot
with crossover. Lake Erie College of Osteopathic Medicine. 2(1). P:
4-10
4. Choundhary N, Kshor A. 2013. Effectiveness of Modified Agility and
Pertubation Training In Patients with Osteoarthritis Knee. Iranian
Rehabilitation Journal. 11(1). PP: 94-96
5. Donna Alderman, DO. 2007. Prolotherapy For Knee Pain A reasonable
and conservative approach to knee tendonitis/tendonosis, sprain-
strains instability, diagnosis of meniscal tear, patellofemoral
pain syndrome including chrondromalacia patellae, degenerative
joint disease, and osteoarthritis pain. Practical Pain Management
Journal. 10(1). PP: 6-9
6. Elshoura, Hanan M et al. 2019. Therapeutic potential of perineural
injection for temporomandibular joint pain, dysfunction and
musculoskeletal ultrasound findings in rheumatoid
arthritis patients. Department of Physical Medicine, Rheumatology
and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Ain Shams University,
Cairo, Egypt. 23(1). P: 11-15
7. Fariba Eslamian and Bahman Amouzandeh. 2015. Therapeutic effects of
prolotherapy with intra-articular dextrose injection in patients with

25
 moderate knee osteoarthritis: a single-arm study with 6 months follow
up. Sport Medicine Journal. 7(2).P: 35–44.
8. Hassan, f., Trebinjac, s. & Murrel, w. d., 2017. The effectiveness of
prolotherapy in treating knee osteoarthritis in adults: a systematic
review.England: British Medical Bulletin. 5(1). PP:2,6,8
9. Harshfield, DL. M.D., M.S. 2016. An Introduction to Regenerative
Injection Therapy (RIT) in Interventional Regenerative
Orthopedic Medicine (IROM). 2(1). PP:1-71
10. Maniquis, L-Smigel, MD. 2016. Dextrose Perineural Injection Therapy
Regenerative Nerve Treatment Targeting Neuropathic Pain.
3(1).PP:1-81
11. Paul D. Tortland, Albert J, Chris M, Lori C, Sarah C. 2017. Regenerative
Injection Therapy (Prolotherapy) ; An innovative injection procedure for
treating chronic ligamen therapy and tendon injury. Valley Sports
Physicians & Orthopaedic Medicine Journal. 20(2), pp:1-3
12. Rabogo, D., Slattengren, A. and Zgierska, A. 2013. ‘Prolotherapy in
Primary Care Practice’, Primary Care – Clinics in Office
Practice, 37(1). Pp: 65- 58.
13. Rezasoltani , z., Taheri, M. & Nofrad, M. K., 2016. Periarticular dextrose
prolotherapy instead of intra-articular injection for pain and
functional improvement in knee osteoarthritis. Iran: Department of
Anesthesiology and Pain Medicine. 4(1). PP:5-12
14. Richard Dumais, MD, Catherine Benoit, MD, Alexis Dumais, MD, Lise
Babin, MD, Rachel Bordage, BScN, Claire de Arcos, BScPt,
Jacques Allard, PhD, and Mathieu Bélanger, PhD. 2016. Effect
of Regenerative Injection Therapy on Function and Pain in
Patients with Knee. 2(1). PP: 23-28
15. R.A. Hauser, P.J. Blakemore, J. Wang and D. Steilen. 2014. Structural
Basis of Joint Instability as Cause for Chronic Musculoskeletal Pain
and Its Successful Treatment with Regenerative Injection
Therapy (Prolotherapy). The Open Pain Journal, 5(1). PP:7, 9-22.

26
16. Reeves, KD. Explanation of prolotherapy and perineural injection therapy
(perineural subcutaneous injection and perineural deep injection). 2nd
edition. 2011. P:1027-1044
17. Stiene, Henry M.D. 2020. Perineural Injection Therapy (PIT or Lyftogt
Technique) BEACON Orthopaedics & Sports Medicine. 2(1). P:23-
25
18. Tamin TZ, Ricky A, Prayuni AB, dkk. 2019. Peranan USG
Musculoskeletal di Bidang Rehabilitasi Medik Pada Pasien Diduga
Cedera Anterior Cruciate Ligament : An Evidence - Based cased
report. CDK-272/. 46(1). P : 43.
19. Tiku, M., & HE, S. 2015. Cartlage regeneration for treatment of
osteoarthritis: a paradigm for nonsurgical intevention.
Therapeutic Advance in Musculoskeletal Disease. 7(3). PP: 76- 87
20. Thor, Ann et al. 2017. Perineural Injection Therapy in the Management of
Complex Regional Pain Syndrome: A Sweet Solution to Pain.
Department of Rehabilitation Medicine, Faculty of Medicine,
University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia. 30(2) P: 2041-
2045
21. Wu YT et al. 2017. Six-month efficacy of perineural dextrose for carpal
tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind,
controlled trial. Mayo Clin Proc. 92(8). P:1179-1189.

27