MAKALAH SITOTEKNOLOGI

SITOLOGI CERVIKS & VAGINA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sitoteknologi

Dosen pengampu : Liah Kodariah, S.Pd., M.Si

Disusun oleh :

Kelompok 1

1. Lina Nurul Husna 5118002

2. Winda Yuliani Sari 5118009
3. Hasri Mulyani Rahayu 5118020
4. Cicin Yulianti 5118024
5. Delia Nurullita 5118026
6. Ahmad Maulana A 5118048
7. Sofie Juliet Tasya 5118057
8. Fariz Ahmad Yani 5118059
9. Siti Verawati Sabrina 5118061

FAKULTAS KESEHATAN

DIV TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG

TAHUN 2020 / 2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
“SITOLOGI CERVIKS & VAGINA” ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas dosen pada mata kuliah Sitoteknologi. Selain itu, makalah ini juga bertujuan
untuk menambah wawasan tentang organ reproduksi kewanitaan bagi para pembaca
dan juga penulis.

Saya mengucapkan terima kasih kepada ibu Liah Kodariah, S.Pd., M.Si
selaku dosen mata kuliah Sitoteknologi yang telah memberikan tugas ini seingga
kita dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang
kita tekuni. Serta kepada teman-teman yang sudah bekerja sama dengan baik dalam
menyelesaikan makalah ini.

Bandung, 29 September 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................2
1.3 Tujuan....................................................................................................3
1.4 Manfaat ..................................................................................................3

BAB II ISI ...............................................................................................................4

2.1 Sejarah Pap Test ....................................................................................4

2.2 Metode dan Preparasi Pengambilan Sampel .........................................7
2.3 Gambaran Pap Normal ........................................................................13
2.4 Organisme dan Infeksi pada Serviks dan Vagina................................23
2.5 Abnormalitas Squamosa......................................................................31
2.6 Gambaran endometrium pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun
.............................................................................................................46

BAB III PENUTUP ..............................................................................................49

3.1 Kesimpulan..........................................................................................49

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................50

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker adalah salah satu penyakit yang umum ditemukan dan
mengakibatkan kematin pada penderitanya bila tidak diterapi. Diagnosa dan
perawatan dini sangat penting. Demikian pula identifikasi penderita yang
memiliki resiko tinggi untuk terkena kanker (neoplasma) sebelum
perkembangan kanker itu sendiri. Kanker ditandai dengan pembelahan sel yang
berlebih dan mampu menyerang jaringan bilogis lainnya,baik dengan
pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan
berpindahnya sel ketempat yang jauh(metastasis). Kanker disebabkan adanya
perubahan (mutasi) pada gen (Kumalasari2008).
Ca cervik atau kanker leher rahim merupakan salah satu penyakit kanker
yang paling banyak terjadi bagi wanita. Setiap satu jam satu wanita meninggal
di Indonesiakarena ca cerviks atau kanker leher rahim ini bahwa jutaan wanita
di dunia terinveksi HPV, yang dianggap penykit hubungan seks yang paling
umum dinunia, (Saraswati,2011).
Ca cervik adalah tumbuhnya sel-sel abnormal pada jaringan leher
rahim(serviks). Ca cerviks merupakan kanker primer yang berasal dari serviks
(kanalis servikais atau porsio) Deteksi dini kemungkinan mampu mencegah
kanker serviks berkembang ke tahap yang lebih berat, karena semakin dini
daoat dilakukan pengobatan.
Adapun jenis-jenis pemeriksaan untuk deteksi dini yaitu Pertama
(pemeriksaan PAP Smear) Tes ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan
adanya pertumbuhan sel abnormal di dalam rahim dan leher rahim (serviks).
Hasil dari tes inilah yang nantinya dapat menunjukkan apakah terdapat
perubahan sel maupun tanda-tanda ketika tubuh Anda sudah mulai, atau akan

1
 mengembangkan sel kanker di dalam servik. Yang kedua (Pemeriksaan HPV)
pemeriksaan HPV adalah suatu uji yang dilakukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya infeksi virus HPV. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara mengambil dan mengumpulkan sel-sel dari dalam leher rahim atau
serviks. Yang ketiga (Pemeriksaan IVA) juga menjadi salah satu cara
mendeteksi dini kanker serviks yang direkomendasikan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia untuk memeriksa kondisi leher rahim. IVA
merupakan kependekan dari inspeksi visual dengan asam asetat. Jika
dibandingkan dengan pap smear, tes IVA cenderung lebih murah karena
pemeriksaan dan hasil diolah langsung, tanpa harus menunggu hasil
laboratorium.
Pemeriksaan lanjutan setelah deteksi dini kanker serviks pemeriksaan
lanjutan ini berguna sebagai tes pendamping untuk beragam cara deteksi dini
kanker serviks di atas. Berikut ini adalah beberapa pemeriksaan lanjutan
setelah Anda melakukan deteksi dini kanker serviks. Pemeriksaan anjutannya
yaitu ada kolposkopi, biopsi serviks, Kuretase endoserviks.
Jika Anda telah didiagnosis mengalami kanker serviks, perlu dilakukan
pemeriksaan terhadap stadium kanker serviks. Pasalnya, penggunaan obat
kanker serviks, serta perawatan terhadap kondisi tersebut, seperti kemoterapi,
radioterapi, dan operasi, bisa berbeda. Ya, hal ini tergantung pada pada tahapan
stadium kanker serviks yang Anda alami. Ada pemeriksaan panggul, tes darah,
CT scan dan MRI scan, X-ray.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalahnya yaitu :
1. Bagaimana sejarah PAP smear Test?
2. Bagaimana metode dan preparasi pengambilan sampel?
3. Bagaimana gambar pap smear normal?
4. Apa saja organisme dan infeksi pada serviks dan vagina ?
5. Apa abnormalitas squamosa?

2
 6. Bagaimana gambaran endometrium pada wanita yang berusia lebi dari 40
tahun?

1.3 Tujuan
Adapun tujuan dibuatnya makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas
matakuliah sitohistologi dan mengetahui sejarah pap smear tes juga menetahui
metode pengambilan sampel untuk pemeriksaan dan mengetahui bagaimana
gambar pap smear normal dan organisme apasaja dan infeksi pada serviks dan
vagina. mengetahui apa abnormalitas squamukosa dan gambar endometrium
pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun.

1.4 Manfaat
Manfaat dibuatnya makalah ini adalah dapat digunakan sebagai bahan
pengajaran juga sebagai bahan referensi bagi pembaca.

3
 BAB II

SITOLOGI CERVIKS DAN VAGINA

2.1 Sejarah Pap Test

Tes Pap dianggap oleh banyak orang sebagai program pengurangan
kanker paling hemat biaya yang pernah dibuat. Untuk konsep dan
perkembangannya dilansir oleh George N. Papanicolaou, seorang ahli anatomi
dan imigran Yunani di Amerika Serikat. Pada tahun 1928 ia melaporkan sel
yang ganas dari serviks dapat diidentifikasi pada apusan vagina. Kemudian,
bekerja sama dengan ginekolog Herbert Traut, yang memberinya banyak
sampel klinik, Papanicolaou menerbitkan deskripsi rinci lesi serviks preinvasif.
Ahli patologi dan dokter awalnya menyambut teknik ini dengan skeptis, tetapi
pada akhir 1940-an, pengamatan Papanicolaou telah dikonfirmasi oleh orang
lain. Ginekolog Kanada J. Ernest Ayre menyarankan pengambilan sampel
langsung dari serviks dengan spatula kayu bukan dari vagina dengan pipet
seperti yang dijelaskan oleh Papanicolaou. Akhirnya, apusan sitologi dianggap
ideal untuk tes skrining untuk lesi preinvasif, yang jika diobati akan dicegah
berkembangnya menjadi invasif kanker.
Klinik skrining kanker serviks pertama didirikan pada 1940-an. Tes Pap
tidak pernah dievaluasi dalam studi prospektif terkontrol, tetapi beberapa
bagian bukti menghubungkannya dengan pencegahan kanker serviks. Pertama,
angka kematian akibat kanker serviks turun secara dramatis setelah skrining
diperkenalkan, sebesar 72% di Inggris Columbia dan 70% di Kentucky. Kedua,
ada sebuah korelasi langsung antara intensitas skrining dan penurunan
mortalitas. Di antara negara-negara Skandinavia, tingkat kematian turun 80%
di Islandia, tempat skrining dilakukan terbesar di Norwegia, di mana skrining
paling rendah, tingkat kematian turun hanya 10%. Korelasi serupa diamati di
daerah penyaringan tinggi dan rendah di Skotlandia dan Kanada. Di Amerika
Serikat, penurunan kematian akibat kanker serviks sebanding dengan tingkat

4
skrining di berbagai negara bagian. Terakhir, wanita yang tidak
mengembangkan kanker invasif lebih mungkin untuk dilakukan tes Pap
dibandingkan wanita dengan kanker. Studi di Kanada, risiko relatif untuk
wanita yang tidak melakukan Pap test selama 5 tahun adalah 2,7, dan riwayat
skrining faktor risiko yang sangat signifikan terlepas dari yang lain faktor-
faktor seperti usia, pendapatan, pendidikan, riwayat seksual, dan merokok. Di
Denmark, wanita berisiko berkembang kanker serviks menurun sebanding
dengan jumlahnya noda negatif yang dia miliki, sebesar 48% dengan hanya
satu noda negatif, 69% dengan dua sampai empat noda negatif, dan 100%
dengan lima atau lebih noda.
Pedoman skrining berbeda di seluruh dunia. Bahkan dalam di Amerika
Serikat, rekomendasi dari berbagai organisasi berbeda dalam beberapa
detailnya. Amerika Cancer Society (ACS) merekomendasikan hal berikut:
• Skrining kanker serviks harus dimulai kira-kira 3 tahun setelah seorang
wanita mulai melakukan hubungan seksual, tapi tidak lebih dari 21 tahun.
• Sampai usia 30 tahun, pemeriksaan serviks harus dilakukan setiap tahun
dengan tes Pap konvensional atau setiap 2 tahun menggunakan tes Pap
berbasis cairan.
• Pada atau setelah usia 30 tahun, seorang wanita yang memiliki tiga hasil tes
normal berturut-turut dapat diskrining setiap 2 hingga 3 tahun dengan tes
Pap (smear atau berbasis cairan) atau setiap 3 tahun dengan tes Pap plus
human papillomavirus (HPV).
• Seorang wanita berusia 70 tahun ke atas yang pernah mengalami tiga atau
lebih hasil tes Pap normal dan tidak ada hasil abnormal dalam 10 tahun
sebelumnya dapat memilih untuk hentikan skrining kanker serviks.
• Seorang wanita yang pernah menjalani Histerektomi total mungkin memilih
untuk menghentikan skrining kanker serviks. (Pengecualian adalah wanita
dengan riwayat CIN 2,3, kanker serviks, atau paparan diethylstilbestrol
[DES] dalam rahim).
Wanita dengan riwayat kanker serviks, DES utero paparan, dan siapa
yang immunocompromised (organ transplantasi, kemoterapi, kortikosteroid

5
kronis pengobatan, atau positif untuk imunodefisiensi manusia virus [HIV])
mungkin mendapat manfaat dari skrining yang lebih sering. Kepatuhan
terhadap pedoman ini sangat penting untuk pencegahan kanker serviks.
Perkembangan terakhir dari dua HPV profilaksis vaksin memberikan peluang
baru untuk pencegahan kanker serviks. Kedua vaksin tersebut terdiri dari
protein kosong cangkang yang disebut partikel mirip virus yang terdiri dari
protein kapsid utama HPV L1. Mereka tidak mengandung DNA dan tidak
menular. Salah satu vaksinnya, Gardasil (Merck & Co., Inc.), adalah vaksin
kuadrivalen untuk melawan HPV tipe 6, 11, 16, dan 18. Yang lainnya adalah
vaksin bivalen Cervarix (GlaxoSmithKline) yang melindungi dari HPV 16 dan
18. Mereka telah menunjukkan kemanjuran yang luar biasa dalam mencegah
lesi CIN histologis tipe-spesifik, tanpa perbedaan efek samping yang serius
dibandingkan dengan plasebo. Vaksin diberikan dalam tiga dosis untuk
perempuan berusia 9 hingga 26 tahun sebelum mulai aktivitas berhubungan
seksual. Skrining Pap lanjutan akan tetap penting selama beberapa dekade,
karena vaksin ini berfungsi tidak melindungi dari 30% kanker serviks (yaitu
tidak terkait dengan HPV 16 atau 18); durasi perlindungan tidak diketahui;
mereka tidak efektif dalam mengobati lazim Infeksi HPV; dan biaya vaksin
mungkin terbatas penggunaannya di beberapa populasi.
Seperti yang terlihat pada rekomendasi ACS yang disebutkan di atas,
kombinasi tes Pap ditambah tes HPV adalah dimasukkan sebagai opsi untuk
skrining wanita berusia 30 tahun usia atau lebih tua. Alasannya adalah untuk
menggabungkan sensitivitas superior pengujian HPV dengan spesifisitas
superior Tes pap. Rekomendasi ini kontroversial karena itu meningkatkan
biaya penyaringan. Selain itu, masih ada pertanyaan mengenai manajemen
ideal wanita dengan hasil yang tidak sesuai (misalnya, tes HPV positif dan Pap
negatif). Itu mencari algoritma penyaringan terbaik tidak diragukan lagi
melanjutkan, terutama sebagai metode diagnostik molekuler menjadi lebih
mudah tersedia.

6
2.2 Metode Dan Preparasi Pengambilan Sampel
Terdapat dua macam teknik pengambilan sampel pada Pap smear, yaitu
teknik konvensional dan liquid based. Teknik konvensional menggunakan
spatula dan brush untuk mengambil sampel, memindahkan sampel ke kaca
preparat, lalu difiksasi. Teknik liquid based menggunakan brush untuk
mengambil sampel, lalu memindahkan sampel ke dalam tabung yang berisi
cairan pengawet.
A. Persiapan Pasien
Pasien harus diberikan informasi bagaimana proses Pap smear akan
berlangsung, tujuan dilakukannya Pap smear, kemungkinan hasil yang dapat
terjadi, kapan pasien harus mengambil hasil pemeriksaan dan waktu untuk
follow up. Perlu dijelaskan juga pada pasien bahwa terkadang tindakan Pap
smear perlu diulang akibat kesalahan teknis atau jika ditemukan gambaran
abnormal yang mencurigakan. Diperlukan juga surat persetujuan tertulis,
atau informed consent, yang ditanda tangani oleh pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan, dapat dilakukan anamnesis singkat
apakah terdapat keluhan, riwayat menstruasi, riwayat seksual, riwayat
obstetri, penggunaan obat-obatan, operasi dan radioterapi pada bagian organ
reproduksi. Terdapat beberapa faktor yang dapat memengaruhi kualitas
sampel sel dan hasil pemeriksaan, yaitu:
 Menstruasi atau perdarahan, karena sel darah akan menutupi tampilan sel
epitel.
 Infeksi pada vagina, terutama dengan purulent discharge karena sel-sel
inflamasi akan menutupi tampilan sel epitel dan akan menunjukkan
gambaran atipik.
 Berhubungan seksual dalam 24 jam terakhir.
 Atrofi genital pada wanita yang sudah menopause.Kehamilan dan masa
nifas.
 Pemeriksaan fisik seperti vaginal touche.

7
  Penggunaan zat-zat kimia seperti disinfektan/antiseptik, lubrikan, obat-
obatan intravaginal dalam 48 jam, pemeriksaan kolposkopi dengan asam
asetat dalam 24 jam karena zat kimia akan merusak tampilan sel.
 Pemeriksaan Pap smear dalam periode 3 bulan, karena lesi dapat hilang
pada saat pengambilan sampel sehingga akan memberikan hasil negatif
palsu.
 Operasi pada serviks dalam periode 3 bulan karena proses regenerasi sel
pascaoperasi masih dapat berlangsung dan memberikan hasil positif
palsu.
 Radioterapi
B. Peralatan
Peralatan yang diperlukan untuk pemeriksaan Pap smear adalah:
 Sabun dan air bersih untuk cuci tangan
 Sumber pencahayaan yang baik
 Meja pemeriksaan yang dilapisi dengan kain bersih
 Spekulum yang sudah didesinfeksi (tidak harus steril)
 Sarung tangan
 Alat pengambil sampel (spatula dua sisi aylesbury dan ayre,
cytobrush/endocervical brush, cervex-brush/cervical broom)
 Kaca preparat dan spidol untuk label nama
 Cairan fiksasi dan tabung pengawet
 Formulir pencatatan
 Air hangat yang bersih untuk melubrikasi dan menghangatkan spekulum
 Larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi peralatan dan sarung tangan
setelah tindakan selesai

C. Posisi Pasien

Pemeriksaan Pap smear dilakukan dengan pasien dalam posisi

berbaring dan litotomi. Tulang ekor atau coccyx pasien harus berada tepat
di ujung meja pemeriksaan untuk memberikan visualisasi serviks yang
cukup setelah spekulum dimasukkan.

8
D. Prosedur
Prosedural pemeriksaan Pap smear adalah sebagai berikut:
1. Persiapkan semua alat dan bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan
Pap smear.
2. Beri label identifikasi pasien dengan spidol pada kaca preparat untuk
pemeriksaan teknik konvensional dan pada tabung pengawet untuk
pemeriksaan teknik liquid based.
3. Posisikan pasien berbaring dan litotomi, pastikan sumber cahaya dalam
posisi yang tepat agar visualisasi serviks terlihat jelas.
4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan dan gunakan sarung tangan.
5. Inspeksi dan palpasi regio genitalia eksterna, apakah terdapat kemerahan,
benjolan, pembengkakan, discharge, ulkus atau tanda-tanda infeksi
lainnya.
6. Ambil spekulum terbesar yang dapat dimasukkan senyaman mungkin,
basahi dengan air suam-suam kuku agar mendekati suhu tubuh,
masukkan spekulum sepanjang aksis introitus hingga separuhnya masuk
ke vagina, lalu putar 90°, buka dan kencangkan spekulum saat berhasil
dimasukkan sepenuhnya sehingga serviks tampak dengan jelas.

9
7. Inspeksi keadaan serviks dan vagina, mulai dari warna, bentuk, dan
permukaan. Pastikan permukaan dari serviks dapat terlihat dengan jelas
secara keseluruhan, termasuk epitel skuamosa dari ektoserviks, zona
transformasi epitel skuamokolumnar (squamocolumnar junction), dan
ostium uteri eksternal. Hal ini bertujuan untuk mendapatkan sampel yang
baik dan sesuai kriteria. Perhatikan apakah ada discharge, kemerahan,
ulkus, luka, perdarahan, dan tumor. Jangan membersihkan serviks atau
melakukan swab sebelum sampel diambil. Namun jika terdapat discharge
yang menutupi sebagian besar serviks, dapat dibersihkan dengan swab
secara perlahan sehingga tidak melukai serviks.
8. Mulai lakukan prosedur pengambilan sampel
Terdapat tiga macam metode pengambilan sampel dengan alat pengambil
sampel, yaitu:
a. Cervical Broom
Biasa digunakan pada keadaan wanita hamil atau wanita dengan
serviks yang rapuh dan mudah berdarah. Berikut langkah pada metode
pengambilan sampel ini:
 Ujung kuas yang paling panjang berguna untuk mengambil sampel
endoserviks, sedangkan ujung kuas yang pendek untuk mengambil
sampel ektoserviks.
 Ujung kuas terpanjang diposisikan tepat pada endoserviks, lalu
putar kuas 360° sebanyak 5 kali dengan tekanan lembut dengan
memutar pegangan searah jarum jam diantara ibu jari dan telunjuk,

10
 lalu oleskan kuas sepanjang kaca preparat, balikkan kuas dan
ulangi untuk sisi lainnya.
b. Kombinasi Spatula Dengan Endocervical Brush
Metode dengan menggunakan peralatan ini biasanya digunakan
jika squamo-columnar junction berada pada posisi yang lebih tinggi,
seperti pada wanita yang sudah menopause dan pasca operasi serviks.
Berikut langkah pada metode pengambilan sampel ini:
 Untuk spatula, pilih ujung yang paling sesuai dengan keadaan
serviks pasien. Ujung Aylesbury atau ujung atas biasa digunakan
untuk nullipara, sedangkan ujung Ayre atau ujung bawah
digunakan untuk multipara. Ujung runcing spatula harus
dimasukkan ke dalam ostium uteri sampai permukaan melengkung
spatula berada pada permukaan serviks. Putar spatula lebih dari 1
putaran lengkap sambil mempertahankan kontak dengan serviks.
 Untuk kuas endoserviks, masukkan kuas ke dalam 2/3 kanal
endoserviks, lalu putar perlahan 90-180°

c. Spatula
Alat ini merupakan pilihan utama untuk pengambilan sampel.
Berikut langkah pada metode pengambilan sampel ini:
 Pilih ujung yang paling sesuai dengan keadaan serviks pasien.
Ujung runcing spatula pada ostium uteri dan permukaan
melengkung spatula berada pada permukaan serviks. Putar spatula
lebih dari 1 putaran lengkap sambil mempertahankan kontak
dengan serviks.

11
  Pindahkan sampel dari 1 sisi spatula sepanjang bagian atas kaca
preparat dan sampel dari sisi lain spatula sepanjang bagian bawah
kaca preparat.

9. Setelah sampel sel terkumpul, segera lakukan fiksasi untuk mencegah sel
mengering dengan udara luar. Fiksasi Dapat Dilakukan Dengan Teknik
Konvensional Dan Teknik Liquid Based.
a. Teknik Konvensional
Untuk teknik pemeriksaan konvensional, cairan fiksasi yang
sering digunakan adalah etil alkohol 95%. Cairan fiksasi dapat
diteteskan atau disemprotkan dengan jarak 20 cm ke preparat, atau
preparat dapat pula direndam dalam cairan fiksasi. Preparat harus
difiksasi selama minimal 10 menit, lalu dikeringkan dan diletakkan
pada kotak kering untuk dikirim ke laboratorium.
b. Teknik Liquid-based
Untuk teknik liquid-based, cara fiksasi preparat biasanya sesuai
dengan instruksi masing-masing pabrik yang membuat tabung fiksasi.
Namun pada umumnya, sampel yang sudah diambil dapat difiksasi
dengan menekan kuat ke bagian bawah tabung sebanyak 15-20 kali
untuk memindahkan semua sampel sel ke cairan. Dapat pula dengan
melepaskan pegangan kuas dan menjatuhkan ujung kuas ke dalam
tabung cairan fiksasi.

12
2.3 Gambaran Pap Normal
Hasil tes Pap normal dimulai dengan pernyataan kecukupan, diikuti oleh
k"negatif untuk lesi intraepitelial atau keganasan" (NILM). Temuan tambahan
(misalnya, perubahan reaktif, organisme menular) terdaftar kemudian. Sekitar
91% dari tes Pap ditafsirkan seperti itu. Di Amerika Serikat, seorang ahli
patologi harus meninjau kasus yang menunjukkan perubahan reaktif atau
reparatif dan apa saja kelainan pada tingkat ASC-US atau lebih tinggi. Ini
mewakili sekitar 10% hingga 20% dari total volume Pap masuk kebanyakan
laboratorium.
1. Sel Skuamosa
Ektoserviks dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis yang menjadi
matang di bawah pengaruh estrogen. Sel skuamosa paling matang disebut
superfisial sel. Mereka memiliki inti pyknotic kecil yaitu 5 sampai 6 μm
dengan diameter. Sel perantara memiliki inti yang lebih besar berukuran
diameter 8 μm, yang bukan bersifat pyknotic tetapi malah memiliki tekstur
yang sangat halus. Sel perantara kadang-kadang berinti ganda dan bahkan
berinti banyak. Baik sel superfisial dan menengah adalah sel poligonal besar
dengan sitoplasma merah muda atau hijau transparan. Sel superfisial dan
intermediet adalah sel dominan dalam sampel sitologi dari wanita usia
reproduksi.
Sel skuamosa yang belum matang disebut sel parabasal dan sel basal.
Karena tes Pap biasanya tidak mengikis seluruh ketebalan epitel tetapi
hanya beberapa lapisan atas, sel yang belum matang di dekat dasar a epitel
dewasa tidak diambil sampelnya. Epitel yang belum matang,
bagaimanapun, tersusun sepanjang ketebalannya oleh sel tipe parabasal atau
sel tipe basal. Belum dewasa epitel biasa terjadi di zona transformasi, di
mana itu disebut metaplasia skuamosa, dan kapan pun ada atrofi epitel
skuamosa akibat rendahnya keadaan estrogen. Dengan demikian, sel
parabasal dan basal biasanya diperoleh dari metaplasia skuamosa atau atrofi
epitel. Atrofi skuamosa ditemui di berbagai pengaturan klinis terkait dengan
keadaan estrogen rendah.

13
 Gambar 2.1 Sel skuamosa superfisial dan menengah. Epitel skuamosa
dewasa dari ektoserviks pada wanita usia reproduksi sebagian besar terdiri
dari ketebalannya oleh sel superfisial (mata panah) dan perantara (panah).

Status estrogen rendah meliputi:

• Premenarke
• Pascapartum
• Pascamenopause
• Sindrom Turner
• Status pasca ooforektomi bilateral
Sel parabasal yang belum matang berbentuk bulat atau agak lonjong
dari poligonal dan memiliki inti berukuran bervariasi itu biasanya lebih
besar dari sel perantara. Sel basal lebih kecil dan memiliki sedikit
sitoplasma.

Gambar 2.2 Sel parabasal dan basal (postpartum smear). Sel parabasal
(panah besar) berbentuk oval dan biasanya padat sitoplasma. Sel basal
(panah kecil) serupa tetapi memiliki lebih sedikit sitoplasma. Banyak sel

14
 memiliki glikogen pewarnaan kuning pucat yang berlimpah, ciri khas
tetapi tidak spesifik dari sel skuamosa kehamilan dan masa nifas.

Sel basal dan parabasal merupakan ciri khas dari atrofi. Dengan epitel
serviks yang sangat atrofi, tidak ada sel superfisial atau perantara yang
terlihat, hanya parabasal dan sel basal. Selain itu, epitel atrofi, terutama pada
wanita pascamenopause, rentan terhadap cedera dan peradangan dan
seringkali menunjukkan spektrum perubahan yang harus dikenali sebagai
normal dan tidak membingungkan dengan lesi yang signifikan. Lembaran
sel yang belum matang itu ramai dan seperti syncytium, meniru keramaian
sel dari HSIL. Namun demikian, tekstur kromatin pada atrofi berbutir halus
dan merata, dan sebagian besar kontur inti tetap halus dan kurus. Varian
yang aneh, metaplasia sel transisi, terkenal karena alur nukleus longitudinal
yang menonjol ("Inti biji kopi"), inti berkerut, dan lingkaran cahaya
perinuklear kecil.

Gambar 2.3 Sel parabasal (apusan pascamenopause). A, epitel atrofik

hampir seluruhnya terdiri dari sel parabasal, sering disusun dalam
lembaran yang lebar dan mengalir. B, Metaplasia sel transisi. Dalam
kondisi yang tidak umum ini, epitel atrofi menyerupai epitel sel
transisional karena alur nukleus longitudinalnya. Penyimpangan membran
inti meningkatkan kemungkinan terjadinya lesi intraepitelial skuamosa
tingkat tinggi (HSIL), tetapi kromatinnya pucat dan bertekstur halus.

Sel parabasal juga merupakan penyusun skuamosa metaplasia pada

endoserviks. Metaplasia skuamosa adalah perubahan morfologi yang umum

15
dari epitel endoserviks biasanya terbatas pada transformasi zona pada
wanita yang sebaliknya memiliki skuamosa yang baik pematangannya. Ini
diidentifikasi pada noda sebagai lembaran datar sel skuamosa yang belum
matang (sel parabasal), sering disusun dengan cara yang saling terkait. Sel
parabasal mungkin menunjukkan variasi ringan dalam ukuran inti, dengan
kontur yang agak tidak teratur dan sedikit hiperkromasia.

Metaplasia skuamosa, sebagaimana didefinisikan secara sitologis,

adalah selalu tersusun dari sel parabasal (sel skuamosa imatur). Yang
disebut metaplasia skuamosa dewasa, istilah histologis yang
menggambarkan epitel skuamosa dewasa kelenjar endoserviks di atasnya,
tidak dikenali seperti itu pada sediaan sitologi.

Gambar 2.4 Metaplasia skuamosa. Sel tipe parabasal yang saling

mengunci, seperti yang terlihat di sini, mewakili metaplasia skuamosa
endoserviks.

Perubahan normal sel skuamosa lainnya adalah hiperkeratosis dan

parakeratosis. Hyperkeratosis adalah jinak respon epitel skuamosa
bertingkat sebagai hasilnya iritasi mukosa kronis, seperti pada prolaps
uterus. Muncul sel skuamosa poligonal, matang, dan berliku-liku sebagai sel
terisolasi atau plak sel yang melekat erat. Sel-sel seperti itu jinak dan tidak
boleh dianggap abnormal. Gambaran sitologi ini ditiru oleh kontaminasi
slide oleh sel skuamosa dari vulva atau kulit dari jari orang yang memegang
slide. Parakeratosis, perubahan reaktif jinak juga disebabkan oleh iritasi

16
 kronis, ditandai dengan kecil, berat sel skuamosa berkeratin dengan
orangeophilic padat sitoplasma dan inti kecil pyknotic. Kapan sel keratin
yang padat seperti itu menunjukkan atipia nuklir di bentuk pembesaran dan
ketidakteraturan dengan membran hiperkromasia, mereka disebut
"diskeratosit" atau “Parakeratosis atipikal” dan harus dikategorikan sebagai
kelainan sel epitel.

Gambar 2.5 Keratosis. A, Hiperkeratosis. Squames anukleat adalah respon

pelindung dari epitel skuamosa. B dengan Parakeratosis. Parakeratosis
muncul sebagai plak, seperti yang terlihat di sini, atau sebagai sel yang
terisolasi.

2. Sel Endoserviks
Endoserviks dilapisi oleh kolumnar penghasil musin sel yang
memiliki nukleus yang ditempatkan secara eksentrik dengan tekstur
kromatin granular halus dan vakuolasi berlimpah sitoplasma. Nukleolus
tidak mencolok tetapi menjadi cukup menonjol pada kondisi reaktif, seperti
servisitis (lihat bagian tentang perubahan reaktif). Sel endoserviks adalah
sering diidentifikasi dalam strip atau lembaran daripada sebagai terisolasi
sel. Saat disusun sebagai strip, sel memiliki penampilan pagar kayu. Saat di
seprai, mereka menyerupai sarang lebah karena selnya yang terdefinisi
dengan baik perbatasan dan pengaturan sel yang seragam. Jarang terjadi
mitosis diidentifikasi. Mereka seharusnya tidak menimbulkan kecurigaan
terhadap neoplasma jika sel-selnya terlihat normal. Metaplasia tuba adalah
perubahan jinak pada epitel endoserviks yang ditemukan pada sekitar 30%
biopsi kerucut dan spesimen histerektomi.

17
 Gambar 2.6 Sel endoserviks. A, sel endoserviks normal sering disusun
dalam lembaran kohesif. Perhatikan jarak genap file inti, kromatin butiran
halusnya yang pucat, dan penampilan sarang lebah yang dihasilkan oleh
membran sel yang tajam. B, Terkadang mereka muncul sebagai strip atau
sel terisolasi. Hasil musin intrasitoplasma yang melimpah dalam nukleus
berbentuk cangkir.

Gambar 2.7 Metaplasia tuba. Sel endoserviks bersilia kadang-kadang

terlihat.

3. Sel Endometrium Terkelupas

Terkelupas secara spontan, sel endometrium menstruasi terlihat jika
Pap diambil selama 12 hari pertama siklus menstruasi. Sel endometrium
yang terkelupas paling mudah dikenali ketika mereka disusun dalam
kelompok. Mereka adalah sel kecil dengan inti gelap dan (biasanya)
sitoplasma sedikit. Sel sesekali mungkin memiliki sitoplasma bening yang
lebih melimpah. Cluster memiliki kontur bergigi sebagai hasil dari sedikit
tonjolan sel individu. Apoptosis sering terjadi. Sel endometrium yang

18
 terisolasi juga terlihat, tetapi mereka kurang mencolok karena mereka
ukuran kecil. Cytomorphology ari Exfoliated Endometrial Cells:
 Bola sel kecil
 Sel kecil yang terisolasi
 Sitoplasma sedikit
 Inti gelap
 Cetakan nuklir
 Fragmentasi inti

Gambar 2.8 Sel endometrium. Terkelupas secara spontan sel endometrium,

seperti pada menstruasi, adalah sel kecil yang tersusun dalam bola.
Sitoplasma sedikit. Nukleus di sekeliling nampaknya membungkus sel-sel
yang berdekatan (panah), suatu ciri khas tetapi tidak spesifik.

4. Sel Endometrium Abrasif Dan Segmen Bawah Rahim

Cytomorphology dari Abrasif Endometrium dan Segmen Uterine Bawah:
• Fragmen jaringan besar dan kecil
• Kelenjar dan stroma
• Sel stroma
- Seragam
- Berbentuk oval atau spindel
- Kromatin butiran halus
- Mitosis sesekali
- Kapiler melintasi fragmen yang lebih besar
• Kelenjar
- Tubular

19
 - Lurus atau bercabang
- Sitoplasma sedikit

Ciri khasnya adalah kombinasi kelenjar dan stroma, seringkali dalam

fragmen besar, baik bersama-sama atau terpisah. Sel kelenjar LUS
menyerupai sel endoserviks, tetapi memiliki inti yang lebih tinggi rasio
sitoplasma, lebih hiperkromatik, dan bisa aktif secara mitosis. Karena rasio
inti dan sitoplasma yang tinggi, keduanya dapat disalahartikan sebagai
signifikan lesi skuamosa atau kelenjar.

Gambar 2.9 Sel endometrium, sampel langsung. A, utuh dikelilingi tubulus

endometrium oleh endometrium yang terawat baik sel stroma. B, stroma
jinak sel memanjang dan aktif secara mitosis dan mungkin menyarankan
skuamosa bermutu tinggi lesi intraepitelial (HSIL) atau keganasan. Yang
pucat, halus kromatin granular dan hubungannya dengan endometrium
utuh kelenjar adalah petunjuk diagnosis jinak. C, Sel kelenjar ramai dan
aktif secara mitosis, tetapi berjarak sama.

5. Sel Trofoblas dan Sel Desidua

Sel-sel syncytiotrophoblastic dari jaringan plasenta terlihat jarang,
mungkin di sekitar 0,1% dari smear dari wanita hamil Sel-selnya besar,

20
 dengan warna biru atau merah muda yang berlimpah sitoplasma. Mereka
memiliki banyak inti yang memiliki tekstur kromatin granular dan kontur
yang sedikit tidak teratur. Sel trofoblas dapat dibedakan dari histiosit berinti
banyak karena nukleusnya lebih gelap dan konturnya lebih tidak teratur. Sel
desidua adalah sel yang diisolasi dengan sitoplasma granular yang
melimpah, inti vesikuler yang besar, dan nukleolus yang menonjol. Mereka
sering menunjukkan perubahan degeneratif.

Gambar 2.10 Syncytiotrophoblast. Inti dari sel-sel berinti banyak ini

berwarna gelap dan berbutir kasar, tidak seperti histiosit.

6. Sel Inflamasi
Neutrofil terlihat di semua sampel Pap dan tidak selalu menunjukkan
infeksi, tetapi ada dalam jumlah yang meningkat setelah cedera atau infeksi.
Limfosit dan sel plasma jarang terjadi, tetapi terkadang paling sering pada
wanita yang lebih tua jumlahnya banyak. Pola ini disebut folikel servisitis
karena biopsi menunjukkan pembentukan folikel limfoid. Limfosit dari
servisitis folikuler bisa jadi bingung dengan sel HSIL, sel endometrium, dan
limfoma. Histiosit berhubungan dengan banyak sekali kondisi (misalnya,
menstruasi, kehamilan, benda asing, radioterapi, dan hiperplasia
endometrium dan karsinoma), tetapi tidak spesifik temuan tidak signifikan
secara klinis.

21
 Gambar 2.11 Servisitis folikel. Apusan dari wanita berusia 61 tahun ini
mengandung banyak limfosit dalam berbagai tahap pematangan, termasuk
sel plasma sesekali (panah). Kebanyakan limfosit normal memiliki kontur
nukleus bulat, tidak seperti sel a lesi intraepitelial skuamosa tingkat tinggi
(HSIL), yang memiliki kemiripan yang dangkal.

Gambar 2.12 Histiosit Histiosit memiliki sitoplasma multivakuolasi yang

melimpah dan nukleus yang berbentuk oval dan kadang-kadang terlipat.

7. Lactobacilli
Adanya gram positif berbentuk batang bakteri dari genus
Lactobacillus pada vagina. Mereka bermanfaat karena menghasilkan asam
laktat yang mengatur keseimbangan asam-basa (pH) dan mungkin
melindungi dari Jinfeksi oleh Candida dan patogen lainnya. Lactobacilli
memetabolisme glikogen yang terkandung dalam sel skuamosa terkelupas.
Pola seluler yang dihasilkan, biasanya terlihat selama detik (luteal) fase
siklus menstruasi, dikenal sebagai sitolisis inti sel perantara telanjang,
fragmen skuamosa sitoplasma, dan batang bakteri yang melimpah.

22
 Gambar 2.13 Lactobacilli. Bakteri ini adalah bagian dari flora normal
vagina. Perhatikan inti telanjang dari sel perantara, yang tunduk pada
sitolisis oleh organisme ini.

2.4 Organisme dan Infeksi pada Serviks dan Vagina

A. Pergeseran dalam Flora Sugestif Bakteri Vaginosis
Penurunan tajam dalam proporsi lactobacillus, dengan di dominasi
coccobacil bersamaan, dikaitkan dengan vaginosis bakterialis, kelainan
yang ditandai dengan cairan vagina tipis seperti susu dan bau amis yang
busuk. Pada suatu waktu hanya dikaitkan dengan Gardnerella vaginalis,
sekarang jelas bahwa vaginosis bakterial juga dapat disebabkan oleh bakteri
lain. Diagnosis dibuat dengan menghubungkan temuan morfologi pada Pap
atau preparat basah dengan hasil tes lainnya (pH vagina dan tes “whiff”
amineodor setelah menambahkan kalium hidroksida [KOH]).
SitomorfoLogi pergeseran flora :
• Basil pendek (coccobacil), basil melengkung, atau bakteri campuran
• Tidak ada lactobacilli
• Penampilan "filmy"
• "Sel petunjuk"

Ciri sitologi ini meliputi banyak jumlahnya dan memberikan tampilan

seperti film pada sediaan. Mereka sering menempel pada sel skuamosa,
menutupi seluruhnya seperti karpet kasar ("sel petunjuk"). Sel petunjuk

23
 tidak spesifik untuk diagnosis. Membutuhkan setidaknya 20% sel petunjuk
dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis. Neutrofil seringkali langka. Pola
ini umum dan terlihat pada sekitar 50% pasien yang dirujuk ke klinik.
Korelasi klinis diperlukan untuk diagnosis pasti dari vaginosis bakterial
karena pola sitologi tidak cukup atau tidak diperlukan untuk diagnosis.
Wanita yang bergejala diobati dengan metronidazol atau klindamisin.

B. Trichomonas Vaginalis
Trichomonas vaginalis adalah organisme eukariotik primitif, protozoa
parasit yang menyebabkan trikomoniasis, penyakit menular seksual. Pasien
mungkin mengalami rasa panas, gatal, dan keputihan yang berbau busuk,
tetapi hingga 50% tidak menunjukkan gejala. Meskipun dianggap sebagai
penyakit wanita, penyakit ini juga terjadi pada pria, yang sebagian besar
tidak menunjukkan gejala. Sitomorfologi dari Trichomonas vaginalis :
• Panjang 15 sampai 30 μm
• Berbentuk buah pir
• Pucat, inti ditempatkan secara eksentrik
• Butiran sitoplasma merah
Organismenya memiliki ciri berikut, sitoplasma sering mengandung
butiran merah kecil. Biasanya disertai dengan Leptothrix, bakteri
nonpatogen, panjang, berserabut. Beberapa sel skuamosa memiliki halo
perinuklear kecil, sempit, tidak jelas yang mengingatkan akan perubahan
sitopatik. HPV, tapi Trichomonas- lingkaran cahaya terkait lebih kecil dan
hanya disertai dengan atipia nuklir minimal. Pasien dan pasangan
seksualnya dirawat dengan metronidazole.
C. Candida
Candida albicans dan C. glabrata adalah spesies jamur yang
menginfeksi vulva, vagina, dan leher rahim. Pasien mungkin asimtomatik,
atau mereka mungkin merasa terbakar, gatal, dan cairan kental seperti keju.
Sitomorfologi dari Candida :
• Warna merah Jambu

24
 • Bentuk seperti ragi (diameter 3-7 μm)
• Pseudohyphae panjang dan hifa sejati
• Kusut dan tusuk sate sel skuamosa di sekitar pseudohyphae ("spaghetti
andmeatballs," "shish kebab")
Jamur ini bersifat eosinofilik dan sering diselingi di antara sel
skuamosa. Dalam banyak kasus, beberapa sel skuamosa muncul dalam array
linier, seolah-olah ditusuk oleh pseudohyphae. Kusut pseudohyphae
("spaghetti") dicampur dengan bentuk ragi ("bakso") adalah umum. Untaian
lendir tipis adalah tiruan yang umum C. pseudohyphae, tapi warnanya biru
pucat bukan merah jambu Candida. Tidak semua wanita dengan temuan ini
menunjukkan gejala, dan biasanya hanya wanita bergejala yang dirawat.
D. Actinomyces
Actinomyces sp. adalah bakteri anaerob gram positif yang merupakan
penghuni normal di mulut dan usus. Mereka jarang muncul di serviks dan
vagina, di mana mereka hampir selalu berhubungan dengan benda asing,
paling sering adalah IUD. Sitomorfologi dari ActinomyceS :
• Gumpalan bakteri yang kusut ("bola kapas", "kelinci debu")
• Organisme panjang dan berserabut
Jika Actinomyces terlihat pada Pap, melepas AKDR tidak diperlukan,
dan pengobatan wanita tanpa gejala tidak dianjurkan.
E. Herpes Simpleks
Infeksi oleh virus herpes simpleks diidentifikasi oleh perubahan inti
sel epitel yang terinfeksi. Sitomorfologi dari Herpes simpleks perubahan
sitopatik :
• Multinukleasi
• Pencetakan inti
• Marginasi Kromatin
• Inti kaca – tanah
• Inklusi intranuklear eosinofilik
Nukleus memiliki tampilan homogen, seperti kaca ("ground-glass"),
dan membran nukleus tebal karena marginasi kromatin perifer.

25
 Multinukleasi biasa terjadi, dengan pencetakan inti. Inklusi intranuklear
eosinofilik mungkin ada.
F. Sitomegalovirus
Paparan dan infeksi oleh cytomegalovirus (CMV) umum terjadi pada
populasi umum, tetapi manifestasi klinis, seperti mononukleosis, relatif
jarang terjadi. Perubahan sitologi infeksi sitomegalovirus dapat dilihat pada
preparat serviks - vagina dari wanita yang imunokompeten. Pada pasien
yang imunokompeten, infeksinya bersifat sementara dan biasanya
asimtomatik. Sitomorfologi dari Sitomegalovirus Perubahan Sitopatik :
• Sel mononuclear
• Sangat membesar
• Inklusi intranuklear basofilik Sitomegalovirus
• Inklusi sitoplasma granular kecil
Sel yang terinfeksi membesar, dan inti memiliki inklusi basofilik
soliter. Beberapa inklusi sitoplasma granular kecil juga ada. Sel yang
terinfeksi berasal dari endoserviks atau ektoserviks.
G. Chlamydia Trachomatis
Chlamydia trachomatis adalah salah satu patogen menular seksual
yang paling umum dan penyebab utama servisitis, endometritis, dan
penyakit radang panggul. Kriteria sitologi untuk diagnosis, seperti
vakuolisasi sitoplasma atau infiltrat inflamasi yang terdiri dari limfosit yang
berubah, telah terbukti memiliki akurasi diagnostik yang rendah. Oleh
karena itu, laboratorium telah meninggalkan diagnosis sitologi demi metode
pengujian mikrobiologis.
H. Infeksi Langka atau Jarang
Amebiasis dari saluran femalegenital yang disebabkan oleh
Entamoeba histolytica, dll jarang terjadi; 10% hingga 20% kasus telah
dikaitkan dengan neoplasma. Organisme yang ukurannya berkisar dari 12
hingga 40 μ m dan memiliki nukleus kecil, eksentrik, dan sitoplasma
vakuolasi yang melimpah, dapat disalahartikan sebagai histiosit besar.
Erythrophagocytosis jarang terjadi, tidak seperti E. histolytica, E. gingivalis

26
 tidak patogen infeksi genital, meskipun telah dijelaskan sebagai penyerta
Actinomyces spp. pada pasien yang menggunakan IUD.
Granuloma venereum (granuloma inguinale) adalah kondisi ulseratif
menular seksual yang biasanya melibatkan labia, tetapi dapat menyebabkan
lesi serviks. Organisme penyebab (Calymmatobacterium granulomatis, juga
dikenal sebagai tubuh Donovan) adalah bakteri gram negatif terkapsulasi
yang terkonsentrasi di makrofag dan sulit dilihat dengan noda Papanicolaou.
Pewarnaan Giemsa menunjukkan organisme intraseluler. Kondisi lain di
mana bakteri intraseluler terlihat adalah malakoplakia, yang jarang
mengenai serviks.
I. Perubahan Jinak dan reaksi
Trauma, infeksi, rangsangan hormonal, radiasi, dan faktor-faktor lain
menyebabkan berbagai perubahan morfologis sel skuamosa dan
endoserviks yang berkisar dari yang ringan hingga yang menggelora. Oleh
karena itu, pengenalan terhadap karakteristik morfologi perubahan reaktif
adalah penting dan membantu mencegah kesalahan diagnosis. Perubahan
inflamasi mempengaruhi sel skuamosa dan endoserviks, tetapi perubahan
tersebut seringkali lebih dramatis pada sel endoserviks.
J. Perubahan Skuamosa Jinak
Sel skuamosa dewasa dapat menunjukkan berbagai perubahan inti dan
sitoplasma, paling sering pembesaran nuklir sederhana sel skuamosa
menengah tanpa hiperkromasia atau ketidakteraturan membran inti.
Pembesaran inti biasanya kecil (satu setengah sampai dua kali luas inti sel
antara normal), tapi kadang lebih besar. Meskipun ukuran inti meningkat,
kromatin memiliki butiran halus dan seragam. Pembesaran nukleus hambar
dari sel-sel perantara sangat umum terjadi pada sampel Pap dari wanita
perimenopause (berusia 40 hingga 55 tahun). Karena asosiasi ini mereka
telah diistilahkan PM ( untuk perimenopause) sel. Tanpa disertai
hiperkromasia atau nuclear membran tidak teratur, sel-sel ini tidak mungkin
mewakili lesi skuamosa yang signifikan. Penyebab pembesaran nukleus
pada sel skuamosa dari wanita perimenopause tidak diketahui.

27
 Sel metaplastik skuamosa sangat rentan terhadap perubahan reaktif.
Bisa ada pembesaran nuklir dan variasi ukuran inti, dan nukleolus terkadang
menonjol. Membran inti halus dan kromatin bertekstur halus meyakinkan.
Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, perubahan pada sel skuamosa
metaplastik lebih ditandai dan tumpang tindih dengan ciri-ciri HSIL. Kasus
garis batas seperti itu disebut metaplasia skuamosa atipikal.
K. Perubahan endoserviks jinak
Sel endoserviks reaktif sering menunjukkan peningkatan ukuran
nuklear yang jauh lebih besar daripada sel skuamosa. Beberapa inti sel
endoserviks reaktif berukuran empat atau lima kali lebih besar dari biasanya,
biasanya disertai dengan peningkatan sitoplasma. Inti yang membesar tetap
bulat atau oval, tetapi seringkali memiliki nukleolus yang besar. Perubahan
seperti itu tidak jarang terjadi pada kehamilan bentuk ekstrim mereka
mereka mewakili reaksi Arias-Stella. Mereka juga terlihat pada pasien
dengan polip endoserviks dan peradangan karena sebab apapun.
L. Perbaikan
Perubahan reparatif diakibatkan oleh cedera pada epitel serviks dan
proliferasi sel cadangan, yang tumbuh untuk merepitelisasi fokus ulserasi.
Sitomorfologi dari perubahan :
• Kohesif, lembaran datar
• Tampilan streaming
• Inti besar dengan variasi ukuran yang ditandai
• Nukleolus besar, terkadang tidak teratur
• Kromatin pucat
• Mitosis
Perbaikan tipikal terdiri dari lembaran datar sel yang memiliki inti
yang membesar, nukleolus menonjol, dan mitosis sesekali. Sel perbaikan
sering kali mempertahankan polaritas seragam yang membuat lembaran
tampak mengalir (seperti gerombolan ikan) atau ditarik keluar (seperti gula-
gula). Karena lembarannya kohesif, sel abnormal individu — yang
merupakan ciri karsinoma — umumnya tidak ada dalam reaksi perbaikan.

28
 Namun demikian, beberapa reaksi perbaikan sangat luas, dengan ciri-ciri
yang tidak biasa, seperti inti yang penuh sesak dan tekstur kromatin yang
butirannya kasar, sehingga timbul keraguan tentang sifat jinaknya. Kasus
seperti itu paling baik diartikan sebagai "sel skuamosa atipikal, dengan fitur
perbaikan atipikal". Diagnosis yang berbeda dari perbaikan :
• Nonkeratinizing SQC
• Adenokarsinoma endoserviks
Epitel reparatif tidak menyerupai LSIL, HSIL, atau AIS. Sebaliknya,
ia melompati lesi prekursor dan dengan berani meniru kanker serviks
invasive. Berasal dari kombinasi inti bulat besar, nukleolus menonjol, dan
mitosis. Namun, perbedaan dari kanker biasanya sangat mudah. Epitel
reparatif mungkin berhubungan dengan peradangan, tetapi puing-puing
nekrotik yang khas dari kanker invasif tidak ada. Kanker invasif sering
mengandung lembaran dan kelompok sel ganas, tetapi biasanya terdapat
juga banyak sel ganas yang terisolasi, sedangkan sel epitel reparatif terkenal
kohesif. SQC nonkeratinizing memiliki tekstur kromatin yang lebih kasar
daripada granularitas sel perbaikan yang halus.
M. Perubahan radiasi
Radiasi menyebabkan perubahan pada sel yang menghilang seiring
waktu atau bertahan selama bertahun-tahun. Sitologi perubahan radiasi :
• Sel besar dan aneh
• Rasio normal nuklir-sitoplasma
• Vakuolisasi sitoplasma dan polikromasia
• Multinukleasi
Perubahan karakteristik ditandai dengan pembesaran seluler dan
nukleus dengan mempertahankan rasio nuklearto-sitoplasma, vakuolisasi
sitoplasma, dan polikromasia sitoplasma (sitoplasma "dua nada"). Inti
memiliki kromatin butiran halus atau menunjukkan hiperkromasia kotor,
dan dapat terjadi vakuolisasi nukleus dan sitoplasma. Sel diisolasi atau
diatur dalam kelompok, dan multinukleasi biasa terjadi. Epitel reparatif
biasanya menyertai perubahan radiasi. Beberapa obat kemoterapi

29
 menyebabkan perubahan serupa. Diagnosa yang berbeda dari perubahan
radiasi :
• Perubahan sitopatik herpes
• Kanker berulang
• LSIL
Perubahan radiasi secara superfisial menyerupai perubahan sitopatik
herpes. Multinukleasi terjadi pada kedua kondisi, tetapi radiasi tidak
memiliki penampakan inti kaca dasar atau inklusi tipe Cowdry A. yang khas
dari herpes. Jika radiasi diberikan untuk kanker serviks, diagnosis banding
mencakup SQC berulang atau adenokarsinoma serviks, dengan perubahan
radiasi yang ditumpangkan. Sel dari SQC dan adenokarsinoma berulang
biasanya lebih banyak daripada sel radiasi yang tersebar. Kanker berulang
menunjukkan atipia nuklir yang lebih signifikan daripada yang terlihat pada
radiasi. Kromatin bertekstur kasar (bukan hiperkromasia kotor) merupakan
ciri khas SQC nonkeratinisasi.
N. Perubahan Seluler Terkait dengan alat kontrasepsi dalam Rahim
Ada dua jenis sel berbeda yang terkait dengan penggunaan IUD.
Sitomorfologi dari intrauterine efek perangkat :
• Sel tervakuolasi
• Sel-sel gelap kecil dengan sedikit sitoplasma
Jenis pertama dari “sel IUD” adalah sel kelenjar yang tersusun dalam
kelompok kecil (5 sampai 15 sel) atau sebagai sel terisolasi. Ia memiliki
sitoplasma tervakuolasi yang melimpah, dan dalam beberapa sel, vakuol
yang besar menggantikan nukleus. Nukleus membesar dan nukleolus
biasanya terlihat. Pola kedua terdiri dari sel-sel kecil yang terisolasi dengan
histogenesis yang tidak pasti. Mereka memiliki inti hiperkromatik dan rasio
nuklearto-sitoplasma yang tinggi. Terkadang perubahan reparatif juga
muncul dan latar belakang meradang. Diagnosis banding efek alat
kontrasepsi :
• Adenokarsinoma
• HSIL

30
 Efek IUD yang mengalami vakuola hampir tidak dapat dibedakan dari
sel-sel adenokarsinoma, terutama yang berasal dari endometrium. Jika
wanita tersebut memiliki AKDR, perubahan ini kemungkinan besar bersifat
jinak, tetapi korelasi klinis dan Pap berulang setelah AKDR dilepas dapat
dipertimbangkan. Sel IUD yang kecil menyerupai sel HSIL kecuali
memiliki nukleolus.
O. Status sel kelenjar Pasca histerektomi
Sel kelenjar yang menyerupai sel endoserviks normal terlihat pada
sekitar 2% sampel Pap vagina dari wanita yang telah menjalani histerektomi
total. Temuan ini lebih sering terjadi pada wanita yang telah menjalani
radioterapi pasca operasi dan oleh karena itu mungkin merupakan
metaplasia epitel skuamosa yang diinduksi terapi. Jika mereka menyerupai
sel endoserviks normal, mereka sepenuhnya jinak dan tidak perlu
meningkatkan kemungkinan adenokarsinoma, bahkan jika histerektomi
dilakukan untuk adenokarsinoma serviks atau endometrium. Sebuah baris
dalam laporan yang menyatakan “Status sel kelenjar jinak pasca
histerektomi” adalah tepat.
Mengingat beberapa histerektomi bersifat supracervical, terkadang sel
endoserviks pada Pap vagina dari wanita yang telah menjalani histerektomi
sebenarnya adalah sel dari puntung serviks. Peninjauan yang cermat
terhadap catatan operasi dapat membantu memperjelas kemungkinan ini.

2.5 Abnormalitas Squamosa

A. Lesi intraepitel skuamosa
Syarat lesi intraepitel skuamosa mencakup spektrum prekursor SQC
invasif, yang sebelumnya disebut "displasia", "lesi garis batas", dan "CIN".
Bukti kuat menghubungkan SIL dengan kanker skuamosa invasif. Faktor
risiko epidemiologis (misalnya, riwayat seksual) serupa untuk pasien
dengan SIL dan mereka yang menderita kanker invasif, dan keduanya terkait

31
dengan HPV. SIL dan kanker memiliki kelainan kromosom yang serupa
yang diukur dengan metode analisis sitogenetik atau gambar. Wanita
dengan SIL setidaknya 10 tahun lebih muda rata-rata dibandingkan mereka
yang menderita kanker invasif. Akhirnya, SIL secara morfologis
menyerupai kanker dan sering muncul di bagian histologis yang berbatasan
langsung dengan kanker invasif.
Namun, justru risiko perkembangan ke invasi itulah yang menjadi
perhatian utama. Biopsi itu sendiri mengganggu riwayat alami lesi dengan
menghilangkan seluruhnya atau dengan menyebabkan reaksi inflamasi di
sekitarnya yang dapat menghancurkannya. Biopsi atau apusan lanjutan
mungkin tidak mewakili lesi yang mendasari, dan waktu tindak lanjut
mungkin tidak memadai. Akhirnya, kriteria untuk mendiagnosis dan menilai
SIL berbeda di antara pengamat.
HPV yang ditularkan secara seksual menjelaskan hubungan
epidemiologi yang terkenal antara riwayat seksual dan peningkatan risiko
kanker serviks. Meskipun terdeteksi pada hampir semua kanker serviks
dengan teknik molekuler terkini, HPV awalnya diidentifikasi terkait dengan
sel skuamosa khusus yang diubah. Sel yang tidak biasa ini pertama kali
dijelaskan pada tahun 1949 oleh Ayre, yang menyebutnya "kompleks sel pra
kanker," berspekulasi bahwa itu adalah prekursor kanker. Pada tahun 1960
dia dengan tepat menyarankan etiologi virus. Mereka dikenali oleh
Papanicolaou, yang mengilustrasikannya dengan sel "diskariotik" dalam
karyanya Atlas Sitologi Eksfoliatif. Syarat koilositosis diciptakan oleh Koss
dan Durfee pada tahun 1956 setelah Koilos Yunani ("berongga") karena
rongga sitoplasma sel yang menonjol dan tegas. Dua dekade kemudian, dua
kelompok peneliti yang bekerja secara independen membuat hubungan
antara koilosit dan HPV. Ultrastruktural berikutnya, imunositokimia, dan
hibridisasi in-situ penelitian mengkonfirmasi adanya virus dalam koilosit.
Ketika pertama kali disadari bahwa perubahan ini adalah hasil dari virus,
upaya dilakukan untuk memisahkannya dari displasia dan CIN. Pada
akhirnya, menjadi jelas bahwa perbedaan morfologis tidak mungkin terjadi,

32
dan bukti mulai menumpuk yang menghubungkan HPV dengan patogenesis
kanker skuamosa. Saat ini ada sedikit keraguan bahwa HPV memainkan
peran sentral dalam menyebabkan kanker serviks.
Genom HPV kecil terdiri dari sekitar 8000 pasang basa DNA untai
ganda melingkar. Ini mengkodekan hanya delapan gen, yang
diklasifikasikan sebagai "awal" (E) atau "terlambat" (L) bergantung pada
waktu ekspresi mereka di epitel. Infeksi HPV terbentuk di lapisan basal
epitel, tempat genom HPV dipertahankan, dengan ekspresi gen E. Saat epitel
matang ke permukaan, amplifikasi gen dan perakitan virus terjadi, dengan
ekspresi L1 dan L2, dengan pelepasan virus akhirnya. L1 adalah protein
kapsid utama dan merupakan komponen utama dari vaksin HPV. Produk
gen E6 dan E7 memainkan peran paling signifikan dalam onkogenesis
serviks. Mereka memiliki sejumlah target seluler, dengan banyak efek yang
mengarah pada transformasi ganas. Dua hal yang paling penting tampaknya
adalah (1) pengikatan E6 top53, yang mengakibatkan pemblokiran
apoptosis, dan (2) pengikatan E7 ke protein penekan tumor retinoblastoma
pRB, yang menghapus penghentian siklus sel dan menyebabkan proliferasi
seluler yang tidak terjadwal.
Lebih dari 100 jenis HPV telah diisolasi, di antaranya lebih dari 40
menginfeksi saluran kelamin wanita. Hanya aminority yang menyebabkan
kanker serviks. HPV genital dibagi menjadi jenis risiko rendah dan risiko
tinggi berdasarkan frekuensi hubungannya dengan kanker serviks invasif.
Menurut definisi, HPV berisiko rendah jika tidak pernah diisolasi dari
karsinoma serviks dan berisiko tinggi jika pernah terjadi. Infeksi persisten
dengan salah satu dari sekitar 15 jenis risiko tinggi (karsinogenik) yang
menyebabkan hampir semua kanker serviks. HPV 16 adalah prototipe dari
virus berisiko tinggi dan yang paling sering terdeteksi pada kanker serviks.
Berbagai teknik molekuler — reaksi berantai polimerase, hibridisasi
in situ, dan tangkapan hibrid — dapat digunakan untuk mendeteksi HPV
dalam lesi serviks. Uji Hybrid Capture, yang dievaluasi dalam uji coba
multisenter ASCUS / LSIL Triage Study (ALTS) yang disponsori oleh

33
 National Cancer Institute, menggunakan gabungan probe ke 13 jenis HPV
berisiko tinggi yang terdaftar, yang mencakup hampir 90% HPV yang
terdeteksi pada HSIL dan kanker invasif.
Risiko infeksi HPV per kontak seksual tidak diketahui tetapi mungkin
cukup tinggi. Kebanyakan wanita, jika mereka aktif secara seksual,
terinfeksi dengan satu atau lebih jenis HPV pada suatu saat dalam hidup
mereka. Untuk alasan yang tidak jelas, virus memiliki kecenderungan kuat
untuk zona transformasi. Serologi bukanlah ukuran infeksi yang akurat,
karena hanya 50% sampai 60% wanita yang terinfeksi memiliki antibodi
yang bersirkulasi terhadap HPV. Jelas, hanya sebagian kecil dari infeksi
HPV yang bertahan dan menyebabkan kanker. Respons imun seluler
berperan dalam memicu infeksi, tetapi cara kerjanya masih kurang
dipahami.
B. Menilai Lesi Intraepitel Skuamosa
Sistem Bethesda merekomendasikan pendekatan tingkat rendah /
tingkat tinggi untuk menilai SIL. Hal ini didasarkan pada bukti bahwa
kebanyakan LSIL adalah infeksi sementara yang membawa sedikit risiko
onkogenesis, sedangkan sebagian besar HSIL dikaitkan dengan persistensi
virus dan potensi yang signifikan untuk berkembang menjadi kanker invasif.
C. Intraepitel Skuamosa Tingkat Rendah Luka
LSIL adalah lesi intraepitel berisiko rendah yang ditemukan pada
sekitar 2% dari semua sampel Pap. LSIL disebabkan oleh sejumlah besar
HPV yang berbeda, termasuk jenis risiko rendah dan risiko tinggi. Banyak
LSIL mundur secara spontan, tetapi beberapa bertahan untuk jangka waktu
yang lama. Kira-kira 21% berkembang menjadi HSIL, tetapi ada
kemungkinan bahwa setidaknya beberapa di antaranya mungkin HSIL sejak
awal tetapi pada awalnya diklasifikasikan sebagai LSIL. Faktanya, 18%
wanita dengan hasil Pap LSIL terbukti memiliki HSIL (CIN) saat biopsi.
Kurang dari 1% LSIL yang tidak diobati berkembang menjadi kanker
invasif. Sitomorfologi dari low-grade squamous intraepithelial lesion:
• Sel berukuran menengah

34
• Atipia nuklir
• Pembesaran
• Kontur tidak beraturan
• Hiperkromasia
• Sedikit kekasaran kromatin
• Rongga sitoplasma (koilosit)
• Varian keratinizing

LSIL adalah lesi sel perantara atau superfisial yang menunjukkan

pembesaran inti disertai dengan variasi ukuran inti sedang dan sedikit
ketidakteraturan dalam bentuk dan kontur inti. Hiperkromasia hadir dan
dapat berupa peningkatan granular yang seragam pada kromatin atau
hiperkromasia kotor yang terlihat pada beberapa koilosit. Nukleoli tidak
mencolok. Koilosit klasik memiliki rongga sitoplasma perinuklear yang
besar dan berbatas tajam yang dikelilingi oleh tepi sitoplasma yang padat.
Inti mereka biasanya membesar dan atipikal, tetapi tidak selalu, dan mereka
mendiagnosis LSIL bahkan tanpa adanya pembesaran inti. Beberapa LSIL
menunjukkan keratinisasi menonjol yang dimanifestasikan oleh sitoplasma
orangeophilic dalam dan mutiara skuamosa. Diagnosis yang berbeda dari
low-grade squamous intraepithelial lesion:

• Sel skuamosa reaktif

• Sel skuamosa dengan lingkaran cahaya nonspesifik
• Sel endoserviks reaktif
• ASC-US

Pembesaran nuklir itu sendiri bukan merupakan diagnosis LSIL. Hal

ini umum terjadi pada sel skuamosa jinak, terutama yang terlihat pada
wanita perimenopause. Demikian pula, lingkaran cahaya kecil nonspesifik
meniru rongga koilosit. Mereka terlihat berhubungan dengan Trichomonas
dan infeksi lain, dan mereka bisa menjadi artefak persiapan slide. Lingkaran
cahaya nonspesifik seringkali lebih kecil dari rongga koilosit dan tidak

35
 terkait dengan atipia nuklir. Beberapa sel endoserviks reaktif yang sangat
membesar memiliki ukuran dan bentuk poligonal sel skuamosa. Dengan inti
yang membesar, mereka meniru LSIL. Mereka dikenali oleh perusahaan
yang mereka pelihara (disusun berdampingan dengan sel-sel endoserviks
yang lebih kecil dan lebih dapat dikenali) dan oleh granularnya daripada
sitoplasma yang halus.

Perubahan inti yang ringan tetapi nyata dan rongga sitoplasma yang
lebih besar meningkatkan kemungkinan LSIL tetapi terkadang gagal secara
kualitatif atau kuantitatif. Sel skuamosa yang mencurigakan tetapi tidak
konklusif untuk LSIL dilaporkan sebagai ASC-US.

Remaja dengan LSIL menunjukkan tingkat regresi lesi yang tinggi.

Untuk alasan ini, tindak lanjut dengan tes Pap tahunan lebih disarankan
daripada kolposkopi. Pada tindak lanjut 12 bulan, hanya remaja dengan Pap
yang menunjukkan HSIL atau lebih yang harus dirujuk kolposkopi. Pada
tindak lanjut 24 bulan, mereka dengan Pap yang menunjukkan ASC-US atau
lebih harus dirujuk untuk kolposkopi.

Seperti remaja, wanita pascamenopause dengan LSIL Pap dapat

dikelola secara kurang agresif dibandingkan wanita pramenopause.
Meskipun kolposkopi langsung adalah suatu pilihan, namun dapat diterima
untuk mengulangi pengujian Pap pada 6 dan 12 bulan atau melakukan tes
HPV dan rujuk wanita tersebut ke kolposkopi hanya jika tes HPV positif
atau salah satu dari Paps adalah ASC-US atau lebih besar.

D. Intraepitel Skuamosa Tingkat Tinggi

Luka
HSIL adalah lesi intraepitel yang ditemukan pada sekitar 0,5% dari
semua sampel Pap. Hampir semua wanita (97%) dengan hasil Pap HSIL, tes
positif untuk HPV risiko tinggi. Jika tidak diobati, ini membawa risiko
perkembangan yang signifikan menjadi kanker serviks. Sitomorfologi High-
Grade Squamous Intraepithelial Lesion :

36
• Biasanya sel berukuran parabasal
• Sel diskrit atau grup mirip syncytium (grup penuh hyperchromatic)
• Atipia nuklir
• Pembesaran
• Ketidakteraturan yang ditandai dalam kontur
• Biasanya ditandai dengan hiperkromasia
• Kekasaran kromatin yang ditandai varian keratinizing
HSIL biasanya merupakan lesi sel skuamosa yang belum matang.
Patten membagi HSIL menjadi tiga kategori berdasarkan ukuran sel
(frekuensi dalam tanda kurung): sel besar (20%), menengah (70%), dan sel
kecil (10%). Secara arsitektural, sel-sel HSIL diatur dalam dua pola utama:
sebagai sel individu yang berbeda, atau sebagai kelompok kohesif sel
dengan batas sel yang tidak jelas (kluster mirip syncytium). Mereka
mungkin memiliki sitoplasma skuamoid yang padat, tetapi sel-sel HSIL
seringkali sama sekali tidak berdiferensiasi dalam penampilan dan tidak
memiliki ciri skuamosa yang menentukan. Faktanya, transparansi
sitoplasma dan vakuola dan konfigurasi memanjang dapat
menyebabkannya disalahartikan sebagai sel yang berasal dari kelenjar.
Meskipun biasanya lesi sel skuamosa kecil dan imatur, sel keratin matang
dengan atipia nukleus yang ditandai diklasifikasikan sebagai HSIL.
Diagnosis banding bermutu tinggi lesi intraepitel:
• Metaplasia skuamosa
• Atrophia
• Metaplasia transisi
• Sel endometrium terkelupas
• Servisitis folikuler
• Histiosit
• Efek IUD
• Atipia polip endoserviks
• AIS
• SQC

37
• Sel skuamosa atipikal — tidak dapat menyingkirkan HSIL
• ASC-US terkait dengan atrofi
Sel metaplastik skuamosa umumnya hanya menunjukkan pembesaran
inti ringan, ketidakteraturan membran inti, dan bahkan pengasaran
kromatin. Perubahan ini jarang meningkat ke tingkat atipia yang terlihat
pada HSIL. Pada wanita pascamenopause, lembaran epitel skuamosa atrofi
meniru kelompok HSIL yang mirip syncytium. Meskipun sel skuamosa
atrofi memiliki rasio nukleus-sitoplasma yang tinggi, nukleusnya biasanya
biasa, dengan kromatin bertekstur halus. Metaplasia sel transisi, terkait
dengan sampel Pap dari wanita yang lebih tua, cenderung meningkatkan
kemungkinan HSIL karena ketidakteraturan garis inti dan menonjolnya alur
inti. Tidak adanya hiperkromasia dan banyaknya inti berbentuk biji kopi
adalah petunjuk sifat jinak metaplastik sel-sel ini. Sel HSIL, bahkan yang
berjenis sel kecil, biasanya lebih besar dari sel endometrium, ukurannya
lebih bervariasi, dan memiliki sitoplasma yang lebih padat. Kelompok HSIL
biasanya kurang berbatas tegas dan tidak bulat seperti kelompok sel
endometrium. Sel limfoid, biasanya terlihat pada postmenowanita, lebih
kecil dari sel HSIL, kromatinnya bahkan bertekstur kasar, dan sering
plasmacells, dendriticcells (withalarger, palenucleus), dan makrofag tubuh
tingible. Histiosit kira-kira berukuran sama dengan sel HSIL, dan banyak
yang memiliki kontur inti yang tidak teratur, tetapi kromatinnya bertekstur
halus; mereka sering memiliki sitoplasma halus yang melimpah. Sel-sel
kecil efek IUD biasanya berjumlah sedikit dan memiliki nukleolus yang
lebih menonjol daripada yang biasa terlihat dengan HSIL. Polip endoserviks
yang meradang sesekali dilapisi oleh satu lapisan sel hiperkromatik
endoserviks yang sangat atipikal yang dapat diinterpretasikan sebagai HSIL.
Sifat aslinya sering diklarifikasi hanya setelah korelasi histologis.
Sel neoplastik AIS memiliki banyak fitur inti dari HSIL. Kelompok
sel neoplastik lebih cenderung mewakili HSIL daripada AIS, kecuali ada
diferensiasi kolumnar yang jelas dalam bentuk bulu atau formasi roset. SQC

38
harus dipertimbangkan setiap kali kriteria sitologi untuk HSIL terpenuhi,
tetapi juga ditemukan nukleolus yang menonjol atau debris nekrotik.
Penatalaksanaan lebih agresif daripada untuk LSIL Pap, berdasarkan
keyakinan bahwa HSIL sitologi memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
berkembang menjadi kanker invasif. Dengan pengecualian remaja dan
mereka yang hamil, eksisi bedah listrik loop langsung (pendekatan "lihat
dan obati") dapat diterima sebagai pengobatan awal jika wanita tersebut
memiliki HSIL Pap, tetapi tidak dengan LSIL. Alternatif untuk loop adalah
kolposkopi dengan penilaian endoserviks (mengevaluasi saluran
menggunakan kolposkop atau pengambilan sampel jaringan). Jika
kolposkopi mengkonfirmasi CIN, lesi tersebut akan dipotong atau
dihilangkan dengan pembedahan. Jika kolposkopi negatif (tidak ada lesi
atau hanya), baik prosedur eksisi diagnostik atau observasi dengan
kolposkopi dan pengujian Pap pada interval 6 bulan dapat diterima, asalkan
kolposkopi memuaskan dan pengambilan sampel endoserviks negatif.
Di remaja dengan Pap HSIL, kolposkopi adalah manajemen yang
direkomendasikan. (Pendekatan "lihat dan rawat" tidak dapat diterima.) Jika
kolposkopi mengkonfirmasi CIN, baik pengobatan atau observasi sampai 2
tahun dapat diterima, asalkan kolposkopi memuaskan. Jika kolposkopi
negatif (tidak ada lesi atau hanya CIN yang dikonfirmasi dengan biopsi),
observasi dengan kolposkopi dan tes Pap dengan interval 6 bulan
dianjurkan, asalkan kolposkopi memuaskan dan pengambilan sampel
endoserviks negatif. Jika sitologi HSIL bertahan selama 24 bulan tanpa
konfirmasi histologis, prosedur eksisi diagnostik direkomendasikan.
Prosedur eksisi diagnostik direkomendasikan jika kolposkopi tidak
memuaskan atau CIN dari tingkat apapun ditemukan pada penilaian
endoserviks.
Di wanita hamil dengan Pap HSIL, sebaiknya kolposkopi dilakukan
oleh dokter yang berpengalaman dengan teknik ini pada pasien yang sedang
hamil. Biopsi lesi yang mencurigakan untuk CIN atau kanker lebih disukai,
dan biopsi lesi lain dapat diterima. Kuretase endoserviks tidak dapat

39
 diterima. Jika dicurigai adanya kanker invasif, prosedur eksisi diagnostik
dapat diterima. Jika CIN belum didiagnosis secara histologis, evaluasi ulang
dengan kolposkopi dan tes Pap disarankan tidak lebih dari 6 minggu
pascapartum.
E. Masalah dalam Diagnosis Lesi Intraepitel Skuamosa
Mencegah Overdiagnosis Lesi Intraepitel Skuamosa Tingkat Rendah.
Perhatian harus diberikan untuk tidak terlalu menafsirkan lingkaran cahaya
nonspesifik atau perubahan inti minimal dari sel jinak seperti sel PM wanita
perimenopause. Tanpa hiperkromasia atau ketidakteraturan membran inti,
sel-sel semacam itu paling baik disebut negatif. Perubahan seluler yang
mencakup beberapa hiperkromasia atau nucleus ketidakteraturan membran
menunjukkan LSIL dan harus dikategorikan sebagai ASC-US.
Membedakan Kelas Rendah dari Kelas TinggiKuamosa Lesi
Intraepitelial. Perbedaan antara LSIL sitologi dan HSIL adalah penting,
dengan implikasi yang berbeda secara signifikan untuk penatalaksanaan
klinis. Kemahiran dalam perbedaan ini merupakan keterampilan penting
dari praktisi sitologi. Seperti disebutkan sebelumnya, HSIL biasanya
merupakan lesi pada sel skuamosa imatur, dan atypia nuklear
(hiperkromasia, distribusi kromatin tidak teratur, dan kontur membran tidak
teratur) lebih parah daripada di LSIL. Jika spesimen terdiri dari LSIL dan
HSIL, spesimen harus dilaporkan sebagai HSIL meskipun jumlah sel HSIL
lebih sedikit daripada sel LSIL. Dalam sebagian kecil kasus, ciri-ciri
morfologi antara LSIL dan HSIL yang khas membuat penilaian menjadi
sulit. Meskipun pada umumnya ada lebih sedikit sel abnormal di LSIL
daripada di HSIL, jumlah sel merupakan pembeda yang tidak dapat
diandalkan. Pola sitomorfologi dari “SIL, nilai tidak dapat ditentukan ”:
• Sedikit sel displastik
• Sitolisis ekstensif
• LSIL, dengan sejumlah kecil sel HSIL samar-samar
• SILs berkeratin secara ekstensif, tanpa HSIL pasti

40
 Grading sulit dilakukan ketika sel displastik sedikit jumlahnya, ketika
sitoplasma sel displastik jelas dipengaruhi oleh sitolisis, atau ketika LSIL
disertai dengan sejumlah kecil sel yang menunjukkan tetapi tidak
meyakinkan untuk HSIL. SIL yang sangat berkeratin tanpa HSIL pasti
sangat sulit untuk dinilai . Dalam semua kasus tersebut, diagnosis "SIL,
grade tidak dapat ditentukan" (atau "LSIL, tidak dapat mengecualikan
HSIL") adalah tepat. Diagnosis ini menyumbang 3% sampai 12% dari
semua SILs sitologi. Pasien dengan diagnosis ini memiliki risiko menengah
(antara LSIL sitologi dan HSIL) untuk menyimpan HSIL histologis (CIN).
F. Karsinoma sel skuamosa
SQC adalah tumor ganas serviks yang paling umum, terhitung sekitar
75% dari kanker serviks. Meskipun kebanyakan pasien berusia antara 35
dan 55 tahun, tumor invasif terjadi pada pasien yang lebih muda, termasuk
mereka yang berusia di bawah 30 tahun. HPV menyumbang sekitar 50%
hingga 60% SQC di seluruh dunia, dan HPV untuk tambahan 10% hingga
15%. Tumor invasif dini dapat asimtomatik, tetapi seiring pertumbuhan
tumor, pasien dapat mengalami perdarahan vagina yang tidak normal,
keputihan, dan nyeri selama hubungan seksual (dispareunia). Pada tumor
yang lebih lanjut dapat terjadi nyeri punggung, linu panggul, tenesmus, dan
hematuria.
Secara histologis dan sitologis, SQC berkisar dari tumor yang
berdiferensiasi baik dan berkeratin hingga tumor yang berdiferensiasi buruk
dan tidak berkeratin. Beberapa SQCs tidak dapat dibedakan secara sitologis
dari HSIL, terutama tumor yang lebih kecil dan kurang invasif. Namun,
orang lain dapat dengan yakin didiagnosis sebagai kanker invasif.
Sitomorfologi dari Squamous Cell Carcinoma :
• Fitur HSIL, ditambah
• Makronukleolus
• Distribusi kromatin tidak teratur
• Diatesis tumor
• "Kecebong" dan "sel serat" (jenis keratinisasi)

41
 Sel-sel SQC nonkeratinizing terlihat seperti sel HSIL yang
dimodifikasi. Seperti HSIL, mereka hiperkromatik dan memiliki sedikit
sitoplasma, tetapi memiliki nukleolus yang menonjol dan pola distribusi
kromatin yang sangat tidak teratur. Sel-sel dari SQC keratinisasi seringkali
memanjang secara aneh. Beberapa berbentuk panjang dan gelendong,
dengan inti kental kecil ("sel serat"). Yang lain memiliki tubuh sitoplasma
yang lebih besar dengan ekor panjang ("sel kecebong"). Sel-sel seperti itu
jarang terjadi pada HSIL keratinisasi. Kebanyakan SQCs berhubungan
dengan HSIL yang berdekatan atau diatasnya, dan oleh karena itu preparat
sitologi dari SQCs sering juga mengandung populasi sel HSIL. Diagnosa
yang berbeda dari squamous cell carcinoma :
• HSIL
• Atypia atrofi
• Atipia perbaikan
• Sel endometrium jinak
• Penyakit Behçet
• Pemfigus vulgaris
Diagnosis banding SQC termasuk HSIL. Nukleolus yang menonjol
dan diatesis tumor adalah ciri-ciri sitologi utama yang membantu
membedakan SQC dari HSIL, tetapi ciri-ciri ini tidak ada pada semua
apusan dari pasien dengan SQC. Sejumlah besar wanita dengan SQC
didiagnosis menderita HSIL karena nukleolus yang menonjol dan diatesis
tumor tidak ada. Sebaliknya, latar belakang granular seperti diatesis tumor
tidak spesifik untuk kanker invasif dan terlihat pada wanita dengan vaginitis
atrofi, servisitis berat, dan kasus HSIL yang jarang terjadi.
Pada wanita pascamenopause, atrofi atypia yang ditandai adalah salah
satu tiruan jinak yang paling umum dari SQC keratinisasi. Atypia jinak
atrofi mengandung sel-sel yang tersebar dengan sitoplasma besar, inti gelap
dan eosinofilik atau oranyeofilik. Inti mereka yang besar dan gelap
mengkhawatirkan, tetapi kromatin biasanya kotor. Sel-sel tersebut, jika

42
 terlihat pada latar belakang skuamosa atrofi yang dalam, harus ditafsirkan
sebagai ASC-US dan bukan HSIL atau kanker invasif.
Penyakit Behçet, penyakit kronis dengan penyebab tidak pasti yang
ditandai dengan ulkus oral dan kelamin, dapat menyerupai SQC. Smear
mungkin menunjukkan banyak sel terisolasi dan berkeratin dengan inti
pleomorfik gelap dan nukleolus besar. Riwayat gangguan ini mungkin
penting untuk diagnosis yang benar. Smear dari pasien dengan pemfigus
vulgaris, kelainan melepuh yang melibatkan permukaan mukosa, dapat
menyerupai SQC yang berdiferensiasi buruk. Anamnesis lengkap mungkin
penting untuk menghindari pembuatan overcall, meskipun kasus SQC dan
pemfigus vulgaris telah dilaporkan.
Pilihan pengobatan untuk wanita dengan kanker serviks termasuk
pembedahan (histerektomi plus limfadenektomi), terapi radiasi, dan
kemoradiasi, tergantung pada stadium tumor. Histerektomi (sederhana atau
radikal, tergantung pada temuan histologis) adalah pengobatan pilihan
untuk penyakit nonbulky stadium awal (IA1, IA2, dan IB1). Wanita dengan
penyakit stadium awal yang ingin mempertahankan kesuburan memiliki
pilihan untuk menjalani trachelectomy (operasi pengangkatan serviks)
dengan diseksi kelenjar getah bening. Jika gambaran histologis risiko
menengah atau tinggi ditemukan setelah histerektomi, radioterapi pasca
operasi (dengan atau tanpa kemoradiasi) meningkatkan kontrol dan
kelangsungan hidup lokal. Pasien dengan penyakit stadium tinggi (IB2
hingga IVA) kemungkinan besar akan diobati dengan pancaran sinar
eksternal dan radiasi intracavitary yang dikombinasikan dengan kemoterapi
berbasis cisplatin. 170 Wanita dengan kanker metastatik (stadium IVB)
paling baik diobati dengan kemoterapi sistemik, dengan terapi radiasi yang
disediakan untuk paliatif penyakit panggul simptomatik.
G. Sel skuamosa atipikal
Diagnosis ASC harus dijaga seminimal mungkin. Tidak ada tingkat
ASC yang benar, tetapi konsensus ahli menyarankan bahwa ASC
dipertahankan kurang dari 5% dari semua kasus Pap. Untuk laboratorium

43
 yang melayani populasi berisiko tinggi, pengukur yang lebih baik adalah
rasio ASC / SIL, yang tidak boleh melebihi 3: 1. Tingkat ASC dapat dijaga
tetap rendah melalui pendidikan, persiapan sampel yang optimal, dan
pemantauan (dengan umpan balik) dari rasio ASC / SIL individu.
H. Sel Skuamosa atipikal dengan Signifikansi yang Belum Ditentukan
Pola sitomorfologi dari sel skuamosa atipika signifikansi yang belum
ditentukan:
• Sel atipikal dengan sitoplasma tipe menengah "matang", termasuk sel
yang mengarah ke koilosit
• ASC dalam atrofi
• Parakeratosis atipikal
• Perbaikan atipikal
• "Atypia" yang dihasilkan dari spesimen yang dikompromikan
ASC yang terkait dengan atrofi didiagnosis sebagai ASC-US ketika
ada pembesaran inti dengan hiperkromasia, ketika nukleus tidak teratur
dalam kontur dan distribusi kromatin, dan ketika ada pleomorfisme seluler
yang ditandai dengan bentuk yang tidak biasa. Dalam kasus yang ekstrim,
perubahan yang terlihat pada atrofi dengan inflamasi sulit dibedakan dari
aSIL atau kanker invasif. Pilihan penatalaksanaan termasuk kursus krim
estrogen intravaginal (misalnya, 1 g krim estrogen tiga kali seminggu
selama beberapa bulan), diikuti dengan tes Pap ulang seminggu setelah
menyelesaikan rejimen. 179 Lesi skuamosa yang signifikan akan lebih
mudah dideteksi di antara sel dewasa, sedangkan "atypia" jinak akibat atrofi
akan berubah menjadi epitel normal.
Atypia skuamosa pada wanita pascamenopause lebih jarang dikaitkan
dengan SIL yang terbukti biopsi (17%) dibandingkan pada wanita
pramenopause (46%). 180 Lebih lanjut, tingkat deteksi HPV pada wanita
dengan atypia lebih rendah (10% berbanding 50%). Dalam penelitian lain,
atipia skuamosa pada wanita di atas usia 50 tahun dikaitkan dengan SIL
histologis dalam kurang dari 5% kasus.

44
 Parakeratosis dengan pembesaran inti ringan dan ringan
ketidakteraturan membran nukleus sedang (parakeratosis atipikal)
menunjukkan SIL. Dalam beberapa kasus, sel-sel tersebut disertai dengan
perubahan diagnostik SIL lainnya, tetapi bila perubahannya ringan, kasus
tersebut paling baik diklasifikasikan sebagai ASC-US.
Reaksi perbaikan atipikal yang sangat bersemangat dapat
menunjukkan kepadatan dan tumpang tindih seluler (berbeda dengan
perbaikan tipikal, yang dalam lembaran datar), variasi yang ditandai dalam
ukuran inti, nukleolus menonjol dan tidak teratur, dan distribusi kromatin
tidak teratur. Kasus seperti itu sulit dibedakan dari karsinoma invasif.
Karsinoma sering memiliki diatesis tumor dan banyak sel atipikal yang
terisolasi, fitur yang biasanya tidak ada dalam reaksi perbaikan.
I. Sel Skuamosa Tidak Biasa, Tidak Dapat Mengecualikan Intraepitel
Skuamosa Tingkat Tinggi
Luka
ASC-H adalah subtipe ASC lainnya yang kurang umum, mewakili 5%
hingga 10% dari semua kasus ASC. Kategori ini diperuntukkan bagi sampel
Pap yang khusus mencurigakan untuk HSIL. Pola yang paling umum adalah
pola sel skuamosa imatur (kecil) dengan atipia nukleus ringan hingga
sedang (pembesaran, hiperkromasia, ketidakteraturan membran), biasa
disebut metaplasia skuamosa atipikal.
ASC-H memiliki nilai prediksi positif untuk histologis CIN 2,3 yang
secara signifikan lebih tinggi daripada ASC-US (50% vs 17%). 182 Untuk
alasan ini, wanita dengan ASC-H Pap harus dirujuk untuk kolposkopi (
Gambar 1.56 ). Jika histologis CIN2,3 tidak teridentifikasi, tindak lanjut
dengan pap ulang pada 6 dan 12 bulan atau tes HPVDNA pada 12 bulan
dapat diterima. Jika dia memiliki ASC-US atau lebih buruk pada Pap
berulangnya atau tes positif HPV risiko tinggi, pasien harus dirujuk untuk
pemeriksaan kolposkopi lainnya.

45
2.6 Gambaran endometrium pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun
Meskipun tes Pap tidak digunakan sebagai tes skrining untuk kanker
endometrium, telah diketahui selama beberapa dekade bahwa sel endometrium
yang tampak jinak pada wanita yang lebih tua mungkin merupakan tanda
kanker endometrium. Penelitian, beberapa di antaranya berasal dari tahun
1970-an, telah menunjukkan bahwa 6% wanita dengan sel endometrium yang
tampak jinak mengalami karsinoma endometrium, dan 12% mengalami
hyperplasia. Sebagian besar wanita ini datang ke pertolongan medis karena
pendarahan vagina, tetapi 10% hingga 25% tidak menunjukkan gejala. Tidak
diketahui apakah sel endometrium yang terkelupas adalah neoplastik, atau
hanya mewakili kerusakan stroma yang terkait dengan neoplasma.
Karena risiko terkait, Sistem Bethesda 1991 merekomendasikan bahwa
sel endometrium yang tampak jinak pada wanita pascamenopause harus
dilaporkan sebagai kelainan sel epitel. Terminologi yang direkomendasikan
adalah "sel endometrium, secara sitologis jinak, pada wanita pascamenopause".
Hal ini menimbulkan kesulitan yang tak terduga, karena riwayat menopause
tidak selalu tersedia. Jika status menopause tidak diberikan, dapatkah diagnosis
ini dibuat berdasarkan usia? Jika ya, berapa usia seorang wanita agar diagnosis
ini diterapkan? Median umur haid terakhir adalah 51 tahun, tetapi koefisien
variasinya besar.
Dalam sistem Bethesda revisi tahun 2001, diagnosis direkomendasikan
untuk semua wanita berusia 40 tahun ke atas, tanpa memandang status
menstruasi. Ambang batas ini dipilih untuk mengoptimalkan sensitivitas
karena kasus karsinoma endometrium telah terdeteksi pada wanita berusia
antara 40 dan 50 tahun yang memiliki sel endometrium yang tampak jinak pada
Pap smear mereka.
Apakah risikonya berlaku untuk wanita pascamenopause yang menjalani
terapi penggantian hormon (HRT) masih belum jelas. Datanya jarang, tetapi
beberapa peneliti telah menemukan bahwa sampelpapsampel dengan sel
endometrium yang mengidentifikasi sejumlah kecil wanita asimtomatik HRT
dengan adenokarsinoma endometrium dan hiperplasia.

46
 Dulu diyakini bahwa histiosit saja dapat meningkatkan risiko kanker
endometrium. Ini telah banyak dibantah. Jadi, hanya sel endometrium yang
terkelupas secara spontan dianggap signifikan. Endometrium atau LUS yang
terkelupas secara langsung, seperti histiosit, tidak boleh dilaporkan di bawah
judul ini.
Sel endometrium yang tampak jinak pada wanita di atas 40 tahun
biasanya bukan berasal dari kanker atau hiperplasia. Pada kebanyakan wanita,
mereka fisiologis (wanita tersebut masih bersepeda, baik secara alami atau
karena HRT), atau akibat dari patologi endometrium jinak (misalnya, polip
endometrium). Untuk alasan ini, sampel endometrium tidak diindikasikan
untuk semua wanita dengan diagnosis ini. Sel endometrium pada wanita yang
berusia lebih dari 40 tahun. Sel-sel ini tidak dapat dibedakan dari sel
endometrium menstruasi.
Status menstruasi dan menopause, faktor risiko klinis untuk kanker
endometrium, dan apakah dia menggunakan HRT atau tidak, harus
menggunakan penilaian klinisnya dalam memutuskan apakah akan mengambil
sampel endometrium histologis atau tidak. Pedoman konsensus
merekomendasikan bahwa sampel endometrium harus diambil jika dia
mengalami pascamenopause.
Diagnosis Pap ini mewakili 0,5% hingga 1% dari semua laporan Pap.
Deteksi hiperplasia endometrium dan kanker sejak penerapan Sistem Bethesda
2001 ditunjukkan di Tabel 1.6 . Diagnosis banding sel endometrium pada
wanita di atas 40 tahun:
• Sel endoserviks yang dihancurkan
• Servisitis folikuler
• Inti biru kecil
Peniruan umum sel endometrium pada wanita yang lebih tua adalah
kelompok sel endoserviks atrofik yang dihancurkan. Mereka dikenali
berdasarkan beberapa bentuk kolom sisa. Inti sel dendritik yang lebih besar dan
lebih pucat bercampur dan makrofag tubuh yang bisa disengat merupakan ciri
khas dari servisitis folikuler. Kelompok inti sel skuamosa telanjang mudah

47
disalahartikan sebagai sel endometrium, tetapi dapat diidentifikasi karena tidak
memiliki sitoplasma. Inti sel skuamosa telanjang (sering disebut "sel biru
kecil") umum terjadi pada wanita pascamenopause dan karenanya sering
meniru sel endometrium. Mereka terlihat pada 21% sampel Pap dari wanita di
atas usia 50, dan prevalensinya sebanding dengan usia wanita. Pada suatu
waktu kehadiran mereka dikaitkan dengan tamoxifen, estrogen nonsteroid yang
digunakan dalam pengobatan dan pencegahan kanker payudara, tetapi
frekuensi nukleus biru kecil tidak lebih tinggi pada pasien ini dibandingkan
pada wanita yang tidak memakai tamoxifen.

48
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kanker adalah salah satu penyakit yang umum ditemukan dan
mengakibatkan kematin pada penderitanya bila tidak diterapi. Diagnosa dan
perawatan dini sangat penting. Demikian pula identifikasi penderita yang
memiliki resiko tinggi untuk terkena kanker (neoplasma) sebelum
perkembangan kanker itu sendiri. Kanker ditandai dengan pembelahan sel
yang berlebih dan mampu menyerang jaringan bilogis lainnya,baik dengan
pertumbuhan langsung di jaringanyang bersebelahan (invasi) atau dengan
berpindahnya sel ketempat yang jauh(metastasis).
Adapun jenis-jenis pemeriksaan untuk deteksi dini yaitu Pertama
(pemeriksaan PAP Smear) Tes ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan
adanya pertumbuhan sel abnormal di dalam rahim dan leher rahim (serviks).
Hasil dari tes inilah yang nantinya dapat menunjukkan apakah terdapat
perubahan sel maupun tanda-tanda ketika tubuh Anda sudah mulai, atau akan
mengembangkan sel kanker di dalam servik. Yang kedua (Pemeriksaan HPV)
pemeriksaan HPV adalah suatu uji yang dilakukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya infeksi virus HPV. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara mengambil dan mengumpulkan sel-sel dari dalam leher rahim atau
serviks. Yang ketiga (Pemeriksaan IVA) juga menjadi salah satu cara
mendeteksi dini kanker serviks yang direkomendasikan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia untuk memeriksa kondisi leher rahim. IVA
merupakan kependekan dari inspeksi visual dengan asam asetat. Jika
dibandingkan dengan pap smear, tes IVA cenderung lebih murah karena
pemeriksaan dan hasil diolah langsung, tanpa harus menunggu hasil
laboratorium.

49
 DAFTAR PUSTAKA

• Bancroft, JD. Gamble, M, (2013) Teory and practice of histological

technique,Philadelphia: Elseiver
• Carson, F.L., Hadik, C., (2009)Histotechnology : A self-instructional text. 3rd
Edition. Hongkong: American Society for Clinical Pathology Press.
• Rupinder, Shubra and Kanwal. (2013). Rehydration of Air-Dried Smears
versus Wet Fixation: A CrossSectional Study.Acta Cytol. 57(4):364-8
• Scientia, 101 Steps to better Histology. Leica Microsystems’ Education Series
• Buku Cytology: Diagnostic Principles and Clinical Correlates
• Buku Sitohistoteknologi

50