TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MENGKRITISI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
DI RUANG KEMUNING 2 RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh :
1. Fahmy Chandra Dira (P27820118001)
2. Cerlina Febriati (P27820118002)
3. Meylda Annisa Rani (P27820118005)
4. Ittaqin Nufus (P27820118008)
5. Ega Pamilu Putri (P27820118010)
6. Mega Putri Saidah (P27820118016)
7. Arifa Puteri Nurmarch (P27820118017)
8. Rizkya Deva Irwanda (P27820118020)
9. Audrey Savira Alviansyah (P27820118032)
10. Afifah Zery Afrilia (P27820118039)
11. Ikhlisa Nisrina (P27820118040)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SOETOMO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

DI RUANG KEMUNING 2 RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Mega Ovalia Putri

NIM : P27820117002

Kelas / Semester : II Reguler A

Ruangan : Kemuning 2

No. Reg : 12.36.xx.xx

Pengkajian Diambil : 3 Januari 2019 Pukul 18.00

Tanggal MRS : 3 Januari 2019

I. Identitas
Nama : Ny. F
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Trenggalek

Koreksi
1. Identitas Klien sudah ditulis dengan benar dan sesuai yaitu nama klien hanya
ditulis menggunakan inisial, nomor regristasi rumah sakit, usia, dan ruangan
tempat dirawat. Tetapi terdapat kekurangan yaitu tidak dicantumkan diagnosa
medis pada identitas mahasiswa seharusnya diberi diagnosa medis.
 Pembenaran

Nama Mahasiswa : Mega Ovalia Putri

NIM : P27820117002

Kelas / Semester : II Reguler A

Ruangan : Kemuning 2

No. Reg : 12.36.xx.xx

Pengkajian Diambil : 3 Januari 2019 Pukul 18.00

Tanggal MRS : 3 Januari 2019

Diagnosa Medis : Systemic Lupus Erythematosus

II. Keluhan Utama

Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh pusing, tidak mual dan
tidak muntah.
Upaya yang telah dilakukan : Klien sebelumnya sudah sempat berobat
dan juga mengonsumsi obat.
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Klien mengatakan tidak pernah
melakukan terapi maupun operasi
sebelumnya.

Koreksi
1. Pada keluhan utama sudah ditulis dengan benar dan sesuai.dengan kondisi klien

III. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Vertigo
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala berputar sejak 1 minggu yang lalu, tidak ada demam,
nyeri saat BAK, tidak mual muntah, dan tidak ada sesak.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami atau mempunyai
penyakit yang di derita
4. Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih.
5. Alat bantu yang dipakai
Klien menggunakan alat bantu kaca mata

Koreksi
1. Riwayat keperawatan sudah benar dan sesuai tetapi pada riwayat penyakit
sekarang kurang lengkap, karena pada riwayat penyakit sekarang menggunakan
nyeri sehingga sebaiknya didalamnya mengandung PQRST yaitu Provoking
(penyebab), Quality (kualitas), Regio (letak keluhan), Servere (keparahan), Time
(waktu), agar lebih lengkap.
2. Pada riwayat keperawatan sudah benar dan sesuai tetapi kurang lengkap karena
tidak tercantum riwayat pengobatan, seharusnya dicantumkan agar kita tau klien
pernah minum obat apa selama sakit yang diderita klien sebelum masuk rumah
sakit.

Pembenaran

Riwayat Keperawatan
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Vertigo
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala berputar sejak 1 minggu yang lalu, tidak ada demam,
nyeri saat BAK, tidak mual muntah, dan tidak ada sesak, dengan
P : nyeri pada kepala bagian kanan
Q : terasa sangat nyeri
R : kepala bagian kanan
S : skala 4
T : terjadi setelah bangun tidur
P : nyeri pada area genetalia
Q : terasa sangat nyeri
R : area genetalia
S : skala 3
T : setiap BAK
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami atau mempunyai
penyakit yang di derita
4. Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih.
5. Alat bantu yang dipakai
Klien menggunakan alat bantu kaca mata
6. Riwayat Pengobatan
Klien mengkonsumsi oskadon setiap pusing.

IV. Pola-pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
SMRS : Klien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan kebersihan dan
kebersihan tubuhnya dengan mandi 2x sehari.
MRS : Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan tubuhnya dengan mandi
2x sehari.
2. Pola nutrisi dan metabolism
SMRS : Klien mengatakan makan teratur 3x sehari, porsi makan selalu habis,

minum air putih 2l / hari dan tidak ada gangguan selama makan.
1
MRS : Klien mengatakan hanya makan porsi dari diet yang diberikan,
2

minum air putih juga berkurang tidak 2l / hari, nafsu makan menurun.
3. Pola Eliminasi

SMRS : Volume BAK 150 ml / hari, frekuensi 5-6 x / hari, warna kuning
jernih, BAB volume 500 – 750 gr, frekuensi 1x / hari, bau khas.
MRS : Frekuensi BAK 3 – 4 x sehari, merasa panas saat diakhir BAK,
kadang berasa belum tuntas.
4. Pola Tidur dan Istirahat
SMRS : Klien mengatakan cukup lelap saat tidur, klien tidur 7 – 8 jam / hari,
tidak ada gangguan saat tidur, tidak pernah terbangun saat tengah
malam.
MRS : Klien mengatakan cukup lelap saat tidur namun klien hanya tidur 5 – 6
jam / hari.
5. Pola Aktivitas
SMRS : Klien mengatakan sebelum MRS dapat melakukan aktivitas sehari-
hari, dan bekerja.
MRS : Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti sehari-hari.

6. Pola Hubungan dan Pasien

SMRS : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan kerabat dekat
terjalin dengan baik.
MRS : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik namun lebih
banyak diam dan terlihat pasrah.
7. Pola Sensor dan Kognitif
SMRS : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penurunan panca
indera.
MRS : Klien mengatakan fungsi panca indera masih cukup baik.
8. Pola Persepsi dan Konsep diri
SMRS : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah pribadi yang mudah bergaul
dengan orang lain dan terbuka dengan siapapun .
MRS : Klien mengatakan butuh dukungan dari suami untuk menghadapi
penyakitnya.
9. Pola Reproduksi Seksual
SMRS : Klien berjenis kelamin perempuan mempunyai 1 orang anak,
hubungan dengan suami baik, klien sadar akan peranan.
MRS : Klien berjenis kelamin perempuan berumur 36 tahun dan hubungan
dengan suami baik.
10. Pola Penggunaan Stress
SMRS : Klien mengatakan kalau punya masalah klien selalu merenung dan
berdoa kepada Tuhan YME agar diperlancar urusannya.
MRS : Klien terlihat lebih muram dan pasrah dalam menghadapi masalah
penyakitnya
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
SMRS : Klien selalu sholat 5 waktu dan berdoa kepada Tuhan.
MRS : Klien jarang melakukan sholat dikarenakan kesulitan untuk ibadah
saat dipasang infus.
 Koreksi
1. Pada pola-pola fungsi kesehatan menggunakan 11 Pola Gordon dengan benar,
urut dan sesuai dengan kondisi klien dan ditulis dengan singkat dan dapat
dipahami
2. Terdapat kekurangan karena tidak adanya MK (masalah keperawatan)
sehingga pada pola-pola fungsi kesehatan kurang lengkap seharusnya terdapat
masalah keperawatan pada pola tata nilai dan kepercayaan.

Pembenaran
m
V. Pemeriksaan Fisik
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesehatan kualitatif : Berat
2. Kesadaran kualitattif : Kompoementis
3. Suara bicara : Jelas
4. Tanda-tanda vital
138
Tekanan Darah : mm / Hg
90
Suhu : 36◦C
RR : 18 x / menit
Nadi : 84 x / menit
TB : 156 cm
B. Sistem Integumen
Kulit nampak pucat, permukaan kulit tidak kasar dan tidak kering, tidak ada lesi
dan tidak ada benjolan. Rambut klien tipis, lentur dan tidak kusam. Warna kuku
pucat dan permukaannya halus.
C. Kepala
Bentuk kepala simetris tidak ada benjolan, terdapat nyeri kepala, palpasi di kepala
tidak ada tumor.
D. Muka
Bentuk muka klien simetris, tidak ada oedema, otot rahang kuat dan tidak ada luka
di sekitar muka.
E. Mata
 Kebersihan mata baik, kelopak mata normal tidak ada oedema, entropion, maupun
ectropion. Konjungtiva tidak terjadi perdarahan maupun hiperemi, sklera tidak
ikterus, bola mata normal, namun klien memiliki visus silinder.
F. Telinga
Klien mampu mendengar dengan baik tidak ada sekret dan pertahanan yang keluar
dari telinga.
G. Hidung
Bentuk hidung simetris tidak ada sekret.
H. Mulut dan Farings
Tidak ada pendarahan pada gusi, tidak ada lesi, tidak ada caries gigi.
I. Leher
Leher simetris, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
J. Thoraks
Bentuk normal, payudara simetris kanan dan kiri.
K. Paru
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Pergerakan simetris
Perkusi : Suara paru sonor (normal)
Aukultasi : Tidak ada suara ronkhi
L. Abdomen
Inspeksi : Bentuk membuncit
Palpasi : Turgor normal
Aukultasi : Paristaltik usus normal
M. Inguinal – Genetalia – Anus
Tidak ada hernia, tidak ada tumor, namun terjadi keputihan
Koreksi
1. Pemeriksaan Fisik hampir sudah benar dan sesuai dengan kondisi klien. Tetapi
terdapat kekurangan pada pemeriksaan fisik Status Kesehatan Umum yaitu
pada Tanda-tanda vital, seharusnya dicatumkan SMRS BB dan MRS BB
agar pemeriksaan lebih valid dan sesuai dengan Analisa Data yang telah
dicantumkan. Sehingga tidak ada kekeliruan pada Pemeriksaan Fisik dengan
Analisa Data.
2. Dan terdapat kesalahan pada pemeriksaan fisik paru yaitu pada inspeksi,
karena paru-paru tidak bisa dilihat dengan mata secara langsung kecuali klien
tersebut sudah melakukan uji lab dengan menggunakan X-ray.
 Pembenaran

Pemeriksaan Fisik
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesehatan kualitatif : Berat
2. Kesadaran kualitattif : Kompoementis
3. Suara bicara : Jelas
4. Tanda-tanda vital
138
Tekanan Darah : mm / Hg
90
Suhu : 36◦C
RR : 18 x / menit
Nadi : 84 x / menit
TB : 156 cm
BB SMRS : 62 kg
BB MRS : 58 kg
VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukam

.
1. Leukosit 13,1 103 / NL 4,00 – 11,00 x103
2. HGB 13,3 g/dL P = 11,0 – 14,7 g/dL
3. HCT 43,2 % P = 35 – 47%
4. PLT 235 x 103 3
10 / NL 150 – 450
5. Gran % 77,8 % 50,0 – 40,0
6. Lymph % 13,9 % 25,0 – 40,0

2. Urinalis

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukam

1. Leukosit +++ (+3) - Negatif
2. Protein +++ (+3) - Negatif
3. Erythrosit + (+1) - Negatif

Koreksi
1. Dari pemeriksaan penunjang sudah benar dan sesuai dengan pemeriksaan. Dan
diberi tabel agar mudah dalam pendataan.
 ANALISA DATA

Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Ds : Klien mengatakan nafsu Genetik, kuman / virus, sinar Ketidakseimbangan nutrisi

makan menurun dan UV, obat-obatan tertentu kurang dari kebutuhan tubuh
makanan selalu tersisa ↓
Do : -Makanan tidak habis Autoimun menyerang organ-
-Klien lemas organ tubuh (sel, jaringan)
138 ↓
TD : mm
90
Pembentukan lupus
N : 84 x / menit
↓
S : 36◦C Antibody yang salah arah
RR : 18 x / menit ↓
BB SMRS : 62 kg Pencetus penyakit inflamasi
BB MRS : 58 kg multiorgan
↓
Hati
↓
Terjadi kerusakan sintesa
zat-zat yang dibutuhkan oleh
tubuh
↓
Anoreksia
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Koreksi

1. Data subjektif pada pengelompokan data sudah benar dan sesuai, dari keluhan utama
klien.
2. Data objektif dan TTV sudah benar dan sesuai dari pemeriksaan fisik pada klien.
3. Kemungkinan penyebab sudah benar dan sesuai.
4. Masalah Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh sesuai dengan
NIC (Halaman 558) dan NOC (Halaman 644) dan buku SDKI kode D. 0019 (Halaman 56).
5. Pada pernyataan DS dan DO sudah benar tetapi terdapat kekurangan pada pengelompokan data
bagian DO tidak dicantumkan TB, dan IMT. Karena pada diagnosa tersebut klien bermasalah
pada kebutuhan nutrisi sehingga lebih baik jika dicantumkan.
 Pembenaran

ANALISA DATA

Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Ds : Klien mengatakan nafsu Genetik, kuman / virus, sinar Ketidakseimbangan nutrisi

makan menurun dan UV, obat-obatan tertentu kurang dari kebutuhan tubuh
makanan selalu tersisa ↓
Do : -Makanan tidak habis Autoimun menyerang organ-
-Klien lemas organ tubuh (sel, jaringan)
138 ↓
TD : mm
90
Pembentukan lupus
N : 84 x / menit
↓
S : 36◦C Antibody yang salah arah
RR : 18 x / menit ↓
TB SMRS : 156 cm Pencetus penyakit inflamasi
BB SMRS : 62 kg multiorgan
IMT SMRS : 25,47 ↓
TB MRS : 156 cm Hati
BB MRS : 58 kg ↓
IMT : 24,84 Terjadi kerusakan sintesa
zat-zat yang dibutuhkan oleh
tubuh
↓
Anoreksia
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

.
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
1. Ketidakseimbangan nutrisi 3 9
19 19
¿1 ¿1
kurang dari kebutuhan
tubuh

1. Diagnosa tersebut merupakan diagnosa aktual

2. Diagnosa sudah sesuai dengan NIC (Halaman 558) dan NOC (Halaman 644) dan buku
SDKI kode D. 0019 (Halaman 56)
3. Penulisan diagnosa aktual kurang lengkap karena tidak menggunakan format P.E.S
(Problem, Etiology, Symptom) tidak disertai dengan penulisan dibuktikan dengan atau
singkatan nama d.d.

Penambahan :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan d.d berat badan
menurun 10% di bawah rentang ideal.
Pembenaran

No Diagnose Keperawatan Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

.
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
1. Ketidakseimbangan nutrisi 3 9
19 19
¿1 ¿1
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d nafsu makan d.d
berat badan menurun 10%
di bawah rentang ideal.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

.
Tujuan & Tindakan Rasionalisasi
Kriteria hasil Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Tujuan : setelah Memberi edukasi Kebiasaan makan
nutrisi kurang dari dilakukan kebiasaan makan seseorang

kebutuhan tubuh asukan sedikit tapi sering dipengaruhi oleh

pengetahuan dan
berhubungan dengan keperawatan 3
pengalaman
penurunan nafsu makan x 24 jam Kolaborasi
tentang pentingnya
kebutuhan dengan tim gizi
nutrisi bagi tubuh
nutrisi terpenuhi untuk
menentukan Dengan makan-
Kriteria hasil jumlah kalori dan makanan yang
nafsu makan nutrisi yang bergizi perbaikan
meningkat dibutuhkan klien nutrisi dapat
dengan ditingkatkan
menghabiskan Pemantaun
porsi makanan makanan Untuk mengetahui
perkembangan
dihabiskan atau
nafsu makan klien
tidak

Untuk mengetahui
Memonitor
penurunan BB
adanya penurunan klien
BAB
Untuk mengetahui
Mengkaji adanya klien mempunyai
alergi makanan alergi terhadap
makanan atau tidak
Koreksi

1. Tujuan yang ditulis pada asuhan keperawatan di atas sudah sesuai karena sudah
mencamtumkan waktu target asuhan keperawatan.
2. Kriteria hasil sesuai berdasarkan NOC (halaman 644) Nutrisi: Ketidakseimbangan,
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Nafsu makan meningkat dengan menghabiskan porsi makanan
Sesuai dengan NOC Nafsu makan kode 1014 pada hasrat / keinginan untuk makan
kode 101401 (NOC halaman 319)
3. Tindakan Keperawatan
Beberapa perencanaan pada kasus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh sesuai dengan intervensi NIC (halaman 558) yaitu pada manajemen alergi kode
6410 (halaman 149), manajemen gangguan makan kode 1038 (halaman 179), dan
manajemen nutrisi kode 1100 (halaman 197).
4. Rasionalisasi telah ditulis tepat dan sesuai dengan tindakan keperawatan.
5. Terdapat kekurangan yaitu pada penambahan identitas klien diatas tabel seperti :
Nama, No. Regristasi, Umur, Ruangan, dan Diagnosa Medis
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Tindakan keperawatan Tanda Tangan

. Keperawatan
1. Dx. Ketidakseimbangan Sabtu, 5 Januari 2019
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh 07.30 Merapikan dan menata tempat
berhubungan dengan tidur klien
penurunan nafsu makan
08.00 Mengobservasi tanda-tanda
vital
S : 35◦C
109
TD : mmHg
75
N : 80 x / menit
RR : 20 x / menit

08.10 Memberi edukasi kepada klien

untuk makan-makanan yang
bergizi sesuai diet yang
diberikan ahli gizi

Koreksi

1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat yaitu 3 x 24 jam pada
tujuan dan kriteria hasil.
2. Tanggal dan waktu sudah ditulis secara tepat dan sesuai.
3. Tidak tercantum respon klien terhadap pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan.
Seharusnya :
- Tindakan Keperawatan : Memberi edukasi kepada klien untuk makan-makanan
yang bergizi sesuai diet yang diberikan ahli gizi
- Respon klien : Klien melakukan anjuran yang diberikan

EVALUASI KEPERAWATAN
 Tgl. Diagnosa Evaluasi Keperawatan Catatan Paraf
Keperawatan Perkembangan
3 Ketidakseimbangan S : klien mengatakan masih malas makan dan
19
¿1 tidak berselera
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh O : Porsi makan hanya separuh, klien terlihat
lemas
berhubungan dengan
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
penurunan nafsu
belum teratasi
makan
P : Intervensi dilanjutkan
5 Ketidakseimbangan S : klien mengatakan masih malas makan dan
19
¿1 tidak berselera
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh O : Porsi makan hanya separuh, klien terlihat
lemas
berhubungan dengan
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
penurunan nafsu
belum teratasi
makan
P : Intervensi dilanjutkan
6 Ketidakseimbangan S : klien mengatakan masih malas makan dan
19
¿1 tidak berselera
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh O : Porsi makan hanya separuh, klien sudah
tidak lemas
berhubungan dengan
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
penurunan nafsu
teratasi sebagian
makan
P : Intervensi dilanjutkan
7 Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah tidak malas
19
¿1 makan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh O : Porsi makan habis
A :Masalah nutrisi kurang dan kebutuhan
berhubungan dengan
teratasi
penurunan nafsu
P : Intervensi dilanjutkan
makan

9 S:
19
¿1 O:
A : Klien KRS
P:

koreksi
1. Pada evaluasi keperawatan berdasarkan pelaksanaan keperawatan yang telah dilakukan
sudah ditulis lengkap sesuai dengan tanggal pelaksanaan.
2. Pada evaluasi juga sudah ditulis berdasarkan aturan, yaitu terdapat :
a. Tanggal
b. S (subjective)
c. O (objective)
d. A (analisis)
e. P (planning)