EPIDEMIOLOGI

Pannikulitis jarang terjadi pada defisiensi AT α1 ,kurang dari 50 kasus yang telah dilaporkan [153]
pada fenotipe ZZ, MZ, MS, dan SS. Lebih dari 60% melibatkan fenotipe ZZ dan 65% memengaruhi
wanita.[153] MM Homozigot mewakili 90% -97% dari populasi.[154] Pada semua usia, panniculitis
paling sering terlihat pada kelompok usia 30 dan 60 tahun.[153,155] Estimasi prevalensi defisiensi AT
α1 pada kulit putih adalah 1 per 3000 hingga 5.000 di Amerika Serikat, dengan insidensi bayi baru
lahir ras kulit puith mirip dengan prevalensi cystic fibrosis.[150] Laporan kasus-kasus juga telah
dicatat pada mulanya hadir setelah kehamilan sebagai reaktan fase akut (termasuk α1AT) naik dan
turun.[156] Sebesar 35% kasus mengalami kejadian trauma sebelumnya.[154]

MANIFESTASI KLINIK

Pasien datang dengan nodul dan plakat eritematosa yang sangat nyeri, tetapi lesi awal mungkin
memiliki gambaran selulitis atau abses yang fluktuatif (Gbr. 73-8A). Lesi dapat mengalami ulserasi
dengan discharge yang berminyak atau serosanguinous (Gbr. 73-8B) dan sembuh dengan bekas luka
atrofik. Lesi paling sering muncul pada trunkus inferior (bokong) (Gbr. 73-9) dan ekstremitas
proksimal, namun demikian tungkai bawah dan tempat lain dapat pula terpengaruh.[52,153,157]
Panniculitis AT α1 dapat hidup berdampingan dengan penyakit autoimun, kanker, atau infeksi,
[158,159] dengan demikian kehadiran defisiensi AT α1 dalam kaitannya dengan panniculitis
seharusnya tidak menghalangi penyelidikan tentang kausa infeksi atau penyebab kelainan medis
lainnya seperti gangguan autoimun atau keganasan.

Defisiensi AT α1 dikaitkan dengan penyakit pulmonar dan hati, bermanifestasi sebagai penyakit paru
obstruktif kronis, sirosis hati, atau hepatoseluler karsinoma [150]; fenotip ZZ berada pada risiko
tertinggi. Tidak ada hubungan varian nol dengan penyakit hati, karena merupakan akumulasi dari AT
α1 terpolimerisasi di hati yang menyebabkan kerusakan, dan akumulasi tidak tidak terjadi pada
varian ini.[150]

ETILOGI DAN PATOGENESIS

AT α1 adalah glikoprotein yang diproduksi dan disekresikan terutama oleh hepatosit, tetapi disekresi
juga dalam jumlah kecil oleh monosit / makrofag dan neutrofil, [160] dan sekarang telah diketahui
menghambat banyak protease. AT α1 juga dapat membantu mengatur aktivasi komplemen.
[161.162] MM homozigot dikaitkan dengan kadar normal dari AT α1 (90 hingga 220 mg / dL), [163]
sedangkan yang ZZ homozigot memiliki kadar rendah pada 10% hingga 15% dari normal, dan
mereka yang heterozigot untuk alel S atau Z memiliki level di antaranya. [150] ZZ adalah fenotip yang
paling utama yang menginduksi panniculitis. individu MS heterozigot mungkin saja memiliki kadar
serum normal cenderung rendah yang menyebabkan panniculitis secara klinis [164,165] dan varian F
dapat meningkatkan penyakit paru-paru [166] dan baru dikaitkan dengan panniculitis hanya sebagai
fenotip FZ., [154.167] Mekanisme yang paling memingkinkan yang mengarah pada terbentuknya
panniculitis AT α1 adalah meliputi: kurangnya interferensi dari berbagai protease yang
menyebabkan aktivasi limfosit, makrofag, komplemen, aktivasi kaskade autoinflamasi yang
dimediasi oleh aktivasi IL-1 dan IL-1β, [168] dan lisis dan penghancuran jaringan ikat di tempat
peradangan. Trauma terhadap jaringan adiposit dapat mengakibatkan pelepasan adipokin dan
sitokin yang bersifat kemotaksis terhadap sel-sel inflamasi, dimana protease yang terlepas tidak
dapat ditangkal karenatidak adanya AT α1, yang menyebabkan kerusakan parah pada jaringan yang
terlibat.[154,169,170] Model cedera jaringan lunak yang ambil dari hewan menunjukkan
peningkatan kadar IL-6 dan monocyte

chemotactic protein-1, dan peningkatan mediator inflamasi sistemik.[169] Menariknya, sebuah

kasus dilaporkan pada pasien dengan fenotipe MM yang mendapatkan Fenotip ZZ dari hati donor;
setelah transplantasi, pasien mengalami panniculitis.[17]

DIAGNOSIS

Temuan histopatologis bervariasi sesuai usia dan jenis lesi yang dibiopsi. Di awal pengembangan, lesi
nodular memberikan gambaran edema dan degenerasi adiposit, dengan selaput sel yang pecah dan
kolaps dan infiltrat mononuklear perivaskular.[172] Dilaporkan pula pada tahap ini adalah infiltrat
ringan neutrofil dan makrofag di septa dan lobulus, dengan fokus awal nekrosis lemak subkutan . Hal
ini kemungkinan disertai dengan penyebaran neutrofil di antara bundel

kolagen di seluruh dermis reticular, dan dianggap sebagai ciri diagnostik awal dan tanda yang khas .
[173] Lesi stadium lanjut memiliki massa neutrofil dan histiosit yang dikaitkan dengan nekrosis dan
penggantian dengan lobulus lemak (Gbr. 73-10). Lesi dapat bersifat fokal, dimanifestasikan oleh area
lemak normal yang luas yang dekat dengan septa nekrotik dan lobulus lemak.[174] Nekrosis
likuifaktif dan disolusi kolagen dermis dapat disertai dengan ulserasi, dan degenerasi jaringan elastis
yang kemudian dapat menyebabkan destruksi septum dan proses nekrosis dengan gambaran
"floating" pada lobulus lemak.[159,175] Neutrofil dan adiposit nekrotik kurang lazim pada tahap
akhir lesi, dengan penggantian oleh limfosit, foamy histiocytes, dan jbermacam-macam fibrosis
dalam lobulus lemak.[159,176]

Kadang-kadang pemeriksaan histopatologi gagal menampakkan ciri-ciri khasnya.[177] Kasus yang

jarang ini menunjukkan bahwa penyakit ini harus dipertimbangkan pemeriksaan kadar protein
serum dan pengujian fenotipe pada pasien dengan lesi ulseratif jika hasil patologi belum
menegakkan diagnosis ini yang tentunya dilakukan dalam situasi klinis yang tepat. Karena sifat
kompleks protein ini, suatu hal yang baik untuk memeroleh hasil kadar protein serum dan juga
phenotyping.[150]

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 73-8 menguraikan diagnosis banding AT α1. Panniculitis neutrofilik dapat dilihat sebagai
bagian dari histopatologi pada berbagai penyakit: panniculitis defisiensi AT α1, IIP, panniculitis
factitial atau traumatis, panniculitis pankreas, panniculitis yang terkait dengan pengobatan
(vemurafenib, ponatinib); subcutaneous sweets syndrome atau panniculitis neutrofilik terkait
dengan myelodysplasia. Selain itu penyakit kulit Crohn, demam Mediterania familial, rheumatoid
arthritis dan kasus panniculitis neutrofilik idiopatik dapat menyebabkan panniculitis neutrofilik.

PROGNOSIS

Nekrosis kutaneus dan subkutan dapat terjadi dengan cepat. Kasus fatal telah dilaporkan, terutama
variant ZZ .[178.179] Kasus fatal yang jarang terjadi dengan fenotipe MZ yang meniru pyoderma
gangrenosum juga pernah dilaporkan.[180] Diagnosis segera dan pengobatan manifestasi berat
dengan AT α1 augmentation dapat secara signifikan memperbaiki panniculitis dan dapat
menyebabkan remisi klinis. Meskipun panniculitis dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan,
penyakit paru-paru dan hati yang terkait dengan defisiensi AT α1 adalah prioritas dan memerlukan
ko-manajemen yang jauh lebih tinggi dengan dokter spesialis paru dan ahli hepatologi sangat ideal

MANAJEMEN

Banyak obat telah digunakan untuk terapi Panniculitis defisiensi-AT α1 termasuk kolkisin,
antimalaria, dapson, doksisiklin, plasma infus dan plasma exchange, terapi augmentasi intravena
protein AT α1 , dan transplantasi hati.[157,181,182] Steroid, imunosupresif,dan agen sitotoksik
kurang efektif. Doksisiklin, dan terutama dapson, mungkin bermanfaat dalam keadaan ringan sampai
sedang, terutama dalam kasus heterozigot seperti MZ. Panniculitis berat yang tidak responsif
terhadap pengobatan standar membutuhkan terapi penggantian protein(terapi augmentasi) .[183]
Untuk panniculitis parah, Infus AT α1 dianjurkan 60 mg / kg, sering dalam beberapa infus mingguan,
dengan infus ulangan untuk kekambuhan.[183] Suplementasi jangka panjang mungkin diperlukan
dalam kasus yang parah.[149]

Panniculitis juga telah dapat diterapi dengan transplantasi hati, [184] dan panniculitis didapat post
transplantasi (panniculitis acquired after liver transplantation) telah berhasil diobati dengan
retransplantation.[171] Sangat penting untuk mencatat kecenderungan panniculitis defisiensi AT α1
bila didapatkan kasus penyembuhan luka yang buruk, sebagaimana kasus Pasien AT α1 yang tidak
diobati berakibat penyembuhan luka yang buruk setelah operasi intraabdominal.[185] Tidak
memulai terapi augmentasi pada waktu yang tepat dapat menyebabkan komplikasi yang signifikan
dan oleh karena itu harus dipertimbangkan dalam pengaturan klinis yang sesuai.[185] Sama seperti
trauma dapat menginduksi lesi pada sepertiga pasien, debridemen merupakan tindakan yang tidak
disarankan.[52]

PANNICULITIS PANKREATIK

Pannikulitis dikaitkan dengan penyakit pankreas dan dapat juga sebagai manifestasi sekunder dari
penyakit pankreas yang mendasari. Hal tersebut telah diamati sejak tahun 1883 [186] Bermacam-
macam proses patologi pankreas dapat menginduksi pannikulitis, meliputi pankreatitis akut, bahkan
setelah prosedur endoskopi kolangiopankreatografi retrograd. [187] Panikulitis mengalami resolusi
seiring perkembangan penyakit pankreas, yang mana berarti sulit terjadi atau tidak mungkin terjadi
pada kasus malignansi.

EPIDEMIOLOGI

Panikulitis terkait penyakit pankreas merupakan penampakan yang tidak umum, atau jarang terjadi,
berkembang pada 0,3%-3% pada pasien dengan penyakit pankreas seperti pankreatitis akut dan
kronik, carsinoma pankreas, atau pancreatic pseudocyst.[188-190]. Penyakit pankreas apapun dapat
dikaitkan dengan panikulitis pankreatik. Walaupun pankreatitis utamanya adalah hasil dari
penyalahgunaan alkohol, kolelitiasis, obat-obatan, trauma dan infeksi virus juga dapat menjadi
faktor etiologi. [190,191] Abnormalitas pankreas kongenital juga dapat menyebabkan panikulitis.

Lesi kutan muncul sebagai suatu kumpulan di tungkai kaki bawah, terutama daerah periarticular,
tetapi dapat juga ditemui di lengan,pergelangan tangan, [192] paha, dan badan.[188] Lesi berupa
nodul eritematosa batas tidak tegas hingga lesi edematosa merah kecoklatan dan nyeri perabaan,
yang dapat menyusut atau mengalami resolusi meninggalkan bekas luka hiperpigmentasi atrofi.[188]
Lesi tersebut dapat memiliki area sentral yang “lebih lunak” atau dapat menjadi fluktuatif, seperti
abses, yang menghasilkan discharge berminyak mirip dengan lesi panniculitis defisiensi AT- α1 (Gbr.
73-11) .[188] Panniculitis kutan dapat mendahului diagnosis panikulitis akibat penyakit pankreas
sejak berminggu hingga berbulan-bulan pada 45% dari pasien.[188,19]

Manifestasi ekstrakutan antara lain: nekrosis lemak periartikular dengan radang sendi sebagai
penyerta, [188,193] dan nekrosis lemak meduler yang nyeri di tulang.[194,195 ] Artritis
monoartikular atau oligoartikular sekunder akibat nekrosisl emak periarticular dapat terjadi pada
lebih dari setengah pasien.[188] Tiga serangkai penyakit pankreas, panniculitis, dan poliartritis
(sindrom PPP) ini sangat jarang dan berhubungan dengan pankreatitis dan karsinoma pankreas.
[194,196] Osteonekrosis juga dapat berkembang seiring enzim meluas hingga ke kapsul sendi dan
menyebabkan sendi purulen.[195]

Efusi pleura dan serositis juga dapat terlihat pada panniculitis pankreas, [194,197] dimana efusi
pleura dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi.[197] Eosinofilia dapat terlihat pada
panniculitis pankreas akibat dari kedua penyakit berikut, pankreatitis atau keganasan pankreas.
[190,197] Suatu tumor pankreas (atau pankreatitis) yang menyertakaan panniculitis, poliartritis, dan
eosinofilia (triad Schmid) mempunyai prognosis penyakit yang buruk.[198,199] Komplikasi utama
panniculitis pankreas adalah infeksi sekunder.[200]

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Panniculitis pankreas umumnya dikaitkan dengan pelepasan enzim pankreas seperti lipase,
amilase,dan trypsin ke dalam sirkulasi, sehingga menyebabkan permeabilitas dan kerusakan
pembuluh darah, menyebabkan pelepasan asam lemak dari jaringan adiposit dan nekrosis lemak.

Namun, terdapat laporan panniculitis pankreas dengan kadar serum enzim pankreas yang normal .
[188] Selain itu, inkubasi AT normal dengan serum amilase, lipase, dan pasien pankreatitis gagal
untuk menginduksi nekrosis lemak in vitro.[202] Resistin dan leptin adalah penanda potensial
nekrosis lemak ekstrapancreatik.[203] Selain penyebab umumnya adalah pankreatitis, panniculitis
pankreas dapat pula terlihat pada pankreatitis setelah transplantasi ginjal atau kombinasi
transplantasi ginjal dan pankreas, [204,205] transplantasi hati, [206] pasien dengan SLE dengan
sindrom hemofagosit, [207] sebagaimana pada HIV dengan sindrom hemofagosit. Kanker pankreas
dan metastasis dapat menyebabkan panniculitis yang membaik dengan reseksi jaringan yang ganas
tersebut.[209] Panniculitis juga dapat dikaitkan dengan fatty liver akut pada kehamilan dan sindrom
HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, jumlah trombosit yang rendah).[210] Kasus-kasus yang
diinduksi obat-obatan khusus pernah dilaporkan, meliputi L-asparaginase yang digunakan dalam
mengobati leukemia limfoblastik akut , [211] dan pengobatan hepatitis C.[212] Histopatologi identik
dapat terlihat pada area injeksi interferon β subkutan

DIAGNOSA

Lesi yang berkembang pada panniculitis pankreas menampakkan gambaran nekrosis lemak lobular
(Gambar 73-12A). Adiposit kehilangan nukleus tetapi masih mempertahankan garis perifer,
membentuk gambaran "sel hantu" yang khas (Gbr. 73-12B).Saponifikasi menyebabkan deposit
granular basofilik , dengan kalsifikasi dan benang-benang halus di dalam dan sekitar adiposit
nekrotik. Sel-sel hantu sering teragregasi ke dalam kelompok kecil di pusat lobulus lemak, dengan
infiltrat neutrofil inflamasi perifer .[52] Pada lesi yang lebih tua, nekrosis dan Sel-sel hantu
digantikan oleh histiosit berbusa, sel raksasa berinti banyak, limfosit, dan, pada akhirnya, fibrosis.
[52,214]

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 73-9 menguraikan diagnosis banding panniculitis pankreas.

PROGNOSA

Secara keseluruhan, ketika proses patologi pankreas mengalami resolusi, gejala kulit kemudian
membaik. Panniculitis yang akibat dari penyakit pankreas mungkin berakibat fatal, dengan angka
kematian 24% [196] hingga 42%, [197] dan angka kematian mendekati 100% pada mereka yang
menderita karsinoma pankreas. Pankreatitis akut dapat diobati dan dapat sembuh segera dengan
perawatan suportif, namun karsinoma pankreas dan panniculitis yang menyertainya jauh lebih sulit
diobati.

MANAJEMEN

Fokus pengobatan panniculitis pankreas adalah pada penyakit pankreas yang mendasarinya.
Perawatan suportif seringkali mendukung. Dikarenakan pasien mungkin saja tidak memiliki keluhan
abdominal, panniculitis pankreas harus dipertimbangkan pada pasien dengan panniculitis.
Octreotide, [215] suatu analog somatostatin, dan plasmapheresis telah dihubungkan dengan resolusi
panniculitis pankreas.[216] Mengobati kanker pankreas dengan kombinasi reseksi bedah dan
kemoterapi dapat memperbaiki lesi kulit.[192]

PANNICULITIS LUPUS

Lupus erythematosus panniculitis (LEP), disebut juga lupus profundus, lupus erythematosus
subkutan, dan Sindrom Irrgang-Kaposi, pertama kali dijelaskan pada tahun 1883 oleh Kaposi dan
dinamai lupus erythematous profundus oleh Irrgang pada tahun 1940.[217] Secara keseluruhan, LEP
merupakan kasus yang sangat jarang, bahkan di antara sampel kohort lupus erythematosus.

EPIDEMIOLOGI

LEP adalah varian langka lupus erythematosus, muncul sebagai peradangan pada AT. LEP dapat
muncul sebagai satu-satunya manifestasi lupus erythematosus atau dapat terjadi sebelum atau
setelah timbulnya diskoid lupus erythematosus (DLE) atau SLE.[218,219] Insiden SLE pada pasien
dengan LEP dilaporkan berkisar antara 10% hingga 41%.[220] DLE pada pasien dengan LEP memiliki
insiden lebih tinggi, mulai dari 21% hingga 60% .[218] Di antara mereka yang memiliki SLE, hanya 2%
hingga 5% yang akan memiliki LEP.[218] Walaupun jarang, LEP terjadi di seluruh dunia, lebih sering
di kalangan perempuan dibandingkan laki-laki, dengan rasio perempuan terhadap laki-laki sekitar 4:
1.[221] LEP paling umum di kalangan usia 30 dan 60 tahun, tetapi mungkin jarang terlihat pada masa
kanak-kanak atau bahkan pada neonatal lupus.[222,223]

Ketika kehadirannya bersama dengan SLE, LEP cenderung muncul pada SLE yang tidak berat.
[221,224] Pasien dengan LEP dapat memiliki gangguan autoimun lain seperti sindrom Sjögren dan
rheumatoid arthritis.[218] Fenomena raynaud dapat muncul pada 10% pasien LEP.[221] Asosiasi lain
dengan LEP antara lain inhibitor TNF, yang menyebabkan SLE-like reaction sebagaimana LEP pada
pasien dengan artritis reumatoid.[225] Pengobatan pasien wanita dengan lhairy cell leukemia
dengan interferon telah dikaitkan dengan munculnya panniculitis lupus ulserasi diseminata.[226]

MANIFESTASI KLINIS

Lesi LEP dapat lunak dan nyeri dan biasanya muncul di lengan atas bagian lateral, bahu, wajah, kulit
kepala, pinggul, bokong, payudara, dan, jarang, di bagian bawah ekstremitas (Gbr. 73-13) .[218,224]
Keterlibatan orbital dapat hadir berupa edema periorbital, [227] dan pola Blaschko linear telah
dilaporkan.[228] Lesi berupa nodul subkutan profunda baik dengan atau tanpa perubahan
permukaan, meliputi eritema dan gambaran DLE seperti atrofi, hiperkeratosis, hiperpigmentasi atau
hipopigmentasi, telangiektasia, penyumbatan folikel, dan nekrosis fokal.[218] Ulserasi dapat dilihat
pada 28% dari kasus. [221] Area panniculitis yang sedang berlangsung dapat sama-sama berproses
dengan DLE dan menyebabkan atrofi subkutan dan pembentukan bekas luka pada permukaan kulit.
Atrofi lesi wajah menyebabkan perubahan kosmetik yang parah. Lesi dapat disebabkan oleh
trauma,termasuk injeksi dan prosedur bedah.[218,224] Serologi mungkin normal atau tidak normal.
[218,224] Pasien dengan SLE yang terkait cenderung memiliki titer antinuclear antibody (ANA) positif
yang lebih tinggi [224] dan dapat pula ditemukan defisiensi C4.[218,229] Temuan laboratorium lain
antara lain: faktor rheumatoid, hasil positif-palsu Venereal Disease Research Laboratory, ANA,
leukopenia, anemia,atau trombositopenia.[230] Antibodi antifosfolipid mungkin saja positif, dan jika
trombi didapat pada histopatologi, pengujian antibodi antifosfolipid harus dilakukan.[231]

Lupus mastitis adalah bentuk langka dari lupus panniculitis yang melibatkan payudara. Ini mungkin
secara klinis meniru penyakit Paget. Pada mamografi ada kalsifikasi yang sejajar dengan jalannya
nekrosis lemak, dan deposisi awal terjadi diwaspadai sebagai keganasan. MRI menunjukkan tingkat
perluasan mastitis lupus dan nekrosis lemak spesifik; menambahkan zat kontras mungkin sangat
membantu dalam diagnosis

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Sistem imun bawaan memainkan peran penting dalam pengembangan LEP. Adiposit adalah sel-sel
penting dari sistem kekebalan tubuh bawaan yang mengekspresikan TLR1,TLR2, TLR3, TLR4, dan
TLR6.[233] Fraksi stromovaskular dari AT mengekspresikan TLR5, TLR7, TLR8, TLR9, danTLR10.[233]
Dalam SLE, TLR7 dan TLR9 mengenali Pola RNA dan DNA dan tampaknya memberikan mekanisme
untuk pengenalan DNA diri atau RNA diri, dengan aktivasi selanjutnya dari sistem imun adaptif dan
produksi autoantibodi ke asam nukleat dan protein yang terikat dengan asam nukleat.[234,235]
Inhibitor TLR7 dan TLR9 dapat mencegah penyakit pada model tikus autoimunitas.[234] Variasi
genetik dalam reseptor TLR9 mempengaruhi SLE [236] dan regresi SLE terlihat pada pasien yang
memperoleh defek pada TLR7 dan TLR9 dan defisiensi antibodi.[237]

Kedua reseptor telah disarankan sebagai target terapi.[234,235] Menariknya, hydroxychloroquine

memblokir TLR intraseluler in vitro.[238]

DIAGNOSIS

Gambaran histopatologis DLE tampak pada sekitar 20% hingga 30% dari kasus LEP. Gambaran-
gambaran ini meliputi: vakuolisasi lapisan sel basal, membran basal menebal, deposisi musin antara
bundel kolagen dermal, dan infiltrat inflamasi perivaskular yang dangkal dan dalam dari limfosit.
[52,224] AT menunjukkan panniculitis lobular atau panniculitis gabungan lobular dan septal, dengan
limfosit, formasi folikel limfoid (20% pusat germinal), [218] variasi nekrosis lemak hialin , [52,224]
dan bundel kolagen septal terhidialisasi dan sklerotik yang dihubungkan dengan infiltrat limfosit dan
sel plasma interstitial.[52] Karyorrhexis, limfositik vaskulitis, dan perubahan membranokistik dapat
pula dilihat.[218] Kalsifikasi dan / atau temuan trombi fibrin juga dapat diamati dalam 10% kasus.
[224] Eosinofil dapat terlihat pada 22% hingga 41% dari kasus.[218]

Imunofluoresensi direk pada pembuluh darah dan membran basement menunjukkan temuan positif
di hampir semua LEP akibat dari SLE, dan persentase tinggi dari temuan positif pada LEP tanpa SLE.
[224] Studi imunohistokimia dari LEP menunjukkan dominasi limfosit, dengan αβ T-helper (CD4 +)
dan limfosit sitotoksik (CD8 +) dicampur dengan (CD20 +) B cell dan sel plasma. Dalam kasus hanya
dengan keterlibatan AT atau tanpa fitur lain yang spesifik untuk DLE atau SLE, diferensiasi dari
limfoma sel T subkutan sangat penting dan sulit.[239] Limfoma sel besar anaplastik mungkin juga
memiliki gambaran yang tumpang tindih dengan LEP.[240] Terdapat laporan spektrum limfoid
subkutan diskrasia, dengan lesi yang awalnya didiagnosis sebagai LEP, berkembang menjadi
panniculitis lobular limfositik indeterminan dan akhirnya di diagnosis SPTCL.[241] Atypia limfositik
dan radang limfositik terlihat dalam SPTCL.[242] SPTCL dapat hidup berdampingan dengan LEP, dan
harus dibedakan dari panniculitis limfositik atipikal di mana infiltrat sel T klonal terkait dengan
perilaku indolen.[243-245] Mungkin ada keterlibatan epidermis dalam SPTCL, [246-248] membuat
lebih sulit dibedakan dari LEP. Kurangnya disrupsi membran adiposit menunjukkan adanya LEP.[242]
Perubahan lipomembran hialin merupakan hal umum pada LEP, tetapi jarang terlihat pada SPTCL.
[242]

Dalam 1 penelitian, tingginya kadar the interferon-α protein

marker human myxovirus resistance protein 1 (MxA) ditemukan dalam infiltrat lesi LEP.[249] Kurang
dari 20% pewarnaan, dengan MxA menunjukkan lymphoma.[249] CCL5 (ligan reseptor sering
diekspresikan dalam adiposit CCR5) ekspresi jauh lebih tinggi pada limfoma dibandingkan dengan
pewarnaan LEP. [250]Pewarnaan Ki-67 lebih besar dari 20% dan area fokus dengan uptake yg
meningkat cenderung sugestif SPTCL.[242,251] Kehadiran pewarnaan CD123-positif juga
menunjukkan LEP [242] dan merupakan indikator prognostik penting. Meskipun serologi tidak
spesifik, namun sebaiknya tetap dimasukkan ke dalam alur pemeriksaan, karena SLE akan
memerlukan pengobatan lebih lanjut. Serologi ANA memiliki tingkat false-positif yang tinggi, dan
mungkin positif pada pasien dengan SPTCL.[242]

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 73-10 menguraikan diagnosis banding LEP.

PROGNOSA

LEP adalah gangguan inflamasi kronis dengan eksaserbasi periodik atau remisi panjang. Durasi
penyakit rata-rata adalah 6 tahun, dengan kisaran kurang dari 1 tahun hingga 38 tahun.[221]
Pewarnaan imunohistokimia CD123 dapat menjadi indikator prognostik yang bermanfaat, karena
persentase yang lebih tingg iSel-sel positif CD123 memiliki respons yang lebih besar terhadap terapi
steroid .[252] Pengobatan segera bertujuan dalam mengurangi jaringan parut permanen dan
berpotensi menimbulkan scar yang mengganggu.

MANAJEMEN
Pengobatan merupakan sesuatu yang menantang, mencakup penilaian respon terapi, disamping
penilaian klinis eritema,indurasi, dan tenderness. Sama seperti bentuk Lupus kulit lainnya,
perlindungan terhadap sinar matahari dan penghindaran terhadap sinarnya seringkali
direkomendasikan.[253] Antimalaria adalah lini pertama pengobatan LEP [218,254] dan mungkin
merupakan satu-satunya obat yang diperlukan.[254] Ketika monoterapi dengan hydroxychloroquine
tidak efektif, kombinasi dengan quinacrine telah berhasil digunakan tetapi sulit diperoleh.[218,255]
Antimalaria mengganggu sitokin inflamasi [256] dan TLRs.[238] Antimalaria telah berkurang efeknya
pada perokok.[257,258] Steroid topikal juga mungkin berhasil, terutama dalam oklusi.[253]
Kortikosteroid sistemik efektif dan berguna jika penyakitnya aktif dan berat, [224] dan digunakan
dalam jangka waktu singkat atau selama inisiasi antimalaria.Penggunaan kortikosteroid jangka
panjang dihindari karena sifat kronis LEP. Steroid intralesi tidak direkomendasikan karena trauma
dapat menyebabkan aktivasi lebih lanjut serta atrofi. Pengobatan lain antara lain dapson, [259]
thalidomide, [260] cyclosporine, [261] methotrexate, [262] azathioprine, [253] imunoglobulin
intravena(IVIG), [262] dan tacrolimus.[263] Pada kasus parah, atau rekalsitran mungkin memerlukan
rituximab [264] atau infliximab, meskipun harus berhati-hati dengan modalitas ini karena sifatnya
sebagai aktivasi lupus erythematosus yang diketahui dalam beberapa kasus.[265] Mengingat
kesamaan kalsifikasi terlihat pada histopatologi LEP, calcium-channel blocker seperti diltiazem
adalah tambahan yang efektif,meningkatkan calcinosis.[266]

CYTOPHAGIC HISTIOCYTIC PANNICULITIS

Panniculitis sitophagik histiositik (CHP) adalah panniculitis yang jarang terjadi yang bervariasi dalam
durasi dari 3 bulan hingga 27 tahun dan mungkin berakibat fatal.[267-269] Penyakit ini mungkin
penyakit agresif yang membutuhkan kemoterapi jika dikaitkan dengan limfohistiositosis
hemofagositosis (HLH) atau sindrom aktivasi makrofag, tetapi lebih lanjut tentu saja membutuhkan
terapi imunosupresan dimana dilaporkan tingkat remisi yang sangat baik. Dari catatan, HLH
kemungkinan primer (genetik) atau sekunder (infeksi,penyakit autoimun), tetapi CHP hanya memiliki
etiologi sekunder . CHP sendiri mungkin mewakili limfoma "smoldering" dibanding penyakit murni
inflamasi.[270]

EPIDEMIOLOGI

CHP jarang terjadi, tetapi terlihat pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak. Pasien tertua yang
dilaporkan berusia 80 [271] tahun diwaktu diagnosis. Anak-anak yang terkena dampak termasuk satu
dengan amutasi gen perforin (kemungkinan menderita familial HLH) .[272] Satu orang dewasa
dengan sindrom lipomatosis multipel familial berkembang menjadi CHP pada usia 43 tahun.[273]
Sebagai konsekuensi dari variabel etiologi, epidemiologinya sebagian besar didasarkan pada
penyebab CHP.

MANIFESTASI KLINIS

Lesi berupa plak subkutan dan nodul bermacam ukuran yang mungkin menyatu pada ekstremitas
dan badan dan lebih jarang pada kepala dan leher (Gbr. 73-14) .[267,274,275] Keterlibatan mukosa
jarang terjadi.[275] Gambaran klinis bervariasi dari kulit berwarna hingga eritematosa, purpura,
ekimosis, atau hiperpigmentasi; datar atau terangkat; berbatas tegas atau difus; dan indurasi
menjadi berfluktuasi atau ulserasi.[269,274] Lesi Individu bisa mencapai diameter 20 cm.[276]
Bentuk penyakit fulminan mungkin terkait dengan demam, hepatosplenomegali, limfadenopati,
efusi serosa, pansitopenia, koagulasi intravaskular, gagal hati, diatesis hemoragik, dan kematian.
[268,269,274,277]

Tes laboratorium harus mencakup hitung darah lengkap dengan diferensialnya, fungsi hati, ferritin,
laju sedimentasi eritrosit (LED), dan profil lipid. Menariknya, laju sedimentasi eritrosit sering normal
atau rendah. [275] Soluble hemoglobin-haptoglobin scavenger receptor CD163 serum level
dikaitkan dengan aktivitas penyakit hemofagosit dan berkorelasi dengan kadar feritin serum. Level
serum CD163 dalam CHP jauh lebih tinggi daripada level yang terlihat pada sepsis dan pada kontrol
normal.[278] Tes lain ditentukan oleh riwayat dan temuan fisik dan seiring perjalanan klinis. ANA
positif dapat dideteksi dan bukan pemeriksaan tunggal dalam membuktikan LEP.[279,280] Karena
CHP dapat menyebabkan hipertrigliseridemia, sangat tinggi peningkatan kadar lipid serum yang
sangat tinggi sehingga menyebabkan pankreatitis, yang dapat membaik dengan plasmaferesis.[281]
Kadar kolesterol tinggi dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah perbaikan panniculitis.[279]
Peningkatan trigliserida selama penyakit hemofagosit adalah sekunder penghambatan lipoprotein
lipase, menyebabkan sekresi IL-6, IL-1,dan TNF dari makrofag.[281,282]

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

CHP mungkin termasuk dalam spektrum panniculitides dengan infiltrat limfositik jinak yang
berkembang menjadi aktivasi HLH / syndrome makrofag reaktif.[269,271,275] HLH sekunder
dikaitkan dengan infeksi, penyakit jaringan ikat, dan keganasan, atau dipresipitasi oleh obat-obatan.
[283-285] Infeksi terkait dengan HLH / sindrom aktivasi makrofag meliputi infeksi virus Epstein-Barr,
cytomegalovirus, parvovirus, varicella, human herpesvirus 6 dan 8, flu burung, rubella, adenovirus,
hepatitis B, HIV, bakteri, bakteri tahan asam, parasit, dan jamur .[285,286] CHP telah dipresentasikan
setelah vaksin influenza H1N1 [287] dan leishmaniasis visceral.[288] CHP yang diinduksi trauma juga
telah dilaporkan.[280]

HLH dianggap sebagai penyakit autoinflamasi,dengan kerusakan fungsi sel T sitolitik dan natural
killer cell yang mengarah ke kaskade kompensasi reaksi yang berpotensi fatal.[289] Mutasi gen yang
mendasarinya memengaruhi transportasi vesikular, pelepasan granula, dan protein sitolitik
pembentuk pori yang terlibat dalam sitotoksisitas yang dimediasi granule.[251,286,289,290]
Ketidakmampuan sel sitotoksik untuk menghilangkan sel yang terinfeksi menyebabkan peningkatan
aktivasi dan proliferasi sel T, yang menghasilkan sitokin tingkat tinggi yang merangsang dan
mengaktifkan makrofag tanpa kemampuan untuk menghentikan reaksi melalui apoptosis.[251,289]
Baik LEP dan CHP, dalam beberapa kasus, dapat masuk ke dalam spektrum dyscrasia limfoid
subkutikular, mulai dari perubahan reaktif jinak ke SPTCL, termasuk panniculitis lobular
indeterminan atipikal.[241-244,270] Immunophenotyping dan studi genotipe penting untuk
membedakan SPTCL ganas, yang mungkin ada αβ atau γδ dalam menata ulang sel T, dari CHP dengan
sel T jinak . Monitoring biopsi sebaiknya dilakukan ketika terjadi transformasi .[277] Kedua jenis
SPTCL dapat dikaitkan dengan sindrom hemofagositosis / HLH dan hadir dengan CHP; kejadian HLH
jauh lebih tinggi di antara kasus γδ daripada di antara kasus αβ.[247]

DIAGNOSA

Biopsi multipel mungkin diperlukan untuk menetapkan diagnosis CHP ketika sitopagositosis pada
histopatologi mungkin fokal. Histopatologi pada dasarnya adalah panniculitis lobular (Gambar 73-
15A) dengan lobulus lemak mengandung infiltrat histiosit dan limfosit matang dengan variabel sel
plasma , neutrofil, dan eosinofil.[52] Histositosit fagosit mengandung sel intak atau terfragmentasi
dan debris nuklear dalam sitoplasma mereka; ini mewakili “sel beanbag” yang khas(Gbr. 73-15B) .
[52] Hal ini tidak seperti emperipolesis (adanya sel utuh di dalam sitoplasma sel lainnya) di mana sel-
sel inflamasi melewati histiosit dan tidak ada debris nuklear terlihat.

Studi imunohistokimia menunjukkan bahwa histiosit sitofagik menunjukkan penanda histiosit seperti
CD68, sedangkan sebagian besar limfosit menunjukkan Immunophenotype sel-T. Kehadiran limfosit
atipikal , rimming limfositik adiposit, dan klonalitas berkaitan dengan limfoma.[242,247] Pada kasus
CHP progresif cepat dengan HLH, gambaran sitopagik juga dapat dilihat pada organ internal
termasuk kelenjar getah bening, limpa, hati, dan sumsum tulang, dan dalam cairan serebrospinal.
[267-269,274,277]

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 73-11 menguraikan diagnosis banding CHP.

PROGNOSA

Pasien mungkin mengalami perjalanan penyakit yang cepat dan fatal, perjalanan penyakit yang lebih
lama dengan remisi intermitend an eksaserbasi selama bertahun-tahun sebelum kematian, atau
kejadian akut atau intermiten nonfatal yang responsif terhadap pengobatan. [268,274,277,292]
Pasien dengan perjalanan penyakit jinak dan tidak fatal ditemukan memiliki abnormalitas
laboratorium yang kurang parah.[292] Pengobatan segera dengan kortikosteroid dan siklosporin
pada pasien yang tepat dapat mengurangi angka kematian 70% mendekati 0% .[267,279] Panniculitis
dengan sendirinya tidak selalu merupakan penanda keparahan penyakit seperti seorang pasien
dengan CHP memiliki resolusi lesi kulit dengan kortikosteroid dosis tinggi dan terapi siklosporin
diikuti oleh kekambuhan 5 bulan kemudian, progresif, dan kematian dengan HLH generalisata.[293]
Kasus yang terjadi pada tahun 1998 ini adalah laporan pertama tentang kegagalan siklosporin, dan
menyoroti perlunya follow-up yang cermat terhapap keterlibatan sistemik bahkan setelah respons
terapeutik yang jelas.[293]

MANAJEMEN

Perawatan multidisiplin sangat penting dalam manajemen CHP karena tentu saja berpotensi fatal
yang cepat. Rawat inap mungkin diperlukan untuk pemeriksaan cepat dan pengobatan.

Pada HLH yang diakibatkan oleh infeksi, mengobati patogen dapat menyebabkan pemulihan,tetapi
hal ini tidak dapat diprediksi.[294] Pengobatan CHP meliputi imunosupresif, imunomodulasi, atau
agen sitotoksik yang menargetkan makrofag / histiosit teraktivasi (steroid, etoposida, IVIG dosis
tinggi) dan sel T (steroid, siklosporin, antitimosit globulin) .[275] Di antara kasus yang dipublikasikan ,
siklosporin dan kortikosteroid sering digunakan dan seringkali berhasil. Pada pasien dengan SLE dan
CHP, kombinasi kortikosteroid dengan siklosporin dapat menginduksi remisi kedua penyakit.

Penyakit yang resisten terhadap siklosporin juga telah dilaporkan untuk merespon pengobatan
tacrolimus.[295] Tacrolimus mungkin merupakan sebuah pilihan untuk pasien yang memiliki efek
samping dengan siklosporin, dan mungkin pilihan pengobatan jangka panjang yang lebih realistis
untuk kasus CHP yang tidak dapat terapi tappering off.[296] Kasus yang resisten mungkin
memerlukan uji coba dengan cyclophosphamide dan IVIG.[297] Penambahan kombinasi kemoterapi
mungkin membantu.[275,298] Siklus berulang kombinasi kemoterapi atau transplantasi sel induk
autologous mungkin diperlukan untuk menginduksi remisi. Siklosporin, dan siklosporin dengan
etoposide, [280] adalah rejimen yang efektif untuk CHP pada anak-anak dan orang dewasa. Pada 2
pasien anak, yang mengalami CHP setelah infeksi virus, area fokus dalam histopatologi menandakan
adanya proliferasi SPTCL versus sel T reaktif dengan klonalitas sel T in situ; namun,siklosporin dengan
kortikosteroid menginduksi remisi pada 69 dan 29 bulan, masing-masingnya.[300]

Laporan ini menyoroti kebutuhan untuk membedakan antara CHP terkait dengan kondisi yang tidak
ganas atau dengan SPTCL. Laporan ini juga menunjukkan bahwa ketika diagnosis menunjukkan
proliferasi sel T reaktif dibanding true limfoma, siklosporin dapat digunakan karena CHP yang tidak
ganas sering membaik dengan siklosporin dan prednison sedangkan CHP dengan SPTCL paling baik
diobati agresif.[300] Satu remaja dengan CHP seumur hidup dan HLH parah mengalami tanda-tanda
perbaikan dengan anakinra, antagonis reseptor IL-1, sebagai tambahan prednison dan siklosporin.
[301] SUBCUTANEOUS FAT NECROSIS OF THE NEWBORN

Nekrosis lemak subkutan pada bayi baru lahir (SCFN) adalah panniculitis langka yang terjadi dalam
beberapa hari pertama sampai berminggu-minggu kehidupan. Hampir semua kasus sembuh secara
spontan. Komplikasi yang paling umum adalah hiperkalsemia. Efek sekunder tambahan antara lain
hipertrigliseridemia, hipoglikemia, trombositopenia, dan anemia.[302-304]