Laporan kasus :

Rekonstruksi dengan Metode Three Points Fixation pada Fraktur

Kompleks Zigomatikomaksilaris

Presentan : dr. Yayan Akhyar

Hari/ Tanggal : Rabu/ 24 Februari 2021
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Konfrens Poliklinik THT-KL RSUP Dr. M.
Djamil
Notulen : dr. Esmaralda Nurul Amany
Opponent : dr. M. Redza Qurniawan
Moderator : dr. Al Hafiz Djosan, Sp. THT-KL(K), FICS
Pembimbing : dr. Al Hafiz Djosan, Sp. THT-KL(K), FICS
Narasumber : Bagian Radiologi RSUP Dr. M. Djamil

Bagian Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala Leher

FK UNAND / RSUP Dr. M. Djamil
Padang
2021
Rekonstruksi dengan Metode Three Points Fixation pada Fraktur
Kompleks Zigomatikomaksilaris
Yayan Akhyar

Abstrak
Pendahuluan: Kompleks zigomatikomaksilaris (KZM) merupakan landmark
fungsional dan estetika yang penting dari wajah. Penyebab tersering dari fraktur
KZM adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan saat berolahraga,
trauma jatuh dan kekerasan interpersonal. Gejala fraktur KZM yang muncul
bergantung pada pola fraktur dan perluasan garis fraktur. Computed tomography
(CT-Scan) merupakan standar emas yang memungkinkan menentukan luasnya
fraktur orbita dan juga temuan seperti entrapment, enophthalmos, atau proptosis.
Laporan Kasus: Dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 53 tahun dengan
diagnosis fraktur displaced KZM sinistra multifragmen. Dilakukan tatalaksana
open reduction internal fixation (ORIF) dengan mesh, miniplate dan screw
menggunakan metode three points fixation. Kesimpulan: Pemilihan teknik ORIF
menggunakan mesh, miniplate dan screw pada fraktur KZM multifragmen dengan
metoda 3 titik fiksasi memberikan hasil yang memuaskan dari segi fungsi dan
estetika.
Kata Kunci: open reduction internal fixation, three points fixation, fraktur
kompleks zigomatikomaksilaris

Abstract
Introduction: The zygomaticomaxillary complex (ZMC) is an important functional
and aesthetic landmark of the face. The most common causes of ZMC fractures are
traffic accidents, work accidents, sports accidents, fall trauma and interpersonal
violence. Symptoms of ZMC fracture that appear depend on the fracture pattern
and the extent of the fracture line. (Computed tomography) CT-scan is the gold
standard that allows determining the extent of orbital fracture as well as findings
such as entrapment, enophthalmos, or proptosis. Case Report: Reported a 53 year
old female patient diagnosed with a displaced ZMC fracture multi-fragmented.
Open reduction internal fixation (ORIF) was performed with mesh, miniplate and
screw using the three points fixation method. Conclusion: The selection of ORIF
technique using mesh, miniplate and screw on the fracture of the multi-fragment
ZMC by the 3 point fixation method gave satisfactory results in terms of function
and aesthetics.
Keywords: open reduction internal fixation, three points fixation, zygomatico-
maxillary complex fracture

1
PENDAHULUAN
Kompleks zigomatiko-
maksilaris (KZM) merupakan
landmark fungsional dan estetika
yang penting dari wajah. Zigoma
pada bagian medial terhubung dengan
tulang maksila (sutura
zigomatikomaksilaris), pada bagian
atas dengan tulang frontal (sutura
frontozigomatik), pada bagian lateral
dengan tulang temporal (sutura
zigomatikotemporal), dan tulang
sphenoid (sutura zigomatiko-
1,2,3
sphenoidalis).
Fraktur KZM terjadi pada
sekitar 25% - 40% dari semua fraktur
wajah, urutan kedua terbanyak di
antara fraktur di daerah wajah setelah
fraktur nasal tertutup dan umumnya
merupakan akibat dari kecelakaan
lalu lintas, kecelakaan industri, cedera
olahraga, dan kekerasan
interpersonal.2,4 Fraktur KZM juga
dikenal sebagai fraktur tripod,
tetrapod atau quadripod, fraktur
trimalar atau fraktur malar.5 Area
KZM merupakan bagian integral dari
tulang wajah pada anterolateral dan
merupakan bagian yang menonjol dan
cembung dari tulang wajah sehingga
rentan terhadap cedera, pada trauma
kecepatan rendah (seperti serangan
sederhana) dan cedera kecepatan
tinggi (seperti yang terlihat pada
tabrakan kendaraan bermotor), dan
sering merupakan fraktur multipel
tulang wajah.6 Kondisi ini dapat
menyebabkan deformitas secara
fungsional (trismus, diplopia dan
parastesia) dan estetika (tulang malar
mendatar, perluasan midfasial dan
malposisi orbita).2,7
Terlepas dari prevalensi
fraktur KZM, belum terdapat
konsensus dalam literatur mengenai
pendekatan terbaik untuk
penatalaksanaan dan kapan perbaikan
diindikasikan, bervariasi dari
observasi sederhana (konservatif),
hingga intervensi bedah untuk fiksasi
kaku internal.3,8 Meskipun telah
disarankan bahwa semua fraktur
KZM yang displaced memerlukan
intervensi bedah. Tatalaksana
konservatif sering digunakan dalam
kasus cedera asimtomatik, fraktur
displaced minimal, dan pasien tanpa
keluhan.3
FRAKTUR KOMPLEK
ZIGOMATIKOMAKSILARIS
Anatomi
Struktur kerangka midfasial
terkait dengan adaptasi mekanisnya
terhadap gaya yang dihasilkan oleh
gerakan mengunyah (200 pound2).
Selain itu, kontur wajah juga
dipengaruhi akibat pneumatisasi
sinus paranasal. Sinus-sinus ini
terlibat dalam resonansi suara,
bertindak sebagai peredam kejut, dan
memperhitungkan perkiraan
keringanan kepala sebesar 1 kg jika
tulang tersebut merupakan tulang
yang kokoh. Konsep buttresses
menggambarkan area yang relatif
lebih kuat dari kerangka midfasial
yang menahan sebagian besar gaya
berorientasi vertikal dan horizontal
yang dihasilkan selama pengunyahan.
Gaya-gaya ini diserap dan diteruskan
ke dasar tengkorak (gambar 1).9,10
Sistem buttresses vertikal
memiliki tujuh komponen, termasuk
tiga pilar berpasangan dan satu
struktur yang tidak berpasangan: (a)
Buttress nasomaksilaris (NM),
memanjang dari alveolus maksila
anterior dan orbita medial, melalui
nasal dan tulang lakrimal ke tulang
2
frontal. (b) Buttress
zigomatikomaksilaris (ZM) meluas
dari alveolus maksila lateral ke
puncak malar dari zigoma, kemudian
ke arah superior sepanjang tepi orbita
lateral ke tulang frontal. (c) Buttress
pterigomaksilaris, memanjang ke
posterior dari maksila ke pterigoid
tulang sphenoid. (d) Buttress garis
tengah, terdiri dari vomer dan tegak
Gambar 1. Anatomi buttresses midfasial (vertical dan horizontal)13
Klasifikasi
Fraktur KZM awalnya
diklasifikasikan menjadi displaced
dan undisplaced.14 Fraktur ini
melewati garis dan foramen
infraorbital. Beberapa skema
klasifikasi fraktur KZM telah
dikembangkan, namun salah satu
sistem klasifikasi yang umum
digunakan adalah klasifikasi oleh
Rowe dan Killey, Knight dan North
(table 1).12 Klasifikasi lain yang juga
sering digunakan adalah klasifikasi
oleh Zingg dkk pada tahun 1992
(gambar 2). Pada klasifikasi ini dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu tipe A -
lurus tulang ethmoid,
menghubungkan prosesus palatina
dari maksila ke tulang frontal.
Buttresses vertikal yang sebagian
besar melengkung diperkuat oleh
sejumlah buttresses horizontal. Ini
termasuk palang frontal (rim orbital
superior), rim orbital inferior, dan
alveolus maksila.9,11,12
fraktur terisolasi, tipe B - fraktur
segmen tunggal, dan tipe C - fraktur
comminuted.2,15,16
Etiologi
Penyebab tersering dari
fraktur KZM adalah kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan
saat berolahraga, trauma jatuh dan
kekerasan interpersonal.2,5,7,8,14
Hwang K et al melaporkan dalam
penelitian mereka etiologi terbanyak
fraktur KZM adalah akibat
kecelakaan lalu lintas (23%) diikuti
kekerasan interpersonal (19,4%),
trauma jatuh (12,2%), kecelakaan
3
kerja (11,5), kecelakaan saat orbito-zigomatik juga mengalami
berolahraga (10,4%) dan penyebab cedera mata.19
lain (6%).17

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan
fisik sangat penting dalam
mengevaluasi fraktur KZM. Pasien
mempunyai riwayat menerima
pukulan dari benda tumpul, bola, atau
benda tumpul lainnya atau pernah
terlibat dalam kecelakaan kendaraan
bermotor.18 Pemeriksaan pasien Gambar 2. Klasifikasi fraktur KZM. A1
dengan trauma wajah mungkin sulit (fraktur arkus zigoma terisolasi), A2
karena adanya edema dan ekimosis. (fraktur dinding lateral orbita), A3
Evaluasi utama pasien trauma harus (fraktur rim infraorbital), B (fraktur
mencakup evaluasi mata yang komplit zigoma monofragmen), C
terlibat, karena 4-12% dari fraktur (fraktur zigoma multifragmen).2

Tabel 1. Klasifikasi fraktur KZM menurut Rowe dan Killey, Knight dan North12
Rowe dan Killey Knight dan North
Tipe 1 tidak ada pergeseran yang signifikan Grup 1 Fraktur undisplaced
Tipe 2 fraktur arkus zigoma terisolasi Grup 2 fraktur displaced terisolasi
Tipe 3 fraktur berotasi di sekitar sumbu Grup 3 Fraktur displaced body (tidak berotasi)
vertikal
Tipe 3a internal, 3b: eksternal Grup 4 Fraktur yang berotasi secara medial
Tipe 4 fraktur berotasi di sekitar sumbu Grup 4a ke luar di buttress malar
horizontal
Tipe 4a medial, 4b: lateral Grup 4b ke dalam di sutura FZ
Tipe 5 Pergeseran fraktur kompleks en bloc Grup 5 fraktur yang berotasi secara lateral
Tipe 5a medial, 5b: inferior, 5c: lateral Grup 5a ke atas di margin infraorbital
Tipe 6 Pergeseran lantai orbita Grup 5b keluar di sutura FZ
Tipe 6a inferior, 6b: superior Grup 6 garis fraktur tambahan di sepanjang
Tipe 7 Pergeseran segmen rim orbita fragmen utama
Tipe 8 Fraktur comminuted kompleks

Pemeriksaan intraoral juga 3. Ekimosis dan hematom periorbita

diperlukan karena fraktur buttress 4. Epistaksis
maksila biasanya dapat dipalpasi, dan 5. Deformitas area rim infraorbita
ekimosis ruang depan maksila adalah 6. Gangguan pergerakan bola mata
temuan umum dari fraktur ini.19 7. Gangguan penglihatan seperti
Gejala fraktur KZM yang muncul diplopia, epifora dan kornea
bergantung pada pola fraktur dan kering
perluasan garis fraktur. Gejala klinis 8. Enoftalmus atau eksoftalmus
yang dapat ditemui antara 9. Gangguan membuka mulut
5,6,12,18,19
lain: (trismus)
1. Nyeri 10. Disfungsi temporomandibular
2. Wajah asimetris karena area joint (TMJ), seperti maloklusi
zigoma yang mendatar atau
edema bukal

4
11. Hipoestesi, parastesi, anestesi dan
neuropraksia sepanjang distribusi
nervus (n) infraorbita
Rongent foto polos proyeksi
Waters dan submentoverteks telah
digunakan untuk mendiagnosis
fraktur KZM, meskipun CT-scan
sekarang menjadi standar emas yang
memungkinkan gambaran kerangka
wajah 2 dimensi (2D) atau 3 dimensi
(3D). Ketika fraktur KZM melibatkan
orbita, CT-scan dapat berguna untuk
menentukan luasnya fraktur orbita
dan juga temuan seperti entrapment,
enophthalmos, atau proptosis.19
Tatalaksana
Kegagalan dalam pengenalan
dan penatalaksanaan yang tepat
fraktur KZM dapat menyebabkan
morbiditas yang signifikan seperti
asimetri malar, gangguan
penglihatan, diplopia, distopia orbital,
enopthalmos, dan defisit sensorik
yang melibatkan saraf infraorbita.17
Terdapat dua indikasi primer dalam
tatalaksana fraktur KZM, yaitu
terdapat deformitas secara fungsional
dan estetika. Tujuan dari semua
tatalaksana fraktur KZM harus dapat
mengatasi defisit yang terjadi, baik
secara fungsional maupun estetika
untuk mengembalikan atau
merekonstruksi struktur KZM seperti
sebelum trauma dengan kerusakan
jaringan lunak wajah yang
2,6,8,19
minimal.
Tatalaksana fraktur KZM
antara lain:2,12,19,20
1. Konservatif
2. Reduksi dan fiksasi tertutup
3. Reduksi dan fiksasi terbuka
(operatif)
Pilihan teknik operatif open
reduction internal fixation (ORIF)
dapat dilakukan dengan berbagai
pendekatan lokasi insisi, antara
lain melalui bekas luka, subsilier,
transkonjungtiva, koronal,
temporal (Gillies), bukal, subtarsal
dan lain sebagainya.
Pada reduksi dan fiksasi terbuka,
beberapa metode fiksasi yang
digunakan dapat berupa one point
fixation, Two points fixation, dan
three points fixation dengan
pendekatan insisi alis, insisi subsiliar,
atau insisi intraoral. Pada fraktur
kompleks zigomatikomaksilaris yang
bergeser jauh, kominutif, atau
multifragmented dapat
dipertimbangkan penggunaan four
points fixation sebagai metode
rekonstruksi.21
LAPORAN KASUS
Dilaporkan seorang pasien
perempuan berusia 53 tahun datang
ke Poliklinik RSUP dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 24 Juni 2019
dengan keluhan utama pipi kiri turun
sejak 16 hari sebelum masuk RS.
Pasien terjatuh saat mengendarai
sepeda motor dengan wajah sisi kiri
menghantam stang sepeda motor.
Pasien dibawa ke Puskesmas,
kemudian dilakukan penjahitan pada
luka di pelipis kiri dan dirawat selama
1 hari. Tidak ada penurunan
kesadaran saat dan setelah kejadian.
Pasca kecelakaan pasien
mengeluhkan pipi sebelah kiri turun,
rasa kebas pada pipi kiri, nyeri ada,
bengkak ada, mata kiri merah ada,
dan sukar membuka mulut. Sukar
menggerakkan bola mata tidak ada,
pandangan ganda tidak ada, padangan
kabur tidak ada. Riwayat keluar darah
dari hidung tidak ada. Hidung
5
tersumbat tidak ada. Riwayat keluar
darah dari telinga tidak ada. Rasa
darah mengalir ke tenggorok tidak
ada. Sukar menelan tidak ada.
Riwayat kelemahan anggota gerak
sebelumnya tidak ada. Nyeri dan
sukar menggerakkan leher tidak ada.
Luka di tempat lain tidak ada. Satu
hari sebelum masuk RS pasien
berobat ke spesialis THT-KL dan
dicurigai fraktur pada tulang wajah,
kemudian pasien dirujuk ke RSUP
Dr. M. Djamil Padang.
Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum sakit
sedang, kesadaran komposmentis
kooperatif GCS15, tekanan darah
130/80 mmHg, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan
20x/menit dan temperatur 36,8°C.
Pada pemeriksaan lokalis THT-KL,
telinga dan hidung dalam batas
normal. Pemeriksaan rongga mulut
Gambar 3. Foto wajah 6 posisi sebelum operasi
trismus (+) 2 cm. Bimanual palpasi
immobile. Pemeriksaan tenggorok
sukar dinilai. Pada pemeriksaan regio
frontal didapatkan dalam batas
normal. Regio orbita dekstra dalam
batas normal. Regio orbita sinistra
ditemukan edema pada palpebra
inferior, laserasi sudah dijahit pada
pelipis bagian lateral sinistra,
krepitasi tidak ada, nyeri tekan ada
gerakan bola mata bebas ke segala
arah. Regio zigoma dekstra dalam
batas normal. Regio zygoma sinistra
ditemukan adanya edema, krepitasi
ada tidak ada, nyeri tekan ada. Regio
maksila dekstra dalam batas normal.
Regio maksila sinistra terdapat edema
dan nyeri tekan, tampak depresi regio
infraorbital-maksila sinistra, nyeri
tekan ada. Regio mandibula dan regio
temporomandibular bilateral dalam
batas normal (gambar 3).
6
 Dari hasil pemeriksaan CT- kategorikan sebagai Orang Dalam
scan brain 3D (gambar 5) didapatkan Pemantauan (ODP) Covid-19 dan
kesan depressed fracture dinding dirawat di ruang isolasi Paru sebelum
anterior sinus maksilaris sinistra dilakukan tindakan operatif yang
hingga margo inferior cavum orbita direncanakan.
sinistra + lateral rim orbita sinistra +
fraktur dinding lateral sinus
maksilaris sinistra + fraktur os
zygomaticus sinistra (gambar 4).

Gambar 4. CT-Scan paranasal potongan

axial
Dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosis dengan fraktur
komplek zigomatikomaksilaris
(KZM) sinistra displaced
multifragmen + hematosinus sinistra.
Pada pasien direncanakan untuk
dilakukan open reduction internal
fixation (ORIF) menggunakan mesh,
miniplates dan screws dengan three
points fixation dalam anastesi umum.
Pada pemeriksaan
laboratorium lengkap didapatkan
hasil dalam batas normal. Pemeriksan
rontgen foto polos thoraks didapatkan Gambar 5. CT-Scan Brain 3D
hasil pemeriksaan jantung dan paru Pada tanggal 3 Juli 2020
dalam batas normal. Hasil konsultasi dilakukan tindakan Open Reduction
toleransi operasi dari Bagian Penyakit Internal Fixation (ORIF) dengan
Dalam dan Anestesiologi tidak mesh, miniplate dan screw dengan
terdapat kontraindikasi untuk prosedur sebagai berikut pasien tidur
pelaksanaan tindakan operasi dalam posisi supine di atas meja operasi
anestesi umum. Hasil konsultasi dari dalam anestesi umum. Dilakukan
Bagian Paru didapatkan pasien di tindakan aseptik dan antiseptik pada

7
lapangan operasi. Dilakukan infiltrasi
dengan Epinefrin:Lidocain 1:100.000
pada area supratroklear sinistra,
infraorbital sinistra, angularis dan
nasolabial. Dilakukan insisi infra
orbita kiri ± 4 cm lapis demi lapis,
kemudian dilebarkan dengan arterial
klem tumpul, tampak sekret keruh
dan jaringan granulasi lalu
dibersihkan, tampak garis fraktur
pada rim orbita inferior ditutupi
jaringan fibrosa dan kalus, jaringan
dilepaskan dengan menggunakan
osteotome, insisi diperlebar sampai
tampak garis dan fragmen fraktur
melibatkan foramen infraorbital
maksila anterior sinistra. Insisi
diperluas ke superior sampai lantai
orbita terpapar, tampak clotting dan
jaringan granulasi lalu dibersihkan.
Tampak fraktur comminuted pada
lantai orbita. Dilakukan insisi pada
supra orbita lateral sinistra ± 3 cm
lapis demi lapis, sampai tampak
segmen fraktur ditutupi jaringan
fibrosa dan kalus, jaringan dilepaskan
dengan menggunakan osteotome pada
bagian lateral-atas rim orbita sinistra.
Dilakukan insisi pada 5 mm di atas
sulkus ginggivobukal dan dilakukan
diseksi secara tumpul lapis demi lapis
ke arah superior kiri atas, tampak
clotting dan jaringan nekrotik,
tampak fraktur comminuted pada
maksila kiri, dan dilakukan pencucian
sinus dengan NaCl 0,9% dan
dibersihkan. Tindakan dilanjutkan
dengan fiksasi dengan menggunakan
straight miniplate dengan 8 lubang
lalu dipasangkan menggunakan screw
1,6x6 mm sebanyak 6 buah pada
infraorbital sinistra dan tindakan
rekonstruksi dengan pemasangan
mesh yang difiksasi dengan 2 buah
screw 1,6x6 mm pada area lantai
orbita sinistra. Pada supraorbital,
dilakukan fiksasi dengan straight
miniplate 4 lubang dan dipasangkan
menggunakan screw 1,6x6 mm
sebanyak 2 buah. Tindakan
dilanjutkan dengan rekonstruksi
fragmen fraktur melalui insisi
gingivobukal, dipasangkan mesh
yang dibentuk sesuai kontur sinus dan
difiksasi dengan menggukan screw
1,6x6 mm sebanyak 3 buah. Luka
insisi infraorbita dan supraorbita
dijahit lapis demi lapis dengan
Vicryl® 4.0 secara interrupted dan
dilanjutkan dengan jahitan kulit
menggunakan Prolene® 6.0 secara
continues. Luka insisi gingivobukal
dijahit dengan Vicryl® 4.0 secara
inter-locking. Evaluasi tidak terdapat
pendarahan. Operasi selesai.
Terapi paska operasi
diberikan IVFD RL + drip 30 mg
Ketorolak 8jam/kolf, Seftriakson 2x1
gr (iv), Deksametason 3x5 mg (iv),
Ambroxol tab 30 mg 3 x 1 tab (po),
dan Pseudoefedrin HCl 120
mg+Loratadin 5 mg 2x1 Cap (po).
Kloramfenikol salf 1%.
Pada tanggal 6 Juli 2020 (hari
ke-3 pasca operasi) rasa kebas pada
wajah ada. Nyeri pada daerah operasi
minimal. Bengkak dan kebiruan pada
wajah minimal. Mata merah tidak
ada. Pandangan kabur tidak ada.
Nyeri dan sukar membuka mulut ada.
Gangguan mengunyah tidak ada.
Trismus (+) 2,4 cm. Pemeriksaan
regio orbita sinistra didapatkan edema
pada palpebra superior dan inferior
minimal. Regio infra dan supra orbita
sinistra jahitan pasca operasi tenang.
Pada regio gingivobukal didapatkan
edema minimal, jahitan post operasi
tenang. Diberikan terapi Sefiksim
2x200 mg (po), Deksametason 3x0,5
8
mg (po), Ranitidin 2x150 mg (po),
Ambroxol 3x30 mg (po),
Pseudoefedrin HCl 120
mg+Loratadin 5 mg 2x1Cap (po) dan
Kloramfenikol salf 1%. Pasien
diperbolehkan pulang.
Pada tanggal 10 Juli 2020
(hari ke-7 pasca operasi) rasa kebas
pada wajah ada. Nyeri pada daerah
operasi minimal. Bengkak dan
kebiruan pada wajah minimal.
Pandangan kabur tidak ada. Nyeri dan
sukar membuka mulut ada. Gangguan
mengunyah tidak ada. Trismus (+) 2,4
cm. Pemeriksaan regio orbita sinistra
didapatkan edema pada palpebra
superior dan inferior minimal. Regio
infra orbita sinistra jahitan pasca
operasi tenang. Pada regio zigoma
sinistra didapatkan edema minimal.
Dilakukan aff suturing pada
infraorbital sinistra dan supraorbital
sinistra. Diberikan terapi Sefiksim
2x200mg, Ambroxol 3x30 mg (po),
Pseudoefedrin HCl 120
mg+Loratadin 5 mg 2x1Cap (po)
(gambar 6).

Gambar 6. Foto pasien 6 posisi 7 hari pasca operasi

Pada tanggal 17 Juli 2020 pada palpebra superior dan inferior

(hari ke-14 pasca operasi) rasa kebas tidak ada. Regio infra orbita sinistra
pada wajah minimal. Nyeri pada bekas jahitan pasca operasi tenang,
daerah operasi minimal. Bengkak dan edema minimal. Pada regio zigoma
kebiruan pada wajah minimal. sinistra tenang. Diberikan terapi
Pandangan kabur tidak ada. Nyeri dan Ambroxol 3x30 mg (po),
sukar membuka mulut tidak ada. Pseudoefedrin HCl 120
Gangguan mengunyah tidak ada. mg+Loratadin 5 mg 2x1Cap (po)
Trismus (-) 3,1 cm. Pemeriksaan (gambar 7).
regio orbita sinistra didapatkan edema

9
 Pada tanggal 16 Oktober 2020 daerah operasi tidak ada. Mata merah
(bulan ke-3 pasca operasi) rasa kebas tidak ada. Bengkak pada wajah tidak
pada wajah tidak ada. Nyeri pada ada. Pandangan kabur tidak ada.

Gambar 7. Foto 6 posisi pasien 14 hari pasca operasi

Gambar 8. Foto pasien 6 posisi 3 bulan pasca operasi

10
Nyeri dan sukar membuka mulut
tidak ada. Gangguan mengunyah
tidak ada. Pemeriksaan regio orbita
sinistra dalam batas normal. Regio
infra orbita sinistra bekas jahitan
paska operasi tenang. Pada regio
zigoma sinistra dalam batas normal
(gambar 8)
DISKUSI
Telah dilaporkan satu kasus
perempuan usia 53 tahun dengan
diagnosis fraktur komplek
zigomatikomaksilaris (KZM) sinistra
displaced multifragmen + komorbiditas terkait usia seperti
hematosinus sinistra. Telah dilakukan
tindakan open reduction internal
fixation (ORIF) menggunakan mesh,
mini plates dan screws dengan three
points fixation dalam anastesi umum
oleh Sub Bagian Fasial Plastik dan
Bedah Rekonstruksi THT-KL RSUP
dr. M. Djamil Padang.
Fraktur KZM adalah salah
satu fraktur wajah yang paling sering
terjadi. Struktur KZM dibentuk oleh
tulang zigoma bersama dengan tulang
frontal (ZF), tulang temporal (ZT),
tulang sphenoid (ZS), dan dengan
tulang maksila (ZM). Buttress
zigomatikomaksilaris selanjutnya
dapat dibagi lagi menjadi tepi
infraorbital (ZM1) dan buttress
maksila lateral (ZM2). Struktur unik
zigoma dan hubungannya dengan
tulang wajah lainnya memberikan
kontribusi pentingnya dalam estetika
dan proporsi wajah.22 Mekanisme
umum fraktur KZM termasuk
kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan kerja, jatuh saat
berkegiatan, dan kekerasan
interpersonal.14,22 Jika ditinjau dari
usia, etiologi berbeda antara usia
muda (<65 tahun) dan tua (≥65
tahun). Etiologi terbanyak pada usia
muda adalah kekerasan interpersonal
(41%) diikuti kecelakaan lalu lintas
(30%), trauma jatuh (13%),
kecelakaan saat berolahraga (7%) dan
lain-lain (9%). Pada usia tua etiologi
terbanyak dilaporkan karena trauma
jatuh (72%) diikuti kecelakaan lalu
lintas (18%), kekerasan interpersonal
(5%) dan lain-lain (5%). Faktor
predisposisi yang dilaporkan antara
lain karena penurunan status
kesehatan yang berdampak pada
kekuatan dan keseimbangan,
osteoartritis, gangguan refraksi,
demensia, polifarmasi, pemakaian
alas kaki tertentu, musim gugur dan
lain sebagainya.23,24 Angka kejadian
fraktur KZM lebih besar pada jenis
kelamin laki-laki dibanding dengan
perempuan.16,25
Anamnesis curiga fraktur
KZM harus mencakup tingkat
kesadaran, jenis cedera (kecepatan
tinggi atau kecepatan rendah),
mekanisme cedera (tumpul atau
tembus), dan riwayat cedera wajah
sebelumnya.2 Pada pasien didapatkan
gejala bengkak dan adanya kebas
pada pipi kiri disertai nyeri, merah
pada mata kiri, dan nyeri serta sukar
membuka mulut, setelah wajah pasien
menghatam stang sepeda motornya
saat jatuh berkendara. Pasien tidak
pernah trauma wajah sebelumnya.
Dalam satu penelitian dilaporkan
sebagian besar pasien dengan fraktur
KZM datang dengan perdarahan
subkonjungtiva (90%), diikuti oleh
depresi tepi orbital inferior,
pembengkakan disertai deformitas
daerah malar (80%), ekimosis
periorbita (60%), trismus (40%),
11
parastesia di sisi wajah (30%), dan
diplopia (20%).16
CT-Scan adalah standar emas
untuk diagnosis fraktur tulang wajah.
Kepastian, spesifisitas, dan resolusi
jauh lebih baik daripada radiografi
polos. CT-Scan aksial potongan tipis
(0,625-1,0 mm) dengan rekonstruksi
koronal, sagital, dan 3D
direkomendasikan pada kasus curiga
fraktur KZM. Potongan aksial lebih
baik dalam mengevaluasi buttress
zigomatikosphenoidalis, zigomatiko-
temporalis, zigomatikomaksilaris
serta proyeksi malar secara
keseluruhan. Rekonstruksi 3D dapat
memberikan perspektif keseluruhan
tentang cedera yang mungkin sulit
untuk dikonseptualisasikan hanya
dengan menggunakan tampilan 2D.
Gambaran 3D ini juga dapat
menggambarkan jumlah dan lokasi
fragmen tulang yang hancur/ terlibat,
berpotensi mengurangi luasnya
diseksi bedah, serta juga sangat
membantu untuk kepentingan edukasi
pasien. Pada CT-Scan pasien
didapatkan kesan depressed fracture
dinding anterior sinus maksilaris
sinistra hingga margo inferior cavum
orbita sinistra + lateral rim orbita
sinistra + fraktur dinding lateral sinus
maksilaris sinistra + fraktur os
zigomatikus sinistra (gambar 9).
Didasarkan klasifikasi fraktur KZM
oleh Zingg, pasien termasuk dalam
kelompok tipe C (fraktur zigoma
multifragmen).
Indikasi dan pemilihan
metode penatalaksanaan fraktur KZM
bergantung pada dua faktor yaitu
estetika dan fungsi.2,6,19 Gangguan
estetika akibat fraktur KZM mungkin
sulit untuk diketahui pada saat pasca
trauma akut. Seringkali bijaksana
untuk membiarkan edema jaringan
lunak berkurang terlebih dahulu
sebelum memutuskan apakah
tindakan bedah diperlukan. Misalnya,
banyak fraktur arkus zigoma yang
depresi terlihat jelas pada satu
minggu setelah insiden.19 Indikasi
estetika untuk penatalaksanaan
bergantung pada derajat deformitas
puncak malar dan malposisi bola
mata. Hilangnya proyeksi malar
menyebabkan wajah asimetri di mana
sisi yang terkena tampak lebih datar
dan lebih lebar dari sisi kontralateral.6
Gangguan fungsional dapat
diakibatkan oleh hubungan yang erat
antara buttress KZM dengan orbita
dan isinya yang memberikan indikasi
mutlak untuk penatalaksanaan.
Temuan ini mungkin termasuk
diplopia, enophthalmos, dan
hematoma retrobulbar yang jarang
menyebabkan kompresi saraf optik.
Sukar membuka mulut merupakan
akibat dari penghambatan/ gangguan
pada prosesus koronoid terhadap
arkus zygomatik yang bergeser.19
Gambar 9. CT-Scan Brain 3D
memperlihatkan garis fraktur pasien
12
 Saat mempertimbangkan
pilihan tatalaksana untuk fraktur
KZM, ada tiga metode yang dapat
menjadi pilihan; tatalaksana
konservatif, reduksi tanpa fiksasi, dan
reduksi dengan fiksasi.19 Tatalaksana
konservatif diperlukan dalam kasus
fraktur KZM yang undisplaced atau
bergeser minimal. Ini termasuk
tindakan fisik seperti pendinginan dan
terapi obat seperti pemberian
analgetik atau dekongestan. Pasien
diinstruksikan untuk makan makanan
lunak untuk menghindari dislokasi
sekunder zigoma akibat traksi otot
masseter. Pasien dengan komplikasi
orbital, bahkan tanpa dislokasi KZM,
merupakan kandidat untuk operasi
darurat.12,19 Fraktur KZM yang
undisplaced tanpa gangguan
fungsional tidak memerlukan
penatalaksanaan operatif. Fraktur
kompleks menyebabkan kerusakan
saraf infraorbital (sementara atau
permanen) karena trauma atau
benturan pada foramen infraorbita.
Penekanan nervus infraorbital oleh
fragmen tulang yang bergeser
memerlukan koreksi dengan
12,26
pembedahan.
Keterlibatan n. infraorbita
pada fraktur KZM mencapai hingga
95% kasus. Kerusakan yang terjadi
bisa akibat trauma langsung yang
melewati lantai orbita dan/atau
anterior maksila yang menyebabkan
robekan, terpotong atau kompresi n.
infraorbita sebagaimana nervus ini
melewati kanal untuk mensarafi
struktur midfasial.27 Keluhan
hipoestesi, parastesi, anestesi dan
neuropraksia sepanjang distribusi n.
infraorbital dapat membaik dalam 2-6
bulan.17 Pada pasien ditemukan
keluhan parasteri pada wajah sisi kiri
sejak mengalami kecelakaan lalu
lintas, sangat besar kemungkinan
penyebab dari hal ini adalah kompresi
n. Infraorbita oleh fragmen fraktur
pada pasien atau cedera langsung
dikarenakan garis fraktur yang
melewati foramen infraorbita. Dalam
satu penelitian dilaporkan bahwa dari
dari 245 pasien dengan keluhan
hipestesia/ parastesia praoperatif, 45
pasien masih mengeluhkan hal yang
sama paska operatif setelah 1 bulan,
14 pasien setelah 3 bulan, dan 5
pasien pada 6 bulan.17 Pada pasien
parastesi tidak dirasakan lagi setelah
3 bulan pasca operasi.
Dislokasi fragmen fraktur ke
arah medial dapat menyebabkan
gangguan fungsi koronoid, dan
dengan demikian mengganggu
pembukaan mulut. Kasus seperti itu
biasanya membutuhkan reduksi
terbuka atau tertutup pada fragmen
fraktur.12,26 Pada pasien ditemukan
trismus setelah trauma. Paska
dilakukan reduksi dan fiksasi terbuka
trimus pasien tidak ditemukan lagi
pada 1 bulan paska operasi. Menurut
Hwang et al,17 5 persen (dari 222
pasien) masih mengalami trismus 1
bulan pasca tindakan operasi, namun
akan mengalami perbaikan seiring
dengan waktu.
Tatalaksana bedah diperlukan
jika terjadi displaced, ketidakstabilan,
atau kominusi fragmen tulang
(comminuted). Tindakan ORIF pada
fraktur KZM diindikasikan jika
terjadi ketidakstabilan fragmen
fraktur atau pada fraktur comminuted
(gambar 12). Tujuan utamanya adalah
untuk menetapkan reduksi 3-dimensi
yang memadai dan fiksasi yang stabil
pada fragmen fraktur.26 Reduksi dan
fiksasi yang akurat pada fraktur KZM
13
displaced diperlukan untuk
memastikan penyembuhan yang tepat
dan mencegah komplikasi pasca
operasi. Jumlah pendekatan bedah
dan tempat fiksasi yang diperlukan
untuk memastikan hal ini bervariasi
berdasarkan jenis cedera.3
Pendekatan yang paling
banyak digunakan pada
penatalaaksanaan reduksi terbuka
dapat di lihat pada table 2 dan gambar
10.2,12 Pada pasien dilakukan 3 insisi
untuk pendekatan dan akses
pemasangan fiksasi interna, yaitu
insisi infraorbital (rim orbita) sinistra,
insisi alis mata lateral sinistra, dan
insisi intraoral sublabial pada 5 mm di
atas sulkus gingivobukal.
Gambar 10. Insisi periorbital. A alis; B,
kelopak mata lateral atas; C dengan aksen
Tabel 2. Pendekatan bedah pada penatalaksanaan zigomatikomaksilaris buttress2
Buttress
Zigomatikomaksilaris (buttress inferior) Intraoral sublabial
Zigomatikomaksilaris (rim orbita)
Zigomatikofrontal
Zigomatikosphenoidalis
Zigomatikotemporal
Pada pasien dilakukan
penatalaksanaan fiksasi dengan ORIF
dalam anestesi umum 24 hari setelah
trauma, pasien termasuk dalam
kategori penatalaksanaan delayed.
Pasien datang ke RS untuk
mendapatkan penangan setelah 16
hari paska trauma yang
dimungkinkan karena adanya fraktur
subciliary; D dengan aksen subtarsal; E
dengan aksen infraorbital; F,
transkonjungtival; G, ekstensi kantotomi
lateral.26
Ditinjau dari onset waktu
terjadinya trauma, tatalaksana fraktur
midfasial dibagi menjadi tatalaksana
akut (dalam waktu 72 jam pasca
trauma), immediate (dalam waktu 2
minggu) dan delayed (setelah 2
minggu).20 Ketika tidak ditemukan
adanya entrapment, pendarahan
retrobulbar atau sindroma apeks pada
fisura orbita superior, maka fraktur
KZM tidak memerlukan intervensi
emergensi. Menunggu edema
jaringan membaik dalam waktu 1-2
minggu pada pasien dewasa masih
dapat diterima karena konsolidasi
tulang terjadi antara 2-3 minggu
setelah trauma dan dan lebih cepat
pada anak-anak sehingga tatalaksana
dilakukan dalam waktu 1 minggu. Hal
ini karena kondisi edema akan
mengkamuflase derajat deformitas
yang sebenarnya.6
Pendekatan bedah
Insisi kelopak mata
(transkonjungtiva/ transkutaneus)
Insisi kelopak mata atas lateral
Blepharoplasty atau koronal
Koronal
KZM tidak dikenal/ dicurigai pada
periode awal pasca trauma, kemudian
pasien direncanakan untuk tindakan
ORIF namun tertunda beberapa hari
disebabkan prosedur persiapan
operasi pasien dengan status ODP
Covid-19. Daerah fraktur mulai
sembuh secara spontan pada 10
sampai 14 hari setelah trauma tanpa
14
penanganan segera. Secara umum insisi intraoral, atau bahkan
diterima bahwa reduksi fraktur sulit pendekatan four points fixation
atau tidak mungkin dalam kasus dengan insisi preaurikuler
21
delayed, bahkan dengan kekuatan tambahan. Paling umum, fraktur
maksimal yang dimungkinkan KZM displaced ditatalaksana dengan
dengan penggunaan ekstraktor. Kasus reduksi terbuka dan three points
fraktur delayed seperti itu mungkin fixation pada sutura frontozigomatik
memerlukan prosedur pembedahan (FZS), buttress zigomatiko-
seperti melonggarkan fragmen tulang maksillaris (ZMB), dan lingkar
yang fraktur dengan menipiskan atau orbital inferior (IOR) melalui lateral
mematahkan daerah fraktur alis, sulkus gingivobukus dan insisi
sebelumnya dengan osteotome atau subsiliaris. Berdasarkan hasil, teknik
menambal area defek menggunakan fiksasi 3 titik lebih baik dibandingkan
bone graft. Pada pasien ini ditemukan dengan teknik fiksasi 2 titik. Namun
jaringan fibrosa dan kalus yang demikian, dilema klinis masih
menutupi garis fraktur, sehingga terdapat pada fakta bahwa komplikasi
tindakan reduksi dan fiksasi pasca operasi seperti palpasi implan,
menemukan kesulitan. Pada pasien ektropion, pembentukan parut
dilakukan pelepasan jaringan fibrosa hipertrofik di area IOR sering
dan kalus dengan menggunakan dilaporkan dalam literatur.15
osteotome sampai garis fraktur
tervisualisasi baik dan fragmen
fraktur dapat dimobilisasi, reduksi
dan fiksasi dapat dilakukan dengan
baik.28 Penyembuhan fraktur
sekunder (> 6 minggu) bisa sangat
menantang dalam penatalaksanaan
dikarenakan distorsi lanmark yang
menjadi patokan saat tindakan
operatif.2
Menurut klasifikasi Zingg,
metode penatalaksanaan yang
berbeda untuk fraktur KZM telah
dijelaskan dalam literatur. Beberapa
penulis telah mengusulkan bahwa one Gambar 11. Pendekatan Berbasis
point fixation dapat memberikan buttress. Lokasi paling stabil yang
reduksi dan stabilitas yang cukup digunakan untuk dilakukan fiksasi pada
untuk fraktur KZM non- fraktur KZM.2
15,17
comminuted. Sementara yang lain
Secara historis, ahli bedah
menyatakan bahwa tatalaksana yang
telah memfokuskan jumlah dan lokasi
tepat dan optimal dari fraktur KZM
buttress yang harus diperbaiki untuk
dapat dicapai setidaknya melalui
stabilitas optimal pada fraktur
metode two points fixation dengan
KZM.2,8 Meskipun perangkat keras
pendekatan yang berbeda seperti
dapat digunakan pada garis sutura
insisi lateral alis, insisi subsiliaris dan

15
zigomatikosphenoidal, fiksasi 3
buttress KZM paling umum
digunakan untuk stabilisasi fraktur
(Gambar 11). Kebutuhan fiksasi 1
titik, 2 titik, 3 titik, atau 4 titik harus
didasarkan pada stabilitas fraktur;
menerapkan jumlah minimum
perangkat keras untuk
mempertahankan reduksi fraktur
selama proses penyembuhan.
Pendekatan ini disebut titik fiksasi
stabil secara fungsional.2
Fiksasi dengan perangkat
keras adalah prosedur standar untuk
menstabilkan fraktur. Tempat terbaik
untuk fiksasi adalah buttress
zigomatikomaksilaris (one point
fixation), karena memberikan efek
antagonis pada tarikan otot masseter,
selain itu, lokasi fiksasi ini dalam
sehingga plate tidak teraba pada
palpasi area ini dan disarankan untuk
menggunakan plate yang panjang dan
kuat (2,0 mm). Sutura
frontozigomatik cukup tebal untuk
digunakan secara ideal untuk fiksasi
dengan perangkat keras (two points
fixation). Kekurangannya adalah,
plate yang diletakkan di area ini
kadang dapat diraba paska tindakan,
jadi sebaiknya plate yang digunakan
lebih kecil (1,6 - 2,0 mm).
Direkomendasikan untuk rim orbital
inferior (three points fixation) jika
terdapat fraktur nasoorbitoethmoid
ipsilateral. four points fixation
mungkin diperlukan untuk
mengembalikan proyeksi yang tepat
di ketiga dimensi. Posisi akurat dari
fraktur arkus zygoma akan
mengembalikan proyeksi AP dan
lebar wajah.29 Pada pasien dilakukan
Tindakan ORIF dengan mesh,
miniplate dan screw non-absorbable
(titanium) pada 3 titik fiksasi, yaitu
pada zigomatikofrontal (ZF), orbital
rim (inferior), dan
zigomatikomaksilaris (ZM).
Miniplate difiksasi dengan
menggunakan screw, kemudian mesh
difiksasikan pada lantai orbita sinistra
dan maksila sinistra dilokasi fragmen
fraktur comminuted.
Teknik three points fixation
adalah teknik fiksasi standar pada
kasus fraktur KZM.30 Hasil meta-
analisis menunjukkan bahwa 3 (tiga)
titik pemaparan dan fiksasi pada
fraktur KZM memberikan
peningkatan stabilitas fiksasi fraktur
dan distopia orbita vertikal yang lebih
sedikit. Bahkan ketika two points
fixation tampak memberikan fiksasi
yang stabil, manfaat potensial dari
penggunaan fiksasi titik tambahan
harus dipertimbangkan dari sisi biaya,
waktu operasi, paparan periosteal
yang adekuat, dan morbiditas yang
mungkin muncul pasca tindakan
ditinjau kasus per kasus.31 Dilema
yang menarik adalah bahwa titik
terbaik untuk tindakan reduksi dan
fiksasi belum tentu merupakan titik
kesejajaran (alignment) terbaik. Titik
fiksasi terbaik adalah sutura
zigomatikofrontal, buttress
zigomatikomaksilaris, arkus zigoma
dan tepi rim orbita inferior. Tepi
orbita lateral (sutura
zigomatikofrontal) sempit tetapi
rentan terhadap rotasi.31,32
Pasien dengan fraktur KZM
yang ditangani dengan fiksasi
menggunakan plate resorbable
menunjukkan hasil estetika dan
fungsional yang sebanding dengan
fiksasi menggunakan titanium dalam
tindak lanjut jangka panjang. Fungsi
dan kepuasan secara keseluran rendah
pada kelompok resorbabel dalam 4
16
minggu pertama bila dibandingkan resorbable akan semakin puas seiring
dengan kelompok titanium. Namun, berjalannya waktu dari
33
pasien dengan plate dan screw pembedahan.

Gambar 12. Diagram penatalaksanaan fraktur KZM.26

Salah satu kerugian dari plate tulang yang stabil.6,19,17 Faktor

resorbable adalah instalasi screw terpenting dalam mengelola
yang tidak optimal disebabkan screw komplikasi adalah melalui
tidak dapat difiksasi secara maksimal pencegahan dengan teknik bedah
karena rusak atau patah. Oleh karena yang baik, bersama dengan
itu, diperlukan ahli bedah yang pendidikan pasien yang tepat terkait
berpengalaman untuk menangani dengan rehabilitasi dan tindak lanjut
resorbable screw secara biologis. pasca operasi.19
Selain itu, waktu operasi rata-rata 136 Tabel 3. Komplikasi dari tatalaksana
menit lebih lama pada penggunaan fraktur KZM6
resorbable plate dibandingkan pada
Asismetris wajah
kelompok plate titanium.34 Bekas luka
Komplikasi fraktur KZM Infeksi
dapat terjadi dari trauma awal, dari Perdarahan (epistaksis)
intervensi operatif, atau dari Hardware dehiscence
tatalaksana bedah yang tidak akurat Neuropraksia
(table 3). Sebagian besar dapat Facial nerve palsy
dihindari dengan penilaian yang Kebutaan/ penurunan visus
cermat, paparan fraktur lengkap, dan Diplopia
reduksi anatomis dengan fiksasi Ektropion/ entropion

17
KESIMPULAN
Fraktur KZM menjadi satu hal
yang harus dipertimbangkan pada
trauma yang melibatkan wajah,
khususnya bila diikuti dengan
keluhan pipi turun, atau sukar
membuka mulut. Pemilihan Teknik
open reduction internal fixation
(ORIF) menggunakan mesh,
miniplate dan screw dengan metode
pada fraktur komplek
zigomatikomaksilaris (KZM)
multifragmen dengan metode three
points fixation memberikan hasil
yang memuaskan dari segi fungsi dan
estetika.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cortese A, D’Alessio G, Brongo
S, Gargiulo M, Claudio PP.
Management of zygomatic
fractures in young patients:
Technical modifications for
aesthetic and functional results. J
Craniofac Surg.
2016;27(8):2073–7.
2. Strong EB, Gary C. Management
of Zygomaticomaxillary
Complex Fractures. Facial Plast
Surg Clin North Am.
2017;25(4):547–62.
3. Ashwin DP, Rajkumar GC. A
Study on Assessing the Etiology
and Different Treatment
Modalities of
Zygomaticomaxillary Complex
Fracture. Int J Contemp Med
Res. 2017;4(6):1423–30.
4. Soodan KS, Priyadarshni P, Das
D, Gupta M. Zygomatic
Complex Fractures and its
Management. 2018;2(9):88–91.
5. Balakrishnan K, Ebenezer V,
Dakir A, Kumar SK, Prakash D.
Management of tripod fractures
(zygomaticomaxillary complex)
1 point and 2 point fixations: A
5-year review. J Pharm Bioallied
Sci. 2015;7(April):S242-7.
6. Birgfeld CB, Mundinger GS,
Gruss JS. Evidence-Based
Medicine: Evaluation and
Treatment of Zygoma Fractures.
Plast Reconstr Surg.
2017;139(1):168e-180e.
7. Llandro H, Langford R. Reasons
for plate removal after treatment
of orbitozygomatic complex
fractures. J Cranio-Maxillofacial
Surg. 2015;43(1):17–20.
8. Farber SJ, Nguyen DC, Skolnick
GB, Woo AS, Patel KB. Current
Management of
Zygomaticomaxillary Complex
Fractures: A Multidisciplinary
Survey and Literature Review.
Craniomaxillofac Trauma
Reconstr. 2016;9(4):313–22.
9. Brendan C. Stack Jr FPR.
Midface fracture. In: Bailey’s
Head and Neck Surgery
Otolaryngology. Lippincott
Williams & Wilkins; 2014. p.
1209–23.
10. Winters R, Kellman RM.
Diagnosis and management of
Frontal and Periorbital Facial
Bone Fractures. In: Robert T
Sataloff, Sclafani AP, editors.
Sataloff’s Comprehensive
Textbook Of Otolaryngology
Head And Neck Surgery : Facial
Plastic And Reconstructive
Surgery. New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publishers;
2016. p. 929–45.
11. Swetaa A, Yuvaraj Babu K,
Mohanraj KG. Zygomatic
complex fracture - A review.
Drug Invent Today.
2018;10(Special Issue 2):3058–
61.
12. Malaviya P, Choudhary S.
Zygomaticomaxillary buttress
and its dilemma. J Korean Assoc
18
 Oral Maxillofac Surg. 21. Choi KY, Ryu DW, Yang JD,
2018;44(4):151–8. Chung HY, Cho BC. Feasibility
13. Adam J. Oppenheimer SRB. of 4-point fixation using the
Midface and Maxillary preauricular approach in a
Fractures. In: Serletti JM, Taub zygomaticomaxillary complex
PJ, Wu LC, Slutsky DJ, editors. fracture. J Craniofac Surg.
Current Reconstructive Surgery. 2013;24(2):557–62.
The McGraw-Hill; 2013. p. 265– 22. Prabhu SS, Rudolph MA, Hemal
77. K, Steele T, Runyan CM. A
14. Starch-Jensen T, Linnebjerg LB, Novel Classification Method of
Jensen JD. Treatment of Zygomaticomaxillary Complex
Zygomatic Complex Fractures Fractures by Suture
with Surgical or Nonsurgical Comminution to Better Predict
Intervention: A Retrospective Clinical Outcomes. Face.
Study. Open Dent J. 2020;1–7.
2018;12(1):377–87. 23. Atisha DM, Van Rensselaer Burr
15. Si J, Ren R, Wang M, Li H, Shen T, Allori AC, Puscas L, Erdmann
SGF, Shi J. Three-point fixation D, Marcus JR. Facial Fractures in
of displaced tripod the Aging Population. Plast
zygomaticomaxillary complex Reconstr Surg.
fracture: A modified surgical 2016;137(2):587–93.
technique. Int J Clin Exp Med. 24. Liu FC, Halsey JN, Oleck NC,
2017;10(4):7199–203. Lee ES, Granick MS. Facial
16. Uddin S, Rathor A, Fractures as a Result of Falls in
Bhattacharjee A. Analysis & the Elderly: Concomitant
Management Of Tripod Injuries and Management
Fractures : Our Experience. Int J Strategies. Craniomaxillofac
Sci Res. 2013;2(5):322–30. Trauma Reconstr.
17. Hwang K, Kim DH. Analysis of 2019;12(1):45–53.
zygomatic fractures. J Craniofac 25. Thiagarajan B, Narashiman S,
Surg. 2011;22(4):1416–21. Arjunan K. Fracture zygoma and
18. Donald PJ. Facial Fractures. In: its management our experience.
JR JBS, WACKYM PA, editors. 2013;3(1):1–17.
Ballenger’s 26. Moreira Marinho RO, Freire-
Otorhinolaryngology Head And Maia B. Management of
Neck Surgery. 17th ed. Shelton: fractures of the
BC Decker Inc; 2009. p. 677–98. zygomaticomaxillary complex.
19. Peretti N, MacLeod S. Oral Maxillofac Surg Clin North
Zygomaticomaxillary complex Am. 2013;25(4):617–36.
fractures: Diagnosis and 27. Noor M, Ishaq Y, Anwar MA.
treatment. Curr Opin Frequency of infra-orbital nerve
Otolaryngol Head Neck Surg. injury after a
2017;25(4):314–9. Zygomaticomaxillary complex
20. Chouinard AF, Troulis MJ, fracture and its functional
Lahey ET. The Acute recovery after open reduction
Management of Facial Fractures. and internal fixation. Int Surg J.
Curr Trauma Reports. 2017;4(2):685–9.
2016;2(2):55–5. 28. Baek MK, Jung JH, Kim ST,

19
 Kang G. Delayed treatment of
zygomatic tetrapod fracture. Clin
Exp Otorhinolaryngol.
2010;3(2):107–9.
29. Kreshanti P, Gianni LF.
Tetrapod Fracture: Surgical
Anatomy Revisited As A Guide
For 3D Reduction Using Carroll
Girard T-Bar Screw. J Plast
Rekonstruksi. 2018;4(1):82–7.
30. Nasr WF, ElSheikh E, El-Anwar
MW, Sweed AH, Bessar A,
Ezzeldin N. Two- versus Three-
Point Internal Fixation of
Displaced Zygomaticomaxillary
Complex Fractures.
Craniomaxillofac Trauma
Reconstr. 2018;11(4):256–64.
31. Jazayeri HE, Khavanin N, Yu
JW, Lopez J, Shamliyan T,
Peacock ZS, et al. Fixation
Points in the Treatment of
Traumatic Zygomaticomaxillary
Complex Fractures: A
Systematic Review and Meta-
Analysis. J Oral Maxillofac
Surg. 2019;77(10):2064–73.
32. Ellis E, Kittidumkerng W.
Analysis of treatment for isolated
zygomaticomaxillary complex
fractures. J Oral Maxillofac
Surg. 1996;54(4):386–400.
33. Mahmoud SM, Liao HT, Chen
CT. Aesthetic and Functional
Outcome of Zygomatic Fractures
Fixation Comparison With
Resorbable Versus Titanium
Plates. Ann Plast Surg.
2016;76(March):S85-90.
34. Wu CM, Chen YA, Liao HT,
Chen C hao, Pan CH, Chen CT.
Surgical treatment of isolated
zygomatic fracture: Outcome
comparison between titanium
plate and bioabsorbable plate.
Asian J Surg. 2018;41(4):370–6.

20