NAMA: SUJANAH

NIM: I4051201002
KELOMPOK: 1 BEDAH UMUM
KASUS : AMELOBLASTOMA MANDIBULA

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH PROGRAMA PROFESI NERS

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama klien : An. D Jenis kelamin: P

No.RM : 001322xx
Usia : 15 Tahun
Tgl MRS : 8 Februari 2021
Tgl. Pengkajian : 23 Februari 2021
Alamat/telp : Siantam
Status pernikahan :-
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : masih sekolah
Pekerjaan : Pelajar
Lama bekerja :-
Sumber informasi : klien dan keluarga
Kontak keluarga dekat :
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Saat MRS : sulit menelan , nyeri, pusing, merasa tidak nyaman dengan selang NGT
dan kateter
Saat Pengkajian : Nyeri hilang datang terasa nyut-nyut didaerah luka post op skala 5,
nyeri datang saat beraktivitas, klien tampak meringis
2. Riwayat Penyakit sekarang (perjalanan penyakit)
An. Di didiagnosa tahun 2020 dengan Ameloblastoma mandibula. Awal mula
klien sakit yaitu dari kelas 6 sd karena sering sakit gigi, gusi dan.ada benjolan
dileher . Keluarga klien (bibi) mengatakan menyadari keponakan terkena
penyakit adalah melihat ada cairan nanah digusi, dari situ keluarga klien
langsung periksakan klien dimantri terdekat dan dari hasil pemeriksaan dokter
menyatakan tidak ada masalah dan diberikan terapi obat. Setelah dikasi obat
tersebut benjolan tersebut kempes dan beberapa bulan kemudian klien
mengeluh dengan hal yang sama, bahkan lebih parah lagi. Klien dibawa ke
puskesmas ambawang dikatakan bahwa di gusi klien sudah terjadi
infeksi+tumor di rahang bawah kanan. Dari situ klien langsung dirujuk di rs.
Sudarso untuk tindakan operasi. Beberapa bulan menunggu jadwal untuk
tindakan operasi sekitar 4 bulanan, benjolan pada leher klien semakin
membesar dan semakin sulit menelan. Kemudian langsung cek lagi di poli dan
dokter menyaraankan akan segera dilakukan tindakan operasi. Rencana klien
untuk dilakukan operasi yaitu bulan 10, karena pada saat itu klien dinyatakan
terkonfirmasi terkna covid 19 maka operasi pun dibatalkan. Pada tanggal 15
februari klien dilakukan tindakan operasi, setelah operasi klien pun
dipindahkan ke ruangan icu selama 8 hari.
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan keluarga klien
mengatakan pernah berobat ke dukun dan rumah sakit
3. Riwayat penyakit Dahulu (penyakit yang pernah dialami) sebutkan sakit gigi
4. Riwayat yang lain : tidak ada
5. Riwayat Keluarga
1) Kecelakaan : tidak ada
2) Operasi : tidak ada
3) Alergi obat : tidak ada
4) Alergi makanan :tidak ada
5) Alergi lain-lain :tidak ada
6) Merokok :tidak
7) Alcohol :tidak
 8) Kopi :tidak
9) Lain-lain :
10) Obat-obatan yang digunakan

6. Pola aktivitas dan latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/minum 0 1
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 4
Ket

0= mandiri

1= alat bantu

2=dibantu orang lain

3=dibantu orang lain

4= tidak mampu

Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/psipot/walker/kacamata/dan lain-lain:

7. Pola nutrisi dan metabolic

NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, lauk Bubur+susu
2 Frekunesi 3x sehari, 3x sehari,
teratur/tidak teratur teratur/tidak
teratur
3 Porsi yang dihabiskan Banyak sedikit
4 Komposisi menu
5 Pantangan Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada
Ket: Ket: makanan
 keras
6 Nafsu makan Normal / meningkat/turun Normal /
meningkat/turun
7 Fluktuasi BB 6 bulan - -
terakhir
8 Sukar menelan Ya/Tidak , ket: iya Ya/Tidak , ket:iya
9 Riwayat penyembuhan Normal/ cepat sembuh/ Normal / cepat
luka lama sembuh sembuh/ lama
ket: sembuh
ket:

8. Pola eliminasi

NO SMRS MRS
Buang air besar (BAB)
Frekuensi 1x/2hari/minggu/bulan 1x/2hari/
minggu/bulan
Konsistensi Lunak/keras/ Lunak/ keras/
Warna kuning/coklat/hitam kuning/coklat/hitam
Bau khas khas
Kesulitan BAB ya/ tidak ya/ tidak
ket: tidak ada ket: tidak ada
Upaya mengatasi
Buang air kecil (BAK)
Frekuensi 3x/hari/ minggu/bulan 4x/hari
minggu/bulan
Jumlah 250 ml
Warna Kuning / coklat / Kuning / coklat /
hitam hitam
Bau
Kesulitan BAK ya/ tidak ya/ tidak
ket: tidak ada ket: tidak ada
Upaya mengatasi

9. Pola tidur dan istirahat

No SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 13,00 sd Jam 11.30 sd
 13.00 12.30
nyaman/tidak nyaman/tidak nyaman
nyaman setelah tidur setelah tidur
2 Tidur malam Jam sd Jam 08.00 sd 04.30
nyaman/tidak nyaman/tidak nyaman
nyaman setelah tidur setelah tidur
3 Kebiasaan sebelum tidur Ada/ tidak ada Ada/ tidak ada
ket : maen hp ket maen hp
4 Kesulitan tidur Ada/ tidak ada Ada/ tidak ada
Ket tidak ada ket ;tidak ada
5 Upaya

10. Pola kebersihan diri

No SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari/minggu/bulan 1x/hari/minggu/bulan
sabun: ya/tidak sabun: ya/tidak
2 Handuk Ya/ tidak Ya/ tidak
pribadi / bergantian pribadi / bergantian
3 Keramas x/hari/minggu/bulan x/hari/minggu/bulan
Shampo: ya /tidak Shampo: ya /tidak
4 Gosok gigi x/ hari/minggu/bln x/ hari/minggu/bln
pasta gigi: ya/tidak pasta gigi: ya/tidak
sikat gigi: sikat gigi:
pribadi/bergantian pribadi/bergantian
5 Kesulitan ya/Tidak ya/Tidak
ket: ket:
6 Upaya mengatasi

11. Pola Toleransi Koping Stress

a. Pengambilan keputusan: sendiri ( )/ dibantu orang lain ( √ )
b. Hal biasa yang dilakukan jika mengalami stress/masalah: berdos
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: setelah dilakukan tindakan operasi klien
sudah merasa enakan dan lebih baik
12. Pola hubungan peran
a. Peran dalam keluarga: klien tingga bersama bibinya dari usia 3 bulan. Semenjak
kedua orang tua nya cerai dan pergi kemalaysia. Klien sudah dianggap anak oleh
bibinya.
b. Sistem pendukung: keluarga
c. Masalah peran/hubungan dengan kelaurga selama perawatan di RS: tidak ada

13. Pola komunikasi

a. Bahasa utama: indonesia
b. Bicara: kurang jelas karena post op rahang
c. Tempat tinggal: tinggal bersama bibinya disiantan
d. Penghasilan keluarga:

14. Pola seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit:
b. Upaya mengatasi

15. Pola nilai dan kepercayaan

a. Apakah tuhan, agama penting untuk anda: klien yakin ini merupakan bagian dari
cobaaan hidup dan berusaha ikhlas
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: berdoa

16. Pengkajian sistem

a. ROS
Keadaan umum: klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 (E=4, M=6, V=5),
Tanda Vital: TD: 111/78 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,50C.
Masalah keperawatan
b. Sistem pernapasan
1. Keluhan : ( ) sesak
2. Bentuk dada
( √) Simetris ( ) funnel chest
( ) Asimetris ( ) pigeons chest
( ) Barrel chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya (√ ) tidak ( )
Sputum ya ( √) tidak ( )
Warna
Nyeri waktu bernapas ya ( ) tidak (√ )
4. Pola napas
Frekuensi : 20 x/menit
Regular (√ ) Chycne stokes ( ) kussmaul ( )
Irregular ( ) biot ( ) apnea ( )
Hyperventilasi ( ) hipo ventilasi ( )
5. Bunyi napas
a. ( √) normal
Vesikuler di
b. Abnormal
( ) Stidor lokasi
( ) Whezzing lokasi
( ) Rales lokasi
( ) Ronchi lokasi
( ) Kreptisi lokasi
( ) Friction rub lokasi
6. Retraksi otot bantu napas
Ya, jenis
7. Tektil fremitus/fremitus vocal
( ) meningkat lokasi
( ) menurun lokasi
( ) lain-lain
8. Alat bantu pernapasan
 ( ) nasal ( ) bag and mask ( ) traechoestomi
( ) masker ( ) respiratori
Masalah keperawatan

c. Sistem kardiovakuler
1. Riwayat nyeri dada ( ) ada (√ ) tidak
 Lokasi
 Sifat
 Kronoligi
 Keadaan pada saat serangan
 Faktor –faktor yang memperberat dan memperingan serangan
2. Suara jantung : ( ) S1S2 tunggal ( ) suara tambahan, jenis
3. Irama jantung : ( √ ) regular ( ) iregular
4. CRT : (√ ) <3 detik ( ) >3 detik
Masalah Keperawatan
d. Sistem persarafan
1. Tingkat kesadaran
( √ ) composmentis ( ) apatis ( ) samnolen ( ) delirium ( ) spoor
( ) koma
2. GCS
Eye: 4 verbal: 5 Motorik: 6
Total GCS nilai: 15
3. Refleks Fisiologi
( ) bisep ( ) trisep ( ) patella
( ) Achilles
Reflek patolagis dan rangsal meningeal
( ) kuku kuduk ( ) brudzinski I ( ) brudzinki II ( ) Babinski
4. Kejang ( ) ada (√ ) tidak
5. Mata/penglihatan
 Bentuk
( √ ) normal ( ) enoftalmus ( ) eksopatalmus
  Pupil
( ) isokor ( ) unisokor ( ) miosis ( ) midrasis
Diameter kanan mm diameter kiri mm
 Refleks cahaya
( ) kanan ( ) kiri
 Gangguan penglihatan ( ) ya ( √ ) tidak
6. Kekuatan otot (skala Lovett 0-5) 5555
7. Hidung/penciuman
 Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak
 Gangguan penciuman ( ) ya ( √ ) tidak
8. Telinga/peradangan
 Bentuk (√ ) normal ( ) anomali
 Gangguan pendengaran ( ) ya ( √ ) tidak
9. Pemeriksaan nervus 1-12

e. Sistem perkemihan
1. Masalah kandung kemih
( √ ) normal
( ) nyeri
( ) panas
2. Produksi urine 120ml/1jam Frekuensi x/hari
3. Warna kuning Bau khas
4. Bentuk alat kelamin ( ) Normal ( ) tidak normal
5. Uretra (√ ) normal ( ) hipospadia
6. Lain-lain

Masalah keperawatan

f. Sistem pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
 Bibir : ( ) normal ( √) asimetris ( ) ada celah
: ( ) pecah-pecah
  Mukosa bibir : ( √ ) lembab
 Mulut /selaput lendir mulut : (√ ) lembab ( ) merah ( ) stomatitis
 Lidah : ( ) hiperemik ( ) kotor ( ) lain-lain
 Kebersihan rongga mulut : rahang kanan tidak ada sekitar 3 cm
( √ ) tidak berbau ( ) regular berbau ( √ ) gigi bersih ( ) gigi kotor ( )
caries
 Tenggorokan
(√ ) sakit menelan / nyeri tekan
( ) sulit menelan
 Abdomen
( ) supel ( ) distensi ( √) kembang
( ) nyeri tekan, lokasi
( ) Benjolan, lokasi
 Lubang anus ( √) ya ( ) tidak
 Pembesaran hepar ( ) ya (√ ) tidak
 Pembesaran lien ( ) ya (√ ) tidak
 Asites ( ) ya ( ) tidak ()
 Mual (√ ) ya ( ) tidak
 Muntah ( ) ya (√ ) tidak
 Terpasang NGT ( √ ) ya ( ) tidak
 Terpasang colostomy ( ) ya ( ) tidak
 Lain-lain
2. Peristaltic usus 16 x/menit
BAB 2 x/ 1hari
Karakteristik feses:
( √) tidak ada masalah ( ) diare
( ) konstipasi ( ) feses berdarah
( ) inkontenensia ( ) feses berlendir
3. Pola makan: frekuensi 3x/hari Jumlah Jenis

Masalah keperawatan
g. Sistem otor, tulang dan integument
1. Otot dan tulang
 ROM ( ) bebas ( √) terbatas
 Kemampuan kekuatan otot
 Farktur ( ) ya (√ ) tidak, lokasi
 Dislokasi ( ) ya (√ ) tidak, lokasi
 Heamatoma ( √ ) ya ( ) tidak, lokasi
2. Integumen
 Warna kulit : coklat Akral: dingin
( ) Ikterik ( ) panas
( ) sianotik ( ) dingin kering
( ) pucat ( ) dingin basah
( ) kemerahan ( ) hiperpigmentasi
 Turgor kulit ( √) normal ( ) menurun
 Tulang belakang
( ) lordosis ( ) skolosis ( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan
 Oedema ( ) ya, lokasi
 Luka ada
Lokasi luka : leher
Ukuran luka : 9cm
Jenis luka : operasi pengangkatan tumor amenoblastoma dirahang
mandibula

Masalah keperawatan

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid ( ) ya (√ ) tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening ( ) ya (√ ) tidak
3. Hiperglikemia ( ) ya ( ) tidak
4. Hipoglikemia ( ) ya ( ) tidak
5. Lain-lain
 Masalah Keperawatan:

17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien: klien merasa bosan selama di rs
b. Respon klien saat tindakan: klien biasanya kesakitan ketika diberikan obat nyeri
c. Hubungan dengan pasien lain: baik
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: tidak ada

18. Pemeriksaan penunjang

1) WBC 19,94 (10^3.ul)
2) RBC 3,98 (10^6/UL)
3) HGD 10 G/dl
4) HCT 30,00%

5) Rontgen
19. Diagnosis medis : ca mammae
20. Terapi/pengobatan
1) Cefriaxone 2x1 gr
2) Keterolac 15 g 2x1
3) Ranitidin 51 gr 3x1
4) Ondansentron 8 gr 2x1
21. Persepsi klien tentang penyakitnya
22. Perencanaan pulang
a. Tujuan pulang: ke rumah/tidak ada tujuan/lainnya
b. Transportasi pulang: mobil/ambulas/taksi/lainnya
c. Dukungan keluarga: ada/tidak ada, ket
d. Antisipasi biaya setelah pulang: ada/tidak ada, ket
e. Antisipasi perawatan setelah pulang: ya/tidak, ket
f. Rawat jalan ke : frekuensi:
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Mahasiswa
III. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Luka post op Gangguan

1. Klien mengatakan integritas
nyeri dibagian luka kulit/jaringan
post op
Data Objektif:
1. Nyeri
2. Hematoma sekiitar
mulut
3. (-) kemerahan
4. Gusi sebalah kanan
tidak ada (post op)
5. Luka post op
bersih, kering, tidak
benanah dan
panjang jahitan
9cm dengan jahitan
ada 12
2 Data Subjektif : Ketidakmampuan Resiko defisit
1. Klien mengatakan menelan makanan nutrisi
nyeri saat menelan
2. Klien risih
terpasang ngt
3. Klien mengatakan
makan ketika
duduk muntah

Data Objektif:
1. Klien makan bubur
 3xsehari + susu+
pisang
2. Luka post op daeah
leher
3. Bb selama sakit
turun 2kg
4. Gusi sebelah kanan
diangkat
5. Wajah asimetris
3 Data subjektif : Perubahan Gangguan citra
1. Klien dari usia 3 struktur/bentuk tubuh
bulan tinggal tubuh
bersama bibinya.
Kedua ortu cerai
dan pergi
kemalaysia

Data objektif:
1. Gusi sebelah kanan
tidak ada (post op)
2. Usia px 15 tahun
3. Fungsi untuk
menelan berubah
4. Wajah asimetris
5. Luka post op
(leher)
Diagnosis keperawatan

1. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka post op

2. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makananan
3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur dan bentuk tubuh
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa (SDKI) Outcome (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

1 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka 1. Untuk melihat luka jika
Observasi
kulit/jaringan b.d luka post keperawatan selama 74x24 jam terjadi tanda-tanda infeksi
1. Monitor
op diharapakn integritas karakteristik luka 2. Untuk melakukan perawatan
(mis. Drainase,
kulit/jaringan meningkat dengan luka/ganti perban
warna, ukuran bau)
kriteria hasil: terapeutik  3. Agar bulu disekitar luka
1. Lepaskan
1. Nyeri menurun (4) tidak terkena plester
balutan dan plester
2. Perdarahan (5)
secara perlahan 4. Agar menjaga kelembaban
3. Hematoma (5)
2. Cukur rambut
4. Pigmentasi abnormal (5) dan menghindari infeksi
disekitar daerah
5. Suhu kulit membaik (5)
luka, jika perlu pada luka operasi
3. Bersihkan
5. Untuk mempercepat luka
dengan cairan
naCL kering
4. Bersihkan
6. Mengurangi resiko
jaringan nekrotik
5. Berikan salep terjadinya infeksi
yang sesuai
7. Mengurangi resiko
kekulit/lesi, jika
perlu dekubitus
6. Pasang
8. Mempercepat proses
balutan sesuai
jenis luka penyembuhan luka
7. Ganti balutan
9. Meningkatkan pertahanan
sesuai jumlah
eksudat dan tubuh klien
 drainase 10. Agar keluarga mengetahui
8. Jadwalkan
jika ada tanda-tanda infeksi
perubahan posisi
setiap 2 jam atau 11. Untuk mempercepat
sesuai kondisi
penyembuhan
klien
9. Berikan diet 12. Untuk mencegah infeksi
dengan kalori 30-
35kkal/khBB/hari
dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
10. Berikan
suplemen vitamin
dan mineral
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
2. Anjurkan
engkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
3. Anjurkan proses
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
2 Resiko defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi 1. Mengetahui kekurangan
Observasi
ketidakmampuan menelan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi klien
1. Identifikasi
makananan resiko pendarahan diharapkan status nutrisi 2. Untuk meningkatkan
2. Identifikasi
status nutrisi membaik dengan nafsu makan
makanan yang
kriteria hasil: disukai 3. Untuk memudahkan
3. Identifikasi
- Porsi makanana yang proses makan
perlunya
dihabiskan meningkat penggunaaan 4. Menidentifikasi
NGT
(5) ketidakseimbangan
4. Monitor asupan
- Kekuatan otot makanan kebutuhan nutrisi
pengunyah (3) 5. Untuk meningkatkan
terapeutik 
- Frekuensi makan 1. Lakukan oral nafsu makan
hygiene sebelum
membaik (5) 6. Untuk mempercepat
makan
- Nafsu makan membaik 2. Berikan makanan penyembuhan luka
tinggi kalori dan
(5) 7. Mempermudah klien
tinggi protein
3. Hentikan makan dengan oral
pemberian makan
8. Mengurangi resiko
melalui NGT jika
asupan oral dapat tersedak
ditoleransi
9. Agar dapat dilakukan
Edukasi intervensi dalam
pemberian makanan pada
1. Anjurkan posisi
duduk, jika klien
 mampu 10. Agar klien nyaman pada
2. Ajarkan diet
saat makan
yang
diprogramkan 11. Membantu dalam
identifikasi malnutrisi
Kolaborasi
protein kalori, khusunya
1. Kolaborasi
bila berat badan kurang
pemberian
medikasi sebelum dari normal
makan (mis,
pereda nyeri)

2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

3 Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan Promosi kepercayaan  mengetahui jika ada
perubahan struktur dan keperawatan selama 3x24 jam diri perbedaan dari non verbal
bentuk tubuh diharapkan citra tubuh Observasi dan verbal
meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi  agar tujuan klien sesuai dg yg
 Respon nonverbal pada ungkapan verbal diharapkan
perubahan tubuh dan nonverbal  agar klien semangat untuk
membaik (5) yang tidak menggapai tujuan
 Hubungan sosial sesuai  keluarga terdekat merupakan
membaik (5) Terapeutik peran penting dalam support
 Diskusikan system klien
rencana  Agar dapat mengevaluasi jika
mencapai tujuan ada kesalahan dalam
yang diharapkan menggapai tujuan yang ada
 Diskusi berpikir
positif dan
berkomitmen
dalam mencapai
tujuan
 Motivasi tetap
tenang saat
menghaadapi
masalah dengan
kemampuan
yang dimiliki
 Libatkan
anggota
keluarga dalam
pencapaian
tujuan
Edukasi
  Anjurkan
mengevaluasi
cara
pemecahan
masalah yang
dilakukan
kolaborasi
 kolaborasi
dengan tim
keperawatan
spesialis dalam
memodfikasi
intervensi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Waktu Implementasi Paraf

24 februari 2021 08.00
Perawatan luka sujanah
1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran bau)
2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. Membersihkan dengan cairan naCL
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Memasang balutan sesuai jenis luka
6. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
7. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
 sesuai kondisi klien
8. Memberikan diet dengan kalori 30-35kkal/khBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
9. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
12. menganjurkan proses perawatan luka secara mandiri
13. mengkolaborasi pemberian antibiotik

24 februari 2021 08.15 Manajemen nutrisi Sujanah

1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai
3. Mengdentifikasi perlunya penggunaaan NGT
4. Memonitor asupan makanan (klien makan bubur
+susu)
5. Melakukan oral hygiene sebelum makan
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
7. menghentikan pemberian makan melalui NGT jika
asupan oral dapat ditoleransi
8. mengannjurkan posisi duduk, jika mampu
9. mengjarkan diet yang diprogramkan
10. mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri
11. mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

24 februari 2021 08.30 Promosi kepercayaan diri sujanah

1. menigIdentifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang
tidak sesuai
2. mendiskusikan rencana mencapai tujuan yang
 diharapkan
3. mendiiskusi tentang berpikir positif dan berkomitmen
dalam mencapai tujuan
4. memotivasi tetap tenang saat menghaadapi masalah
dengan kemampuan yang dimiliki
5. melibatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
6. menganjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah
yang dilakukan
25 februari 2021 09.00 Perawatan luka Sujanah
1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran bau)
2. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi klien
3. Memberikan diet dengan kalori 30-35kkal/khBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
4. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
7. menganjurkan proses perawatan luka secara mandiri
8. mengkolaborasi pemberian antibiotik
25 februari 2021 10.00 Manajemen nutrisi sujanah
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai
3. Mengdentifikasi perlunya penggunaaan NGT
4. Memonitor asupan makanan
5. Melakukan oral hygiene sebelum makan
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
7. menghentikan pemberian makan melalui NGT jika
 asupan oral dapat ditoleransi
8. mengannjurkan posisi duduk, jika mampu
9. mengjarkan diet yang diprogramkan
10. mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri
11. mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

25 februari 2021 14.00 Promosi kepercayaan diri Sujanah

1. menigIdentifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang
tidak sesuai
2. mendiskusikan rencana mencapai tujuan yang
diharapkan
3. mendiiskusi tentang berpikir positif dan berkomitmen
dalam mencapai tujuan
4. memotivasi tetap tenang saat menghaadapi masalah
dengan kemampuan yang dimiliki
5. melibatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
6. menganjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah
yang dilakukan
26 februari 2021 09.00 Perawatan luka Sujanah
1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran bau)
2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. Membersihkan dengan cairan naCL
4. Membersihkan jaringan nekrotik
 5. Memasang balutan sesuai jenis luka
6. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
7. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi klien
8. Memberikan diet dengan kalori 30-35kkal/khBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
9. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
12. menganjurkan proses perawatan luka secara mandiri
13. mengkolaborasi pemberian antibiotik
26 februari 2021 11,00 Manajemen nutrisi Sujanah
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai
3. Mengobservasi penggunaan NGT +perawatan NGT
4. Memonitor asupan makanan
5. Melakukan oral hygiene sebelum makan
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
7. menghentikan pemberian makan melalui NGT jika
asupan oral dapat ditoleransi
8. mengannjurkan posisi duduk, jika mampu
9. mengjarkan diet yang diprogramkan
10. mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri
11. mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

26 februari 2021 12.00 Promosi kepercayaan diri sujanah

1. menigIdentifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang
tidak sesuai
2. mendiskusikan rencana mencapai tujuan yang

27 februari 2021 11.30
diharapkan
3. mendiiskusi tentang berpikir positif dan berkomitmen
dalam mencapai tujuan
4. memotivasi tetap tenang saat menghaadapi masalah
dengan kemampuan yang dimiliki
5. melibatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
6. menganjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah
yang dilakukan
Perawatan luka sujanah
1. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran bau)
2. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi klien
3. Memberikan diet dengan kalori 30-35kkal/khBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
4. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
7. menganjurkan proses perawatan luka secara mandiri
8. mengkolaborasi pemberian antibiotik

VI. CATATAN PERKEMBANGANN

Tanggal Diagnosa SOAP Paraf

24 februari 2021 Gangguan integritas S: sujanah
kulit/jaringan b.d luka post op  klien mengatakan nyeri dibagian luka post
 op
 keluarga klien mengerti tanda-tanda jika
terjadi infeksi dan makanan yg baik untuk
mempercepat penyembuhan luka
O:
 luka tampak bersih, kering, tidak bernanah
 jahitan luka ada 12 panjang sekitar 9cm
 rahang bawah kanan tidak ada sekitar 3cm
 wajah asimetris
 nyeri skala 4 (hilang datang) terasa
berdenyut
A: tujuan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi perawatan luka
24 februari 2021 Resiko defisit nutrisi b.d S: sujanah
ketidakmampuan menelan  klien mengatakan sakit ketika menelan
makananan makanan
 klien mengatakan mual ketika makan dengan
posisi duduk
O:
 klien diberikan susu= bubur lewat selang
NGT
 klien makan sedikit tapi sering

24 februari 2021 Gangguan citra tubuh b.d
perubahan struktur dan
bentuk tubuh
25 februari 2021 Gangguan integritas
kulit/jaringan b.d luka post op
 klien masih diberikan makan susu+bubur
 selang ngt bersih
 klien sikat gigi sebelum makan
 posisi makan klien duduk
A: tujuan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: sujanah
 bibi klien mengatakan px merupakan anak
yg kuat dan semangat dalam proses
penyembuhan
 klien mengatakan ingin cepat sembuh agar
cepar bisa bersekolah
 klien kuat karena mempunyai keluarga yg
sangat sayang samanya
O:
 klien tampak senang dan sering jalan-jalan
disekitar ruangan untuk refresing
 klien tampak percaya diri dengan kondisi
sekarang
A: tujuan teratasi sebagian
P: hentikan intervensi
S: sujanah
  klien mengatakan nyeri berkurang dan
merasa lebih enakan
O:
 nyeri hilang datang skala nyeri 3 di luka
post op
 Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan
benanah)
 Klien berbicara agak pelo
A: tujuan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi perawatan luka
25 februari 2021 Resiko defisit nutrisi b.d S: sujanah
ketidakmampuan menelan  klien mengatakan sakit ketika menelan
makananan makanan
 klien mengatakan merasa enakan ketika
selang ngt dibuka
 keluarga klien mengatakan klien makan
lahap
O:
 klien diberikan susu= bubur lewat lewat oral
 klien masih diberikan makan susu+bubur
 klien sikat gigi sebelum makan
 posisi makan klien duduk
 A: tujuan teratasi
P: hentikan intervensi
26 februari 2021 Gangguan integritas S: Sujanah
kulit/jaringan b.d luka post op  klien mengatakan nyeri berkurang dan
merasa lebih enakan
 klien mengatakan ingin refresing disekitaran
rumah sakit
O:
 nyeri hilang datang skala nyeri 2 di luka
post op
 Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan
benanah)
 Klien berbicara agak pelo
 Klien tampak senang
A: tujuan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi perawatan luka
Dokumentasi post op dan pre op