ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG MALEO RSUD DEPOK

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama              :Ny D

Umur             : 35 tahun

Agama             : Islam

Jenis Kelamin             : Perempuan

Status                          : Menikah

Pendidikan                 : SMA

Pekerjaan                   : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa             : Indonesia

Alamat                       : Parung bingung rt 006/rw 09 Rangkapan Jaya ,Depok

Tanggal masuk           : 05/10/2020, pukul 15:00 WIB

Tanggal pengkajian    : 06/10/2020, pukul 16:00 WIB

No. Register               : 09.21.91

Diagnosa Medis         : Thypoid Fever

b. Identitas Penanggung jawab

Nama                          : Tn. M

Umur                          : 41 th

Hubungan dgn pasien : Suami

Pekerjaan                    : Karyawan Swasta

Alamat                       : Parung bingung Rt 006/Rw 09, Rangkapan J aya

Depok
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Keluhan utama

Ny. D  berumur 35 thn datang ke IGD RSUD Depok, dengan keluhan demam,
mual dan muntah setiap makan dan minum, nyeri ulu hati ,mulut terasa pahit,
tidak nafsu makan, lemas, pusing dan pucat hasil TTV: TD:100/70 mmHg,
N:78x/menit, S:39,10 C,RR:20 x/menit.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan bahwa sejak 4 hari yang lalu demam, mual, muntah setiap

makan dan minum,mulut terasa pahit,tidak nafsu makan.

c.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menderita gastritis

d.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keluarga

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Umum Compos Mentis

2. Tanda-Tanda Vital

• Tekanan Darah          : 100/70 mmHg

• Nadi                          : 78 x/menit

• Suhu                          : 39,10 C

• RR                            : 20 x / menit

3. Antropometri

• Tinggi Badan            : 164 cm

• BB                : 44 kg
 • Indeks Masa Tubuh   :   BB       =     46    =  17,1TB²    (1,64)²

4. Kepala

Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, distribusi rambut
merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak ada
keluhan.

5. Mata

Letak bola mata simetris, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada
oedema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, Tekanan Intra Okuler (TIO)
sama, pupil dan refleks cahaya normal, ketajaman mata normal OD = 2/5 OS
3/5, mata tampak sayu, terdapat kantong mata.

6. Telinga

Kebersihan telinga bersih, tidak ada oedema dan secret, letak telinga simetris,
fungsi pendengaran baik

7. Hidung

Kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung
simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak terdapat polip,
funsi penciuman baik.

8. Mulut dan Faring

 Mulut tampak kotor, ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut
 Bibir  : Warna pucat, ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk
 Gusi  : Warna merah muda pucat, tidak ada gingivitis
 Gigi   : Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan,
abses, dan benda asing (gigi palsu)
 Lidah  : Warna putih pucat, kotor, dan pergerakan lidah normal
 Faring : Warna merah muda, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat, tonsil
tidak ada pembesaran

9. Leher

Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada tekanan
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak
ada kaku kuduk dan mobilitas leher normal.

10. Thorax dan Dada

 Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, ada retraksi
intercostal, tidak ada oedema dan jaringan parut, vocal premitus normal
  Suara nafas normal, suara ucapan (vocal resonans) normal, tidak ada suara
tambahan
 Pada jantung ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal
 Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal, warna
aerola coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan, tidak ada secret.

11. Abdomen

Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada
oedema, bising usus 9x permenit, terdapat nyeri tekan.

12. Ekstremitas atas

Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan
jaringan parut, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +

13. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan
jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski +

4. DATA BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
·          Makan
a.       Frekuensi                         : 3x Sehari
b.      Jenis                    : Nasi + Lauk + Sayur + Buah
c.       Porsi/Jumlah        : 1 Piring kecil
d.      Keluhan               : Tidak nafsu makan, mual, muntah
e.       Makanan yang dipantang : Tidak Ada
f.       Alergi terhadap makanan : Tidak Ada

2. Personal Hygiene
a.       Mandi                 : 1x Sehari
b.      Jenis Pakaian       : Kaos dan daster
c.       Perawatan Gigi   : Tidak terlalu rutin
d.      Vulva Hygiene    : Dibersihkan 1x sehari
5. DATA PSIKOLOGIS
a.      Status Perkawinan        : Menikah

b.      Status Emosi                : Terkadang sedikit cemas

c.       Pola Koping                    : Positif ( Klien selalu menceritakan masalah yang dihadapinya

d.      Pola Komunikatif         : Klien Koperatif

e.       Konsep Diri         :

 Gambaran Diri : Klien terbuka dalam semua pertanyaan

 Peran Diri : Klien mengakui dirinya sebagai istri yang baik bagi suaminya
dan Klien mengakui dirinya sebagai ibu yang baik bagi anaknya
 Harga Diri : Klien mengakui tidak merasa tidak tersisihkan, Klien mengakui
merasa dibutuhkan dan Klien mengakui senang menjadi seorang ibu

6. DATA SOSIAL

Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar

7. DATA SPIRITUAL

Klien mengatakan selalu solat 5 waktu dan menjalankan kewajibannya sebagai umat
muslim.

8. THERAPHY

a. RL 20 tts/mnt
b. Paracetamol 3 x 500 mg
c. Thyamfenicol 3x 500 mg
d. Omeperazole 3 x 1
e. Vit B Comp 3 x 1
9. DATA PENUNJANG

a. HasilLaboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Interpretasi

Hematologi
1. Hemoglobin 11,9 g/dl 12,0 – 14,0 Abnormal
2. Leukosit 13,20 ribu/mm3 4,00 – 10,00 Abnormal
3. Trombosit 199 Ribu/uL 150 – 450 Normal
4. Hematokrit 30.9 % 37 – 43 Abnormal
5. Ureum 84 15 – 40 Abnormal
6. Kreatinin 1,1 < 1,2 Normal
7. Natrium 83 Mmol/L 135 – 145 Normal
8. Kalium 3,4 Mmol/L 3,5 – 5,3 Normal
9. Khlorida 123 Mmol/L 95 – 105 Normal
Widal
Salmonella Typhi O 1/320 Negatif
Paratyphi A-O 0 Negatif
Paratyphi B-O 1/80 Negatif
Paratyphi C-O 0 Negatif
Salmonella Typhi H 1/160 Negatif
Paratyphi A-H 0 Negatif
Paratyphi B-H 0 Negatif
Paratyphi C-H 1/80 Negatif

b. Pemeriksaan Diagnostik

Radiologi : kesan foto thorax dalam batas normal

 B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Ja Data Fokus Etiologi Problem

m
06 Okt 2020 Pola makan tidak Devisit nutrisi
DS :
- Klien mengatakan mual muntah teratur, mual, muntah
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Klien mengatakan mulut terasa Berkurangnya
pahit pemasukan makanan

DO :
- Pasien tampak lemas Produksi HCL
- Membran mukosa pucat meningkat
- TTV :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 82 x/mnt Asam lambung refleks
- S : 39,1 0 C
- RR : 22 x/mnt
Devisit nutrisi

07 Okt DS: Infeksi atau cedera Hipertermi

- Klien mengatakan demam 4 hari
2020 / 14.00 - Klien mengatakan lemas jaringan
- Klien mengatakan pusing
inflamasi
DO:
- Klien tampak lemas dan lesu
- Klien tampak pucat pelepassan pirogen
- Kulit merah
- Kulit terasa hangat endogen ( sitokin )
- TTV :
- TD : 120/90 MMhg
Merangsang syaraf
- N : 94 x/mnt
- S : 39,10 C vagus
- RR : 22 x/menit

Merangsang
hipotalamus
meningkatkan titik
patogen suhu

Hipertermi
DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Devisit nutrisi berhubungan dengan mual,muntah
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
 Nama : .Ny.D.............................................. Umur : 35 tahun............................................. No. Dokumen RM :
Ruang : ..Kakak tua.................................................... Kelas : ....II................................................. Tanggal : 06 okt 2020

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja DiagnosaKeperawatan Tujuan Dan KriteriaHasil Intervensi TTD

m
06 Okt Devisit nutrisi Setelahdilakukan tindakan Intervensi : Manajemen nutrisi 1.03119
2020 / berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam, Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
14.00 mual,muntah diharapkan Devisit nutrisi dapat seimbang
teratasi . Tindakan :
Skala outcome : Observasi
K H - Identifikasi status nutrisi
Tar
Indikator aj as - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
get
i il - Identifikasi makanan yang disukai
1. Porsi 4 5 - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
makanan yang - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogatrik
dihabiskan - Monitor asupan makanan
2. Kekuata 4 5 - Monitor berat badan
n otot - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
pengunyah 4 5
3. Kekuata Terapeutik
n otot 4 5 - Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
menelan - Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis,piramida makanan)
4. Serum 4 5 - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Albumin - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Verbalis - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
asi keinginan - Berikan suplemen makanan,jika perlu
untuk - Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika
meningkatkan 4 5 asupan oral dapat ditoleransi
nutrisi
 6. Pengetah Edukasi
uan tentang - Anjurkan posisi duduk ,jika mampu
pilihan 4 5 - Ajarkan diet yang diprogramkan
makanan
yang sehat Kolaborasi
7. Pengetah - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda
uan tentang antiemetic), jika perlu
pilihan 4 5 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
makanan dan dan jenis nutrient yang dibutuhkan.
minuman yang
sehat
8. Pengetah
uan tentang 4 5
standar asupan
nutrisi yang
tepat
9. Penyiapa
n dan
penyimpanan
minuman yang
aman

06 Okt Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Intervensi : Manajemen hipertermia 1.15506 I

2020/ berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 hipertermia Devinisi:Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu
15.00 peningkatan suhu dapat diatasi tubuh akibat disfungsi termoregulasi
tubuh skala outcome :
Ka T Ha Tindakan
ji ar sil Observasi
Indikator
ge
t - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi,terpapar
1.Mengidentifika 4 5 lingkungan
si faktor resiko panas ,penggunaan incubator)
 hipertermi - Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
2.Mengenali 4 5 - Monitor haluaran urine
faktor resiko - Monitor komplikasi akibat hipertermia
individu terkait Terapeutik
hipertermi - Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
3.Mengidentifika 4 5 - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
si tanda dan - Berikan cairan oral
gejala - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hipertermia hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan exsternal (mis.selimut hipotermia atau
4.Mengenali 4 5 kompres dingin pada dahi,leher dada ,abdomen,aksila)
kondisi - Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
tubuh yang - Berikan oksigen jika perlu
dapat
mempercepat Edukasi
produksi panas - Anjurkan tirah baring

5.Memodifikasi 4 5 Kolaborasi
intake cairan - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,jika perlu
sesuai
kebutuhan

6.Memodifikasi 4 5
aktifitas fisik
untuk
mengontrol
suhu tubuh

7.Mempertahan 4 5
kan keutuhan
kulit
Nama : .Ny B.......................................................... Umur : .35 Thn.................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : ..Maleo....................................................... Kelas : .II.................................................... Tanggal : 5 Oktober 2020

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Implementasi Respon TTD

06 Okt 2020/ Devisit nutrisi Intervensi : Manajemen nutrisi 1.03119 S:- Pasien mengatakan masih mau
14.00 berhubungan dengan Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola asupan makan sedikit tapi sering
mual,muntah nutrisi yang seimbang - Pasien mengatakan masih mual,
muntah
Tindakan : - Pasien mengatakan mulut pahit
Observasi berkurang
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan O:Pasien tampak lebih segar
- Mengidentifikasi makanan yang disukai TTV :
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi Nadi : 84 x/m
- Mengdentifikasi perlunya penggunaan selang Suhu : 36,30 C
nasogatrik Tensi : 110/80 mmHg
- Memonitor asupan makanan RR : 18 x/ m
- Memonitor berat badan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
- Melakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
- Memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
piramida makanan)
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 konstipasi
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Memberikan suplemen makanan, jika perlu
- Menghentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
-Menganjurkan posisi duduk , jika mampu
- mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda ,antiemetic),jika perlu
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan.

06/10/2020 Hipertermia Intervensi : Manajemen hipertermia 1.15506 DS:

15.00 berhubungan dengan Devinisi: Mengidentifikasi dan mengelola - Klien mengatakan masih demam
peningkatan suhu peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi - Klien mengatakan masih lemas
tubuh termoregulasi - Klien mengatakan pusing berkurang

Tindakan DO:
Observasi - Klien tampak masih lemas dan lesu
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. - Klien tampak masih pucat
dehidrasi,terpapar lingkungan panas ,penggunaan - Kulit merah berkurang
incubator) - Kulit terasa masih hangat
- Memonitor suhu tubuh - TTV :
- Memonitor kadar elektrolit - TD : 120/90 MMhg
- Memonitor haluaran urine - N : 94 x/mnt
- Memonitor komplikasi akibat hipertermia - S : 38,1o C
- RR : 22 x/menit

Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang dingin
- Melonggarkan atau melepaskan pakaian
- Membasahi dan mengipasi permukaan tubuh
- Memberikan cairan oral
- Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Melakukan pendinginan exsternal (mis.selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
abdomen, aksila)
- Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Memberikan oksigen jika perlu

Edukasi
- Menganjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Mengkolaborasikan pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Nama : Ny.D No. Dokumen RM :
Ruang : ...Maleo....................................................... Tanggal : 07 OKT 2020

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD

07 Okt 2020/ Devisit nutrisi berhubungan dengan mual S: - Pasien mengatakan masih mau makan sedikit tapi sering
14.00 ,muntah - Pasien mengatakan masih mual, muntah
- Pasien mengatakan mulut pahit berkurang

O:Pasien tampak lebih segar

TTV :
Nadi : 84 x/m
Suhu : 38,3 0 C
Tensi : 110/80 mmHg
RR : 18 x/ mt
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

07 Okt 2020 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan DS:

15.00 suhu tubuh - Klien mengatakan masih demam
- Klien mengatakan masih lemas
- Klien mengatakan pusing berkurang

DO:
- Klien tampak masih lemas dan lesu
- Klien tampak masih pucat
- Kulit merah berkurang
- Kulit terasa masih hangat
- TTV :
- TD : 120/90 MMhg
- N : 94 x/mnt
- S : 38,10 C
- RR : 22 x/menit