FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : Tn. S
Tempat/Tanggal Lahir : Kayu tanam/ 20-12-1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Latar Belakang Budaya : Minang
Pemdidikan : SMK
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Komplek bumi bunda persada, balai baru

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. S
2. Alamat : Komplek bumi bunda persada, balai baru
3. Pekerjaan KK : Sopir
4. Pendidikan KK : SMK
5. Anggota keluarga :

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol Riwayat Ket

Darah Kesehatan
1 Tn. S 68 Tahun LK Sopir menikah SMK A
2 Ny. S 65 Pr Pensiunan menikah S1 AB
Tahun PNS

Genogram:

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 Keterangan :

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

6. Tipe Keluarga:
Tipe keluarga pasien ini adalah Extended family dimana keluarga terdiri dari orang
tua dan anak yang masih menjadi tanggungannya dan tinggal dalam satu rumah,
terpisah dari sanak keluarga lainnya (Friedman, 2010). Terdiri dari ayah, ibu dan
anak.
7. Adat/budaya terkait kesehatan:

Ny. S mengatakan jika ada salah seorang anggota keluarga yang mengalami sakit
maka akan segera dibawa ke puskesmas terdekat, dan apabila keluarga mengalami
penyakit yang cukup berat maka akan segara di bawa ke rumah sakit. Ny. S
mengatakan bahwa iya dan keluarga tidak percaya dengan pengobatan yang
diberikan oleh dukun, keluarga lebih mempercayai pengotan medis dan pengobatan
tradisional lain.
8. Spiritual:

Ny.S mengatakan bahwa semua anggota keluarga beraga islam. namun, Tn.S dalam
kesehariannya jarang melakukan shalat karena klien mengatakan merasa lemah.
Ny.S mengatakan bahwa dirinya dan anggota keluarga berkeyakinan bahwa segala
sesuatu sudah diatur oleh Allah SWT, termasuk apapun sakit yang dialami oleh
suaminya.
9. Aktivitas Rekreasi keluarga:
Ny.S mengatakan tidak ada jadwal khusus untuk berekreasi, disaat lebaran semua
anggota keluarga berkumpul dirumahnya dan jalan-jalan bersama anak, menantu dan
cucu. Sedangkan untuk rekreasi dirumah Ny. S dan Tn. S hanya menonton televisi
bersama dirumah.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga Tn. S merupakan tahap perkembangan kleluarga lansia dan
pensiunan, dengan tugas perkembanganya :
a. mempertahankan penataan kehidupan yang memuaskan
b. menyesuaikan terhadap penghasilan yang berkurang
c. mempertahankan hubungan pernikahan

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 d. menyesuaikan terhadap kehilangan pasangan
e. mempertahankan ikatan keluarga antargenerasi
f. melanjutkan untuk merasionalisasi kehilangan keberadaan anggota keluarga
11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 juni 2021, Tn S mentakan awal penyakit
stroke yang dirasakan pada bulan Oktober 2015 klien mengeluh tangan dan kaki klien
sebelah kiri terasa berat dan tidak bisa di gerakkan, klien juga mengatkan badan terasa
sangat lemah, pandangan mata klien saat itu kabur, dan klien juga mengatakan pada saat itu
klien tidak bisa berbicara klien. istri klien juga mengatakan pada saat itu klien seperti orang
tidak sadarkan diri. kemudian klien langsung dilarikan ke Rs. Siti rahmah. pada saat
dilakukan pemeriksaan di Rs, Situ rahmah didapatkan bahwa kolesterol klien tinggi yaitu
lebih dari 300 mg/dl. istri klien mengatakan klien menyukai gorengan dan jeroan dan klien
susah untuk dilarang berhenti untuk mengkonsumsi makanan tersebut. Pada tahun 2018 klien
juga mengatakan kembali dirawat di Rs Yosudarso dengan keluahan suara keluhan suara
klien menjadi serak dan kadang terasa seperti terdapat sekret setelah dilakukan pemeriksaan
dokter mengatakan klien mengalami CA laring.
saat ini klien mengatakan tangan dan kaki klien sebelah kiri masih terasa kaku dan berat,
bicara klien masih pelo, klien mengatakan cemas untuk memulai belajar berjalan karena
takut jatuh, klien mengtakan semua kebutuhan klien di bantu oleh istrinya, klien juga
mengatakan semenjak sakit klien lebih mudah marah dan terkadang menyalahkan keadaan
kesehatannya saat ini. TTD 150/90 mmhg. nadi 100 x/i, RR 20 x/i
13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Tn. S mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi dan kedua adiknya juga
memiliki riwayat kolesterol tinggi.

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah
Rumah keluarga Tn.S adalah milik sendiri. Tipe rumah semi permanen, terdiri dari 4
kamar, satu ruang tamu bergabung dengan ruang keluarga, satu dapur dan 2 kamar
mandi dan ada teras didepan rumah. Pencahayaan dan ventilasi rumah kurang.
karena jendela rumah tidak di buka oleh Ny. S dan sesekali pintu rumah juga di
tutup. di halaman rumah terdapat bunga bunga dan terdapat beberapa pohon yang di
tanam di halaman rumah.
15. Karakteristik tetangga dan komunitas

16. Mobilitas geografis keluarga

Keluarga Tn.S merupakan penduduk pendatang yang sudah lama hidup dan menetap
ditempat tinggalnya. Tn. S tinggal bersama istri, anak, menantu serta cucunya. Tn S sudah
hampir 30 tahun tinggal di daerah tempat tinggalnya sehingga klien dan keluarga sudah
beradaptasi dengan baik dengan lingkungan setempat.
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Tn. S berkumpul dengan istri, anak, dan cucunya sepanjang waktu karena istri
anaknya memiliki usaha di ruahnya. Tn. S mengatakan mempunyai hubungan baik dengan
siapapun yang ada di komunitas tempat tinggalnya.

Struktur Keluarga
18. Struktur Peran
Tn.S berperan sebagai suami bagi Ny.S, sebagai ayah dari anak dan menantunya dan
sebagai kakek bagi cucunya. Pada saat ini Tn.M tidak bisa berperan sebagai pencari
nafkah bagi anggota keluarganya. sehingga yang berrperan mecari nafkah yaitu Ny.S dan
sekaligus berperan sebagai istri bagi Tn.S, sebagai ibu dari ketiga anaknya dan ketiga
menantunya, juga sebagai nenek bagi cucunya.
19. Pola komunikasi keluarga
Berdasarkan pengkajian,semua anggota keluarga dalam keluarga Tn.S tidak ada yang
mengalami kerusakan verbal seperti bisu maupun tuli, sehingga komunikasi dilakukan secara
normal. Interaksi antar anggota keluarga menggunakan proses komunikasi fungsional.
Dimana anggota keluarga menyatakan maksud pembicaraannya dengan tegas dan jelas.

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

20. Struktur kekuatan keluarga
Tn.S merupakan pemimpin dalam rumah tangga dan pengambilan keputusan di dalam
keluarga diperoleh melalui diskusi dan musyawarah dengan istrinya dan melibatkan ketiga
anaknya apabila ada hal yang bisa didiskusikan bersama.

Fungsi Keluarga
21. Fungsi afektif
klien mengatakan selalu mendapatkan dukungan dari keluarga baik dalam keadaan sehat
maupun sakit, keluarga Tn. S saling menghormati dan akrab satu sama lain.
22. Fungsi Sosialisasi

23. Fungsi Reproduksi

Tn.S mengatakan mempunyai anak 3 orang anak, 2 orang laki laki dan 1 orang perempuan.
24. Fungsi Ekonomi
Seluruh pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari (sandang, pangan, dan papan) dibiayai oleh
Ny.S yang mempunyai kerja sambilan sebagai wirausaha dan anak menantunya yang bekerja
sebagai wiraswasta.
25. Fungsi Perawatan Kesehatan
Ny.S mengatakan semua anggota keluarga mengunakan kartu BPJS untuk berobat ke
puskesmas, jarak puskesmas dengan rumah klien hanya ± 3 KM.

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang
Tn. S mengatakan sering berfikir mengenai penyakit yang sedang iya hadapi saat ini,
klien merasa sedih karena tidak bisa menjadi kepala keluarga yang baik dan berguna.
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor
Ny. S mengatakan selalu pengupayakan pengobatakan yang terbaik untuk kesembuhan Tn.S.
Ny.S selalu mendoaakan kesembuhan Tn.S
28. Strategi koping yg digunakan
Keluarga menggunakan koping yang adaptif yaitu dengan bersikap terbuka terhadap semua
masalah yang ada di keluarga. Dalam hal penyelesaian masalah keluarga dengan cara
bermusyawarah dan berdiskusi bersama semua anggota keluarga.

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

29. Strategi adaptasi disfungsional
Tn. S mengatakan bahwa ketika ada masalah klien akan marah dan susah mengontrol
emosinya, dan setelah puas dengan marahnya klien akan kembali membaik
30. Harapan Keluarga
Ny. S mengatakan ia berharap agar suami cepat pulih dan sehat kembali sehingga dapat
beraktifitas kembali dan dapat menunaikan ibadah haji bersama.

B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik
Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36.7 0C
b. Tekanan darah : 150/90 mmHg
c. Nadi : 100x/i
d. Pernapasan : 20x/i
e. Tinggi badan :
f. Berat badan :

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris, Benjolan(-), Lesi (-), rambut botak, tidak rontok,
beruban dan tidak mudah dicabut

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-),

penglihatan kabur dan tampak berlemak pada kedua mata.

c. Hidung : Polip (-), Sinusitis(-), Lendir (-), Penciuman baik, Simetris

d. Telinga : Simetris (+/+), Bentuk normal, Serumen(+), Pendengaran kurang
baik, Telinga tampak tidak bersih.

e. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening maupun kelenjar

Tiroid
f. Dada : Bentuk simetris, retraksi dinding dada (-) penggunaan otot bantu
nafas (-).
g. Abdomen : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan/ nyeri lepas
h. Ekstremitas: terdapat kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri, CRT < 2 deti

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

2. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG (Pengkajian Sehat Mental)

3. STATUS MENTAL
1. Penampilan

 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ___tamapak klien menggunakan baju yang sedikit kotor dan remuk serta
menggunkan pakaian dengan warna yang tidak serasi dengan celana
2. Pembicaraan
Cepat  Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien berbicara dengan suara yang keras dengan gaya bicara pelo
3. Aktivitas Motorik:
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __klien mengatakan untuk bagian tubuh sebelah kiri klien mengatakan terasa berat
dan kaku karena sudah lama tidak di gerakkan yang disebabkan oleh stroke yang dirasakannya
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan


Jelaskan : _Tn.S mengatakan takut belajar berjalan karena tidak ingin jatuh lagi dan lebih
memperparah kesehatannya
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 _______________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : _klien tidak memiliki disorientasi pada waktu, tempat dan orang

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

3. SUMBER KOPING
a. Personal ability :

b. Support system :
Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat
klien mengatakan sistem pendukungnya adalah keluarga,

c. Material aset :
Status Sosial ekonomi keluarga
Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari UMR ( )
b. Sama atau lebih dari UMR (  )
Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. BPJS (  )

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( )

d. Positive believe :
Nilai atau norma keluarga

4. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol
□ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih
□ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ menghindar
□ Olahraga □ mencederai diri
□ Lainnya _______________ □ lainnya : __________________

C. DIAGNOSA
1. ….
2. ….
3. ….
4. Dst...................

D. INTERVENSI

E. IMPLEMENTASI

F. EVALUASI

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand