Asuhan Gizi dengan Metode International Dietetics

Nutrition Terminology (IDNT)

KASUS NSTEMI, ADHF, IHD, DM2NO

DISUSUN OLEH :

HEIDA YULIANA PRABOWO

NIM. P07131319004

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN GIZI
2020
Soal Kasus 1
Tn. SO, 47 tahun, seorang PNS. 2 HSMRS merasakan sesak nafas, dada terasa
berat, lemas, dan batuk berdahak warna putih dan susah BAB. RPD : pasien
menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, riwayat merokok +. Antropometri: RL :
170 cm, LLA: 31,5 cm. Biokimia: AL: 19,2 rb/ml (N:4-10 rb/ml), BUN: 29 mg/dl
(N; 6-20), kreatinin : 1,74 mg/dl (N: 0,6-1,3), GDS : 285 mg/dl, Na: 131mmol/L
(N: 136-145), Kalium : 9,3 mmol/L (N: 3,5 – 5,1), Cl : 94 mmol/L (N: 98-107),
CKMB: 57 U/L (N: <25), SGOT : 93 U/L, SGPT: 65 U/L, HbA1C: 11,9% (N:
4,0-6,5%). Tensi : 131/60 mmHg, Respirasi: 24x/mnt, N: 112 x/mnt. Riwayat
makan : makan pokok 3x/hr, selingan 2x/hr. LH: ayam (sering), ikan (sering),
telur 2-3/mgg. Tempe 2 ptg/mkan, tahu tidak terlalu suka. Buah ; papaya dan
pisang sering, Minum : kopi 3-4 x/hrmanis @ 2 sdm/minum. Snack: kripik,
singkong, pisang goreng, roti. Bila bepergian selalu membawa bekal pocari sweat.
Diagnosis medis : NSTEMI, ADHF, IHD, DM 2NO. Susunlah asuhan gizi pasien
tersebut!
 FORMAT ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Tn. SO
CH.1.1.1 Umur 47 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.5 Suku/etnik -
CH.1.1.9 Peran dalam
keluarga
Diagnosis medis NSTEMI, ADHF, IHD, DM2NO

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama sesak nafas, dada terasa berat,
lemas, dan batuk berdahak warna
putih dan susah BAB
Riwayat penyakit RPD : pasien menderita DM sejak
sekarang dan 10 tahun yang lalu
dahulu
Riwayat pengobatan -
Nomor RM :
Ruang Perawatan :
Tanggal MRS :
Tanggal pengambilan kasus :

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal Susah BAB
CH.2.1.8 Imun Tidak ada alergi
CH.2.2.1 Perawatan -
CH.3.1.1 Riwayat social Seorang PNS dan merokok
CH.3.1.7 Agama -
Kesimpulan : Pasien menderita NSTEMI, ADHF, IHD, DM2NO
B. Hasil Skrinning Gizi
Metode Skrining yang dipakai : MST

SKRINING GIZI MST

PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu 2√
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1

 6-10 kg 2

 11-15 kg 3

 >15 kg 4
2 apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1 √
Jumlah Skor 3

Bila skor ≥2 maka dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi

Kesimpulan Hasil Skrining : Berdasarkan skrining pasien didapatkan jumlah

skor skrining 3 sehingga pasien beresiko malnutrisi dan perlu dilakukan
pengkajian lanjut oleh ahli gizi

C. Riwayat Makan (FH)

1. SFFQ

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet Makan Pokok : 3x/hari Selingan : 2x/hari
 (pola makan) Dengan rincian :
Makanan Pokok : (tidak ada keterangan)
Protein Hewani :
Ayam (sering) 3-4x/mgg @50 gr
Ikan (sering 3-4x/mgg @50 gr
Telur 2-3x/mgg @50 gr
Protein Nabati :
Tempe 2 ptg/makan @25 gr
Tahu tidak terlalu suka
Sayuran : -
Buah-buahan :
Pepaya (sering) 3-4x/mgg @100 gr
Pisang (sering) 3-4x/mgg @100 gr
Snack : Keripik singkong, pisang goreng,
roti
Minuman :
Kopi manis 3-4x/hari dengan gula @ 2
sdm/minum
Bila bepergian selalu membawa bekal
pocari sweat

FH.2.1.1 Pemesanan Diet Jantung

Diet
FH.2.1.2 Pengalaman -
diet
FH.2.1.3 Lingkungan -
makan
FH.4.1 Pengetahuan -
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan : Pola makan pasien kurang seimbang dikarenakan pasien
tidak mengkonsumsi sayuran dan suka minum kopi lebih dari 2x sehari

SQFFQ :

Energi Protein Lemak KH Serat

(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan Oral 1234,6 46,9 38,3 182,3 6,1
Kebutuhan 1970,5 73,9 54,7 295,6 25
% Asupan 62,7 63,5 70 61,7 39,5
Interpretasi Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
Kesimpulan : Asupan food history pasien (Energi, Protein, Lemak,
Karbodrat dan Serat) rata-rata kurang

2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

 Tanggal :
Makanan dari RS : Diet ..
Makanan dari luar RS : -
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Kategori
Kesimpulan :

D. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi 35 kkal x BBI = 35 x 56,3 = 1970,5 kkal (Rumus
Kebutuhan perhitungan kebutuhan diet penyakit jantung di
Energi Penuntun Diet, 2014)
CS.2.1.1 Estimasi 15% X Kebutuhan Energi = 15% X 1970,5
Kebutuhan = 295,6 kkal : 4 = 73,9 gr
Protein
CS.2.2.1 Estimasi 25% X Kebutuhan Energi = 25% X 1970,5
Kebutuhan = 492,6 kkal : 9 = 54,7 gr
Lemak
CS.2.3.1 Estimasi 60% X Kebutuhan Energi = 60% X 1970,5
Kebutuhan = 1182,3 kkal : 4
Karbohidrat = 295,6 gr

CS.5.1.1 Rekomendas -
i BB/ IMT/
pertumbuhan

E. Antropometri (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

AD.1.1.1 Estimasi Tinggi 162,6 cm
Badan
AD 1.1.2 Berat Badan Ideal 56,3 kg
AD 1.1.4 Perubahan Berat -
Badan
AD.1.1.5 Status Gizi LILA yang diukur : Nilai Standar LILA x
berdasarkan 100%
persentase 31,5 cm : 32,2 cm x 100% = 97,8%
persentil LILA (status gizi baik)
 LILA 31,5 cm
Kesimpulan : Status gizi berdasarkan persentil LILA yaitu gizi baik (WHO-
NCHS)
F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan -
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh -
PD.1.1.6 Kepala dan mata -
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi 112x/mnt (tinggi)
Suhu -
Respirasi 24x/mnt (tinggi)
Tekanan darah 131/60 mmHg (tinggi)
PD 1 Sistem Pencernaan Susah BAB

Pemeriksaan Penunjang : -

Kesimpulan : Prahipertensi serta nadi dan respirasi pasien tinggi

G. Biokimia (BD)
Tanggal :

Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
AL
19,2 rb/mL 4-10 rb/mL Tinggi
(Leukosit)
BD. 1.2.1 BUN 29 mg/dl 6-20 mg/dl Tinggi
BD. 1.2.2 Kreatinin 1,74 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl Tinggi
BD. 1.5.2 GDS 285 mg/dl <200 mg/dl Tinggi
BD. 1.2.5 Na Rendah
131 mmol/L 136-145 mmol/L
BD. 1.2.7 Kalium 3,5 – 5,1
9,3 mmol/L Tinggi
mmol/L
BD. 1.2.6 Cl 94 mmol/L 98- 107 mmol/L Rendah
CKMB 57 U/L <25 UL Tinggi
SGOT 93 U/L <37 U/L Tinggi
SGPT 65 U/L <42 U/L Tinggi
BD. 1.5.3 HbA1C 11,9% 4 – 6,5 % Tinggi
Kesimpulan : Hasil nilai laboratorium menunjukkan bahwa kadar AL, BUN,
Kreatinin, GDS, kalium, SGOT, SGPT, CKMB, HbA1C tinggi serta Na, Cl
rendah
H. Terapi Medis dan Fungsi

Kode Jenis Terapi Interaksi dengan

Fungsi
IDNT Medis makanan
FH.3.1 -

Kesimpulan : -

I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
- NI. 2.1
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P Kekurangan Intake makanan Memberikan asupan makanan
dan minuman oral sesuai dengan kebutuhannya
E Pasien sesak nafas, dada
terasa berat, lemas, dan
batuk berdahak warna putih
S Hasil SQFFQ (E =62,7% P =
63,5% L = 70% KH = 61,7%)
pasien rata-rata kurang dari
kebutuhannya

- NI. 5.8.5
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P Kekurangan Intake Serat Memberikan asupan serat sesuai
dengan kebutuhannya
E Kurangnya asupan serat
terutama sayuran
S Hasil SQFFQ serat pasien
6,1 gram (24,4%) kurang
dari kebutuhannya dan
pasien mengeluh susah BAB

2. Domain Klinik
NC. 2.2
 DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P Perubahan nilai lab terkait zat Membantu mengendalikan kadar
gizi khusus AL, BUN, Kreatinin, GDS, kalium,
SGOT, SGPT, CKMB, HbA1C,
Na, dan Cl
E Adanya gangguan fungsi ginjal,
jantung dan endokrin
S Hasil nilai lab AL, BUN,
Kreatinin, GDS, kalium, SGOT,
SGPT, CKMB, HbA1C tinggi
serta Na, Cl rendah

J. Intervensi Gizi
1. Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan gizi pasien
b. Membantu mengendalikan hasil laboratorium pasien hingga
mendekati nilai normal

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : Jantung
b. ND.1.2.1: Bentuk Makanan : Saring
c. ND.1.5 Route : Oral
d. ND.1.3 Jadwal/Frekuensi Pemberian : 3x makanan utama dan 2x
makanan selingan
e. Energi : 1970,5 kkal
f. Protein : 73,9 gram ( 15 % dari kebutuhan energi total)
g. Lemak : 54,7 gram ( 25% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat: 295,6 gram ( 60 % dari kebutuhan energi total)
i. Natrium : maks. 1500 mg/hari
j. Serat : 25 gram/hari

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet : Jantung)

Energi Protein Lemak KH Na

(kcal) (g) (g) (g) (mg)
Standar Diet Tim RSPR 1900 60 48 299
 Extra Enteral - - - -
Infus - - - -
Total 1900 60 48 299
Kebutuhan (Planning) 1900 60 48 299
% Standar /Kebutuhan 100% 100% 100% 100%
Kesimpulan : Implementasi diet rumah sakit menggunakan diet jantung
dengan bentuk makanan nasi tim hampir mendekati kebutuhan gizi
pasien. Maka rekomendasi diet tetap menggunakan standar diet rumah
sakit dengan modifikasi snack selingan sore khusus penderita DM

4. Rekomendasi Diet

Waktu Makan Golongan Standar Diet RS Rekomendasi

Bahan
Makanan
Makan Pagi M. Pokok 100 gr 100 gr
Lauk hewani 50 gr 50 gr
Lauk nabati 25 gr 25 gr
Sayuran 100 gr 100 gr
5 gr 5 gr
Minyak/santan
Selingan pagi Susu 200 ml 200 ml

Makan Siang M. Pokok 200 gr 200 gr

Lauk hewani 50 gr 50 gr
Lauk nabati 25 gr 25 gr
Sayuran 100 gr 100 gr
100 gr 100 gr
Buah
5 gr 5 gr
Minyak/santan
Selingan sore Snack 100 gr 100 gr
Kentang/Pisang
Kepok
Makan malam M. Pokok 150 gr 150 gr
Lauk hewani 50 gr 50 gr
Lauk nabati 25 gr 25 gr
Sayuran 100 gr 100 gr
100 gr 100 gr
Buah
5 gr 5 gr
Minyak/santan
Nilai Gizi Energi : 1900 kkal Energi : 1900 kkal
Protein : 60 gram Protein : 60 gram
Lemak : 48 gram Lemak : 48 gram
Karbohidrat : 299 Karbohidrat : 299
gram gram

5. Domain Konseling (C)

 a. Tujuan
1) Memberikan informasi mengenai diet Jantung
2) Pasien mampu menerapkan diet Jantung
3) Memotivasi pasien untuk meningkatkan konsumsi serat

b. Preskripsi
1) Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
2) Tempat : ruang rawat inap pasien
3) Waktu : 20 menit
4) Permasalahan gizi : Pasien menderita gagal jantung
5) Metode : Diskusi dan Tanya jawab
6) Media : Leaflet diet Jantung dan leaflet bahan penukar
7) Materi : Diet Jantung

6. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi
a. Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai diet Jantung
b. Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai diet bahan
makanan apa saja yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

E. 1.2. Prioritas Modifikasi = Pemberian diet Jantung

K. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi
2 Pasien dan keluarga pasien
Membuat asuhan gizi
Meminta persetujuan keluarga
pasien untuk melakukan intervensi
terhadap pola makan dan asupan
pasien selama di rawat di Rumah
Sakit, Menanyakan kondisi pasien
setiap hari, memberikan konseling
dan edukasi terkait gizi

3 Perawat ruangan Meminta izin untuk melihat rekam

medical pasien atas nama Tn. SO,
menanyakan perkembangan pasien

4 Tenaga pengolahan Melakukan rapat menu dan

 memproduksi menu diet pasien

L. Rencana Monitoring

Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target

Pengukuran
Antropometri -
Biokimia Kadar AL, BUN, Menyesuaikan Hasil Lab
Kreatinin, GDS, dengan ketentuan mendekati niai
kalium, SGOT, dari Dokter normal
SGPT, CKMB,
HbA1C, Na, dan
Cl
Klinis/fisik Nadi, Resprasi, Setiap Hari Nadi, Resprasi,
TD TD normal
Dietary Asupan Makan Setiap Hari Asupan Makan
(Energi, Protein, >80% (Energi,
Lemak, Protein, Lemak,
Karbohidrat, dan Karbohidrat, dan
Serat) Serat)