I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. Y
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pati
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan :-
8. Ruang rawat : Brotojoyo
9. No. RM : 00057221
10. Diagnosa medis : Skzofrenia tidak terinci
11. Tanggal pengkajian : 8 Mei 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. P
2. Alamat : Pati
3. Pekerjaan : Buruh
4. Hubungan : Kakak

C. Alasan Masuk
Masuk rumah sakit ± 5 tahun yang lalu dan mulai berbicara sendiri, tidak mau
makan, tidak mau minum. Apabila pasien mau makan dan minum harus selalu
diingatkan, mandi harus selalu dimandikan. Kadang pasien selalu marah-marah,
tapi tidak sampai memukul orang lain dan membanting barang. Pasien kesulitan
untuk tidur dan pasien sulit untuk minum obat. Pasien sakit karena ingin kuliah
tapi tidak ada biaya.

D. Faktor Predisposisi Dan Presipitasi

1. Faktor Prediposisi
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, namun pernah mengalami penolakan
dari lingkungan. Didalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
 2. Faktor presipitasi
Keluarga pasien mengatakan pasien mulai jadi pendiam, tidak mau bergaul,
banyak melamun saat dirumah, pemenuhan ADL dibantu.

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien sakit karena ingin kuliah tapi tidak ada biaya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 82 x/menit
T : 36,6O C
2. Antropometri
TB : 153 cm
BB : 47 Kg
IMT : 20 (BB normal)
3. Keluhan fisik Ya : Tidak : tidak ada
Jelaskan:

F. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: meninggal
: perempuan
: laki-laki
: garis pernikahan
 : garis keturunan
: tinggal dalam 1 rumah
: pasien

2. Konsep Diri
a. Citra atau gambaran tubuh
Klien mengatakan tidak menyukai dirinya karena tidak bisa masuk kuliah.
b. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan.
c. Peran diri
Klien mengatakan klien berperan sebagai anak di rumah, klien
membantu ibu bertugas di kebun rumahnya.
d. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang dan berkumpul lagi dengan
keluarga di rumah.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu harus dirawat di RS, klien lebih suka diam dan
menyendiri dan malas bekomunikasi dengan teman lainnya, klien
merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit klien tidak bisa
bertemu keluarga.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan selama ini paling dekat dengan ibunya, apabila
klien ada masalah klien cenderung memendamnya dan jarang bercerita
ke orang lain karena klien merasa tidak enak dan malu jika orang lain
mengetahui semua masalah klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien mengatakan sebelum masuk RSJ dulu klien tidak aktif dalam
kegiatan masyarakat seperti kerja bakti di daerah rumah klien, klien
hanya diam-diam saja dirumah dengan kegiatannya sendiri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 Klien mengatakan mau berkomunikasi dengan orang lain. Klien selama
diruangan tidak mau berinteraksi dengan teman, klien jarang ngobrol
dengan teman lain karena bingung mau cerita tentang apa.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien dan keluarganya beragama islam dan menjunjung tinggi nilai
yang ada didalam agama islam dan selalu berdoa kepada Allah SWT.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum dan sesudah dibawa ke rumah sakit tidak
menjalankan sholat sesuai ajaran agama.

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien berantakan, rambut teruri tidak disisir dan tidak diikta,
berpakain bersih dan tidak bau, klien mandi 2 kali sehari, klien
menggunakan pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ, gigi tampak
kotor dan bau.
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien sedikit lambat terkadang diam untuk berfikir. Dan
mengulang-ulang perkataan orang lain.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak sedikit gelisah, tidak tenang, mondar-mandir.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan, klien terkadang merasa prustasi
karena ketenangan jiwanya terganggu.
5. Afek
Afek klien datar, terbukti pada saat interaksi tidak ada perubahan raut muka
klien.
6. Interaksi selama wawancara
Klien susah bercerita tentang dirinya, terkadang diam dan tiba-tiba
langsung bicara kembali, kemampuan dalam mempertahankan kontak mata
cukup.
7. Persepsi
 Tidak ada gangguan persepsi.
8. Arus pikir
Pembicaraan klien tidak dapat dimengerti perawat. Selama berinteraksi
dengan perawat, klien menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan dengan
jawaban yang tidak nyambung, dan terkadang ada pengulangan kata.
9. Isi pikir
Isi pikir klien depersonalisasi, dibuktikan dengan klien tampak asing
dengan lingkungan maupun dengan perawat.
10. Tingkat kesadaran
Bingung, klien bingung dengan hari dan tanggal, waktu dan tempat.
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu
mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti klien mempunyai
orang tua dan kakak. Daya ingat jangka pendek klien baik : mengingat
kegiatan tadi pagi apa saja.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien
tidak mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah
dibicarakan dengan perawat. Klien mampu berhitung angka-angka atau
benda nyata dengan baik yaitu, klien mampu berhitung penjumlahan dan
pengurangan sederhana.
13. Kemampuan penilaian diri
Kemampuan penilaian: terdapat gangguan penilaian ringan. Klien tidak
mampu membuat keputusan sederhana.
14. Daya tilik diri
Klien menyalahkan hal-hal diluar dirinya mengapa dibawa ke RS.

H. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien
biasanya menghabiskan satu porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino
Gondhohutomo.

2. Defekasi
 Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar
mandi, maupun menjaga kebersihan diri dan pakaian.
3. Mandi
Klien tidak mampu mandi secara mandiri.
4. Berpakaian/ berhias
Klien tidak mampu memilih dan mengenakan pakaian sendiri, tidak mampu
ganti pakaian setelah mandi, penggunaan pakaian sesuai dan penampilan.
5. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai dengan ketentuan.
6. Pemeliharaan kesehatan
Klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan dengan
klien meminta obat kepada perawat ruangan apabila merasakan sakit selain
sakit kejiwaan yang ia alami.
7. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan melakukan aktivitas berkebun di rumah, seperti membantu
pekerjaan orang tua dikebun.

I. Mekanisme Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya diam, menyendiri. Saat
banyak mengalami masalah klien hanya sering beristigfar.
J. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Sosialisasi dengan lingkungan sekitar berkurang.
K. Kurang Pengetahuan Tentang
Koping dan kesehatan jiwa.
L. AspekMedik
Diagnosa medik : gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa
Terapi medik :
1. Risperidone : 2 X 2 mg
2. Aminophiline : 2 X 25 mg
II. ANALISA DATA
Hari / Tgl / Jam No. DX Data Masalah Paraf
Selasa, 1. DS : Defisit perawatan diri
8 Mei 2019 - Keluarga Ny.Y mengatakan bahwa aktivitas seperti
09.00 WIB mandi, gosok gigi, dan makan harus dibantu.
DO :
- Penampilan Ny.Y berantakan, rambut terurai tidak disisir
dan tidak diikat, berpakain bersih dan bau
- Ny.Y tampak mandi 2 kali sehari Feronitha
- Ny.Y tampak menggunakan pakaian seragam yang
disediakan oleh RSJ
- Gigi Ny.Y tampak kotor dan bau.
Selasa, 2. DS : Harga diri rendah
8 Mei 2019 - Ny.Y mengatakan tidak menyukai dirinya karena tidak
09.20 WIB bisa kuliah.
DO :
- Ny. Y tampak banyak diam
- Ny.Y merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit Feronitha
dan tidak bisa bertemu keluarga.
- Riwayat pengalaman masa lalu ingin kuliah tapi tidak
ada biaya.
Selasa, 3. DS : Isolasi sosial : menarik
8 Mei 2019 - Keluarga Ny.Y mengatakan pasien mulai jadi pendiam, diri
10.00 WIB tidak mau bergaul, banyak melamun saat dirumah.

DO:
- Ny.Y tampak diam, menyendiri dan malas bekomunikasi Feronitha
dengan teman lainnya
- Ny.Y pernah mengalami penolakan dari lingkungan.
III. Daftar Masalah Keperawatan
1. Defsit perawatan diri
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial : menarik diri

IV. Pohon Masalah

Defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri

I. Core
Harga diri rendah problem

V. Diagnosa Keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Defisit perawatan diri
VI. Rencana Keperawatan
No. Rencana Tindakan
DX Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1. 1. Klien dapat membina BHSP 1. Klien mau berkomunikasi dan 1. BHSP (beri salam, 1. Agar terjalin kedekatan
dengan perawat melakukan kontak dengan perkenalan, maksud, dengan perawat
perawat dan tujuan) 2. Agar klien menegtahui
2. Klien mampu 2. Klien mampu menyebutkan 2. Bantu klien mengenali aspek positif yang
mengidentifikasi aspek aspek positif yang dimiliki aspek positif yang dimilikinya
positif dan kemampuan dimiliki
yang dimiliki 3. Agar klien mempunyai
3. Klien dapat menilai 3. Klien mampu memilih mana 3. Bantu klien memilih kemampuan yang akan
kemampuan yang dimiliki kemampuan yang akan kemampuan yang akan dilatih.
untuk dilaksanakan dilaksanakan dilatih
4. Klien dapat merencanakan 4. Klien mampu membuat jadwal 4. Bantu klien untuk 4. Agar klien memiliki
kegiatan sesuai dengan kegiatan kemampuan yang membuat jadwal jadwal kemampuan yang
kemampuan yang dimiliki akan dilaksankan kegiatan harian akan dilatih
5. Klien dapat melakukan 5. Klien mampu melaksanakan 5. Dorong pasien 5. Agar pasien dapat
kegiatan sesuai rencana kegiatan yang sudah melakukan latihan yang melakukan latihan sesuai
yang dibuat dijadwalkan sudah dijadwalkan jadwal
2. 1. Klien dapat membina BHSP 1. Klien mau berkomunikasi dan 1. Klien mau 1. Agar terjalin kedekatan
dengan perawat melakukan kontak dengan berkomunikasi dan dengan perawat
perawat melakukan kontak
2. Klien mampu menyebutkan 2. Klien mampu mengetahui dengan perawat 2. Agar klien mengetahui
penyebab menarik diri penyebab menarik diri 2. Bantu klien penyebab menarik diri
mengidentifikasi
3. Klien mampu menyebutkan 3. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri 3. Agar klien mempu
keuntungan berhubungan keuntungan berhubungan 3. Diskusikan klien memahami manfaat
sosial dan kerugian menarik sosial dan mampu mengidentifikasi berhubungan sosial, dan
diri menyebutkan kerugian manfaat berhubungan kerugian menarik diri.
menarik diri. sosial, dan kerugian
menarik diri
 4. Klien dapat melaksanakan 4. klien mampu berinteraksi 4. Dorong klien untuk 4. Agar klien mampu
hubungan sosial secara dengan orang lain berinteraksi dengan berinteraksi dengan
bertahap orang lain orang lain
5. Klien mampu menjelaskan 5. klien mampu menceritakan 5. Diskusikan bersama 5. Agar klien mampu
perasaannya setelah perasaanya setelah pasien perasaan setelah mengungkapkan
berhubungan sosial berhubungan sosial berinteraksi dengan perasaan setelah
orang lain berinteraksi sosial

3. 1. Klien dapat membina BHSP 1. Klien mau berkomunikasi dan 1. Klien mau 1. Agar terjalin kedekatan
dengan perawat melakukan kontak dengan berkomunikasi dan dengan perawat
2. Klien mengetahui perawat melakukan kontak
2. Klien mengetahui pentingnya dengan perawat
pentingnya perawatan diri
melakukan perawatan diri 2. Diskusikan bersama 2. Agar klien mengetahui
3. Klien mengetahui cara pasien pentingnya pentingnya merawat diri
perawatan diri merawat diri
3. Klien mampu mengetahui cara 3. Ajarkan klien cara 3. Agar klien mempu
4. Klien dapat melaksanakan perawatan diri seperti mandi, perawatan diri seperti melakukan perawatan
perawatan diri dengan gosok gigi dan berpakaian. mandi, gosok gigi, dan diri.
bantuan perawat berpakaian secara
mandiri.
5. Klien dapat melaksanakan
4. Klien dapat melakukan 4. Dorong klien untuk 4. Agar klien mampu
perawatan secara mandiri perawatan diri dengan bantuan melakukan perawatan melakukan perawatan
diri dengan bantuan diri dengan bantuan
5. Klien mampu melakukan 5. Dorong klien untuk
perawatan diri mandi, gosok melakukan perawatan 5. Agar klien mampu
gigi, dan berpakaian secara diri secara mandiri melakukan perawatan
mandiri. diri ecara mandiri
VII. Catatan Keperawatan
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
9 Mei Data : S:
2019
DS : - Ny.Y mengatakan tidak
14.00
WIB - Ny.Y mengatakan tidak mengetahui kenapa di rawat di
mengetahui kenapa di rawat di RSJ RSJ Feronitha
- Ny.Y mengatakan malu dengan - Ny.Y mengatakan malu dengan
orang yang tidak dikenal. orang yang tidak dikenal.
DO :
- Ny.Y tampak menghindari kontak
O:
mata dengan perawat - Ny.Y tampak menghindari
- Ny.Y tampak banyak berdiam diri kontak mata dengan perawat
- Ny.Y tampak tidak banyak bicara - Ny.Y tampak banyak berdiam
- Ny.Y tampak tidak menjawab diri
pertanyaan dari perawat mengenai - Ny.Y tampak tidak banyak
dirinya. bicara
- Ny.Y tampak tidak menjawab
Diagnosa keperawatan: pertanyaan dari perawat
Harga diri rendah mengenai dirinya.

SP I HDR
A : SP1 belum teratasi
1. Identifikasi kemampuan
melakukan kegiatan dan aspek
P : lanjutkan intervensi
positif pasien
Perawat : membantu pasien
2. Bantu pasien menilai kegiatan
memilih 1 kegiatan yang dapat
yang dapat dilakukan saat ini
dilakukan saat ini.
3. Bantu pasien memilih salah satu
Klien : motivasi klien untuk
kegiatan yang dapat dilakukan
melatih kegiatan yang dapat
saat ini
dilakukan.
4. Latih kegiatan yang dipilih
5. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan dua kali perhari.
 Rencana Tindak Lanjut
SP 1 :
1. Pasien memilih salah satu
kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini
2. Latih kegiatan yang dipilih
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan dua
kali perhari.
9 Mei Data : S:
2019
DS : - Ny.Y mengatakan tidak
14.00
WIB - Ny.Y mengatakan tidak mengenal mengenal teman-teman yang
teman-teman yang di rawat di rawat seruangan Feronitha
seruangan dengannya dengannya
- Ny.Y mengatakan jarang - Ny.Y mengatakan jarang
mengobrol dengan teman di mengobrol dengan teman di
ruangan. ruangan.

DO : O:
- Ny.Y tampak tidak bisa - Ny.Y tampak tidak bisa
menyebutkan nama teman di menyebutkan nama teman di
ruangannya ruangannya
- Ny.Y tampak tidak bergabung - Ny.Y tampak tidak
dengan teman saat menonton TV bergabung dengan teman saat
- Ny.Y tampak berdiam diri dan menonton TV
tidak mengobrol dengan teman. - Ny.Y tampak berdiam diri
dan tidak mengobrol dengan
Diagnosa keperawatan: teman.
Isolasi sosial : menarik diri
A : A : SP1 belum teratasi

SP 1 ISOS
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab isolasi
Perawat : Latih cara berkenalan
sosial : siapa yang serumah, siapa
dengan pasien dan perawat
yang dekat, yang tidak dekat, dan
 apa sebabnya atau tamu
2. Keuntungan punya teman dan Klien : Motivasi klien untuk
bercakap-cakap berkenalan dengan teman
3. Kerugian tidak punya teman dan seruangan.
tidak bercakap-cakap
4. Latih cara berkenalan dengan
pasien dan perawat atau tamu
5. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan.

Rencana Tindak Lanjut

SP 1 Latih cara berkenalan dengan
pasien dan perawat atau tamu.
9 Mei Data : S:
2019 DS : - Ny.Y mengatakan mandi dan
14.00 - Ny.Y mengatakan mandi dan gosok gigi sendiri belum bisa
WIB
gosok gigi sendiri belum bisa - Ny.Y mengatakan tidak bisa Feronitha
- Ny.Y mengatakan tidak bisa memakai baju sendiri
memakai baju sendiri - Ny.Y mengatakan tidak
- Ny.Y mengatakan tidak mampu mampu memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan BAB dan BAB dan BAK sendiri di
BAK sendiri di kamar mandi. kamar mandi.

DO :
- Ny.Y dibantu dalam pemakaian O :
baju - Ny.Y dibantu dalam

- Gigi Ny.Y tampak kotor pemakaian baju

- Rambut Ny.Y tampak kotor - Gigi Ny.Y tampak kotor

- Ny.Y tampak minum tanpa di - Rambut Ny.Y tampak kotor

bantu. - Ny.Y tampak minum tanpa di
bantu.

Diagnosa keperawatan:
Defisit perawatan diri A : SP1 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
SP I DPD
1. Identifikasi masalah perawatan Perawat : lanjutkan latih cara
diri : kebersihan diri, berdandan, menjaga kebersihan diri : mandi,
makan, dan minum dan ganti pakaian, sikat gigi,
2. Jelaskan pentingnya kebersihan cuci rambut, dan potong kuku
diri Klien : motivasi klien untuk
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan melatih cara menjaga kebersihan
diri diri.
4. Latih cara menjaga kebersihan
diri : mandi, dan ganti pakaian,
sikat gigi, cuci rambut, dan
potong kuku
5. Masukan pada jadwal latihan.

Rencana Tindak Lanjut

SP I: Latih cara menjaga kebersihan
diri : mandi, dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, dan potong kuku.