RESUME PBL

SKENARIO 3
“Gangguan Metabolisme”

NAMA : Dini Salsa Pebriyanti

NPM : 119170043
KELOMPOK: 1A
TUTOR : dr. Kamila Adi Kambang

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2020
 SKENARIO 3

“Gangguan Metabolisme”

Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke klinik dokter dengan keluhan perut
sering terasa tidak nyaman sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengatakan akhir-akhir ini
makan makanan seperti sate kambing, iga bakar, dan tongseng. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik, dokter mengatakan pasien mengalami gangguan metabolisme pada salah
satu makronutrien. Dokter memberikan edukasi kepada pasien untuk menjaga asupan
makanan.

STEP 1 – KLASIFIKASI ISTILAH

1. Makronutrien : nutrisi yang memberikan kalori pada tubuh. Zat gizi yang dibutuhkan
dalam jumlah banyak oleh tubuh seperti karbohidrat, protein, dan lemak.
2. Metabolisme : semua reaksi kimia yang terjadi didalam organisme termasuk yg terjadi
dtingkat sel. Mengikuti penguraian yang menghasilkan dan membutuhkan energi serta
dikatalisis oleh enzim.
3. Gangguan metabolisme : kelainan dalam proses metabolsme tubuh.

STEP 2 – RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana hubungan perut pasien merasa tidak nyaman, dengan sering makan iga
bakar, sate kambing, dan tongseng?
2. Apa saja yang menyebabkan gangguan pada metabolisme?
3. Bagaimana metabolisme makronutrien yang normal?
4. Faktor apa saja yang mempengaruhi metabolisme?
5. Bagaimana pemenuhan dari nutrisi?

STEP 3 – ANALISIS MASALAH

1. Ketika lemak masuk ke lambung akan bertemu hcl, dll. Baru dia akan masuk ke
duodenum, di duodenum ada reseptor lipid dan protein. Yg lipid bertemu denga
reseptor lipid, ketika bertemu, ketemu hormon cck. Saat garam empedu keluar untuk
mengemulsikan lemak. Cck punya efek lain yaitu menginhibisi pengosongan gaster.
Yang membuat pasien tdk nyaman ketika cck kluar terus menerus lambung jd tidak
amau kosong akhirnya makanan menumpuk, dan membuat pasien tdk nyaman.
2. Gangguan metablisme disebabkan karena kurangnya suatu hormon/ enzim, lalu krn
konsumsi makanan secara berlebih, dan faktor keturunan
3. Metabolisme makronutrien meliputi:
− Metabolisme karbohidrat
− Metabolisme protein
− Metabolisme lemak
4. Faktor yang mempengaruhi metabolisme:
 − Olahraga
− Hormon
− Sistem saraf
− Ingesti makan
− Suhu tubuh
− Usia
− Faktor lain.
5. Ada 5 jenis nutrien utama :
Makronutrien:
− Karbohidrat
− Lemak
− Protein

Mikronutrien:

− Mineral
− vitamin

STEP 4 – SISTEMIKA MASALAH

1. Ketika lemak masuk ke lambung akan bertemu hcl, dll. Baru dia akan masuk ke
duodenum, di duodenum ada reseptor lipid dan protein. Yg lipid bertemu denga
reseptor lipid, ketika bertemu, ketemu hormon cck. Saat garam empedu keluar untuk
mengemulsikan lemak. Saat ormon cck keluar, membuat garam lemaknya terpecah-
pecah. Cck punya efek lain yaitu menginhibisi pengosongan gaster. Yang membuat
pasien tdk nyaman ketika cck keluar terus menerus. lambung jd tidak mau kosong
akhirnya makanan menumpuk dan merasa begah, dan membuat pasien tdk nyaman.
Krn makanan tsb makanan yg berlemak. Ada ketidakseimbangan dari asupa kaloriya
itu sendiri, sedangkan ahli gizi menyebutkan , lemak 30% karbohidrat 50-60%, dan
protein 12-15%. Dengan mengonsumsi protein berlebih, metabolisme protein didalam
tubuh lebih lama, karna makan daging merah. Serat daging kambing juga bisa
menyebabkan kerja otot dalam perutnya tidak teratur.
2. Ada dari penyebab gangguan dr kelainan genetik, biasanya disebabkan ditutunkan dr
keluarganaya krn keluarganya ada kelainan genetik. Kelainan tsb mempengaruhi kerja
dr endokrin. Mengakibatkan jumlah enzim tidak diprosduksi sama sekali. Dan
menyebabkan .
Jika hormon tiroid berkurang, maka metabolismenya jg akan menurun. Kurangnya kadar
nutrisi dalam tubuh , dan karena kurangnya kadar nutrisi dalam tubuh.
-jika kekurangan hormon seperti hormon tidroid akan menyebabkan metabolism menurun,
karena fungsi Utama dari hormon tiroid ialah untuk meningkatakan laju metabolisme
- jika mengkonsumsi makanan tertentu seperti daging maka harus disertai dengan
serat, karena pada dasarnya daging tidak mengandung serat, dengan diseimanbangi
dengan serat, maka metabolism akan berjalan sebagaimana mestinya
Ada gangguan krn ketidakseimbangan kalori dan protein yg dimakan.
- Gangguan kwasiorkor 🡪 kekurangan asupan dr protein. Ditandai dengan suhu tubuh kurang
dr normal, dll. Diambil dr jagung
- gangguan ketidakseimbangan dr asupan kalori (malnutrisi) 🡪 keteidakseimbangan asupan
kalori
- Marasmus 🡪 sprt hambatan pertumbhan, kurus kering, rabutnya tipis dan gampang rontok.
3. Metabolis karbohidrat
Bisa di metabolisme oleh respirasi sel ada tiga tahap glikolisis siklus krebs dan
fosforilidasi oxsidatif

* glikolisis pemecahan karbohidrat menjadi energi atp

Dari glukosa yang memilik 6 rantai karbon dia akan menggandeng si fosfat tapi kita
memerlukan atp, nah atp akan di ubah dari adenosit trifosfat jadi adenosit bi fosfat
dan akan menggandeng si fosfat, berubah menjadi glukosa 6 fosfat kenapa ada 6 nya
karena fosfatnya nempel di karbon nomer 6, G6F akan merubah diri lagi menjadi
fruktosa 6 fosfat karena satu tergandeng dan satunya lagi tidak tergandeng makanya
dia narik fosfat lagi dan dia butuh atp lagi dan di ubah lagi karena 6 udh ke gandeng
dia akan menempel di rantai satu makanya namanya jadi fruktosa 1,6 bifosfat. Karena
ada 6 pengerjaannya di bagi 2 dengan gandengan fosfat masing” F1,6 bifosfat akan
berubah menjadi fosfogliseraldehid akan nembah fosfat akan merubah nad menjadi
nadh kita catat satu
Dia akan berubah menjadi 1,3 bifosfogliserat dia ada 2 fosfat
Sebelum metabolisme, ada penyerapan, dimana penyerapan bisa dilakukan krn adanya
gradien elektrokimianatrium.
Karbohidrat
sumbernya dari beras, gandum dan kentang, 1 gr karbohidrat sama dengan 4 kkl.
asupannya 50-60 % dari total kalori.
lemak sumber energi yang paling besar. lemak itu hydrophobic takut air. ada asam
lemak essensial contohnya asam lemak linoleate, ada asam nonesensial contohnya
asam arakidonat. lemak I gram sama seperti 9 kkal asupan maksimalnya 30 persen
Prinsip dasar penyerapan
Penyerapan dapat dilakukan karena adanya gradien elektrokimia natrium sepanjang
sel epitel yang berbatasan dengan lumen. Semua sel harus memiliki konsentrasi Na+
yang rendah, dibantu oleh Na+/K+ ATPases (transfer aktif) atau Sodium
Pump/Pompa Natrium.
Semua nutrisi harus diubah ke bentuk yang paling simpel sebelum dapat diabsorpsi.
Karbohidrat – Glukosa. Protein – Asam Amino. Lemak – Asam Lemak.
Penyerapan terjadi secara simultan
1.Air dan Elektrolit.
2.Karbohidrat dalam bentuk monosakarida.
3.Protein dalam bentuk peptida dan asam amino.
4.Lemak dalam bentuk monogliserid dan asam lemak bebas.
penyerapan lemak
Agar lemak bisa diserap, 2 hal harus terjadi. 1.Emulsifikasi : trigliserid yang tidak
larut air harus dipecah dan membentuk suspensi. 2.Trigiliserid dipecah : monolgiserid
 + asam lemak
Proses ini dibantu oleh cairan empedu dan lipase pankreas. •Lipase juga dibutuhkan
untuk melarutkan kolesterol.
Penyerapan protein
Penyerapan protein tergantung pada enzim proteolitik
1.Lambung : Pepsinogen - Pepsin 2.Pankreas : Trypsin, Chymotrypsin,
Carboxypeptidases 3.Brush Border Cells : Maltase, Laktase
Apa yang diserap : 1.Asam Amino 2.Peptida 3.Protein Utuh
PENYERAPAN KARBOHIDRAT
Karbohidrat hanya bisa diserap dalam bentuk monosakarida. 1.Glukosa, 2.Fruktosa,
dan 3.Galaktosa
Enzim yang terlibat: Mulut : Ptialin – Salivary Amylase Brush Border Cells : Maltase,
Sucrase, Lactase
Penyerapan Air
PENYERAPAN AIR SANGAT TERGANTUNG PADA ABSORPSI NATRIUM,
Transpor Na+ mengakibatkan adanya perbedaan gradien osmosis dan air mengikuti
pergerakan Na.
Bentuk proses pada metabolisme karbohidrat itu ada katabolisme glukosa dan anabolisme
glukosa dari katabolisme glukosa itu ada glikolisis siklus Krebs dan rantai transpor
elektron
Untuk yang metabolisme lemak itu ada katabolisme trigliserida dan anabolisme trigliserida
Untuk yang metabolisme protein terdiri dari katabolisme protein dan anabolisme
protein.
4. a) Olahraga. Selama olahrag berat, laju metabolik meningkat hingga 15 kali
dibandingkan laju basal. Pada atlet yang terlatih, laju dapat meningkat hingga 20 kali
lipat.
b) Hormon. Hormon tiroid (tirokdin dan triiodotironin) adalah regulator utama BMR;
BMR meningkat jika kadar hormon tiroid meingkat. Namun, respons terhadap
perubahan kadar hormon tiroid berlangsung lambat, memerlukan waktu beberapa hari
hingga respons timbul. Hormon tiroid meingkatkan BMR sebagian dengan
merangsang respirasi sel aerob. Karena sel-sel menggunakan lebih banyak oksigen
untuk menghasilkan ATP, akan lebih banyak panas yang dibebaskan dan suhu tubuh
akan meningkat. Hormon lain memiliki sedikit efek pada BMR. Testosteron, insulin,
dan hormon pertumbuhan manusia dapat meningkatkan laju metabolik sebesar 5-15%
c) Sistem saraf. Selama olahraga atau situasi penuh stress, divisi sistem simpatis sistem
saraf otonom terstimulasi. Neuron-neuron pascaganglion mengeluarkan norepinefrin
(NE), dan juga terjadi stimulasi pelepasan hormon epinefrin dan norepinefrin oleh
medula adrenal. Epinefrin dan norepinefrin meningkatkan laju metabolik sel-sel
tubuh.
Suhu tubuh. Semakin tinggi suhu tubuh, semakin cepat laju metbolik. Setiap
peningkatkan 1o C suhu inti terjadi peningkatan laju reaksi biokimia sebesar sekitar
10%. Akibatnya, laju metabolik mungkin meningkat secara bermakna ketika demam.
d) Ingesti makanan. Ingesti makanan meningkatkan laju metabolik 10-20%
akibat “pengeluarkan” energi pada pencernaan, penyerapan, dan penyimpanan
 nutrien. Efek ini, termogenesis imbas-makanan, paling besar setelah menyantap
makanan tinggi protein dan berkurang setelah memakan karbohidrat dan lemak.
e) Usia. Laju metabolik anak, dalam hubungannya dengan ukurannya, dua kali lipar
dibandingkan pada manula karena tingginya laju reaksi-reaksi yang berkaitan dengan
pertumbuhan.
f) Faktor lain. Faktor lain yang mempengaruhi laju metabolik adalah jenis
kelamin (lebih rendah pada wanita, kecuali selama kehamilan dan menyusui), iklim
(lebih rendah di daerah tropis), tidur (lebih rendah), dan malnutrisi (lebih rendah).

5. Mikronutrien
- Mineral : dia itu membantu sekitar 4% dari massa tubuh total dan paling terkonsentrasi di
tulang mineral yang diketahui fungsinya di dalam tubuh adalah kalsium, fosfor,
kalium, sulfat, natrium, klorida, magnesium, besi dan iodida.
- Vitamin : vitamin itu adalah nutrien organik yang diperlukan dalam jumlah sedikit untuk
mempertahankan pertumbuhan dan metabolisme normal di dalam tubuh.
Vitamin dibagi menjadi dua kelompok ada yang vitamin larut lemak dan vitamin larut air
untuk yang vitamin larut lemak itu ada vitamin A, B, E, dan k. Dan untuk Vitamin
yang larut air itu contohnya vitamin B dan vitamin C kelebihan vitamin Golongan ini
akan diekskresikan di urine

Makronutrien
- Protein
Fungsi : u/pertumbuhan, pemeliharaan dan perbaikan jar.tubuh Dipergunakan sebagai
cadangan makanan
Bentuk sederhana : as.amino berupa enzim atau hormon
As amino esensial tdk dpt disintesis dlm tubuh tapi harus di dapat dr makanan Sumber
: daging, hewan ternak, susu, telur, kacang-kacangan dll 1 gr = 4 kkal Asupan : 8
-15%
- Karbohidrat
Sumber KH : beras, gandum, kentang, ubi, singkong Glikogen : sumber energi utama saat
puasa 1 gr KH = 4 kkal Asupan : 50-60% dari total kalori
- Lemak
Sumber energi paling besar Non polar => hidrophobic =>takut air Lipid : trigliserid, sterol,
gliserol dan fosfolipid Lipid : lemak yg dpt membeku pd suhu ruangan tertentu
As lemak esensial : as lemak linoleat As lemak non esensial : as lemak linolenat, arakidonat
Sumber : -Utama => lemak hewani (daging, ikan) keju, susu, margarin, kelapa,
avocado dll 1 gr = 9 kkal Asupan : maksimal 30%

MINDMAP
STEP 5 – SASARAN BELAJAR

1. Mekanisme absorpsi (lokasi, tempat terjadinya absorpsi, bentuk, hubungan antara

proses makanan dengan organ dan struktur organ) pada protein, lemak, dan
karbohidrat
2. Tahapan proses metabolik (protein, lemak, karbohidrat) sampai ke penyimpanan
3. Manfaat metabolisme (karbohidrat, protein, lemak) bagi tubuh
4. Faktor yang mempengaruhi metabolisme.

REFLEKSI DIRI
Alhamdulillah pada pbl kali ini saya bisa mengetahui bagaimana proses absorpsi
makanan, dan proses metabolism makronutrien. Namun saya belum terlalu paham. Semoga
dipbl pertemuan kedua saya bisa mengetahui secara mendalam dan mampu bertukar pendapat
dengan baik. Terima kasih kepada dr. Kamila Adi Kambang yang telah membimbing
kelompok 1A.

STEP 6

Belajar Mandiri.

STEP 7 – PENJELASAN
1. Mekanisme absorpsi pada protein, lemak, dan karbohidrat:
a) Mekanisme absorpsi karbohidrat
Absorpsi karbohidrat paling banyak dalam bentuk glukosa sekitar 80% dan sisanya 20%
berupa galaktosa dan fruktosa.
− Karbohidrat masuk ke usus halus dalam bentuk disakarida maltosa,
sukrosa, dan laktosa. Enzim yang terdapat di membrane brush border sel
epitel usus berupa disakaridae akan melanjutkan katabolisme disakarida
menjadi monosakarida sehingga bisa diserap dalam bentuk glukosa,
galaktosa, dan fruktosa.

Gambar 1. Pencernaan karbohidrat1

− Glukosa dan galaktosa diserap melalui transport aktif sekunder berupa
transport natrium dan glukosa di membrane luminal. Transport ini
menggunakan ATP. Transpor natrium ini terdiri dari dua tingkatan yaitu
transport natrium melewati membranbasolateral sel epitel usus ke darah
dan pengurangan natrium didalam sel sehingga natrium dari luar akan
masuk ke dalam sel diikat dengan protein transport. Namun protein ini
tidak dapat mentrasnpor Na+ ke dalam sel sampai dia berikatan dengan zat
lain yang tepat seperti glukosa. Terjadi pemindahan glukosa dan Na+ dari
lumen ke interior sel usus.
− Glukosa dan galaktosa diserap dengan protein transport dan enzim di
brush border secara difusi terfasilitasi. melewati ruang paraseluler masuk
ke darah didalam vilus.
− Fruktosa diserap ke sel epitel dari lumen melalui GLUT-5 tanpa ko
transfer natrium. Selanjutnya fruktosa keluar melalui GLUT-2 dan masuk
ke darah. Penyerapan fruktosa lebih lambat sekitar setengahnya disbanding
monosakarida yang lain.
 Gambar 2. Absorpsi karbohidrat melalui transport aktif.1
b) Mekanisme absorpsi protein
− Enzim pencernaan akan disekresikan ke lumen usus halus.
− Protein didalamsel terdorong keluar dari vilus ke dalam lumen selama
proses pergantian mukosa.Sejumlah kecil protein plasma bocor dari
kapiler ke dalam lumen saluran cerna.
− Protein ini akan diserap dalam bentuk asam amino dan peptide kecil
menembus sel usus melalui simporter yang lebih selektif dibandingkan
simpoter karbohidrat.

Gambar 3. Pencernaan karbohidrat.1

− Simporter ini akan menukar H+ menuju gradient konsetrasi keluar sel dan
peptida bergerak melawan gradient konsentrasi masuk ke sel. Gerakan
antiporter tersebut di karenakan adanya gradient konsentrasi natrium saat
pompa natrium kalium di membrane basolateral.
− Peptide kecil ini akan diuraikan menjadi asam amino oleh amino peptidase
di brush border atau oleh peptidase sel.
 Gambar 4. Absorpsi protein melalui simporter.1
c) Mekanisme absorpsi lemak
− Penyerapan lemak dimulai dari proses emulsifikasi terlebih dahulu, karena
sifat lemak yang tidak larut air.
− Saat pengosongan lambung, lemak menuju duodenum dan bergumpal
dalam bentuk agregat droplet trigliserida besar mengapung di kimus. CCK
akan merasngsang pengeluaran garam empedu. Sehingga lemak terurai
menjadi emulsi lemak berupa butiran halus yang dapat dicerna oleh lipase
pancreas. Produk pencernaan lipase pancreas berupa monogliserida dan
samam lemak bebas.
− Lemak berdifusi menembus kimus cair dengan diperantarai misel yang
dibentuk garam empedu. Misel ini larut dalam air.
− Misel mencapai membrane luminal sel epitel. Terjadi difusi menuju brush
border. monogliserida dan asam lemak bebas diuraikan menjadi
trigliserida oleh reticulum endoplasma halus. Trigliserida akan dibungkus
oleh lipoprotein dan dinamakan dengan kilomikron.
− Kilomikron akan dikeluarkan melalui eksositosis ke cairan intersitium
dalam vilus. Masuk ke lacteal ( bagian usus halus yang memiliki pembuluh
limfe) bukan ke kapiler karena kapiler mempunyai membrane basal yang
mencegah kilomikron masuk. Pada akhirnya diserap pembuluh limfe ke
ductus toraksikus kemudian ke aliran darah.
− Untuk lemak yang rantainya pendek dan sedang lebihlarut air sehingga
akan diabsorpsi langsung tanpa dibentuk menjadi trigliserida.
 Gambar 5. Absorpsi lemak.1
2. Tahapan proses metabolik makronutrien:
a) Metabolisme karbohidrat
Metabolism glukosa meliputi katabolisme dan anabolisme glukosa. Sebelum
digunakan glukosa harus melewati transport masuk ke dalam sel. Glukosa akan melewati
membrane plasma dan masuk ke sitosol. Glukosa masuk ke dalam sitosol melalui difusi
terfasilitasi, dibantu oleh molekul transporter berupa GluT. Difusi ini dipengaruhi oleh kadar
insulin, semakin banyak maka difusi akan meningkat. Tetapi berbeda dengan di sel hati dan
neuron yang di membrane plasmanya terdapat GluT lain yang dapat mengangkut glukosa
masuk ke sel secara terus menerus ( selalu aktif). Setelah masuk ke dalam sel glukosa akan
mengalami fosforilasi yang menyebabkan glukosa tidak dapat keluar dalam sel. Glukosa ini
akan digunakan ataupun disimpan sesuai kebutuhan tubuh.
- Katabolisme glukosa
Pemecahan molekul glukosa untuk membentuk ATP dikenal sebagai respirasi sel
yang melibatkan empat rangkaian reaksi: glikolisis, pembentukan asetil koenzim A,
siklus krebs, dan rantai transport electron.
A. Glikolisis
Glikolisis merupakan reaksi oksidasi satu molekul glukosa yang menghasilkan dua molekul
asam piruvat. Reaksi ini akan menghasilkan 2 molekul ATP dan 2 NADH + H+
yang mengandung energi. Reaksi ini terjadi secara anaerob sehingga dikenal juga
dengan respirasi sel anaerob. Beberapa tahapan glikolisis:
 1) Glukosa mengalami fosforilasi dengan menggunakan satu gusus fosfat dari
molekul ATP untuk membentuk glukosa 6-fosfat.
2) Glukosa 6fosfat diubah menjadi fruktosa 6-fosfat
3) ATP kedua digunakan untuk menambahkan gugus fosfat kedua ke fruktosa 6
fosfat untuk menghasilkan 1,6 bifosfat
4) Fruktosa dipecah menjadi 2 molekul 3 karbon, gliseraldehida 3 fosfat dan
dihidroksiaseton fosfat, masing-masing memiliki satu gugus fosfat.
5) Terjadi oksidasi waktu 2 molekul NADH + menerima 2 pasang elektron dan
ion hidrogen dari 2 molekul gliseraldehida 3 fosfat untuk membentuk 2
molekul NADH. Sel tubuh menggunakan 2 NADH yang dihasilkan untuk
membentuk 4 ATP di rantai transpor elektron. Gugus fosfat kedua melekat
ke gliseraldehida 3 fosfat untuk membentuk asam 1,3 bisphosphoglycerate.
6) Reaksi selanjutnya akan menghasilkan 4 molekul ATP dan membentuk dua
molekul asam piruvat.

Gambar 6. Proses glikolisis.

Asam piruvat yang dihasilkan akan dirubah berdasarkan ketersediaan oksigen. Jika oksigen
sedikit atau dalam keadaan aerob maka asam piruvat akan melalui jalur Anaerob untuk
membentuk asam laktat. Asam laktat yang dibentuk akan berdifusi keluar dari sel dan
masuk ke darah. Sel hati akan mengubahnya kembali menjadi asam piruvat. Pada saat
oksigen berlimpah Sel akan merubah asam piruvat menjadi asetil koenzim A yang
terjadi di matriks mitokondria.
2 asam pruvat −> 2 NADH + 2 H+ −> 2 asam laktat + 2 NAD+
 B. Pembentukan astetil koenzim A
Pembentukan asetil koenzim A merupakan tahap transisi untuk menyiapkan asam
piruvat ke dalam siklus Krebs. Reaksi ini akan menghasilkan NADH + H + yang
mengandung energi dan CO2.
1) Enzim piruvat dehidrogenase yang hanya terdapat di matriks mitokondria akan
mengubah asam piruvat menjadi fragmen 2 karbon yang disebut dengan gugus asetil
dengan cara mengeluarkan suatu molekul karbondioksida. Hilangnya satu molekul
CO2 ini disebut dengan dekarboksilasi. Reaksi ini adalah reaksi pertama dalam
respirasi sel yang membebaskan karbondioksida.
2) Asam piruvat juga mengalami oksidasi. Setiap asam piruvat akan kehilangan dua atom
hidrogen dan membentuk 1 ion hidrida dan 1 ion hidrogen.
3) Koenzim NAD+ mengalami reduksi ketika menyerap ion hidrida dari asam piruvat.
Hidrogen akan dibebaskan ke dalam matriks mitokondria.
4) Gugus asetil akan melekat ke koenzim A dan menghasilkan molekul yang dinamai
dengan asetil koenzim A.

Gambar 7. Proses dekarboksilasi oksidatif.

C. Siklus krebs
Reaksi siklus Krebs mengoksidasi asetil koenzim A dan menghasilkan CO2, ATP, NADH+
H+ dan FADH2. Reaksi ini terjadi di matriks mitokondria. Koenzim tereduksi berupa
NADH dan fadh2 merupakan hasil akhir dari siklus kep yang mengandung energi di
dalam glukosa. Setiap asetil koenzim A yang masuk ke siklus Krebs akan dihasilkan 3
NADH, 3 ion hidrogen, dan 1 FADH2 oleh reaksi oksidasi reduksi. Satu molekul ATP
dihasilkan oleh fosforilasi tingkat substrat. Putaran siklus krebs akan menghasilkan 12
molekul ATP. Karena molekul glukosa menghasilkan 2 molekul asetil koa maka
dihasilkan 24 molekul ATP. Pembebasan CO2 terjadi sewaktu asam piruvat diubah
menjadi asetil koa dan sewaktu2 reaksi dekarboksilasi Pada siklus Krebs. Setiap
glukosa akan menghasilkan dua molekul asam piruvat dari setiap molekul glukosa di
katabolisme di jalur ini sehingga dibebaskan 6 molekul CO2. Molekul CO2 akan
berdifusi keluar dari mitokondria melintasi sitosol dan membran plasma. Akhirnya
masuk ke darah dan diangkut menuju ke paru di hembuskan keluar.

Gambar 8. Proses siklus krebs dimatriks mitokondria.

D. Rantai transport elektron
Rantai transpor elektron makan mengoksidasi NADH2 dan H+ serta FADH2
dan memindahkan elektronnya melalui serangkaian pembawa elektron reaksi ini
disebut dengan respirasi sel aerob. Reaksi ini diperantai oleh protein protein
membran integral pada membran dalam mitokondria. Setiap pengangkut di rantai ini
akan mengalami reduksi ketika mengambil elektron dan oksidasi ketika
menyerahkan elektron. Sewaktu elektron mengalir melalui rantai, terjadi serangkaian
reaksi eksergonik yang membebaskan sejumlah kecil energi. Energi ini akan
digunakan untuk membentuk ATP yang reaksinya dinamakan kemiosmosis.
 Energi dari NADH dan H+ mengalir di sepanjang rantai elektron dan
digunakan untuk memompa H+ dari matriks mitokondria ke ruang antar membran
dalam dan luar mitokondria. Semua ini disebut dengan pompa Proton. Terjadi
pengumpulan H + dengan konsentrasi tinggi antara membran dalam dan luar
mitokondria.Kemudian terjadi sintesis ATP waktu ion hidrogen mengalir balik ke
matriks kondria melalui jenis khusus kanal H+ di membran dalam. Proses
kemiosmosis bertanggung jawab atas sebagian besar ATP yang diproduksi selama
respirasi sel.

Gambar 9. Proses kemiosmosis.

Terdapat kerja 3 proton dan ATP synthase pada membran mitokondria. setiap pompa terdiri
dari tiga atau lebih pengangkut elektron berupa flavin mononukleotida, sitokrom,
pusat besi sulfur, tembaga, dan koenzim Q.
i. Pompa Proton pertama merupakan Kompleks NADH dehidrogenase yang
mengandung fmn dan 5 pusat tembaga sulfur. Q dapat bergerak di
membran dan memindahkan elektron ke kompleks kedua.
ii. Pompa Proton kedua merupakan kompleks sitokrom dan sebuah pusat besi
sulfur. Elektron akan disalurkan secara beruntun dari Q ke sitokrom b, ke
pusat besi sulfur, ke sitokrom C1. Pengangkutan yang kan elektron dari
Kompas pompa proton kedua ketiga adalah sitokrom C.
iii. Pompa Proton ketiga adalah kompleks sitokrom oksidase yang
mengandung sitokrom A dan A3 serta dua atom tembaga. Elektron akan
mengalir dari sitokrom C, ke tembaga, ke sitokrom A dan akhirnya ke
sitokrom A3 sitokrom A3 akan menyalurkan elektron ke separuh molekul
 Oksigen yang bermuatan negatif dan kemudian menyerap 2 H + dari
medium sekitarnya untuk membentuk air.
iv. Pada saat yang sama terjadi perpindahan H plus dari matriks ke ruang
antara membran dalam dan luar mitokondria. Sewaktu Proton mengalir
balik ke matriks mitokondria melalui kanal H+ di ATP synthase terjadi
pembentukan ATP.

Gambar 10. Kerja pompa proton.

b) Metabolisme lemak
Sebelum dicerna lemak harus ditransfer menuju ke ke dalam sel. Molekul yang
merupakan molekul yang tidak dapat larut dalam air maka molekul ini harus
bergabung dengan protein yang terdiri dari air ataupun molekul yang mudah larut
dalam air. Penggabungan lemak dan protein ini disebut dengan lipoprotein yang
terdiri dari molekul protein, fosfolipid, dan kolesterol serta trigliserida dan lemak lain.
Lipoprotein ini memiliki fungsi yang berbeda berdasarkan tipe-tipenya. Lipoprotein
digolongkan berdasarkan kepadatannya dan rasio lemak. Dari lipoprotein yang
terbesar dan teringan hingga terkecil dan terberat yaitu kilomikron, very low density
lipoprotein, low density lipoprotein, dan high density lipoprotein.
A. Katabolisme lemak
Proses katabolisme lemak disebut dengan lipolisis Hal ini bertujuan agar otot hati
dan jaringan lemak dapat mengoksidasi asam asam lemak yang berasal dari
trigliserida untuk menghasilkan energi. Trigliserida mula-mula diuraikan menjadi
gliserol dan asam lemak hal ini di katalisis oleh enzim golongan lipase. Epinefrin
 dan norepinefrin akan meningkatkan penguraian trigliserida menjadi asam lemak
dan gliserol. Hormon ini akan dibebaskan ketika tonus simpatis meningkat.
Gliserol dan asam lemak yang terbentuk dari lipolisis akan di katabolisme melalui
jalur yang berbeda.
1. Gliserol diubah oleh banyak sel tubuh menjadi gliseraldehida 3 fosfat
2. Jika ATP di sel tinggi Maka gliseraldehida 3 fosfat akan diubah menjadi
glukosa
3. Jika ATP diesel rendah gliseraldehida 3 fosfat akan masuk ke jalur katabolik
menjadi asam piruvat.
Tahapan katabolisme asam lemak dinamakan oksidasi beta yaitu
1. Enzim-enzim mengeluarkan 2 atom karbon setiap kali dari rantai panjang
atom karbon yang membentuk asam lemak dan melekatkan fragmen 2 karbon
yang terbentuk ke koenzim A sehingga menghasilkan asetil Koa.
2. Asetil koa akan masuk ke siklus Krebs.
3. Hepatosit akan menyerap 2 molekul asetil ko-a setiap kali dan
memanfaatkannya menjadi asam asetoasetat. Reaksi ini akan membebaskan
koenzim A yang besar dan tidak dapat berdifusi ke luar sel.
4. Asam asetoasetat akan diubah menjadi asam beta hidroksi asam asetoasetat
akan diubah menjadi asam beta hidroksi butirat dan aseton.
5. Pembentukan ketiga bahan ini dinamakan sebagai badan keton atau
ketogenesis. Dan keton tidak dapat menembus membran plasma melainkan
dia akan keluar dari hepatosit dan masuk ke aliran darah.
B. Anabolisme lemak
Sel hati dan sel adiposa akan membentuk lemak dari glukosa ataupun asam amino yang
dinamakan dengan lipogenesis. Pembentukan ini dirangsang oleh insulin.
Lipogenesis terjadi pada saat kita mengonsumsi lebih banyak kalori daripada yang
dibutuhkan untuk memenuhi keperluan ATP nya, artinya terjadi kelebihan lemak
disertai dengan kelebihan asupan karbohidrat dan protein. Makronutrien ini akan
diubah menjadi trigliserida. Asam-asam amino tertentu dapat mengalami reaksi
seperti ini:
1. Asam amino diubah menjadi asetil Koa
2. Asetil koa diubah menjadi asam lemak
3. Asam lemak akan diubah menjadi trigliserida sebagai bentuk penyimpanan
lemak.
Glukosa dapat membentuk lemak melalui 2 jalur:
a) Glukosa diubah menjadi gliseraldehid 3 fosfat. Kemudian diubah menjadi
gliserol
b) Glukosa diubah menjadi gliseraldehid 3 fosfat. Kemudian menjadi asetil koa
dan akhirnya menjadi asam lemak.
c) Gliserol dan asam lemak yang dihasilkan oleh dua jalur tadi akan mengalami
reaksi reaksi anabolic menjadi trigliserida ataupun menghasilkan lemak lain
misalnya lipoprotein, fosfolipid, dan kolesterol.

Gambar 11. Metabolisme lemak.

c) Metabolisme protein
Asam amino akan dioksidasi untuk menghasilkan ATP atau digunakan untuk
membentuk protein baru guna pertumbuhan dan perbaikan. kelebihan asam amino
dari makanan tidak diekresikan dalam urin ataupun tinggi tetapi diubah menjadi
glukosa atau trigliserida.
Sebelum dilakukan anabolisme ataupun katabolisme protein akan ditransfer
secara aktif ke sel tubuh yang dirangsang oleh igf dan insulin. setelah Pencernaan
protein asam-asam amino akan disusun kembali membentuk protein gimana
protein nya akan mempunyai suatu fungsi fungsi.
A. Katabolisme protein
− Katabolisme protein dirangsang oleh kortisol dari korteks adrenal.
− Protein yang telah usang diuraikan menjadi asam amino.
− Sebagian asam amino akan diubah menjadi asam amino lain, ikatan
peptida nya dibentuk kembali koma dan di bentuk protein baru sebagai
bagian dari proses daur ulang.
 − Hepatosit akan mengubah sebagian asam amino menjadi asam lemak dan
badan keton atau glukosa.
− Seluruh tubuh akan mengoksidasi sebagian kecil asam amino untuk
menghasilkan ATP melalui siklus Krebs dan transpor elektron.
− Sebelum dioksidasi asam amino akan diubah menjadi molekul dari bagian
siklus Krebs sehingga dapat masuk ke siklus Krebs misalnya asetil
koenzim A.
− Pengubahan ini diawali dengan proses deaminasi yaitu pengurangan
gugus amino. Proses ini terjadi di hepatosit dan akan menghasilkan
amonia.
− Sel hati akan mengubah amonia bersifat toksik menjadi Urea dan akan
disekresikan melalui urine
B. Anabolisme protein
Proses ini akan membentuk ikatan peptida antara asam-asam amino yang bertujuan
menghasilkan protein baru. Proses ini berlangsung di ribosom dan hampir di
seluruh sel tubuh, diatur oleh DNA dan RNA sel.
− IGF, hormon tiroid, insulin, estrogen dan testosteron akan merangsang
sintesis protein.
− Jika protein sudah mencukupi, dan terjadi konsumsi secara berlebihan maka
protein tidak akan meningkatkan massa tulang ataupun otot,
− hanya aktivitas otot bertenaga yang teratur dan menahan beban yang akan
menyebabkan peningkatan massa tulang ataupun otot.
Sepuluh dari total 20 asam amino merupakan asam amino esensial
yang artinya tidak dapat disintesis di tubuh dalam jumlah yang memadai.
Manusia tidak dapat menyintesis 8 asam amino berupa isoleusin, leusin, lisin
metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, dan valin. serta menyintesis dua
lainnya yang berupa arginin dan histidin. Asam amino non esensial dapat
disintesis oleh tubuh dan dibentuk dengan proses transaminasi dengan cara
memindahkan gugus amino dari sebuah asam amino ke asam piruvat atau ke
asam dalam siklus Krebs. Jika kedua asam ini telah tersedia dalam sel maka
sintesis protein akan berlangsung secara cepat.
 Gambar 12. Metabolisme protein.
3. Manfaat metabolisme dalam tubuh serta penyimpannya:
a) karbohidrat
a. Penyimpanan atau glikogenesis
Jika tidak segera diperlukan untuk menghasilkan ATP, glukosa
berikatan dengan banyak molekul glukosa lain untuk membentuk glikogen,
suatu polisakarida yang merupakan satu-satunya bentuk simpanan karbohidrat
di tubuh kita. Hormon insulin dari sel beta pancreas merangsang hepatosit dan
sel orot rangka untuk melaksanakan glikogenesis, sintesis glikogen. Tubuh
dapat menyimpan sekitar 500 g glikogen , kira - kira 75 % di serat otot rangka
dan sisanya di sel hati. Selama glikogenesis, glukosa mula-mula difosforilası
menjadı glukosa 6-fosfat oleh heksokinase. Glukosa 6-fosfat diubah menjadi
glukosa 1 fosfat, lalu menjadi uridin difosfat glukosa, dan akhirnya menjadi
glikogen.
Senyawa tententu yang lebih kecil meliputi asam laktat, gliserol, asam
piruvat, dan beberapa asam amino deaminasi, dapat juga diubah menjadi
glukosa atu senyawa yang hampir serupa dan kemudian diubah menjadi
glikogen.
b. Pemanfaat karbohidrat dalam proses glikogenolisis
Jika aktivitas tubuh memerlukan ATP, glikogen yang tersimpan dalam
hepatosit diuraikan menjadi glukosa dan dibebaskan ke dalam darah untuk
diangkut ke sel-sel, tempat bahan ini akhirnya dikatabolisme oleh proses
respirasi sel yang telah dijelaskan. Proses pemecahan glikogen menjadi
subunit-subunit gukosa disebut glikogenolisis.
Glikogenolisis tidak terjadi sama seperti reaksi pembentukannya.
Melainkan setiap molekul glukosa pada cabang glikogen akan dilepaskan
melalui proses fosforilase yang dikatalisis enzim fosforilase. Pengaktifan
fosforilase melalui epinefrin atau glucagon. Glucagon dihasilkan oleh sel alfa
pancreas pada saat kadar glukosa darah rendah. Dan epinefrin dilepaskan oleh
medulla adrenal ketika system saraf simpatis dirangsang. Dua hormon ini akan
meningkatkan pembentukan AMP siklik di dalam sel yang akan memicu
reaksi kimia untuk pengaktifan fosforilase.

Proses fosforilase meliputi beberapa tahapan:

− Diawali dari pembebasan molekul-molekul glukosa darı molekul
glikogen yang bercabang-cabang melalui fosforilasi untuk menghasilkan
glukosa 1-fosfat. Fosforilase enzim yang mengatalis reaksi ini,
diaktifkan oleh glukagon dari sel alfa pankreas dan epinefrin dari medula
adrenal.
− Glukosa 1-fosfat kemudian diubah menjadi glukosa 6-fosfat dan
akhirmya menjadi glukosa, yang keluar dari hepatosit melalui
pengangkut glukosa (GluT) di membran plasma.
− Namun, molekul glukosa yang terfosforilasi tidak dapat menumpangi
pengangkut GluT, dan fosfatase, enzim yang mengubah głukosa 6-fosfat
menjadi glukosa, tıdak terdapat di sel otot rangka. Karena itu, hepatosit,
yang memiliki fosfatase dapat membebaskan glukosa yang berasal dari
glikogen ke aliran darah, tetapi sel otot rangka tidak.
− Di sel otot rangka. Glikogen diuraikan menpadi glukosa 1-fosfat yang
kemudian di katabolisasi untuk menghasilkan ATP melalui glikolisis dan
siklus Krebs. Namun, asam laktat yang dihasillan oleh glikolisis di sel
orot dapat diubah menjadi glukosa di hati. Dengan cara ini, glikogen otot
dapat menjadi sumber tak langsung glukosa darah.
 Gambar 13. Reaksi kimia glikogenesis dan glikogenolisis.
b) Lemak
Lemak seperti karbohidrat dapat dioksidasi untuk menghasilkan ATP. Jika tubuh tidak
sedang membutuhkan lemak untuk keperluan ini, lemak tersebut disimpan di jaringan
adiposa (simpanan Iemak) di seluruh tubuh dan dihati. Sejumlah kecil lemak
digunakan sebagai molekul struktural atau untuk menyintesis bahan esensial lain.
a. Simpanan trigliserida
Fungsi utama jaringan lemak adalah mengeluarkan tngliserida dari kilomikron
dan VLDL scrta menyimpannya sampai dibutuhkan untuk menghasillan ATP di
bagian tubuh lain. Triglisenda di jaringan adiposa membentuk 98 % dari
cadangan energi tubuh total. Trigliserida hidrofobik dan tidak menimbulkan
tekanan osmotik pada membran sel Iebih sehinga mudah disimpan daripada
glikogen. Trigliserida di jaringan lemak secara terus menerus diuraikan dan
diresintesis. Karena itu, simpanan trigliserida di jaringan adiposa saat ini
bukanlah molekul yang sama dengan yang bulan lalu karena bahan ini secara
terus-menerus dikeluarkan darı simpanan diangkut ke darah, dan diendapkan
kembali di sel jaringan lemak lain.
Proses sintesis trigliserida dari karbohidrat, berikut:
− Kebanyakan terjadi dihati. Dan sejumlah kecil di jaringan adiposa.
− Konversi karbohidrat menjadi asetil koenzim A. pada saat rantai lemak
disintesis, rantai asam lemak berikatan dengan gliserol untuk membentuk
gtrigliserida.
− Selama pembentukan 15% dari glukosa yang ilang. Dan 85% ditransfer
untuk disimpan.
 c) Protein
Selama pencernaan, protein diuraikan menjadi asam-asam amino. Tidak
seperti karbohidrat dan trigliserida, yang disimpan, protein tidak disımpan untuk
digunakan di masa mendatang. Asam-asam amino dioksidasi untuk menghasilkan
ATP atau digunakan untuk membentuk protein baru untuk pertumbuhan dan
perbaikan. Kelebihan asam amino dan makanan tidak diekskresıkan dalam urine atau
tinja, tetapi diubah menjadi glukosa (glukoncogenesis atau trigliserida (lipogenesis).
Transpor aktif asam asam amino ke dalam sel tubuh dirangsang oleh fakror
pertumbuhan minip-insulin (IGF) dan insulin. Hampir segera setelah pencernaannva,
asam-asam amino disusun kembali membentuk protein. Banyak protein yang
berfungsi sebagai enzım yang lain terlibat dalam transportasi (hemoglobin) atau
berfungsi sebagai antibodi, bahan pembekuan darah (fibrinogen), hormon (insulin),
atau elemen kontraktril di serat otor (akrin dan miosin). Beberapa protein berfungsi
sebagai komponen struktural tubuh (kolagen, elastin, dan keratin).

4. Faktor yang dapat mempengaruhi metabolisme:

Secara umum faktornya meliputi:
a) Olahraga.
Selama olahrag berat, laju metabolik meningkat hingga 15 kali dibandingkan laju basal. Pada
atlet yang terlatih, laju dapat meningkat hingga 20 kali lipat
b) Hormon.
Hormon tiroid (tirokdin dan triiodotironin) adalah regulator utama BMR; BMR meningkat
jika kadar hormon tiroid meingkat. Namun, respons terhadap perubahan kadar
hormon tiroid berlangsung lambat, memerlukan waktu beberapa hari hingga respons
timbul. Hormon tiroid meingkatkan BMR sebagian dengan merangsang respirasi sel
aerob. Karena sel-sel menggunakan lebih banyak oksigen untuk menghasilkan ATP,
akan lebih banyak panas yang dibebaskan dan suhu tubuh akan meningkat. Hormon
lain memiliki sedikit efek pada BMR. Testosteron, insulin, dan hormon pertumbuhan
manusia dapat meningkatkan laju metabolik sebesar 5-15%.
c) Sistem saraf.
Selama olahraga atau situasi penuh stress, divisi sistem simpatis sistem saraf otonom
terstimulasi. Neuron-neuron pascaganglion mengeluarkan norepinefrin, dan juga
terjadi stimulasi pelepasan hormon epinefrin dan norepinefrin oleh medula adrenal.
Epinefrin dan norepinefrin meningkatkan laju metabolik sel-sel tubuh.
 d) Suhu tubuh.
Semakin tinggi suhu tubuh, semakin cepat laju metbolik. Setiap peningkatkan 1 o C suhu inti
terjadi peningkatan laju reaksi biokimia sebesar sekitar 10%.
e) Ingesti makanan.
Ingesti makanan meningkatkan laju metabolik 10-20% akibat pengeluarkan energi pada
pencernaan, penyerapan, dan penyimpanan nutrien. Efek ini, termogenesis imbas-
makanan, paling besar setelah menyantap makanan tinggi protein dan berkurang
setelah memakan karbohidrat dan lemak.
f) Usia.
Laju metabolik anak, dalam hubungannya dengan ukurannya, dua kali lipar dibandingkan
pada manula karena tingginya laju reaksi-reaksi yang berkaitan dengan pertumbuhan.
g) Faktor lain.
Faktor lain yang mempengaruhi laju metabolik adalah jenis kelamin (lebih rendah pada
wanita, kecuali selama kehamilan dan menyusui), iklim (lebih rendah di daerah
tropis), tidur (lebih rendah), dan malnutrisi (lebih rendah).
h) Pada metabolisme lipid, terdapat pengaruh kortikotropin dan glukokortikoid untuk
gluconeogenesis.
Bila glukosa tidak tersedia banyak adenohipofisis meningkatkan jumlah sekresi hormone
kortikotropin. Hormone ini akan merangsang korteks adrenal untuk menghasilkan
hormone glukokortikoid terutama kortisol. Kortisol akan menyediakan protein
tersedia dalam bentuk asm amino yang akan terdeaminasi dan menghasilkan glukosa.

Secara lebih spesifik, faktor hormonal yang dapat mempengaruhi metabolisme protein:
a) Hormon Pertumbuhan dapat meningkatkan Sintesis Protein Sel.
Hormon pertumbuhan menyebabkan penambahan jumlah protein jaringan disebabkan oleh
peningkatan transpor asam amino melalui membran sel, percepatan proses transkripsi
DNA dan translasi RNA untuk sintesis protein, dan penurunan oksidasi protein-
protein jaringan.
b) Insulin merupakan faktor untuk Sintesis Protein.
Jika kekurangan total insulin menurunkan sintesis protein hingga menjadi hampir nol. Insulin
meningkatkan transpor beberapa asam amino ke dalam sel, yang dapat menjadi
rangsangan bagi pembentukan protein. Juga, insulin mengurangi pemecahan protein
 dan meningkatkan ketersediaan glukosa untuk sel, sehingga kebutuhan asam amino
sebagai sumber energi secara bersamaan akan dikurangi.
c) Glukokortikoid dapat meningkatkan pemecahan sebagian besar protein jaringan
Glukokortikoid yang disekresi oleh korteks adrenal menurunkan jumlah protein di sebagian
besar jaringan, sementara meningkatkan konsentrasi asam amino plasma, juga
meningkatkan protein hati serta protein plasma. Glukokortikoid meningkatkan
kecepatan pemecahan protein ekstra hepatik, dengan demikian meningkatkan jumlah
asam amino yang tersedia dalam cairan tubuh. Hal ini memungkinkan hati untuk
menyintesis lebih banyak protein seluler hepatik dan protein plasma.
d) Testosteron meningkatkan deposit protein di jaringan.
Testosteron, hormon seks laki-laki, menyebabkan peningkatan penyimpanan protein di
jaringan seluruh tubuh, terutama protein kontraktil otot (30 sampai 50 persen
peningkatan). tosteron menyebabkan protein otot, dan dengan efek lebih kecil, protein
jaringan lainnya, bertambah hanya dalam waktu beberapa bulan. Begitu protein otot
dan jaringan lainnya mencapai jumlah maksimum, deposisi protein selanjutnya akan
berhenti meskipun testosteron terus diberikan.
e) Estrogen.
Hormon seks utama perempuan juga menyebabkan sedikit penyimpanan protein, tetapi
efeknya relatif tidak bermakna dibandingkan dengan testosteron.
f) Tiroksin.
Tiroksin meningkatkan laju metabolisme seluruh sel, dan akibatnya, secara tidak langsung
akan memengaruhi metabolisme protein. Jika karbohidrat dan lemak tidak cukup
tersedia untuk laju energi, tiroksin akan menyebabkan pemecahan protein yang cepat
dan menggunakannya sebagai sumber energi. Sebaliknya, jika jumlah karbohidrat dan
lemak cukup tersedia dan asam amino yang berlebihan juga tersedia dalam cairan
ekstraselular, tiroksin dapat meningkatkan kecepatan sintesis protein.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Edisi 9. Jakarta: EGC;2016.
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 13th edition. Philadephia:
Elsevier Saunder; 2016.
3. Tortora GJ, Derrickson B. Anatomi dan Fisiologi Volume 2 Edisi 13.Jakarta: EGC;
2017.
4. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: EGC;2016.
5. Ganong WF. Fisiologi Kedokteran. Edisi 24. Jakarta: EGC;2017.