SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa Kamolan Kecamatan Blora
Kabupaten Blora, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kukuh Ariyanto

NIK : 3316091204910003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 12-04-1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat Domisili : Perumahan Griya Kamolan Indah RT. 004
RW. 002 Kelurahan Kamolan Kecamatan
Blora Kabupaten Blora

Adalah benar penduduk Kelurahan Kamolan Kecamatan Blora dan saat ini
berdomisili di Kelurahan Kamolan Kecamatan Blora Kabupaten Blora.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Blora, 16 Agustus 2021

Kepala Kelurahan Kamolan

....................................