BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Metode pengkajian : Wawancara, studi dokumen, observasi.
Tempat : Bangsal Melati 1 RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten
Oleh : Faisal Aditia Maulana
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F (48 tahun)
Tanggal lahir : 17 Maret 1971
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ kebangsaan : Jawa/Indonesia
Alamat : Karanganom, Klaten
Diagnosa medis : Abnormal uteri bleeding
Nomor CM : 1060XXX
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2019
KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karanganom, Klaten
Hubungan dengan pasien : Adik Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan terdapat flek flek kadang kadang darah segar pada vaginanya dari
bulan Mei hingga bulan Juli 2019 lalu dibawa ke poli kandungan RSUP Soeradji
Tirtonegoro sehingga perdarahan sudah tidak ada, lalu pada tanggal 9 Agustus kembali
perdarahan dan flek flek lagi hingga tanggal 20 Agustus 2019 sehingga Ny. F
memutuskan untuk ke poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar vaginanya.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien pernah mengalami keguguran 2 kali. Ny.F mengatakan sebelumnya dirinya
pernah menjalani kiret kehamilan 2 kali dan kali ini adalah kiret ke 3 kalinya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.FJ mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
semisal DM ataupun Hipertensi dan penyakit menular.
e. Riwayat Perkawinan
Ny. F menikah dengan Tn. V diusia 25 tahun.
f. Riwayat Ginekologi
Ny. F mengatakan sejak bulan Mei 2019 mengalami perdarahan di vaginanya
kadang kadang hanya bercak bercak darah kadang keluar darah segar dari
vaginanya.
g. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Tahun Persalinan

Jensi Persalinan
Jenis Kelamin

(gram)BBL

Komplikasi
Persalinan/
Kehamilan
No

1 1997 P 2,9 Kg - Spontan per vagina

2 1999 P 2.8 Kg - Spontan per vagina

 h. Genogram

Keterangan :
= perempuan = laki-laki meninggal

= laki-laki = pasien teridentifikasi

= perempuan meninggal = tinggal satu rumah

III. Pola Kebiasaan Pasien

1. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari. Jenis makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi dan tidak ada pantangan/ alergi terhadap
makanan. Minum air putih ±2 L per hari. Pasien jarang mengonsumsi
buah buahan
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan tiga
kali sehari, dan biasanya dapat jatah makan berupa bubur. Pasien
mengatakan tidak merasa sakit saat menelan. Pasien mengatakan minum
sehari ± 2 L, biasanya dapat jatah minuman susu dan teh.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari
2500 cc, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x
per hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak
pernah mengonsumsi obat pencahar.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit sering b.a.k dengan frekuensi b.a.k
perhari selama sakit 1000 cc warna urine kuning bening, tidak terlihat
kemerahan, dan berbau khas sedangkan b.a.b 1x perhari pada pagi hari
dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas. Pasien
tidak terpasang kateter.
3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 22.00
WIB.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan pola tidurnya sama seperti sebelum sakit.
4. Pola Kebersihan Diri
- Kebersihan diri
 Pasien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi hari dan sore hari. Pasien
mengatakan juga sering mengganti pakaiannya.
- Telinga
Pasien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal. Pasien mengatakan
sering membersihkan kotoran telinganya seminggu sekali.

- Mata
Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya sudah kabur.
- Mulut
Pasien mengatakan menggosok gigi selama 2x sehari dengan pasta gigi.
- Kuku
Pasien tidak menggunakan cat kuku.Pasien mengatakan memotong kuku 1
minggu sekali.
5. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien kurang paham mengenai apa yang dialaminya saat ini
2) Pola hubungan
Pasien berhubungan baik dengan semua saudara dan anak anaknya
3) Koping atau toleransi stres
Pasien selalu menceritakan tentang kondisi dan apa yang dirasakannya pada anak
dan saudaranya
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien mengatakan cemas mengenai kondisi yang dialaminya saat ini
IV. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan Umum
GCS = 15 (E4 V5 M6)
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8 o C
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x /menit
- Pernafasan : 20 x /menit
 - BB : 58 kg
- TB : 158 cm
- IMT : 23.2 kg/m²
- Status gizi : healthy weight

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
- Warna rambut hitam dan sedikit beruban
- Hidung simetris, tidak ada sumbatan
- Penciuman tidak terganggu
- Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan
2. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Tidak ada krepitasi
- Tonsil utuh
3. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah,
dada kanan dan kiri simetris
Clavikula terangkat
Nafas terlihat pendek dan dangkal
- Palpasi : taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang
- Perkusi : bunyi sonor pada bagian paru
- Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi

Jantung
 - Inspeksi : bentuk simetris tidak ada pembesaran
- Palpasi : ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis
kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis
kiri
- Perkusi : saat diperkusi terdengar suara dall/redup
- Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)

4. Abdomen
- Auskultasi : bising usus 15x/ menit
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk perut simretris,
tidak ada bekas luka jahitan
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : tidak ada pengerasan, acites, nyeri tekan/lepas
5. Ekstremitas
 Atas
Akral hangat, nadi kuat, anggota gerak lengkap, tidak ada
kelainan jari, capillary refill <2 detik. Kekuatan tonus otot
kanan dan kiri 5. Pasien terpasang infus.
 Bawah
Jari kaki kanan utuh, tidak memiliki gangguan mobilitas saat
berjalan. Kekuatan tonus otot kanan dan kiri 4.
6. Genitalia
P : Perdarahan di uterus
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Hanya terasa di area genitalia
S : 3 dari 10
T : Hilang timbul

V. PENGOBATAN YANG DI DAPAT DI RUMAH SAKIT

Infus : RL 500 ml 20 tpm
Oral : asam mefenamat 500mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi, 20 Agustus 2019
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14,6 gr/dl P : 12,0-16,0
Hematokrit 41,0 % 37-47
Leukosit 8,7 ribu/uL 4,5-11,0
Eritrosit 4,58 juta/uL 4,2-5,4
Trombosit 240 ribu/uL 150-440
MPV 10,2 fL 7,2-11,1
PDW 11,4 fL 9-13
RDW-CV 13,2 % 11,5-14,5
MCV 90,2 fL 80-100
MCH 31,9 pg 26-34
MCHC 35,4 % 32-36
Basofil 0,2 % 0-1
Monosit 7,8 % 4-8
Eosinofil 1,0 % 1-6
Limfosit 29,0 % 22-40
Netrofil 62,0 % 40-70
B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1. DO : Nyeri Akut Agen pencedera
- Pasien tampak meringis (NANDA, 2017) biologis
menahan nyeri
DS :
- P : Nyeri terasa di area
genitalia
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- R : Hanya terasa di area
genitalia
- S : 3 dari 10
- T : Hilang timbul

2. DO : - Ansietas Persepsi tentang

DS : (NANDA, 2017) penyakit
- Pasien mengatakan cemas
mengenai kondisi yang
dialaminya saat ini
- Pasien mengatakan tidak
mengetahui penyakit yang
dialaminya saat ini
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan :
- Pasien tampak menahan nyeri
- P : Nyeri terasa di area genitalia
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- R : Hanya terasa di area genitalia
- S : 3 dari 10
- T : Hilang timbul
2. Ansietas berhubungan dengan persepsi tentang penyakit ditandai dengan :
- Pasien mengatakan cemas mengenai kondisi yang dialaminya saat ini
- Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang dialaminya saat ini
D. Rencana Keperawatan

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut Setelah diasuh selama 1. Observasi skala 1. Untuk mengetahui skala
berhubungan 2x24 jam diharapkan nyeri setiap jam nyeri pasien
dengan agen nyeri akut dapat 2. Ajarkan pasien berkurang/belum
pencedera biologis berkurang dengan teknik rekasasi 2. Nafas dalam membuat klien
ditandai dengan: kriteria hasil: nafas dalam rileks sehingga mengurangi
- Pasien tampak - Pasien tidak 3. Anjurkan pasien rasa nyeri
menahan nyeri menahan nyeri untuk mengompres 3. Suhu hangat dpat
- P : Nyeri terasa - Skala nyeri hangat pada bagian memperlebar pembuluh
di area genitalia berkurang yang nyeri darah sehingga membantu
- Q : Seperti menjadi 1 dari 4. Kelola pemberian relaksasi otot
ditusuk tusuk 10 analgesik sesuai 4. Analgesik akan mengurangi
- R : Hanya program nyeri pasien
terasa di area
genitalia
- S : 3 dari 10
- T : Hilang
timbul

Faisal
2. Ansietas Setelah diasuh selama 1 Kaji tingkat 1 Mengetahui tingkat
berhubungan 30 menit ansietas kecemasan. kecemasan dapat
dengan persepsi dapat teratasi dengan 2 Ajarkan teknik menentukan tindakan
tentang penyakit kriteria hasil : relaksasi untuk keperawatan.
ditandai dengan: - Pasien tidak cemas mengurangi cemas. 2 Teknik relaksasi yang benar
- Pasien mengenai 3 Beri tahu pasien mengurangi kecemasan
mengatakan penyakitnya mengenai kondisi pasien
cemas mengenai - Pasien tahu yang dialaminya 3 Pasien tidak cemas lagi
kondisi yang penyakit yang sekarang. dengan penyakit yang
dialaminya saat dialami 4 Kolaborasikan dialaminya
ini dengan psikolog 4 Pasien akan mendapat cara
 - Pasien cara yang tepat mengatasi
mengatakan kecemasannya
tidak mengetahui
penyakit yang
dialaminya saat
ini
Faisal

E. Implementasi keperawatan

Tanggal/
Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
20/08/2019 Nyeri akut Mengkaji skala nyeri pasien S:
12.00 WIB
- P : Nyeri terasa di area
genitalia
- Q : Seperti ditusuk tusuk
 - R : Hanya terasa di area
genitalia
- S : 3 dari 10
- T : Hilang timbul

O : Pasien meringis menahan nyeri

A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Ajarkan pasien teknik
rekasasi nafas dalam
- Anjurkan pasien untuk
mengompres hangat pada
bagian yang sakit
- Kelola pemberian analgesik
sesuai program

Faisal
20/08/2019 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengatakan nyerinya
12.10 WIB relaksasi nafas dalam berkurang
O : Pasien tampak lebih rileks
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Anjurkan pasien untuk
mengompres hangat pada
bagian yang nyeri
- Kelola pemberian analgesik
sesuai program
 Faisal
20/08/2019 Anjurkan pasien mengompres S : pasien mengatakan paham dan
12.30 WIB hangat pada bagian yang nyeri akan melakukannya
O : pasien mampu menyebutkan
bagaimana caranya
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Kelola pemberian analgesik
sesuai program

Faisal
20/08/2019 Memberikan analgesik pada S : Pasien mengatakan masih merasa
13.00 WIB pasien nyeri
O : telah diberikan asam mefenamat
500mg melalui oral
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Ajarkan pasien teknik
rekasasi nafas dalam
- Anjurkan pasien untuk
mengompres hangat pada
bagian yang nyeri
- Kelola pemberian analgesik
sesuai program

Faisal
21/08/2019 Ansietas Mengkaji tingkat kecemasan S : Pasien mengatakan cemas
13.00 WIB pasien mengenai penyakit yang
 dialaminya
O:-
A : Ansietas teratasi sebagian
P:
- Ajarkan teknik relaksasi
untuk mengurangi cemas.
- Beri tahu pasien mengenai
kondisi yang dialaminya
sekarang.
- Kolaborasikan dengan
psikolog

Faisal
27/06/2019 Memberi tahu kondisi yang S : Klien mengatakan sudah mau
13.10 WIB dialami pasien saat ini menerima dan tahu mengenai apa
yang terjadi pada dirinya
O : Wajah pasien terlihat tenang
A : Ansietas teratasi
P : Hentikan intervesi

Faisal
22/08/2019 Nyeri akut Mengkaji skala nyeri pasien S:
10.10 - P : Nyeri terasa di area genitalia
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- R : Hanya terasa di area
genitalia
- S : 2 dari 10
- T : Hilang timbul
 O : Pasien tampak lebih rileks
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Kelola pemberian analgesic
sesuai program

Faisal
22/08/2019 Memberikan analgesik pada S : pasien mengatakan nyerinya
13.00 pasien sudah mendingan
O : Telah diberikan asam mefenamat
500mg per oral
Pasien tampak lebih rileks
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Kaji skala nyeri pasien
- Evaluasi mengenai nafas
dalam pada pasien
- Evaluasi mengenai tindakan
kompres hangat pada pasien

Faisal
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny. F dengan diagnosa medis
abnormal uterus bleeding didapatkan 2 diagnosa keperawatan yaitu :
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan
pasien tampak menahan nyeri, nyeri karena perdarahan uterus, seperti ditusuk
tusuk,nyeri terasa di area genitalia, skala nyeri 3 dari 10 dan nyeri hilang
timbul teratasi sebagian
2 Ansietas berhubungan dengan persepsi tentang penyakit ditandai dengan
pasien mengatakan cemas mengenai kondisi yang dialaminya saat ini dan
pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang dialaminya saat ini
teratasi penuh