LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM RESPIRASI PADA KASUS
HEMOTHORAX

DISUSUN OLEH :
NI KOMANG SUPTI NOVIYANTHI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini digunakan untuk memenuhi syarat penugasan Ilmu Penyakit
dan Penunjang Diagnostik, dengan gangguan respirasi pada kasus “Hemothorax”.
Laporan ini disusun oleh :
Nama : Ni Komang Supti Noviyanthi.
Kelas : XI B Keperawatan.
No. Absen : 16 (enam belas).
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing lahan Guru Pembimbing pendidikan

(Ns Noviyanti, S.Kep) (Zuhdi S.Kep.Ners.Cwcca,Ch.Cht)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat dan anugerah Tuhan Yang Maha Esa, karena
dengan rahmat dan nikmat serta karunia-Nya diberikan kesempatan untuk
menyelesaikan laporan pendahuluan dengan gangguan respirasi pada kasus
“Hemothorax” ini. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah sebagai salah satu
syarat untuk menuntaskan penugasan dan sebagai penilaian tengah semester satu.

Pada kesempatan ini, saya mengucapkan terima kasih kepada guru

pembimbing atas bimbingan dan arahannya. Saya menyadari bahwa penyusunan
laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya selaku penyusun
laporan sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun, demi
kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini memberikan wawasan yang lebih
luas kepada pembaca.

Mataram, September 2021

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
BAB. I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 1
1.3 Manfaat 2
BAB. II TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1 Definisi 3
2.2 Anatomi-Fisiologi 3
2.3 Etiologi 5
2.4 Klasifikasi 6
2.5 Patofisiologi 7
2.6 Manifestasi Klinis 9
2.7 Pemeriksaan Penunjang 10
2.8 Penatalaksanaan 11
2.9 Komplikasi 13
BAB. III ASUHAN KEPERAWATAN 15
3.1 Pengkajian Keperawatan 15
3.2 Diagnosa Keperawatan 17
3.3 Intervensi Keperawatan 18
BAB. IV PENUTUP 25
4.1 Kesimpulan 25
4.2 Saran 25
DAFTAR PUSTAKA 26

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diangkat dari batasan kesehatan menurut organisasi kesehatan
dunia (WHO) yang paling baru yaitu bahwa kesehatan merupakan keadaan
sempurna, baik fisik, mental, maupun social, dan tidak hanya bebas dari
penyakit dan cacat.
Hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah
intercostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam
atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat
menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan
dan tidak memerlukan intervensi operasi.
Hemothorax akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto
toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada caliber besar. Selang dada
tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko
terbentuknya bekuan darah dari rongga pleura, dan dapat dipakai dalam
memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga
memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya
rupture diafragma traumatik.
Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan
perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan
volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai
patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak
1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2
sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus-menerus,
eksplorasi bedah terus dipertimbangkan.

1.2 Tujuan
Setelah membaca makalah ini, mahasiswa diharapkan mampu untuk :
1. Menjelaskan definisi hemothorax.
2. Menyebutkan dan menjelaskan anatomi-fisiologi hemothorax.

1
 3. Menyebutkan etiologi hemothorax.
4. Menjelaskan kategori atau klasifikasi hemothorax.
5. Menjelaskan patofisiologi hemothorax.
6. Menyebutkan tanda dan gejala hemothorax.
7. Pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan fisik dari hemothorax.
8. Penatalaksanaan atau penanganan kasus hemothorax.
9. Menyebutkan komplikasi hemothorax.
10. Melaksanakan asuhan keperawatan hemothorax.

1.3 Manfaat
Mengetahui tentang konsep asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem respirasi pada kasus hemothorax. Sehingga pada
penatalaksanaan hemothorax dapat mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi
berulang, dan mencegah meluasnya kasus hemothorax pada kalangan
masyarakat.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Hemothorax adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara
dinding dada dan paru-paru (rongga pleura). Sumber darah mungkin dari
dinding dada, parenkim paru-paru, jantung atau pembuluh darah besar.
Kondisi ini biasanya merupakan akibat dari trauma tumpul atau tajam. Ini
juga mungkin merupakan komlikasi dari beberapa penyakit.
Hemothorax adalah terakumulasinya darah pada rongga thoraks akibat
trauma tumpul atau tembus pada dada. Hemothorax biasanya terjadi karena
cedera di dada. Penyebab lainnya adalah pecahnya sebuah pembuluh darah
atau kebocoran aneurisma aorta yang kemudian mengalirkan darahnya ke
rongga pleura. Hemothorax adalah adanya darah yang masuk karena pleura
(antara pleura viseralis dan pleura parietalis).
Hemothorax adalah keadaan dimana kavitas paru-paru terisi oleh darah.
Akumulasi darah dalam dada atau hemothorax adalah masalah yang relative
umum, paling sering akibat cedera untuk struktur intrathoracic atau dinding
dada. Dimana penyebab utama paling umum dari hemothorax adalah trauma
dada.
2.2 Anatomi-Fisiologi
2.2.1 Anatomi
Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di
bagian belakang pada vertebra thoraclis dan di depan pada sternum.
Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk
kerucut, terdiri dari sternum. 12 thoracalis, 10 pasang iga yang
berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang
melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulation dari sternum,
kartilago ketujuh sampai kesepuluh berfungsi membentuk tepi kostal
sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga
pleura diatas clavicula dan diatas organ dalam abdomen penting untuk
dievaluasi pada luka tusuk.

3
 Pleura adalah membrane aktif yang disertai dengan pembuluh darah
dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris,
menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi
paru dan sifatnya sensitive, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan
mediastinum bersama kurang lebih sama dengan pleura parietalis yang
melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi
tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru
kurang lebih paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

Pernafasan berlangsung
dengan
bantuan gerak dinding dada.
Inspirasi terjadi karena
kontraksi otot pernafasan
yaitu
musculus interkostalis dan
diafragma, yang
menyebabkan rongga dada
membesar
sehingga udara akan terhisap
melalui trakea dan bronkus.
4
Pernafasan berlangsung
dengan
bantuan gerak dinding dada.
Inspirasi terjadi karena
kontraksi otot pernafasan
yaitu
musculus interkostalis dan
diafragma, yang
menyebabkan rongga dada
membesar
sehingga udara akan terhisap
melalui trakea dan bronkus.
Pernafasan berlangsung
dengan
bantuan gerak dinding dada.
Inspirasi terjadi karena

5
kontraksi otot pernafasan
yaitu
musculus interkostalis dan
diafragma, yang
menyebabkan rongga dada
membesar
sehingga udara akan terhisap
melalui trakea dan bronkus.
Pernafasan berlangsung
dengan
bantuan gerak dinding dada.
Inspirasi terjadi karena
kontraksi otot pernafasan
yaitu
musculus interkostalis dan
diafragma, yang

6
menyebabkan rongga dada
membesar
sehingga udara akan terhisap
melalui trakea dan b

2.2.2 Fisiologi

7
3 Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih
tekanan
4 yang terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot.
Seperti
5 yang telah diketahui, dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama
inspirasi,
6 volume toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat
akibat
7 kontraksi beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke
atas
8 dan otot seratus, skalenus dan interkostalis eksternus mengangkat iga-iga.
9 19
10 Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat
11 elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis
eksternus
12 relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam
rongga
13 toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume
toraks ini
14 meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih
tekanan
15 antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir
keluar
16 dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada
akhir
17 ekspirasi.
18 Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih
tekanan
19 yang terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot.
Seperti
20 yang telah diketahui, dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama
inspirasi,
21 volume toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat
akibat
22 kontraksi beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke
atas
23 dan otot seratus, skalenus dan interkostalis eksternus mengangkat iga-iga.
24 19
25 Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat
26 elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis
eksternus
27 relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam
rongga
28 toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume
toraks ini
29 meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih
tekanan

8
30 antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir
keluar
31 dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada
akhir
32 ekspirasi.
Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena adanya
selisih tekanan yang terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat
kerja mekanik otot-otot- seperti yang telah diketahui, dinding toraks
berfungsi sebagai penembus. Selama inspirasi, volume thoraks
bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat
kontraksi beberapa otot, yaitu sternokleidomastoideus mengangkat
sternum ke atas dan otot seratus, skalenus dan interkostalis eksternus
mengangkat iga-iga.
Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif
akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot
interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung
diafragma naik ke atas, ke dalam rongga thoraks, menyebabkan
volume thoraks berkurang. Pengurangan volume thoraks ini
meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal.
Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik,
sehingga udara mengalir keluar dari paru-paru sampai udara dan
tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada akhir ekspirasi.

2.3 Etiologi/ Faktor Resiko

Penyebab dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah intercostal atau arteri ammaria internal yang disebabkan oleh
cidera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga
dapat menyebabkan hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan
tidak memerlukan intervensi operasi. Penyebabnya adalah trauma dada.
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan
menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorax) dan
rongga abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan.

Hemotorax disebabkan karena adanya trauma dada, baik trauma tumpul

maupun trauma tajam. Selain itu hemotorax dapat terjadi karena keganasan

9
 neoplasma, rupture pembuluh darah akibat pebengkakan aorta, dan komplikasi
operasi. Trauma tumpul dapat menyebabkan hemotorax karena tulang iga
yang mengalami fraktur dapat melukai paru-paru. Ketika terjadi fraktur iga,
serpihan tulang iga maupun patahan tulang iga yang masih ada di rongga dada
dapat mencederai paru-paru. Biasanya cedera ini mengenai alveolus. Alveolus
sendiri adalah struktur yang banyak dikelilingi oleh pembuluh darah.
Pembuluh darah ini akan pecah setelah trauma. Pembuluh darah yang pecah
ini akan menyababkan perdarahan. Darah yang keluar dari pembuluh akan
berkumpul di rongga pleura. Suatu keberadaan darah dalam pleura dapat
diklasifikasikan sebagai hemotorax apabila volume darah minimal 300-500
ml.

2.4 Klasifikasi
Hemotorax dibagi menjadi tiga kategori menurut Pooler (2009) yaitu :
a. Hemotorax Kecil, Apabila volume kurang dari 300-500 ml, biasanya
dalam keadaan ini darah mampu diabsorbsi oleh paru-paru dari rongga
plura. Proses ini akan memakan waktu 10-14 hari sampai pleura bersih
dari darah tanpa menimbulkan komplikasi.
b. Hemotorax Besar (large hemotorax), apabila volume darah dalam rongga
pleura lebih dari 1000 ml. Pada hemotorax besar, darah akan mengisi
setengah atau lebih rongga pleura. Keadaan ini terjadi apabila terjadi
perdarahan pada pembuluh darah bertekanan tinggi. Hemotorax besar
membutuhkan penanganan drainase sesegera mungkin, bahkan apabila
drainasi tidak efektif untuk mengeluarkan darah maka dibutuhkan
tindakan operasi bedah (Pooler,2009).
c. Hemotorax Masif, akumulasi darah dalam rongga pleura dengan volume
lebih dari 1500 ml (Caroline & Eling,2010). Darah yang hilang mencapai
25%-30% dari total darah yang mengalir ke paru-paru. Sehingga pasien
yang mengalaminya akan mengalami syok berat. Paruparu dapat
menampung darah kurang lebih 3000 ml, sehingga pada keadaan
hemotorax masif rongga dada hampir dipenuhi oleh darah (Caroline &
Eling,2010).

10
 d. Hemothorax Spontan, oleh karena primer (rupture blep, sekunder (infeksi
keganasan), neonatal).
e. Hemothorax yang didapat, oleh karena iatrogenik, barotrauma, trauma.
Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma
misalnya :
- Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau
dinding dada.
- Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet
hemothorax.
- Diathesis perdarahan.
- Adenomatoid malformasi kongenital kristik.
f. Hemothorax Moderate, apabila volume darah melebihi 500-100 ml. Darah
akan mengisi sepertiga dari rongga pleura maka akan menimbulkan gejala
penekanan paru-paru dan kehilangan darah intravaskuler.

2.5 Patofisiologi
Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat
tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan

11
anatomi yang ringan berupa jelas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel.
Sedangkan kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple
dengan komplikasi, pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma
yang lebih berat menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan trauma
langsung pada jantung. Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ
didalamnya dapat menganggu fungsi fisiologi dari sistem pernafasan dan
sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler dapat
ringan sampai berat tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal
pernafasan dapat berupa gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan
gangguan mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada
trauma toraks adalah gangguan faal jantung dan pembuluh darah.

Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua

gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic.
Respon fisiologis terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2
area utama: hemodinamik dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik
ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah. Perubahan
hemodinamik bervariasi, tergantung pada jumlah perdarahan dan kecepatan
kehilangan darah. Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan
menyebabkan gejala awal syok yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan
tekanan darah. Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi
yang buruk terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-
2000 mL). Karena rongga pleura seorang pria 70 kg dapat menampung 4 atau
lebih liter darah, perdarahan exsanguinating dapat terjadi tanpa bukti
eksternal dari kehilangan darah.

Sebuah kumpulan darah yang cukup besar menyebabkan pasien

mengalami dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Dispnea
adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothorax
berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk
penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk
menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi
keluhan utama. Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan
diafragma, paru-paru, dan struktur intrathoracic lainnya. Hal ini

12
 menyebabkan beberapa derajat defibrination darah sehingga pembekuan tidak
lengkap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian perdarahan, lisis bekuan
yang sudah ada dengan enzim pleura dimulai. Lisis sel darah merah
menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura dan peningkatan
tekanan osmotik dalam rongga pleura.

Tekanan osmotik tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara

ruang pleura dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke
dalam rongga pleura. Dengan cara ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa
gejala dapat berkembang menjadi besar dan gejala efusi pleura berdarah. Dua
keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari
hemothorax: empiema dan fibrothorax.

PATHWAY / WOC

2.6 Manifestasi Klinis/ TANDA DAN GEJALA

Gejala klinis yang muncul pada pasien dengan hemothorax adalah nyeri
dada, pasien menunjukkan distress pernapasan berat, napas pendek, takikardi,
hipotensi, pucat, dingin, dan takipnea. Pasien juga dapat mengalami anemia
sampai syok.

13
a. Respon Hemodinamik ketika terjadi perdarahan dan volume darah masuk
ke rongga pleura, maka volume darah dalam pembuluh darah akan
berkurang, sehingga terjadi syok hipovolemik.
b. Respon Respirasi, akumulasi darah dalam rongga pleura akan menekan
paru-paru sehingga dapat menyebabkan gangguan oksigenasi. Paru-paru
gagal mengembang dan kolap sehingga menyebabkan udara tidak bisa
masuk ke dalam paru-paru. Nafas penderita akan mengalami dyspnea,
dimana nafas lambat dan dangkal.

Adapun tanda dan gejala adanya hemothorax dapat bersifat simptomatik

namun dapat juga apsimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien
dengan hemothorax yang sangat minimal, sedangkan kebanyakan pasien akan
menunjukan symptom, diantaranya :

1. Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada.

2. Tanda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, dan
akral dingin. Kehilangan darah, volume darah menurun, cardiac output
menurun, tekanan darah menurun.
3. Tachycardia, kehilangan darah, volume darah menurun, cardiac output
menurun.
4. Dyspnea, adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura,
dimana pengembangan paru terhambat pertukaran udara yang tidak
kuat dan menyebabkan sesak napas.
5. Hypoxemia, hemothorax paru sulit mengembang, kerja paru terganggu
kadar air dalam darah menurun.
6. Takipnea, akumulasi darah pada pleura hambatan pernapasan reaksi
tubuh meningkat.
7. Anemia dan adanya krepitasi saat palpasi.
8. Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena, akumulasi darah yang banyak
menekan struktur sekitar mendorong trakea ke arah kontralateral.
9. Gerakan dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical).
10. Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena.
11. Dullness pada perkusi (perkusi pekak).

14
2.7 Pemeriksaan Penunjang dan Pemeriksaan Fisik/ diagnostik
2.7.1 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto rontgen, menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleura.
Pada kasus trauma tumpul dapat terlihat pada foto toraks, seperti
fraktur kosta atau pneumotoraks.
b. AGD variable, tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengompensasi.
c. Hemoglobin, Kadar Hb menurun < 10 gr %, menunjukkan
kehilangan darah.
d. Volume tidal menurun < 500 ml, kapasitas vital paru menurun.
e. Analisis cairan pleura. Pada analisis cairan pleura, setelah dilakukan
aspirasi, cairan tersebut diperiksa kadar hemoglobin atau hematokrit.
Dikatakan hemotoraks jika kadar hemoglobin atau hematokrit cairan
pleura separuh atau lebih dari kadar hemoglobin atau hematokrit
darah perifer.
f. CT scan. CT scan merupakan pemeriksaan yang cukup akurat untuk
mengetahui cairan pleura atau darah, dan dapat membantu untuk
mengetahui lokasi bekuan darah. Selain itu, CT scan juga dapat
menentukan jumlah bekuan darah di rongga pleura.

2.7.2 Pemeriksaan Fisik :

a. Inspeksi, inspeksi dada dilakukan untuk menilai pola pernapasan,

bentuk dada, dan kelainan. Pola pernapasan yang dinilai
mencakup kecepatan, ritme, dan volume pernapasan.
b. Palpasi, pada pemeriksaan fisik dada dilakukan pemeriksaan taktil
fremitus dan ekspansi dada. Selain itu, deteksi abnormalitas,
seperti massa atau krepitus tulang juga dapat dilakukan dalam
pemeriksaan palpasi dada.
c. Perkusi, perkusi dilakukan untuk mengetahui area di bawah lokasi
yang diperkusi berisi jaringan paru dengan suara sonor, berisi
cairan  dengan suara redup, berisi padat atau darah dengan suara
pekak, atau berisi udara dengan suara hipersonor.

15
 d. Auskultasi, Auskultasi dada dilakukan dengan stetoskop dan
dilakukan pada saat inspirasi dan ekspirasi paksa. Secara umum,
bagian stetoskop yang digunakan untuk auskultasi adalah
diafragma karena bagian diafragma lebih baik dalam menangkap
suara nada tinggi Pemeriksaan auskultasi dada dapat digunakan
untuk mendengar suara paru maupun suara jantung. Auskultasi
dada lebih baik dilakukan pada suasana sunyi.

2.8 Penatalaksanaan
1. Hemothorax kecil, cukup diobservasi, dan tidak memerlukan tindakan
khusus.
2. Hemothorax sedang, difungsi dan penderita diberi transfuse.
3. Hemothorax besar, diberikan penyalir sekat air pada rongga antar iga.

Tujuan utama terapi dari hemothorax adalah untuk menstabilkan

hemodinamik pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah
serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan
hemodinamik adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi, cairan
infus, transfuse darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotic.
Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothorax
adalah mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan
cara :

1. Chest Tube (Tube thoracostomy drainage) : tube thoracostomy drainage

merupakan terapi utama untuk pasien dengan hemothorax. Insersi chest
tube melalui dinding dada untuk drainase darah dan udara.
Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke
ukuran normal. Indikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain :
- Adanya udara pada rongga dada.
- Perdarahan di rongga dada (hemothorax).
- Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothorax or
hemothorax).
- Abses paru atau pus di rongga dada (empyema).

16
 Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube thoracostomy
adalah sebagai berikut :
- Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg.
- Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan
menggunakan alkohol atau povidin iodine pada ICS VI atau ICS
VII posterior Axillary Line.
- Kemudian dilakukan anastesi local dengan menggunakan
lidokain.
- Selanjutnya, insisi sekitar 3-4 cm pada Mid Axillary Line.
- Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan selanjutnya
dihubungkan dengan WSD (Water Sealed Drainage).
- Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube.

2. Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi

rongga dada ketika hemothorax massif atau terjadi perdarahan persisten.
Thoracotomy juga dilakukan ketika hemothorax parah dan chest tube
sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga operasi (thoracotomy)
diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau
berkelanjutan yang segera memerlukan tindakan operasi untuk
menghentikan sumber perdarahan diantaranya seperti rupture aorta pada
trauma berat. Operasi (thoracotomy) diindikasikan apabila :
- 1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube.

17
 - Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam.
- Diperlukan transfuse berulang untuk mempertahankan stabilitas
hemodinamik.
- Adanya sisa clot sebanyak 500cc atau lebih.

Prosedur thoracotomy :

- Trombolitik agent : digunakan untuk memecahkan bekuan darah

pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di
rongga pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu
terjadinya perdarahan dan perlu tindakan operasi segera.

2.9 Komplikasi

18
 Hemothorax yang tidak segera ditangani akan menimbulkan berbagai
dampak atau komplikasi yang berbahaya bagi pasien. Darah yang berkumpul
dalam rongga pleura apabila tidak di keluarkan akan menjadi zat iritan. Darah
yang dibiarkan akan mengalami penggumpalan dalam rongga pleura.

Setelah mengalami penggumpalan , maka akan terbentuk hemothorax

teroganisasi. Hemothorax terorganisasi terdiri atas tiga lapisan, yaitu :

- Lapisan yang paling dalam berisi darah yang masih sedikit cair.
- Lapisan tengah berisi deposit jaringan fibrin yang sudah
terorganisasi.
- Lapisan paling luar berisi fibroblast yang menghasilkan matrix
fibrin.

Dalam matrix fibrin tersebut akan terbentuk pertunasan pembuluh dalam

darah baru. Jaringan skar yang terbentuk akan menyebabkan paru-paru sulit
melakukan ekspansi, karena jaringan skar akan menekan paru-paru dan dan
menyebabkan paru-paru menjadi kaku atau mungkin mengalami contract.
Kondisi ini disebut Fibrinothorax.

Selain fibrinothorax, komplikasi lain adalah :

- Adhesi pecah.
- Bula paru pecah.
- Kehilangan darah.
- Kegagalan pernapasan.
- Kematian.
- Fibrosis atau parut dari membrane pleura.
- Terjadinya infeksi, dimana darah yang terakumulasi merupakan
media yang sangat subur untuk perkembangan bakteri ataupun
pagen infeksi lainnya.
- Perdarahan interstitium.

19
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dengan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Adapun yang perlu diperhatikan dalam pengkajian adalah :

1. Identitas klien atau Anamnesa.

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
3. Riwayat penyakit sekarang.
4. Riwayat penyakit dahulu.
5. Riwayat penyakit keluarga.
6. Pemeriksaan Pola Fungsi Kesehatan/ Pemeriksaan Bio-Psiko-Sosial-
Spitual ( Virginia/gordon)
Pemeriksaan biologis, sosial dan spiritual dengan pola keperawatan
menurut Virginia Henderson :
 Bernapas dengan normal .
 Makan dan minum secara adekuat.
 Eliminasi sisa metabolism tubuh.
 Pindah dan mempertahankan postur tubuh.
 Tidur dan istirahat.
 Memilih pakaian yang cocok dan menanggalkan pakaian.
 Menjaga suhu tubuh dalam batas normal dengan menyesuaikan
pakaian dan modifikasi lingkungan.
 Menjaga tubuh tetap bersih dan rapi serta melindungi kulit.
 Hindari bahaya lingkungan dan hindari kecelakaan pada orang lain.
 Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi,
kebutuhan, ketakutan, atau pendapat.

20
  Beribadah sesuai keyakinan seseorang.
 Bekerja sedemikian rupa bahwa ada rasa prestasi.
 Bermain atau berpartisipasi dalam berbagai rekreasi.
 Belajar, menemukan, atau memuaskan rasa ingin tahu yang
mengarah pada perkembangan normal dan kesehatan serta
menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia.
7. Pemeriksaan fisik :
a. Head To Toe
Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak.
Kesadaran :-
TTV
-Tekanan darah : -
-Respirasi :-
-Denyut nadi : biasanya diatas >28x/menit.
-Suhu badan :-
a. Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut, bentuk kepala simetris/tidak
Palpasi : ada Nyeri tekan atau tidak
b. Mata
Inspeksi : apakah terlihat Anemis, skelera ikterik/
anikterik, bentuk simetris/tidak.
Palpasi : nyeri tekan/ Tidak ada.
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris/tidak, pernapasan cuping
hidung/tidak, penggunaan otot-otot pernapasan/ tidak.
Palpasi : ada nyeri tekan/ Tidak.
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris/tidak, terdapat darah/tidak.
Palpasi : Ada/tidaknya lesi dan nyeri tekan ada/tidak.
e. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris/asimetris, sianosis/tidak, serta
keluarnya darah segar dan lender/tidak ada.

21
f. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris/asimetris, ada/ tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, apakah dicurigai fraktur
cervical/tidak.
Palpasi :ada/ Tidak ada nyeri tekan, Ada/tidak ada
pembengkakan.
g. Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris/tidak simetris(asimetris),
terdapat jejas dan bengkak/tidak, pergerakan dinding dada
simetris/tidak simetris, memakai otot bantu
pernapasan/tidak.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan/tidak dan ada
pembengkakan/tidak.
Auskultasi : Bunyi napas ronchi/wheezing/krekels, suara
ngorok/tidak, frekuensi napas .....x/menit.
Perkusi : Snoring/redup/pekak/sonor/hipersonor.
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris/asimetris, ada/tidak ada jejas.
Palpasi : Ada nyeri tekan/tidak pada supra pubik.
Perkusi : Bising usus normal /tidak gerak peristaltik
usus.....x/menit.
Auskultasi : Tympani/redup (dullness)/ hipersonan
i. Genetalia dan Rektum
Inspeksi : Bersih/tidak bersih, ada/tidak kelainan,
terpasang kateter/tidak.
j. Ekstermitas atas
Inspeksi : Simetris/asimetris, ada/ tidak ada pembengkakan
dan ada jejas/tidak ditangan kanan/kiri, terpasang infus/tidak
ditangan kiri/kanan, fleksi dan ekstensi(-/+)
Palpasi : Ada/ Tidak ada nyeri tekan.
k. Ekstermitas bawah

22
 Inspeksi : Simetris/Asimetris, Ada/tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : Ada/Tidak ada nyeri tekan.
8. Pemeriksaan penunjang
- Foto rontgen
- AGD (Analisis Gas Darah) variabel
- Pemeriksaan hemoglobin (HB)
- Analisis cairan pleura
- CT-Scan

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang diambil dan

pengkajian tentang situasi kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan
tindakan keperawatan secara teoritis diagnose keperawatan yang dapat diatasi
dengan tindakan keperawatan dengan cara teoritis. Diagnosa keperawatan
yang dapat ditegakkan pada klien penyakit hemothorax adalah :

a. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru

yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
b. In-efektif kebersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi secret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan.
c. Perubahan kenyamanan (nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan dan reflek spasme otot sekunder).
d. Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan
pengobatan).

3.3 Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan atau intervensi adalah tindakan keperawatan yang

akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan.

23
n Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
o keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan pola -Tujuan : pola pernapasan 1. Memberikan 1. Meningkatkan
pernafasan efektif. posisi yang inspirasi
berhubungan dengan nyaman, maksimal,
-Kriteria hasil :
ekspansi paru yang biasanya dengan meningkatkan
memperlihatkan frekuensi
tidak maksimal karena peninggian ekspansi paru
pernapasan yang efektif.
akumulasi kepala tempat dan ventilasi
Mengalami perbaikan
udara/cairan. tidur. pada sisi yang
pertukaran gas-gas pada
2. Balik ke sisi tidak sakit.
paru. Adaptasi mengatasi
yang sakit. 2. Distress
faktor-faktor penyebab.
Dorong klien pernapasan dan
untuk duduk perubahan
sebanyak tanda-tanda
mungkin. vital dapat
terjadi sebagai
-Obsservasi fungsi
akibat stress
pernapasan, dyspnea
fisiologi dan
atau perubahan
nyeri atau
tanda-tanda vital.
dapat
-Jelaskan pada
menunjukkan
pasien bahwa
terjadinya syok
tindakan tersebut
sehubungan
dilakukan untuk
dengan
menjamin
hipoksida.
keamanan.
-Pengetahuan apa
-Jelaskan pada
yang diharapkan
pasien tentang
dapat mengurangi
etiologi/faktor
ansietas dan
pencetus adanya
mengembangkan
sesak atau kolaps
kepatuhan klien
paru-paru.
terhadap rencana
-Mempertahankan terapeutik.
perilaku tenang,

24
 bantu pasien untuk -Membantu klien
mengontrol diri mengalami efek
dengan fisiologi hipoksida
menggunakan yang dapat
pernapasan lebih dimanifestasikan
lambat dan dalam. sebagai
ketakutan/ansietas.
-Memperhatikan alat
bullow drainase -Mempertahankan
berfungsi baik, cek tekanan negative
setiap 1-2 jam, intrapleural sesuai
periksa pengontrol yang diberikan, yang
penghisap untuk meningkatkan
jumlah hisapan yang ekspansi paru
benar. optimum/drainse
cairan.
-Periksa batas cairan
pada botol -Air
penghisap, penampung/botol
pertahankan pada bertindak sebagai
batas yang pelindung yang
ditentukan. mencegah udara
masuk ke area
-Obsservasi
pleural.
gelembung udara
botol penampung. -Gelembung udara
selama ekspirasi
-Posisikan sistem
menunjukkan lubang
drainage slang untuk
angina dari
fungsi optimal,
pneumothorax/kerja
yakinkan slang tidak
yang diharapkan.
terlipat, atau
menggantung di -Gelembung
bawah saluran menurun seiring
masuknya ke tempat dengan ekspansi
drainage. Alirkan paru dimana area
akumulasi drainage pleural menurun.
bila perlu.
-Tak adanya

25
 -Catat jumlah gelembung dapat
drainage selang menunjukkan
dada. ekspansi paru
lengkap/normal atau
-Kolaborasi dengan
slang buntu.
tim kesehatan lain
(dokter, radiologi -Posisi tak tepat,
dan fisioterapi). terlipat atau
pengumpulan
-Pemberian
bekuan atau cairan
antibiotika.
pada slang
-Pemberian
mengubah tekanan
analgetika.
negative yang
-Fisioterapi dada diinginkan.
dan konsul photo
-Berguna untuk
thoraks.
mengevaluasi
perbaikan
kondisi/terjadinya
perdarahan yang
memerlukan upaya
intervensi.

-Mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
perkembangan
parunya.
Inefektif kebersihan -Tujuan : jalan napas -Jelaskan klien -Pengetahuan yang
jalan napas lancer/normal. tentang kegunaan diharapkan akan
berhubungan dengan batuk yang efektif membantu
-Kriteria hasil :
peningkatan sekresi dan mengapa mengembangkan
menunjukkan batuk yang
secret dan penurunan terdapat kepatuhan klien
efektif. Tidak ada lagi
batuk sekunder akibat penumpukan secret terhadap rencana
penumpukan secret sal,
nyeri dan keletihan. di sal. terapeutik.
pernapasan klien nyaman.
-Jelaskan klien -Batuk yang tidak
tentang metode yang terkontrol adalah

26
 tepat untuk melelahkan dan
pengontrolan batuk. tidak efektif,
menyebabkan
-Tarik napas dalam
frustasi.
dan perlahan saat
duduk setegak -Memungkinkan
mungkin, lakukan ekspansi paru lebih
pernapasan luas. Pernapasan
diafragma. diafragma
menurunkan
-Tahan napas selama
frekuensi napas dan
3-5 detik kemudian
meningkatkan
secara perlahan-
ventilasi alveolar.
lahan, keluarkan
sebanyak mungkin -Meningkatkan
melalui mulut. volume udara dalam
paru, mempermudah
-Lakukan napas
pengeluaran sekresi
kedua, tahan dan
secret.
batukkan dari dada
dengan melakukan 2 -Pengkajian ini
batuk pendek dan membantu
kuat. Auskultasi mengevaluasi
paru sebelum dan keefektifan upaya
sesudah klien batuk. batuk klien.

-Ajarkan klien -Sekresi kental sulit

tindakan untuk untuk diencerkan
menurunkan dan dapat
viskositas sekresi menyebabkan
mempertahankan sumbatan mukus.
hidrasi yang
-Mulut yang baik
adekuat,
meningkatkan rasa
meningkatkan
kesejahteraan dan
masukan cairan
mencegah bau
1.000-1.500cc/hari
mulut.
bila tidak
kontraindikasi.

27
 -Dorong atau
berikan perawatan
mulut yang baik
setelah batuk.

-Kolaborasi dengan
tim kesehatan
lainnya (dokter,
radiologi, dan
fisioterapi).

-Pemberian
expectorant.

-Pemberian
antibiotika.

-Fisioterapi dada.
Konsul photo
thoraks.
Perubahan -Tujuan : nyeri -Jelaskan dan bantu -Pendekatan dengan
kenyamanan: nyeri berkurang/hilang. pasien dengan menggunakan
akut berhubungan tindakan pereda relaksasi dan
-Kriteria hasil : nyeri
dengan trauma jaringan nyeri nonfarmakologi
berkurang/dapat
dan refleks spasme otot nonfarmakologi dan lainnya telah
diadaptasi. Dapat
sekunder. noninvasive. menunjukkan
mengidentifikasi aktivitas
keefektifan dalam
yang -Ajarkan relaksasi :
mengurangi nyeri.
meningkatkan/menurunka teknik-teknik untuk
n nyeri. Pasien tidak menurunkan -Gerakan
gelisah. ketegangan otot melancarkan
rangka, yang dapat peredaran darah,
menurunkan sehingga kebutuhan
intensitas nyeri dan oksigen oleh
juga tingkatkan jaringan akan
ralaksasi masa. terpenuhi, sehingga
mengurangi rasa
-Ajarkan metode
nyeri.
distraksi selama

28
 nyeri akut. -Mengalihkan
perhatian nyeri pada
-Berikan
hal-hal yang
kesempatan waktu
menyenangkan.
istirahat bila terasa
nyeri dan berikan -Istirahat akan
posisi yang nyaman merelaksasi semua
(saat tidur, pada jaringan sehingga
belakang akan meningkatkan
dipasangkan bantal kenyamanan.
kecil).
-Pengetahuan yang
-Meningkatkan akan dirasakan
pengetahuan membantu
tentang: sebab nyeri mengurangi
dan menghubungkan nyerinya dan dapat
berapa lama nyeri membantu
akan berlangsung. mengembangkan
kepatuhan klien
-Kolaborasi dengan
terhadap rencana
dokter, pemberian
terapeutik.
analgetik.
-Pengkajian yang
-Obsservasi tingkat
optimal akan
nyeri, dan respon
memberikan perawat
motoric klien, 30
data yang objektif
menit setelah
untuk mencegah
pemberian obat
kemungkinan
analgetik untuk
komplikasi dan
mengkaji
melakukan
efektivitasnya. Serta
intervensi yang
setiap 1-2 jam
tepat.
setelah tindakan
perawatan selama 1
sampai 2 hari.
Kurang -Tujuan : klien mampu -Uji tingkat
pengetahuan/kebutuhan untuk mengetahui tentang pengetahuan pasien.
belajar tentang kondisi pengertian/informasi
-Mengidentifikasi

29
dan aturan pengobatan. hemothorax. kemungkinan
kambuh/komplikasi
-Kriteria hasil :
jangka panjang.
menyatakan pemahaman
kondisi/proses penyakit -Uji ulang
dan tindakan. tanda/gejala yang
Mengidentifikasi memerlukan
hubungan tanda/gejala evaluasi medic
yang ada dari proses cepat, seperti nyeri
penyakit dan dada tiba-tiba,
menghubungkan dengan dyspnea, distress
faktor penyebab. pernapasan lanjut.

-Uji ulang praktik

kesehatan yang baik,
contoh : nutrisi baik,
istirahat, latihan.

30
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pada bagian kesimpulan ini, penyusun diharakan mampu menemukan

gagasan pokok dari materi yang dibahas pada gangguan respirasi, kasus
“hemothorax” ini. Dimana hal-hal pokok yang ditemukan ialah :

1. Latar belakang kasus hemothorax.

2. Pembahasan tentang kasus hemothorax itu sendiri.
3. Konsep asuhan keperawatan dari gangguan respirasi pada kasus
hemothorax.

4.2 Saran

1. Diharapkan kepada setiap perawat yang bertugas di setiap instansi

kesehatan untuk tetap memerhatikan sumber informasi dalam
mengmpulkan data pasien (wawancara terapeutik, anamnesa, atau
obsservaasi).
2. Perawat diharapkan mampu berusaha untuk beradaptasi dengan perilaku
pasien dalam memberikan respon terhadap perawat itu sendiri.
3. Memilih rencana asuhan keperawatan yang dirasa sangat mendekati cocok
untuk klien dengan memerhatikan tindakan adaptasi klien dengan
lingkungan.

31
 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/document/32809816/Lp-Hemothorax

https://pdfcoffe.com/lp-hematothorax-copydocx-pdf-free.html

https://pdfcookie.com/documents/laporan-pendahuluan-hemothorax-
9lgr804qok2o

https://pdfcoffee.com/makalah-hemothorax-fix-pdf-free.html

https://fdokumen.com/document/laporan-kasus-hemotoraks

https://id.scribd.com/doc/295203855/LAPSUS-Hematothorax-Astrid

https://ikon.tips/teori-keperawatan-virginia-henderson/

32
 LAPORAN KASUS

Nama : Ni Komang Supti Noviyanthi.

Kelas : XI B Keperawatan.
Nama Ruangan : Muzdalifah
Kelompok : I (Satu)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “D” DENGAN

GANGGUAN SISTEM“RESPIRASI” PADA KASUS “HEMOTHORAX”
DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM ”
PADA TANGGAL “01 JANUARI 2021- 03 JANUARI 2021”

I. Pengkajian
1. Anamnesis
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Alamat : Pagesangan
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Golongan darah :B
Register : (RM)
Tanggal MRS : 21 Mei 2020 (MASUK UGD)
Diagnosa medis : Hemothorax / Pulmonalis
embolus
b. Identitas Penanggung-Jawab
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan

33
Alamat : Pagesangan
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri/ PENOLONG
c. Keluhan Utama
Pasien datang Ke RSI Siti Hajar Mataram, dengan
kecelakaan bermobil, pasien ada bengkak dan jejas di bagian
dada sebelah kiri.
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan
keluarganya ke rumah sakit karena mengalami
kecelakaan bermobil. Pasien mengalami penurunan
kesadaran. Penolong mengatakan dada korban
membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah
darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien
saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran,
napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi,
dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada
sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4)
kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80
mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu :
38,7oC, akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan
otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali
mengalami kecelakaan tetapi belum perna separah ini
sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
hemothorax
4) Riwayat Alergi

34
 Klien tidak ada Riwayat Alergi Obat

5) Genogram

II.

III.

e. Pemeriksaan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Menurut Virginia Handerson, pola fungsional yang
dapat dilakukan dalam pemeriksaan adalah :
1) Pola Pernapasan
 Sebelum sakit : napas pasien normal.
 Saat dikaji : napas cepat dan dangkal,
2) Pola Nutrisi
1. Sebelum dirawat : pasien mengatakan pola makan
teratur, pasien makan 3 kali sehari tanpa diet.

35
 2. Selama di RS : pasien mengatakan pola makan
satu porsi tidak sesuai dengan kondisi rasa lapar.
3) Pola Eliminasi
 Sebelum dirawat
o BAK : pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kesulitan dalam BAK.
o BAB : pasien mengatakan BAB lancer
setiap hari dan tidak ada gangguan.
 Selama di RS
o BAK : terpasang selang kateter berwarna
kuning.
o BAB : pasien mengatakan mengalami
kesulitan dalam BAB karena tidak bisa ke kamar
mandi dengan sendiri.
4) Pola Aktivitas/Bekerja
 Sebelum dirawat: sehari-hari pasien bekerja sebagai
karyawan swasta.
 Selama di RS : pasien tidak bekerja karena
kondisi yang sedang dirawat.
5) Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit : pasien dapat tidur dengan
normal 7/8 jam, tanpa ada gangguan tidur.
 Saat dikaji : pasien tidak dapat tertidur
fengan normal karena adanya gangguan bengkakan
dan jejas.
6) Pola Mempertahankan Suhu
 Sebelum sakit : pasien mengatakan jika
dingin memakai jaket dan selimut, jika panas maka
pasien akan memakai baju yang tipis dan menyerap
keringat.
 Selama dirawat : pasien hanya sering
memakai baju tipis.

36
7) Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat
menggati baju sendiri.
 Selama dirawat : pasien terkadang
membutuhkan bantuan keluarga.
8) Pola Gerak dan Keseimbangan
 Sebelum sakit : pasien dapat bergerak bebas.
 Setelah dikaji : pasien terkadang meminta bantuan
keluarga.
9) Pola Personal Higine
 Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2 kali
sehari.
 Saat dikaji : pasien mengatakan hanya diseka
badannya 2 kali sehari
10) Pola Komunikasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan lancer dalam
berkomunikasi setiap harinya.
 Selama dirawat : pasien dapat berkomunikasi dengan
cukup baik.
11) Pola Aman dan Nyaman
 Sebelum sakit : pasien mengatakan lenih nyaman di
rumah bersama anggota keluarga dan lingkungan.
 Saat dikaji : pasien mengatakan merasa tidak
nyaman dengan suasananya.
12) Pola Spiritual
 Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama Islam,
sholat 5 waktu dan membawa Ql-Quran
 Saat dikaji : pasien mengatakan sholat dengan
tidur dan membaca Al-Quran.

37
 13) Pola Rekreasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang rekreasi
dengan keluarga karena pekerjaan.
 Saat dikaji : pasien mengatakan hanya bisa
dalam posisi tertidur, melihat langit-langit ruang
rawat inap.
14) Pola Belajar
 Tidak terkaji.

f. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak.
Kesadaran : composmentis /Sopor/apatis/koma.
TTV
-Tekanan darah : 120/80 MmHg .
-Respirasi :. 35x/menit.
-Denyut nadi : 110x/menit
-Suhu badan : 38,7oC.
1) Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala
asimetris/benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan./massa
2) Mata
Inspeksi : Anemis, skelera anikterik, bentuk
asimetris/strabismus.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot-otot pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah.
Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan.

38
5) Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, bibir tampak sianosis/mukosa
bibir tampak (kering/basah), serta keluarnya darah segar
dan lender dari mulut, lidah .
6) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan.
7) Thorax
 Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan
bengkak, pergerakan dinding dada tidak simetris,
terdapat otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan ada
pembengkakan.
 Auskultasi : Bunyi napas
ronchi/wheezing/krekels/vesikular(normal), suara
ngorok, frekuensi napas 30x/menit.
 Perkusi : Snoring.
8) Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas.
 Palpasi : Ada nyeri tekan pada supra pubik.
 Perkusi : Bising usus normal 12x/menit.
 Auskultasi : Tympani.
9) Genetalia dan Rektum
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
spool blasé.
10) Ekstermitas atas
 Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan
ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri,
fleksi dan ekstensi(-)
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

39
 11) Ekstermitas bawah
 Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Data Tambahan Pasien
a. Data Psikologis
Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam
proses keperawatan.
b. Data Sosial
Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari
keluarga yang selalu menunggu klien.
c. Data Spiritual
Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.
h. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Patologi Klinik
Tn. S dari Ruang Cempaka RS dr. Soejono , Senin, 2
Juli 2018

No. Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) satuan Nilai rujukan

1 Hemoglobin 12,5 mg/dL 75-140
2 Leukosit 4,1 K/uL 3,6-11,0
3 Eritrosit 3,79 M/uL 3,9-5,5
4
Tabel 6 Hasil pemeriksaan laboratorium

2) Pemeriksaan radiologi
Tn. S dari Ruang Cempaka RS dr. Soejono , 29 Juni 2018

Hari/tanggal jenis pemeriksaan Kesan/interpretasi

29 Juni 2018 Rontgen manus Fraktur manus 4 distal
kesan Tampak Hemoraghie di area pulmonal left pleural
Tabel 7 Hasil pemeriksaan radiologi

3) Terapi pengobatan

40
 Tn. S dari Ruang Cempaka RS dr. Soejono , Senin, 2 Juli
2018

Hari/tanggal Obat Dosis dan satuan Rute

Senin, 2 Juli Cairan infus RL 20tpm IV
2018 s.d Rabu, Cefoperazone 1gr/12 j IV
4 Juli 2018 ceftriaxon 25 mg/8j parenteral
Paracetamol 500mg/8j enteral

IV. Analisis Data

Ds : - klien mengatakan nyeri
Klien sesak napas
Klien mngatakana keluar darah dari mulutnya

Do : klien napasanya 30x/m

Klien rontgennya menunjukan ada darah di paru
Klien hbnya 8,9

No Data (symptom) Etiologi Masalah

1 Ds :- Penolong mengatakan pasien Hematoraks Ketidakefek
muntah darah
tifan
Do : - suara napas ngorok bersihan
Ekspensi paru
jalan napas
- Terdapat lendir dan gumpalan
darah di mulut pasien
Gangguan b/d
- Frekuensi napas 35x/menit
ventilasi

Ditandai dengan

2 Ds : - Penolong mengatakan dada Trauma thorak Gangguan

korban membentur stir mobil pola napas
sebelum mengalami penurunan

41
 kesadaran Reabsorsi darah

- Penolong mengtakan pasien

bernapas cepat (sesak) Do : - Suara
Hemathorak
napas ronchi

- Pasien bernapas menggunakan

Ekspensi paru
cuping hidung dan oto-otot
pernapasan

- Frekuensi napas 30x/menit Gangguan

ventilasi

3 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma thorak Gangguan

pasien sebelum tak sadarkan pertukaran
diri mengalami muntah darah gas
Perdarahan
Do : - Terdapat gumpalan darah di area
jaringan
mulut dan menggangu
intersitium
proses ventilasi

- Suara napas ngorok

Reabsorsi darah
- Pasien tampak sesak, pucat

- Napas cepat dan dangkal

Hemathorak
dengan frekuensi nadi

35x/menit
Ekspensi paru
- Pemeriksaan AGD : Saturasi
85%.

Gangguan
ventilasi

42
4 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma tajam dan Gangguan
pasien mengalami trauma tumpul perfusi
kecelakaan bermobil dengan jaringan
posisi dada membentur
Trauma thorak
stir mobil kemudian
mengalami penurunan
kesadaran
Perdarahan
Do :- Pasien mengalami penurunan jaringan
kesadaran
intersitium
- Terdapat bengkak dan jejas di
dada
Reabsorsi darah
- Pemeriksaan gcs 8 kesadaran
sopor
Hemathorak
- Tampak sianosis, dan pucat

- Akral teraba dingin

Gangguan
- SPo2 85%
ventilasi

- CRT > 3 detik

- Pemeriksaan ttv :

TD :120/80 mmHg

N : 110x/m

P : 35x/m
S : 38,7oc

43
5 Ds : - Penolong mengatakan ada Trauma thorak Nyeri dada
bengkak dan jejas di bagian dada
pasien
Perdarahan
- Penolong mengatakan dada
jaringan
pasien membentur stir
intersitium
Do : - Tampak ada bengkak dan jejas
di dada pasien
Reabsorsi darah
- Pengkajian PQRST

Region : Tampak ada bengkak

dan jejas didada pasien sebelah Hemathorak
kiri.

Merangsang

reseptor nyeri dada

pleura

viseralis dan

perientalis

Diskontinuitas
jaringan

44
V. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
ganggan ventilasi ditandai dengan penolong mengatakan klien
muntah darah dan tampak gumpalan darah yang menghalangi
pernapasan, suranya ngorok, rr 30x/m
(masalahetiologisymtom(data))
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadi sumbatan
dan suplai oksigen turun dalam jaringan.
4. Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark paru-
paru.

45
 VI. Intervensi Keperawatan

n Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
o keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan pola -Tujuan : setelah dilakukan 1. Memberikan 1. Meningkatkan
pernafasan tindakan keperawatan posisi yang inspirasi
berhubungan dengan selama 2x24 jam nyaman, maksimal,
ekspansi paru yang diharapkan klien : pola biasanya dengan meningkatkan
tidak maksimal karena pernapasannya efektif. peninggian ekspansi paru
akumulasi kepala tempat dan ventilasi
-Kriteria hasil :
udara/cairan. tidur. pada sisi yang
memperlihatkan frekuensi
tidak sakit.
pernapasan yang efektif.
Mengalami perbaikan
2. Balik ke sisi
2. Distress
pertukaran gas-gas pada
yang sakit.
pernapasan
paru. Adaptasi mengatasi
Dorong
dan
faktor-faktor penyebab.
klien untuk
perubahan
duduk
tanda-tanda
sebanyak
vital dapat
mungkin.
terjadi
-Obsservasi fungsi sebagai
pernapasan, akibat stress
dyspnea atau fisiologi dan
perubahan tanda- nyeri atau
tanda vital. dapat

-Jelaskan pada menunjukkan

pasien bahwa terjadinya

tindakan tersebut syok

dilakukan untuk sehubungan

menjamin dengan

keamanan. hipoksida.

-Jelaskan pada -Pengetahuan apa

pasien tentang yang diharapkan

etiologi/faktor dapat mengurangi

pencetus adanya ansietas dan

mengembangkan

46
 sesak atau kolaps kepatuhan klien
paru-paru. terhadap rencana
terapeutik.
-Mempertahankan
perilaku tenang, -Membantu klien
bantu pasien untuk mengalami efek
mengontrol diri fisiologi hipoksida
dengan yang dapat
menggunakan dimanifestasikan
pernapasan lebih sebagai
lambat dan dalam. ketakutan/ansietas.

-Memperhatikan -Mempertahankan
alat bullow drainase tekanan negative
berfungsi baik, cek intrapleural sesuai
setiap 1-2 jam, yang diberikan, yang
periksa pengontrol meningkatkan
penghisap untuk ekspansi paru
jumlah hisapan optimum/drainse
yang benar. cairan.

-Periksa batas -Air

cairan pada botol penampung/botol
penghisap, bertindak sebagai
pertahankan pada pelindung yang
batas yang mencegah udara
ditentukan. masuk ke area
pleural.
-Obsservasi
gelembung udara -Gelembung udara
botol penampung. selama ekspirasi
menunjukkan lubang
-Posisikan sistem
angina dari
drainage slang
pneumothorax/kerja
untuk fungsi
yang diharapkan.
optimal, yakinkan
slang tidak terlipat, -Gelembung
atau menggantung menurun seiring
di bawah saluran dengan ekspansi paru

47
 masuknya ke dimana area pleural
tempat drainage. menurun.
Alirkan akumulasi
-Tak adanya
drainage bila perlu.
gelembung dapat
-Catat jumlah menunjukkan
drainage selang ekspansi paru
dada. lengkap/normal atau
slang buntu.
-Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain -Posisi tak tepat,
(dokter, radiologi terlipat atau
dan fisioterapi). pengumpulan bekuan
atau cairan pada
-Pemberian
slang mengubah
antibiotika.
tekanan negative
-Pemberian
yang diinginkan.
analgetika.
-Berguna untuk
-Fisioterapi dada
mengevaluasi
dan konsul photo
perbaikan
thoraks.
kondisi/terjadinya
perdarahan yang
memerlukan upaya
intervensi.

-Mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
perkembangan
parunya.
Inefektif kebersihan -Tujuan : jalan napas -Jelaskan klien -Pengetahuan yang
jalan napas lancer/normal. tentang kegunaan diharapkan akan
berhubungan dengan batuk yang efektif membantu
-Kriteria hasil :
peningkatan sekresi dan mengapa mengembangkan
menunjukkan batuk yang
secret dan penurunan terdapat kepatuhan klien
efektif. Tidak ada lagi
batuk sekunder akibat penumpukan secret terhadap rencana
penumpukan secret sal,
nyeri dan keletihan. di sal. terapeutik.

48
pernapasan klien nyaman. -Jelaskan klien -Batuk yang tidak
tentang metode terkontrol adalah
yang tepat untuk melelahkan dan tidak
pengontrolan batuk. efektif, menyebabkan
frustasi.
-Tarik napas dalam
dan perlahan saat -Memungkinkan
duduk setegak ekspansi paru lebih
mungkin, lakukan luas. Pernapasan
pernapasan diafragma
diafragma. menurunkan
frekuensi napas dan
-Tahan napas
meningkatkan
selama 3-5 detik
ventilasi alveolar.
kemudian secara
perlahan-lahan, -Meningkatkan
keluarkan sebanyak volume udara dalam
mungkin melalui paru, mempermudah
mulut. pengeluaran sekresi
secret.
-Lakukan napas
kedua, tahan dan -Pengkajian ini
batukkan dari dada membantu
dengan melakukan mengevaluasi
2 batuk pendek dan keefektifan upaya
kuat. Auskultasi batuk klien.
paru sebelum dan
-Sekresi kental sulit
sesudah klien batuk.
untuk diencerkan dan
-Ajarkan klien dapat menyebabkan
tindakan untuk sumbatan mukus.
menurunkan
-Mulut yang baik
viskositas sekresi
meningkatkan rasa
mempertahankan
kesejahteraan dan
hidrasi yang
mencegah bau mulut.
adekuat,
meningkatkan
masukan cairan

49
 1.000-1.500cc/hari
bila tidak
kontraindikasi.

-Dorong atau
berikan perawatan
mulut yang baik
setelah batuk.

-Kolaborasi dengan
tim kesehatan
lainnya (dokter,
radiologi, dan
fisioterapi).

-Pemberian
expectorant.

-Pemberian
antibiotika.

-Fisioterapi dada.
Konsul photo
thoraks.
Perubahan -Tujuan : nyeri -Jelaskan dan bantu -Pendekatan dengan
kenyamanan: nyeri berkurang/hilang. pasien dengan menggunakan
akut berhubungan tindakan pereda relaksasi dan
-Kriteria hasil : nyeri
dengan trauma jaringan nyeri nonfarmakologi
berkurang/dapat
dan refleks spasme otot nonfarmakologi dan lainnya telah
diadaptasi. Dapat
sekunder. noninvasive. menunjukkan
mengidentifikasi aktivitas
keefektifan dalam
yang -Ajarkan relaksasi :
mengurangi nyeri.
meningkatkan/menurunka teknik-teknik untuk
n nyeri. Pasien tidak menurunkan -Gerakan
gelisah. ketegangan otot melancarkan
rangka, yang dapat peredaran darah,
menurunkan sehingga kebutuhan
intensitas nyeri dan oksigen oleh jaringan
juga tingkatkan akan terpenuhi,

50
 ralaksasi masa. sehingga mengurangi
rasa nyeri.
-Ajarkan metode
distraksi selama -Mengalihkan
nyeri akut. perhatian nyeri pada
hal-hal yang
-Berikan
menyenangkan.
kesempatan waktu
istirahat bila terasa -Istirahat akan
nyeri dan berikan merelaksasi semua
posisi yang nyaman jaringan sehingga
(saat tidur, pada akan meningkatkan
belakang kenyamanan.
dipasangkan bantal
-Pengetahuan yang
kecil).
akan dirasakan
-Meningkatkan membantu
pengetahuan mengurangi nyerinya
tentang: sebab nyeri dan dapat membantu
dan mengembangkan
menghubungkan kepatuhan klien
berapa lama nyeri terhadap rencana
akan berlangsung. terapeutik.

-Kolaborasi dengan -Pengkajian yang

dokter, pemberian optimal akan
analgetik. memberikan perawat
data yang objektif
-Obsservasi tingkat
untuk mencegah
nyeri, dan respon
kemungkinan
motoric klien, 30
komplikasi dan
menit setelah
melakukan intervensi
pemberian obat
yang tepat.
analgetik untuk
mengkaji
efektivitasnya. Serta
setiap 1-2 jam
setelah tindakan
perawatan selama 1

51
 sampai 2 hari.
Kurang -Tujuan : klien mampu -Uji tingkat
pengetahuan/kebutuhan untuk mengetahui tentang pengetahuan pasien.
belajar tentang kondisi pengertian/informasi
-Mengidentifikasi
dan aturan pengobatan. hemothorax.
kemungkinan
-Kriteria hasil : kambuh/komplikasi
menyatakan pemahaman jangka panjang.
kondisi/proses penyakit
-Uji ulang
dan tindakan.
tanda/gejala yang
Mengidentifikasi
memerlukan
hubungan tanda/gejala
evaluasi medic
yang ada dari proses
cepat, seperti nyeri
penyakit dan
dada tiba-tiba,
menghubungkan dengan
dyspnea, distress
faktor penyebab.
pernapasan lanjut.

-Uji ulang praktik

kesehatan yang
baik, contoh :
nutrisi baik,
istirahat, latihan.

52
VII. Implementasi & Evaluasi

Tangg N Implemmentasi Respon Hasil Paraf

al/jam o
Dx Mempastikan kebutuhan Oral suction sudah
1/10/21 . oral/suction tersedia di
Jam 1 Mengauskultasi suara napas troli perawat
08.00 sebelum dan Sebelum suctio suara
08.05 sesudah suction napasnya
08.07 Memberikan oksigen rochi
menggunakan nasal Setelah suction
kanul suaranya
Memonitor status napas dan vesikuler
oksigen
Membuka jalan napas
gunakan tekhnik chin lift
Momposisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasikeluarkan secret
dengan cara suction
Memonitor respirasi dan
status oksigen
Dx Membuka jalan nafas,
. gunakan teknik chin lift atau
2 jaw thrust bila perlu
Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Melakukan fisioterapi dada
jika perlu Mengauskultasi
suara nafas, catat adanya
suara

53
 tambahan
Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Memonitor respirasi dan
status O2. Monitoring
ratarata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi
Mencatat gerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostals
Memonitor suara nafas
seperti dengkur
Mengauskultasi suara nafas,
catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.

Dx Membuka jalan nafas,

. gunakan teknik chin lift atau
3 jaw thrust bila perlu
Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan

54
ventilasi
Melakukan fisioterapi dada
jika perlu Mengeluarkan
secret dengan batuk atau
suction
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Memonitor respirasi dan
status O2. Monitoring
ratarata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi Mencatat
gerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
Memonitor suara nafas
seperti dengkur
Mengauskultasi suara nafas,
catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan

55
 untuk mengetahui hasilnya.

Dx Mengkolaborasikan dengan
. tenaga medis dalam
4 merencanakan
program terapi yang tepat
Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
Membantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kusi
roda, krek
Membantu untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Membantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.

Dx Melakukan pengkajian nyeri

. secara komprehensif
5 termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas

56
dan faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Menggunakan tehnik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri pasien Mengkaji kultur
yang mempengaruhi respon
nyeri
Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Mengevaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Mengecek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Mengecek riwayat alergi
Memilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu

57
 Menentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal Pilih rute
pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri
secara teratur.

Evaluasi Keperawatan
Tan N
Evaluasi Paraf
ggal o
D S : -Keluarga mengatakan
x. suara napas pasien sudah
1 tidak ngorok lagi dan sesak
sudah
berkurang
O : - Bersihan jalan napas pasien
tampak bersih , rr 24x/m
A :Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Berikan suction
- Kolaboraikan obat
dengan pemberian
dekongestan

58
D S : - keluarga mengatakan pasien
x. masih sesak
2 - Keluarga pasien mengatakan
gerakan dinding dada masih
tidak setabil
O : - klien tampak sesak
- RR : 30x/m
A : masalh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

D S :- Klien mengatakan sudah tidak

x. sakit kepala lagi pada saat bangun
3 tidur dan tidak kesulitan lagi
bernapas
O : Tampak klien tidur dengan
nyenyak dan tidak mengalami
pusing dan kesulitan bernapas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

D S : - Klien tidak mengeluhkan

x. pusing dan sakit kepala
4 - Klien mengatakan sudah merasa
tenang
O : Tingkat kesadaran pasien
komposmetis
(GCS 12)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai

D S : - - keluarga mengatakan pasien

x. sudah bisa menenangkan nyeri
5 yang dialaminya

59
 - Pasien mengatakan nyeri
berkurang setiap selesai
diberikan obat
O : - Luka pasien tampak bersih
- Bengkak pada pasien sudah
mengecil
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

60