SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sri Lestari

NIM :
Tempat praktek : Rs dr Suyoto
Tanggal praktek : 20 September 2021

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : An B Nama Ayah – Pendidikan: Tn. R 37 tahun- SMA

Tempat – tanggal lahir : 31 Agustus 2013 Nama Ibu – Pendidikan : Ny. F 34 tahun-S1
Usia : 3 tahun 9 bulan bulan Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : IRT
Suku – Bangsa : betawi
Alamat rumah – Nomor telpon : Jalan Kemang 1C RT 12 RW 01, Bangka, Mampang Prapatan.

II. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

Klien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu Jakarta, pada tanggal
02 Mei 2017, pukul 03.00 WIB diantar oleh Ayah An.B dan kakaknya. Dengan keluhan
BAB cair sejak satu hari yang lalu, frekuensi 4-5 kali per hari, minum air putih masih mau,
akan tetapi kurang nafsu makan, buang air kecil normal, tidak ada pendarahan

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

(Riwayat Kehamilan dan Kelahiran dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus
kebutuhan khusus, pada neonatus dan bayi)

a. Prenatal : Ibu An.B mengatakan pada masa kehamilan pernah mengalami

hyperemesis gravidarum dan anemia. Ibu An. B mengatakan pemeriksaan
kehamilan teratur diperiksa ke dokter di Rumah Sakit. Hasil pemeriksaan tidak
 ada kelainan, ibu An. B mengatakan melakukan imunisasi TT, selama kehamilan
ibu An.B mengatakan ada pengobatan yaitu meminum vitamin.

A. Intranatal: : Ibu An.B mengatakan saat melahirkan umur kehamilan mencukupi, lahir
Caesar ditolong oleh dokter, keadaan bayi normal, berat badan lahir 2800 gr, panjang
badan 51 cm, tidak ada pengobatan. Pada saat neonatal An.B tidak ada cacat
congenital, tidak ikterus, tidak pernah kejang, tidak pernah paralisis, tidak ada
perdarahan, trauma persalinan tidak ada, tidak adanya penurunan berat badan,
pemberian ASI ekslusif 2 tahun.
B. Postnatal : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil Ayah An.B mengatakan sebelumnya tidak ada
penyakit yang pernah diderita An.B.
B. Pernah di rawat di Rumah sakit: Ayah An.B mengatakan sebelumnya An.B tidak pernah dirawat
dirumah sakit.
C. Obat-obatan yang digunakan.: Ayah An.B mengatakan An.B tidak pernah mengkonsumsi obat
D. Tindakan operasi: Ayah An.B mengatakan sebelumnya An.B belum pernah di operasi
E. Alergi: Ayah An.B mengatakan An.B tidak memiliki alergi
f. Imunisasi : Ibu An.B mengatakan imunisasi An.A lengkap Campak, HB 0, BCG, DPT 1, DPT 2, DPT 3,
polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, HB 1, HB 2, dan HB 3.
V. RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)

Keterangan genogram :
An.B merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, berjenis kelamin laki-laki usia 3 tahun 9 bulan.An.B
tidak memiliki penyakit keturunan. Kedua orang tua An.B masih hidup. An.Btinggal bersama dengan
orang tuanya. Ayah An.B bernama Tn.R usia 37 tahun, Ibu An.B bernama Ny.F usia 34 tahun, Kakak
An. B bernama An. A, Adik An.B bernama An.C. Ayah An.B merupakan anak ke 8 dari 8 bersaudara.
Ibu An.B merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara. Ayah dan Ibu dari Tn.R sudah meninggal
sedangkan orang tua Ny.F hanya Ibu yang masih hidup.

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Ayah An.B mengatakan An.B di asuh oleh ibunya dengan rasa kasih sayang dari orang tua.
B. Hubungan dengan anggota keluarga baik
C. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
D. Pembawaan secara umum baik
E. Lingkungan rumah
 Resiko Bahaya Kecelakaan :Ayah An.B mengatakan rumahnya bertingkat 2 yang mengakibatkan
resiko kecelakaan.
Polusi : Ayah An.B mengatakan rumah klien bersih, jauh dari jalan raya dan polusi.
Kebersihan : Ayah An.B mengatakan rumah setiap hari di bersihkan, sehingga jarang ada debu
dan kotoran yang dapat membahayakan kesehatan. Lingkungan rumah juga bersih tidak ada
sampah-sampah di pinggir jalan.
VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Makan
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : makanan yang disenangi An.A adalah sayur
dan buah
2. Pola makan / jam makan : Pola makan 3x dalam sehari/Waktu
B. Tidur
1. Lama tidur siang : tidur siang ±8 jam/hari
2. Lama tidur malam :tidur malam selama 8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur : SHOLAWATAN
C. Personal hygiene
1. Mandi : An.B mandi sehari 2 x/hari dengan menggunakan sabun dan dibantu oleh
ibu An.B
2. Mencuci rambut : An.B mencuci rambut setiap 2 x/ minggu dengan shampo dan
dibantu dengan ibu
D. Menggosok gigi : An.B menggosok gigi dengan baik dan dibantu oleh ibu
E. Eliminasi
1. BAB – karakteristik feses : BAB klien 4 x/minggu waktunya tidak tentu.
Feces berwarna hitam kecoklatan, bau feces khas, konsistensi setengah
padat, An. B BAB dengan menggunakan pampers, An. B tidak
menggunakan obat pencahar, dan tidak ada kebiasaan yang dilakukan pada
waktu BAB.

2. BAK – klien ± 10 kali kekamar mandi per hari, warna kuning jernih, tidak
ada keluhan.
 F. Aktivitas bermain – jenis permainan Ayah An. B mengatakan An.B bermain dengan ibu,
ayah, dan sepupu yang seumuran dengan klien.

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosis Medis : GASTROENTERITIS AKUT

B. Tindakan operasi : Tidak Ada
C. Status nutrisi : Ayah An.B mengatakan nafsu makan An.B menurun, An.B mengalami
penurunan berat badan, berat badan sebelum masuk rumah sakit yaitu 12 kg sedangkan berat
badan saat ini 11 kg. Diit yang dimakan adalah nasi tim, minum 350 cc/hari. Ada mual dan ada
muntah 1 kali, muntah makanan yang dimakan., makan habis ¼ porsi, Berat Badan Ideal (BBI)
= BB : (TB X TB) = 11 : (0,93 X 0,93) = 12,7 kg. Indeks Masa Tubuh = (2 X Umur) + 8 = 2 X
3,9 + 8 = 15,8 kg.

D. Status cairan : terpasang infus Kaen 3B 500mL 12 tpm / 4 jam

E. Obat-obatan pemberian obat oral
Zinc 1x20mg Jam 12.00 PO
Lacto B 2x1sachet Jam 12.00 PO
Ranitidine 2x12mg Jam 12.00, 18.00, 20,00 IV
Ondansentron 3x1mg Jam 12.00, 18.00, 20.00 IV

F. Ayah An.B mengatakan An.B belum bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, untuk
memenuhinya An.B masih dibantu
G. Tindakan keperawatan : Memonitor vital sign.

Memonitor status hidrasi.

Memantau intake output.

H. Hasil pemeriksaan penunjang – laboraturium

Hasil lab tanggal 02 Mei 2017 pukul 12:00 wib
HEMATOLOGI
 Leukosit 11,2 g/dL (N:6.00-16.00)
Hemoglobin 12.5 g/dl
Haematokrit 38% (N:30-3)

Trombosit 292.000 /uL (N:200-500)

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Ku lemah, kesadaran compos mentis

B. TB/BB (persentile) : BB klien 11kg, TB klien 93 cm
C. Lingkar kepala : 50 cm
D. Mata : Sistem penglihatan An.R normal, reaksi terhadap cahaya +/+, orientasi
terhadap tempat baik, pupil isokor, konjugtiva ananemis
E. Hidung : Bentuk simetris,ada penafasan cuping hidung terdapat sputum berwarna
putih dengan konsistensi kental
F. Mulut : Mukosa mulut An.B kering, berwarna merah muda, tidak terdapat lesi, bibir
kering, tidak ada kelainan palatum. Bibir merah muda, lidah bersih. Gigi An.B lengkap,
tidak ada karang gigi, tidak ada karies
G. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, sistem
pendengaran An.R baik, klien tampak mendengar bila namanya dipanggil
H. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
I. Dada : Tampak adanya retraksi dada dan adanya pernapasan cuping hidung. Tidak
terdapat sianosis, tidak terdapat icterus, edema dan palpitasi
J. Jantung : tidak terdapat iktus kordis, tidak ada pembesaran jantung, pengisian kapiler
adalah 2 detik
K. Paru-Paru :Pasien tampak batuk berdahak dan sesak, Pengembangan paru simetris,
Tampak adanya retraksi dada,suara nafas ronkhi basah halus
L. Perut : Abdomen supel, tidak terdapat kekakuan, tidak terdapat kembung, auskultasi
bising usus yaitu 12x/menit.
M. Punggung : Tidak terdapat scoliosis, kifosis dan lordosis
N. Genitalia : Tidak terpasang kateter. Frekuensi 10 kali dalam sehari. Pada anus
terdapat iritasi.tidak terdapat kelainan skrotum, tidak terdapat hyposphadia, tidak
terdapat fimosis dan kelainan lainnya.
O. Ekstremitas : Tidak ada kelainan pada keseimbangan, kekuatan menggenggam tangan
kiri dan tangan kanan normal, bentuk kaki simetris, tidak terdapat kelemahan, tidak
terdapat kejang, postur anak tegap dan normal
P. Kulit : Integritas kulit An.B elastis, tekstur halus, warna kulit An.B adalah kuning
langsat
Q. Tanda-tanda Vital : nadi : 112 x / menit, suhu : 36,5˚C, RR : 20 x / menit
R. Lingkar Lengan Atas (LLA) : 15 cm

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Gunakan Format DDST untuk anak usia ≤ 6 tahun)

Motorik kasar : klien sudah bisa berlari.

Motorik halus : klien sudah bisa mencoret kertas.
Bahasa : klien menguasai 25 kosa kata.
Sosialisasi : klien tidak bisa dipisahkan dari Ayahnya.
XI. DAMPAK HOSPITALISASI
Pada anak : An.B menjadi rewel setelah dirawat.
Pada keluarga : Ayah An.B mengatakan cemas dan khawatir saat An.B sedang muntah dan diare.

XII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

Klien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu Jakarta, pada tanggal 02 Mei
2017, pukul 03.00 WIB diantar oleh Ayah An.B dan kakaknya. Dengan keluhan BAB cair
sejak satu hari yang lalu, frekuensi 4-5 kali per hari, minum air putih masih mau, akan tetapi
kurang nafsu makan, buang air kecil normal, tidak ada pendarahan. Klien diberikan infus KN
3B 12 tpm, dengan Tanda-tanda vital nadi : 115 x / menit, suhu : 37˚C, RR : 20 x / menit. An.
B masuk rawat inap di Ruang Melati Lantai 7 pada pukul 05.00 WIB. Saat dilakukan
pengkajian keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi : 112 x / menit, suhu :
36,5˚C, RR : 20 x / menit. Pada abdomen inspeksi perut cembung, hepar tidak teraba dan
perkusi timpani, ada mual, muntah, lemas, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering dan
berwarna pucat.

Dilakukan pemeriksaan penunjang :

Hasil Lab Tanggal 02 Mei 2017 :
HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 g/dl 11.0-17.0 g/dL
Eritrosit 4,65 juta/uL 4.00-6.00 juta/uL
Hematokrit 38% 35-55%
Leukosit 11.2 g/dL 4-12 g/dL
Trombosit 292.000 /uL 150.000-400.000 /uL

Masalah Keperawatan :
1. Kekurangan Volume Cairan
Tindakan Keperawatan :
Mandiri :
XIII. Memonitor vital sign.

XIV. Memonitor status hidrasi.

XV. Memantau intake output.

Kolaborasi :
1) Memberikan terapi oral Lacto B 2 X 1 1gr dan Zinkum 1 X 20 mg.
2) Memberikan cairan parenteral IVFD KN 3B 500CC, terapi intra vena Ondansentron 3
X 1mg, Ranitidine 2 X 10mg.