BAB IV

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

Bab ini menjelaskan tentang studi kasus manajemen pencegahan luka

tekan melalui pendekatan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. M dan
Ny. Y dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik. Asuhan keperawatan dimulai
dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan, pengkajian ini dilakukan
dengan metode auto anamnesa (wawancara dengan klien langsung) dan allo
anamnesa (wawancara dengan keluarga atau orang terdekat), tenaga kesehatan
lain (perawat ruangan), observasi, pemeriksaaan fisik, menganalisa catatan medis
dan catatan keperawatan.

A. Hasil Studi Kasus

1. Gambaran karekteristik demografi pasien
Berdasarkan wawancara dengan pasien, keluarga pasien dan dari
status pasien didapatkan hasil mengenai identitas klien :
Tabel 4.1 Identitas Pasien
Identitas Klien Ny. M Identitas Klien Ny. Y

Ny. M lahir pada tanggal 19 Mei 1961 (58 Ny. Y lahir pada tanggal 22 Juli 1945 (74
tahun) sudah menikah dan memiliki 1 orang tahun) seorang janda dan memiliki 10
anak, tinggal di Desa Tebing Kaning, orang anak, tinggal di Desa Simpang
Kabupaten Bengkulu Utara, Bengkulu dan Ngalam, Kec. Sukaraja, Kabupaten
beragama Islam, bekerja sebagai ibu rumah Seluma, beragama Islam, bekerja sebagai
tangga, komunikasi menggunakan Bahasa ibu rumah tangga, bahasa sehaari-hari
Jawa serta Pendidikan terakhir adalah SMA. menggunakan Bahasa Serawai serta
Pendidikan terakhir adalah SLTP.

a. Riwayat kesehatan
Informasi mengenai riwayat kesehatan pasien didapatkan dari
menanyakan langsung kepada pasien, kelurga pasien, perawat ruangan serta
observasi peneliti serta tambahan informasi dari status pasien. Didapatkan
riwayat kesehatan pasien sebagai berikut :
 Table 4.2 Riwayat kesehatan
No Riwayat Kesehatan Ny. M
1. Keluhan Utama Pasien tiba pada tanggal 13 Februari 2020 dirujuk Pasien tiba pada
kerumah sakit M.Yunus Bengkulu setelah dirawat di M.Yunus pada p
RS Arga Makmur selama tiga hari untuk dilakukan yakni tidak dapa
tindakan lebih lanjut. Keluhan utama MRS, pasien kanan dan lemah
mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kiri, berbicara pelo dan lemah.
2. Keluhan Sekarang Pada saat dikaji pada tanggal 17 Februari 2020 pukul Pada saat dikaji
08.00 WIB di ruang Stroke RSUD Dr. M. Yunus 08.30 WIB di
Bengkulu didapatkan pasien kesulitan dalam menelan Bengkulu didapa
semenjak dirawat, berbicara pelo, dan kelemahan pada kedua dirawat, s
ekstrmitas bagian kiri. gatal pada tang
bagian kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat Keluarga klien
hipertensi selama 10 tahun dan belum pernah dirawat hipertensi kuran
di rumah sakit. Tidak pernah memiliki riwayat operasi, dirawat di rum
tidak menggunakan narkoba, tidak minum alkohol dan trakeostomi peng
tidak memiliki riwayat alergi. narkoba, tidak
riwayat alergi.

4. Riwayat Kesehatan Berdasarkan genogram diketahui bahwa Ny. M Berdasarkan g

keluarga adalah anak keempat dari enam bersaudara dengan anak ketiga da
empat orang laki-laki dan dua orang perempuan, Ny. Y memilik
dimana kedua orang tua klien sudah meninggal. laki dan tujuh
Menurut keluarga klien diketahui bahwa ayah dari sepuluh berjen
Ny. M pernah mengalami sakit Hipertensi meliputi, saat masih ke
Ny. M. Sedangkan suami Ny. M yaitu Tn.S bahwa ayah
merupakan anak kedua dari tujuh saudara dimana Hipertensi mel
kedua orang tua nya sudah meninggal duni. Tn. S
mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit yang bersifat menurun meliputi,
hipertensi, jantung dan lain-lain.
Klien menikah dengan Tn. S dan memiliki dua orang
anak dengan anak sulung laki-laki dan meninggal
dunia pada umur 14 tahun karena Typoid dan anak
bungsu laki-laki. Klien dan Tn.S tinggal dirumahnya
di Tebing Kaning, Bengkulu Utara.

b. Pengkajian Risiko Luka tekan

 Pengkajian risiko luka tekan didapatkan dari menanyakan langsung kepada
pasien, serta observasi peneliti yang dilaksanakan pada tanggal 17 Februari
2020. Didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 4.3 : Pengkajian Risiko Luka tekan
Ny. M Ny. Y
Presepsi Pasien Ny. M berespon terhadap Pasien Ny. Y berespon terhadap
Sensori perintah verbal namun tidak perintah verbal namun tidak selalu
selalu mengkomunikasikan mengkomunikasikan
ketidaknyamanannya didapatkan ketidaknyamanannya dengan skor
skor 3. 3.
Kelembaban Pasien Ny. M terpapar pada Pasien Ny. Y terpapar pada
kelembaban diarea penonjolan kelembaban diarea penonjolan
tulang sering lembab karena tulang sering lembab karena pasien
pasien berkeringat dan berkeringat dan membutuhkan
membutuhkan pergantian linen pergantian linen setiap kali
setiap kali pergantian shift pergantian shift didapatkan skor 2
didapatkan skor 2
Aktivitas Ny. M mengalami baring total Ny. Y mengalami baring total
diatas bed untuk pemenuhan diatas bed untuk pemenuhan
aktivitas meliputi, makan dan aktivitas meliputi, makan dan
minum dibantu keluarga minum dibantu keluarga didapatkan
didapatkan skor 1 skor 1
Mobilitas Ny. M tidak dapat menggerakkan Ny. Y tidak dapat menggerakkan
tubuh dan ekstremitas tanpa tubuh dan ekstremitas tanpa
bantuan keluarga didapatkan skor bantuan keluarga didapatkan skor 1
1
Nutrisi Pemenuhan nutrisi pada Ny. M Pemenuhan nutrisi pada Ny. Y
tidak adekuat dan hanya adekuat dan mengabiskan ¾ porsi
mengabiskan ½ porsi makanan makanan yang disajikan didapatkan
yang disajikan didapatkan skor 2 skor 3
Gesekan Setiap kali mengangkat pasien Setiap kali mengangkat pasien Ny.
Ny. M terjadi gesekan dengan Y terjadi gesekan dengan linen
linen yang tidak rapi, pasien yang tidak rapi, pasien sering
sering merosot, dan harus dibantu merosot, dan harus dibantu
memperbaiki posisi didapatkan memperbaiki posisi didapatkan skor
skor 1 1

c. Riwayat Pola Kebiasaan

 Informasi mengenai riwayat pola kebiasaan
menanyakan langsung kepada pasien, kelurga pasien, serta hasil pemeriksaan
peneliti. Didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 4.4 : Riwayat Pola Kebiasaan
Ny. M
Kebutuhan Menurut keluarga klien sebelum
Aktivitas sakit klien tidak memiliki rasa
/Mobilitas lemah pada otot, tidak ada
keterbatasan pergerakan,
pemenuhan personal haygiene,
makan eliminasi secara mandiri,
tidak memiliki keluhan sesak atau
pusing setelah beraktivitas dan
mobilisasi. Dari hasil pengkajian
dirumah sakit didapatkan bahwa
klien memiliki kelemahan otot
serta keterbatasan pergerakan,
serta ada gangguan personal
hygiene karena baik itu makan
eliminasi dibantu keluarga serta
memiliki keluhan dalam
mobilisasi karena tidak bisa
menggerakan tubuh.
Kebutuhan Dari kebutuhan rasa nyaman
Rasa sendiri tidak ditemukan adanya
Nyaman gangguan pada klien baik dari raut
wajah maupun verbal.
Kebutuhan Kebutuhan personal hygiene
Personal sendiri pada klien pada saat
Hygiene sebelum sakit Tn.S mengatakan
Ny. M mandi 2 kali/hari dengan
mandi basah, melakukan oral
hygiene, selalu mencuci rambut
dengan frekuensi 1x/hari, serta
kebiasaan potong kuku sebanyak
1minggu /sekali dan frekuensi
ganti baju 2x hari dengan
menggunakan pakaian bersih dan
rapi. Sedangkan dalam pengkajian
didapatkan bahwa personal
hygiene klien dibantu oleh
keluarga dan perawat untuk mandi
ditempat tidur, oral hygiene dan
mengganti pakaian 2x sehari.
d. Pengkajian Fisik
didapatkan dari
Ny. Y
Menurut keluarga klien sebelum
sakit klien tidak memiliki rasa
lemah pada otot, tidak ada
keterbatasan pergerakan,
pemenuhan personal haygiene,
makan eliminasi secara mandiri,
tidak memiliki keluhan sesak atau
pusing setelah beraktivitas dan
mobilisasi.
Dari hasil pengkajian dirumah
sakit didapatkan bahwa klien
memiliki kelemahan otot serta
keterbatasan pergerakan, serta ada
gangguan personal hygiene
karena baik itu makan eliminasi
dibantu keluarga serta memiliki
keluhan dalam mobilisasi karena
tidak bisa menggerakan tubuh.
Dari kebutuhan rasa nyaman
sendiri ditemukan adanya
gangguan pada klien yang
meringis karena pusing.
Kebutuhan personal hygiene
sendiri pada klien pada saat
sebelum sakit Ny. Y
mengatakan mandi 2 kali/hari
dengan mandi basah,
melakukan oral hygiene,
selalu mencuci rambut dengan
frekuensi 1x/hari, serta
kebiasaan potong kuku
sebanyak 1minggu /sekali dan
frekuensi ganti baju 2x hari
dengan menggunakan pakaian
bersih dan rapi. Sedangkan
dalam pengkajian didapatkan
bahwa personal hygiene klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat untuk mandi ditempat
tidur, oral hygiene dan
mengganti pakaian 2x sehari.
 Pengkajian fisik dilaksanakan pada tanggal 17 Februari 2020,
informasi didapatkan dari menanyakan langsung kepada pasien, kelurga
pasien, dan pemeriksaan peneliti. Didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 4.5 : Pengkajian Fisik
Ny. M Ny. Y
Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Ny.M Tingkat Kesadaran Ny.Y
Composmentis, keadaan umum Composmentis, keadaan umum
lemah. lemah.
Tanda-tanda Vital Tekanan darah 150/100 mmHg, Tekanan darah 150/100
frekuensi nadi 98 x/m, suhu mmHg, frekuensi nadi 98 x/m,
37.4°C, pernafasan 22x/m, suhu 36.8°C, pernafasan
SPO2 : 97%, BB 68 Kg. 27x/m, SPO2 : 96%, terpasang
terapi oksigen dengan
kecepatan 3L dan berat badan
klien 65 Kg

Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, Warna kulit sawo matang,
tekstur kulit elastis, turgor kulit tekstur kulit elastis, turgor kulit
elastis kembali meliputi, semula elastis kembali meliputi, semula
ketika dicubit dan pucat pada ketika dicubit dan pucat pada
tumit dan , kulit teraba kering tumit dan, kulit teraba kering
pada tangan dan kaki namun pada tangan dan kaki namun
teraba lembab pada area teraba lembab pada area
punggung dan pinggang. punggung dan pinggang..
Rambut tidak rata denga warna Rambut tidak rata denga warna
hitam terdapat uban yang hitam terdapat uban yang
tersebar dan tekstur halus tersebar dan tekstur halus
dengan kebersihan rambut dengan kebersihan rambut
bersih dan kulit kepala sedikit bersih dan kulit kepala sedikit
kering. kering.
Sistem Didapatkan ektermitas lengkap Didapatkan ektermitas lengkap
Moskuloskeletal saat dilakukan palpasi otot saat dilakukan palpasi otot
lembek tan tulang tidak ada lembek tan tulang tidak ada
kelainan baik itu lordosis, kelainan baik itu lordosis,
skoliosis dan kifosis, dengan skoliosis dan kifosis, dengan
tonus otot terdapat kekakuan tonus otot terdapat kekakuan
terutamadi ektermitas kiri. terutama di ektermitas kiri.
 Fungsi tulang normal tidak ada Fungsi tulang normal tidak ada
kelainan fungsi tulang, tidak kelainan fungsi tulang, tidak
terdapat fraktur, sedangkan terdapat fraktur, sedangkan
terdapat gangguan pada terdapat gangguan pada
pergerakan sendi dimana sendi pergerakan sendi dimana sendi
susah untuk digerakkan. susah untuk digerakkan.
Kekuatan otot Kekuatan otot
000 444 000 555
000 444 000 555

e. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang peneliti
dapatkan dari status pasien sebagai penunjang, sebagai berikut :
Tabel 4.5 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Ny. M pada tangga 17 Februari 2020
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematokrit 36 Lk : 37-47% Pr : 40-54%
Hb 11.7 Lk : 13.0-18.0 gr/dl Pr
: 12.0-16.0 gr/dl
Leukosit 9.900 4.000-10.000 mm3
Trombosit 223.000 150.000-450.000 t/mm3
Trigliserida 81 <150
Gula Darah Sewaktu 133 <140
Uric Acid 4,6 2,2-6,6
Kolestrol 208 150-250
LDL Kolestrol 130 <150
HDL Kolestrol 77 37-91
Hasil Laboratorium Ny. M pada tangga 20 Februari 2020
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 12,1 Lk : 13.0-18.0 gr/dl Pr :
12.0-16.0 gr/dl
Leukosit 8.600 4.000-10.000 mm3
Trombosit 246.000 150.000-450.000 t/mm3
Kolestrol 278 150-250
LDL Kolestrol 194 <150
HDL Kolestrol 86 37-91

f. Penatalaksanaan Obat
Tabel 4.6 : Penatalaksanaan Obat
 Ny. M

Obat 19/02/202 20/02/202 21/02/202

0 0 0
Parentral
1. IVFD RL (20 tpm)
2. Drip neurobion stop stop
3. Omeprazole
4. Paracetamol infuse stop
5. Manitol stop stop
Oral
1. Amplodipine 1x10 mg
2. Neurodex 1x1 tab
3. Paracetamol 3x500 mg stop
Ny. Y

Obat 19/02/202 20/02/202 21/02/202

0 0 0
Parentral
1. IVFD RL (20 tpm)
2. Omeprazole
3. Manitol stop
Oral
1. Amplodipine 1x10 mg

2. Gambaran Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.7 Gambaran Diagnosa Keperawatan
N Pasien I Pasien II
o
1. Dx : Intoleransi aktivitas berhubungan Dx: Ketidakefektifan pola napas
dengan imobilitas berhubungan dengan hipersekresi jalan
DS : nafas
1. Pasien mengeluh lelah DS :
2. Pasien mengatakan tidak bisa 1. Pasien mengatakan sesak napas
menggerakan tangan dan kaki kiri 2. Pasien mengatakan ada dahak
3. Keluarga pasien mengatakan ditenggorokannya
aktivitas pasien sepereti makan dan DO :
minum dibantu keluarga 1. Fekuensi napas 27x/m, kedalaman :
dangkal
DO : 2. Tampak tidak ada pernapasan
1. Pasien tampak lemas cuping hidung
2. Pasien tampak membutuhkan 3. Tampak tidak ada penggunaan otot
bantuan dalam beraktivitas bantu pernapasan supra clavicula
3. TD 150/100 mmHg dan retraksi interkosta
4. Saturasi oksigen 97 %.
Terpasang alat bantu pernapasan
oksigen nasal kanul 4 lpm

2. Dx : Risiko gangguan integritas Dx : Intoleransi aktivitas berhubungan

kulit/jaringan berhubungan dengan dengan imobilitas
imobilisasi DS :
DS : 1. Pasien mengeluh lelah
1. Keluarga pasien mengatakan 2. Pasien mengatakan tidak bisa
pasien mandi hanya ditempat menggerakan tangan dan kaki kiri
tidur 3. Keluarga pasien mengatakan
2. Pasien mengatakan kurang nafsu aktivitas pasien sepereti makan
makan karena susah menelan dan minum dibantu keluarga
3. Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kaki dan tangan DO :
sebelah kiri 1. Pasien tampak lemas
DO : 2. Pasien tampak membutuhkan
1. Pasien terlihat tidak bantuan dalam beraktivitas
menghabiskan makanan 3. TD 150/100 mmHg
2. Pada punggung pasien terdapat
gesekan linen dan pakaian pasien
3. Kulit pasien teraba kering
3. Dx : Resiko luka tekan berhubungan Dx : Risiko gangguan integritas
dengan imobilisasi kulit/jaringan berhubungan dengan
DS : imobilisasi
1. Klien mengatakan kesulitan DS :
bergerak dan sudah 6 hari ditempat 1. Keluarga pasien mengatakan
tidur pasien mandi hanya ditempat
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur
menggerakkan tangan dan kaki 2. Pasien mengatakan kurang
sebelah kiri nafsu makan
3. Klien mengatakan badannya terasa 3. Pasien mengatakan tidak bisa
panas menggerakkan kaki dan
4. Klien mengatakan tangan sebelah kanan
kesulitan menelan makanan DO :
1. Pasien terlihat tidak
DO : menghabiskan makanan
1. Klien tampak lemah 2. Pada punggung pasien
 2. Kulit teraba kering
3. Tampak gesekan pada klien di
area punggung dan pinggang
4. Klien tampak bedrest
5. Frekuensi nadi 98 x/m
6. Tekanan darah 150/100 mmHg
7. Suhu 37.4°C
8. Pernafasan 22x/m
9. SPO2 : 96%
10. Klien tampak pucat
11. Berat badan klien 68 Kg
12. Kekuatan Otot
000 444
000 444
4.
3. Gambaran Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Perencanaan
Setelah dilakukan intervensi Perencanaan keperawatan akan diterapkan pada
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien Ny. M dan Ny. Y dengan Pencegahan Luka
diharapkan : Tekan(SIKI) dimulai dari tahap observasi dengan
terdapat gesekan linen dan
pakaian pasien
3. Kulit pasien teraba kering
Dx : Resiko luka tekan berhubungan
dengan imobilisasi
DS :
1. Klien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan dan
kaki sebelah kanan
2. Klien mengatakan terasa
nyesak
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Kulit teraba kering
3. Tampak gesekan pada klien di
area punggung dan pinggang
4. Klien tampak bedrest
5. Klien tampak sesak
6. Frekuensi nadi 98 x/m
7. Tekanan darah 150/100
mmHg
8. Suhu 36.8°C
9. Pernafasan 27x/m
10. SPO2 : 96%
11. Terpasang terapi oksigen
dengan kecepatan 3L
12. Berat badan klien 65 Kg
13. Kekuatan Otot
000 444
000 444
Rasional
Rasional dalam perencanaan keperawataan yang a
diterapkan dimulai dari tahap obesrvasi dengan tinda
yakni ; 1) Memberikan informasi tentang derajat l
SLKI: Integritas jaringan :
kulit dan membran mukosa
 Di pertahankan pada level 3
 Di tingkatkankan ke level 5
Deskripsi Level :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Dengan kriteria hasil :
1. Suhu kulit (1/2/3/4/5)
2. Sensasi (1/2/3/4/5)
3. Elastisitas (1/2/3/4/5)
4. Hidrasi (1/2/3/4/5)
5. Keringat (1/2/3/4/5)
6. Tekstur (1/2/3/4/5)
7. Perfusi jaringan (1/2/3/4/5)
8. Integritas kulit (1/2/3/4/5)
tindakan keperawatan meliputi, ; 1) Periksa luka
tekan dengan menggunakan skala (skala braden) 2
Periksa adanya luka tekan sebelumnya, 3) Monitor
suhu kulit yang 4) Monitor status kulit harian 5)
Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan
saat mengubah posisi 6) Monitor sumber tekanan dan
gesekan 7) Monitor mobilitas dan aktivitas individu.
Selanjutnya tahap terapeutik dengan tindakan
keperawatan yaitu ; 1) Keringkan daerah kulit yang
lembab akibat keringat, cairan, luka,
inkontinensia fekal 2) Ubah posisi pasien setiap 1-2
jam sekali 3) fasilitasi gerakan kecil (ROM) pada
tubuh setiap shift 4) Pastikan intake nutrisi yang
cukup terutama protein, vitamin B, C, besi, kalori,
dan menggunakan suplemen yang tepat
Pengaturan posisi mirng ( Faridah, dkk, 2019) 6)
Pemberian Massage menggunakan virgin coconut il
(VCO) (Irawan Dewandono, 2017) . Terakhir tahap
edukasi dengan tindakan keperawatan yakni, ajarkan
anggota keluarga merawat mencegah ulkus dekubitus
pasien (Utoyo, 2014)
tekan 2) Mengkaji dan mencegah terjadinya luka te
kembali 3) Suhu kulit normal menurunkan risiko l
tekan 5) Mencegah kulit klien memerah 6) Kulit di
tonjoloan tulang rentan mengalami luka tekan
Sumber tekanan dan gesekan dapat memicu timbul
luka tekan 8) Aktivitas klien diperhatikan mengin
gesekan. Selanjutnya rasional tahap terpeutik den
tindakan keperawatan yakni ; 1) Menghin
friksi/abrasi kulit 2) Meningkatkan sirkulasi, tonus o
dan dan gerakan tulang sendi dan meningkatkan partisi
pasien 3) Mencegah terjadinya kelelahan umum
kekakuan sendi. Mensatbilkan sendi, mengura
gerakan/rasa sakit pada sendi 4) Membantu da
penyembuhan/regenerasi seluler 5) Mencegah kelela
5) pada pasien tirah baring dan mencegah perluasan luk
Meningkatkan sirkulasi kejaringan, meningkatkan to
vaskular dan mengurangi edema jaring
Kontraindikasi : pada area kulit yang memerah
mengalami kerusakan, massage mengelilingi area
menstimulus sirkulasi untuk mencegah luka bertm
luas. Terakhir rasional tahap edukasi dengan tinda
keperawatan yakni ; 1) Memampukan keluarga/or
terdekat pada pencegahan luka tekan secara konsisten
4. Gambaran Implementasi Keperawatan
Ny. M

Implementasi
Dilakukan implementasi keperawatan pada Selasa, 18 Februari Dilakukan implementas
hari ke 1
2020 pukul 06.30 WIB meliputi, memeriksa luka tekan dengan 2020 pukul 07.00 WIB
menggunakan skala (skala braden), memeriksa adanya luka menggunakan skala (s
tekan sebelumnya, memonitor suhu kulit yang tertekan, tekan sebelumnya, m
memonitor status kulit harian, memonitor kulit diatas tonjolan memonitor status kulit
tulang atau titik tekan saat mengubah posisi, memonitor sumber tulang atau titik tekan s
tekanan dan gesekan, memonitor mobilitas dan aktivitas tekanan dan gesekan
individu, mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat individu, mengeringka
keringat, cairan, luka, dan inkontinensia fekal, mengubah posisi keringat, cairan, luka, d
pasien setiap 1-2 jam sekali, memfasilitasi gerakan kecil (ROM) pasien setiap 1-2 jam
pada tubuh setiap shift, memastikan intake nutrisi yang cukup (ROM) pada tubuh seti
terutama protein, vitamin B, C, besi, kalori, dan menggunakan cukup terutama prote
suplemen yang tepat, mengatur posisi miring ( Faridah, dkk, menggunakan supleme
2019), memberikan Massage menggunakan virgin coconut il ( Faridah, dkk, 2019)
(VCO) (Irawan Dewandono, 2017), dan mengajarkan anggota virgin coconut il (VC
keluarga merawat mencegah ulkus dekubitus pasien (Utoyo, mengajarkan anggota
2014). dekubitus pasien (Utoyo

Implementasi Dilakukan implementasi keperawatan pada Rabu, 19 Februari Dilakukan implementas

hari ke 2 2020 pukul 06.30 WIB meliputi, memeriksa luka tekan dengan 2020 pukul 07.00 WIB
menggunakan skala (skala braden), memeriksa adanya luka menggunakan skala (s
tekan sebelumnya, memonitor suhu kulit yang tertekan, tekan sebelumnya, m
memonitor status kulit harian, memonitor kulit diatas tonjolan memonitor status kulit
tulang atau titik tekan saat mengubah posisi, memonitor sumber tulang atau titik tekan s
tekanan dan gesekan, memonitor mobilitas dan aktivitas tekanan dan gesekan
individu, mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat individu, mengeringka
keringat, cairan, luka, dan inkontinensia fekal, mengubah posisi keringat, cairan, luka, d
pasien setiap 1-2 jam sekali, memfasilitasi gerakan kecil (ROM) pasien setiap 1-2 jam
pada tubuh setiap shift, memastikan intake nutrisi yang cukup (ROM) pada tubuh seti
terutama protein, vitamin B, C, besi, kalori, dan menggunakan cukup terutama prote
 suplemen yang tepat, mengatur posisi miring ( Faridah, dkk, menggunakan supleme
2019), memberikan Massage menggunakan virgin coconut il ( Faridah, dkk, 2019)
(VCO) (Irawan Dewandono, 2017), dan mengajarkan anggota virgin coconut il (VC
keluarga merawat mencegah ulkus dekubitus pasien (Utoyo, mengajarkan anggota
2014). dekubitus pasien (Utoyo
Implementasi Dilakukan implementasi keperawatan pada kamis, 20 Februari Dilakukan implementas
hari ke 3 2020 pukul 06.30 WIB meliputi, memeriksa luka tekan dengan Februari 2020 pukul
menggunakan skala (skala braden), memeriksa adanya luka tekan dengan menggun
tekan sebelumnya, memonitor suhu kulit yang tertekan, adanya luka tekan seb
memonitor status kulit harian, memonitor kulit diatas tonjolan tertekan, memonitor sta
tulang atau titik tekan saat mengubah posisi, memonitor sumber tonjolan tulang atau
tekanan dan gesekan, memonitor mobilitas dan aktivitas memonitor sumber teka
individu, mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat dan aktivitas individu, m
keringat, cairan, luka, dan inkontinensia fekal, mengubah posisi akibat keringat, cair
pasien setiap 1-2 jam sekali, memfasilitasi gerakan kecil (ROM) mengubah posisi pasie
pada tubuh setiap shift, memastikan intake nutrisi yang cukup gerakan kecil (ROM)
terutama protein, vitamin B, C, besi, kalori, dan menggunakan intake nutrisi yang cuk
suplemen yang tepat, mengatur posisi miring ( Faridah, dkk, kalori, dan menggunaka
2019), memberikan Massage menggunakan virgin coconut il miring ( Faridah,
(VCO) (Irawan Dewandono, 2017), dan mengajarkan anggota menggunakan virgin c
keluarga merawat mencegah ulkus dekubitus pasien (Utoyo, 2017), dan mengajarka
2014). ulkus dekubitus pasien

5. Gambaran Evaluasi Keperawatan

Ny. M Ny. Y
Evaluasi hari ke 1 Setelah dilakukan implementasi pada Selasa, 18 Februari 2020
pukul 06.30 WIB didapatkan respon hasil (formatif) yaitu,
nilai pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 10, tidak
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien suhu pasien 37,4,
kulit pasien teraba kering dan pucat, kulit yang berada diatas
tonjolan tulang berwarna pucat terutama pada area tumit dan
terdapat bekas dari tekannan linen, sumber gesekan dari linen
yang tidak rapi, pasien bedrest total dan aktivitas meliputi,
makan dan minum dibantu oleh keluarga pasien, pasein
terpasang pampers, keringat dikeringkan dengan handuk kecil
dan pasien belum BAB, pasien dalam posisi miring dengan
bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan dan tumit,
pasien diberikan ROM pasif pada ekstremitas kanan dan mampu
melakukan rom aktif. Pada bagian ekstremitas kiri pasien
terlihat meringis dan mengatakan tangan kirinya tidak terasa
ketika dipegang, pasien mengatakan sudah dua hari tidak nafsu
makan dan makanan hanya habis setengah porsi karena susah
menelan, pasien dalam posisi miring dengan bantal sebagai
penyangga di punggung, pinggan dan tumit selama dua jam,
pasien terlihat rileks dan tertidur ketika di massage, keluarga
pasien paham dan mengerti pasien tidak boleh terkena gesekan,
kulit tidak terlalu kering dan lemban serta pengaturan posisi
tubuh miring dan massage.
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada pukul 16.00
WIB didapatkan hasil keluarga pasien mengatakan semenjak
terpasang NGT pasien menghabiskan makanannya, pasien
mengatakan tertidur saat di massage, pasien mengatakan merasa
rileks saat posisi dimiringkan. Tekanan darah 130/100 mmHg,
frekuensi nadi 96 x/menit, pernafasan 23 x/menit, suhu 36.8°C,
kelembaban pada area penonjolan tulang berkurang, gesekan
pada linen berkurang. Integritas jaringan : kulit dan membran
mukosa berada dilevel 4 (sedikit terganggu). Masalah teratasi
sebagian intervensi dilanjutkan.
Evaluasi hari ke 2 setelah dilakukan implementasi pada Rabu, 19 februari 2020
pukul 07.00 wib didapatkan respon hasil (formatif) yaitu, nilai
pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 12, tidak
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien, suhu 36,9°c, kulit
Setelah dilakukan implementasi pada Selasa, 18 Februari
pukul 07.00 WIB didapatkan respon hasil (formatif) y
nilai pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 10,
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien, suhu 36.9°C,
pasien teraba kering dan pucat, kulit yang berasda d
tonjolan tulang berwarna pucat terutama pada area tumit
terdapat bekas dari tekannan linen, sumber gesekan dari
yang tidak rapi, pasien bedrest total dan aktivitas mel
makan dan minum dibantu oleh keluarga pasien, p
terpasang pampers, keringat dikeringkan dengan handuk
dan pasien belum BAB, pasien dalam posisi miring de
bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan dan t
pasien diberikan rom pasif pada ekstremitas kanan
mampu melakukan rom aktif, pasien mengatakan mak
selalu bersisa setengah porsi, pasien dalam posisi m
dengan bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan
tumit selama dua jam, pasien terlihat rileks dan tertidur k
di massage, dan keluarga pasien paham dan mengerti p
tidak boleh terkena gesekan, kulit tidak terlalu kering
lemban serta pengaturan posisi tubuh miring dan massage
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada p
16.30 WIB didapatkan hasil pasien mengatakan tertidur
di massage, keluarga pasien membantu klien memirin
posisi tubuh setiap dua jam sekali, pasien mengatakan m
rileks saat posisi dimiringkan, pasien mengat
menghabiskan ½ porsi makanan, pasien mengatakan m
terasa pusing. Tekanan darah 130/900 mmHg, frekuensi
97 x/menit, pernafasan 25 x/menit, suhu 36,8°C, kelemb
pada area penonjolan tulang berkurang, gesekan pada
berkurang. Integritas jaringan : kulit dan membran mu
berada dilevel 4 (sedikit terganggu). Masalah teratasi seb
intervensi di lanjutkan.
Setelah dilakukan implementasi pada Rabu, 19 Februari
pukul 07.30 WIB didapatkan respon hasil (formatif) y
nilai pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 14,
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien, suhu 36.9°c,
 pasien teraba kering dan pucat, kulit yang beraada diatas
tonjolan tulang tidak pucat lagi dan masih terdapat bekas dari
tekannan linen, sumber gesekan dari linen berkurang, pasien
bedrest total dan aktivitas meliputi, makan melalui ngt dan
minum dibantu oleh keluarga pasien, pasein terpasang pampers,
keringat dikeringkan dengan handuk kecil dan pasien belum
BAB, pasien dalam posisi miring dengan bantal sebagai
penyangga di punggung, pinggan dan tumit, pasien diberikan
rom pasif pada ekstremitas kanan dan mampu melakukan rom
aktif. pada bagian ekstremitas kiri pasien terlihat meringis dan
mengatakan tangan kirinya tidak terasa ketika dipegang, pasien
menghabiskan makanan melalui NGT, pasien dalam posisi
miring dengan bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan
dan tumit selama dua jam, pasien terlihat rileks ketika di
massage, keluarga pasien paham dan mengerti pasien tidak
boleh terkena gesekan, kulit tidak terlalu kering dan lemban
serta pengaturan posisi tubuh miring dan massage
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada pukul 16.00
WIB didapatkan hasil pasien mengatakan pasien menghabiskan
makanannya melalui selang NGT, pasien mengatakan tertidur
saat di massage, pasien mengatakan merasa rileks saat posisi
dimiringkan. Tekanan darah 130/100 mmHg, frekuensi nadi 96
x/menit, pernafasan 23 x/menit, suhu 36.8°C, pasien terlihat
tertidur setelah di masage, kulit teraba tidak lembab pada area
punggung. Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
berada di level 4 (sedikit terganggu). Masalah teratasi sebagian
intervensi dilanjutkan.
Evaluasi hari ke 3 Setelah dilakukan implementasi pada Kamis, 20 februari 2020
pukul 15.00 wib didapatkan respon hasil (formatif) yaitu, nilai
pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 14, tidak
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien, suhu 36,8 °c, kulit
pasien teraba lembab dan tidak pucat, kulit yang berada diatas
tonjolan tulang tidak pucat lagi dan tidak terdapat bekas dari
tekanan linen, sumber gesekan dari linen berkurang, pasien
bedrest total dan aktivitas meliputi, makan melalui NGT dan
minum dibantu oleh keluarga pasien, pasein terpasang pampers,
pasien teraba kering dan pucat, kulit yang berasda d
tonjolan tulang berwarna pucat terutama pada area tumit
terdapat bekas dari tekannan linen, sumber gesekan dari
yang tidak rapi, pasien bedrest total dan aktivitas mel
makan dan minum dibantu oleh keluarga pasien, p
terpasang pampers, keringat dikeringkan dengan handuk
dan pasien belum BAB, pasien dalam posisi miring de
bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan dan t
pasien diberikan rom pasif pada ekstremitas kanan
mampu melakukan rom aktif, pasien mengatakan mak
selalu bersisa setengah porsi, pasien dalam posisi m
dengan bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan
tumit selama dua jam, pasien terlihat rileks dan tertidur k
di massage, keluarga pasien paham dan mengerti pasien
boleh terkena gesekan, kulit tidak terlalu kering dan lem
serta pengaturan posisi tubuh miring dan massage.
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada p
16.30 WIB didapatkan hasil pasien mengatakan tertidur
di massage, pasien mengatakan merasa rileks saat p
dimiringkan, pasien mengatakan pusing berkurang, p
mengatakan menghabiskan satu porsi makanan. Tek
darah 130/900 mmHg, frekuensi nadi 97 x/menit, perna
25 x/menit, suhu 36,8°C, kelembaban pada area penon
tulang berkurang, gesekan pada linen berkurang. Integ
jaringan : kulit dan membran mukosa berada diskala 4 (se
terganggu). Masalah teratasi sebagian intervensi dilanjutk
Setelah dilakukan implementasi pada Kamis, 20 februari
pukul 15.30 wib didapatkan respon hasil (formatif) y
nilai pengukuran luka tekan dari skala braden adalah 15,
ditemukan riwayat luka tekan pada pasien, suhu 36.9°c,
pasien teraba kering dan pucat, kulit yang berasda d
tonjolan tulang berwarna pucat terutama pada area tumit
terdapat bekas dari tekannan linen, sumber gesekan dari
yang tidak rapi, pasien bedrest total dan aktivitas mel
makan dan minum dibantu oleh keluarga pasien, p
keringat dikeringkan dengan handuk kecil, pasien dalam posisi
miring dengan bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan
dan tumit, pasien diberikan rom pasif pada ekstremitas kanan
dan mampu melakukan rom aktif. pada bagian ekstremitas kiri
pasien terlihat meringis dan mengatakan tangan kirinya tidak
terasa ketika dipegang, pasien menghabiskan makanan melalui
NGT, pasien dalam posisi miring dengan bantal sebagai
penyangga di punggung, pinggan dan tumit selama dua jam,
pasien terlihat rileks ketika di massage, keluarga pasien paham
dan mengerti pasien tidak boleh terkena gesekan, kulit tidak
terlalu kering dan lemban serta pengaturan posisi tubuh miring
dan massage.
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada pukul 16.30
WIB didapatkan hasil pasien mengatakan menghabiskan
makanannya, pasien mengatakan tertidur saat di massage,
pasien mengatakan merasa rileks saat posisi dimiringkan.
Tekanan darah 130/100 mmHg, frekuensi nadi 96 x/menit,
pernafasan 23 x/menit, suhu 36.8°C, kulit teraba tidak lembab,
gesekan pada punggung berkurang. Integritas jaringan : kulit
dan membran mukosa berada diskala 5 (tidak terganggu).
Masalah teratasi intervensi SIKI : Pencegahan Luka Tekan,
dihentikan.
B. Pembahasan
a. Pengkajian
terpasang pampers, keringat dikeringkan dengan handuk
dan pasien belum BAB, pasien dalam posisi miring de
bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan dan t
pasien diberikan rom pasif pada ekstremitas kanan
mampu melakukan rom aktif, pasien mengatakan mak
selalu bersisa setengah porsi, pasien dalam posisi m
dengan bantal sebagai penyangga di punggung, pinggan
tumit selama dua jam, pasien terlihat rileks dan tertidur k
di massage, keluarga pasien paham dan mengerti pasien
boleh terkena gesekan, kulit tidak terlalu kering dan lem
serta pengaturan posisi tubuh miring dan massage.
Respon perkembangan (sumatif) dilakukan pada p
16.30 WIB didapatkan hasil pasien mengatakan tertidur
di massage, pasien mengatakan merasa rileks saat p
dimiringkan, pasien mengatakan tidak terasa pusing, p
menghabiskan makanan. Tekanan darah 130/90 mm
frekuensi nadi 97 x/menit, pernafasan 25 x/menit,
36,8°C, kulit teraba tidak lembab, gesekan pada pung
berkurang. Integritas jaringan : kulit dan membran mu
berada diskala 5 (tidak terganggu). Masalah teratasi inter
SIKI : Pencegahan Luka Tekan, dihentikan.
 Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. M Yunus Bengkulu, sampel
yang diteliti berjumlah 2 pasien. Data pasien didapatkan dengan
melakukan pengkajian secara langsung kepada pasien atau keluarga
melalui wawancara dan observasi. Selain itu pengumpulan data sekunder
juga diambil dari bagian keperawatan guna mendukung penelitian ini.
Berdasarkan jawaban yang didapatkan melalui wawancara dan observasi
di peroleh data yang kemudian diolah sesuai dengan tujuan penelitian dan
disajikan dalam bentuk tabel dan penjelasan secara deskriptif.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam
menangani masalah-masalah pasien sehingga dapat menentukan tindakan
keperawatan yang tepat (Muttaqin, 2008).
Pada tahap pengkajian awal, data penting yang harus di temukan
pada pasien dengan stroke adalah keluhan pasien masuk rumah sakit
karena mengalami kelumpuhan. Gejala klinis khas yang bisa ditemukan
pada penderita stroke adalah ditandai dengan kelumpuhan sesisi wajah
atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),
perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, proses kencing terganggu,
vertigo dan gangguan fungsi otak (Riskesdas, 2018).
Terdapat 2 klien yang dilakukan pengkajian yaitu, pasien pertama
perempuan Ny. M berusia 58 tahun Pasien tiba pada tanggal 13 Februari
2020 dirujuk kerumah sakit M.Yunus Bengkulu setelah dirawat di RS
Arga Makmur selama tiga hari untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
Keluhan utama MRS, pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan
dan kaki sebelah kiri, berbicara pelo dan lemah. Pasien kedua perempuan
berusia 74 tahun menuju RSUD M.Yunus Bengkulu Pasien tiba pada
tanggal 14 Februari 2020 di IGD RSUD M.Yunus pada pukul 06.00 WIB.
Keluhan pasien MRS yakni tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanan dan lemah.
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak,
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun (Brunner and Suddarth). Faktor terjadinya stroke pada kedua pasien
yaitu memiliki riwayat hipertensi. Ny. M memiliki riwayat hipertensi
selama 10 tahun dan Ny. Y kurang lebih selama 20 tahun dan pernah
dirawat di rumah sakit.
Dari hasil pengkajian peneliti dalam pemeriksaan tanda-tanda vital
pada pasien pertama Ny. M tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi
98 x/m, suhu 37.4°C, pernafasan 22x/m, SPO2 : 97%, BB 68 Kg . Pasien
kedua Ny. Y didapatkan hasil tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi
nadi 98 x/m, suhu 36.8°C, pernafasan 27x/m, SPO2 : 96%, terpasang
terapi oksigen dengan kecepatan 3L dan berat badan klien 65 Kg.
Komplikasi jangka panjang (>14 hari) pada pasien stroke
mengalami kelumpuhan anggota gerak, gangguan vaskuler dan luka tekan
(NANDA, 2013). National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP)
mengatakan luka tekan merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan
permukaan eksternal dalam jangka waktu lama.
Menurut Potter & Perry (2005) ada 10 faktor yang mempengaruhi
pembentukan luka dekubitus diantaranya gaya gesek, friksi, kelembaban,
nutrisi buruk, anemia, infeksi, demam, gangguan sirkulasi perifer, obesitas,
kakesia, dan usia. Pengkajian dalam mengurangi resiko luka tekan
menggunakan skala braden dengan menilai presepsi sensori, kelembaban,
baring total, mobilitas, nutrisi dan gesekan. Penilaian presepsi sensori pada
Ny. M berespon terhadap perintah verbal namun tidak selalu
mengkomunikasikan ketidaknyamanannya. Pasien Ny. Y berespon penuh
terhadap perintah verbal. Penialian kelembaban Pasien Ny. M dan Ny. Y
terpapar pada kelembaban diarea penonjolan tulang sering lembab karena
pasien berkeringat dan membutuhkan pergantian linen setiap kali
pergantian shift. Pemenuhan aktivitas Ny. M dan Ny. Y mengalami baring
total diatas bed untuk pemenuhan aktivitas meliputi, makan dan minum
dibantu keluarga. Penilaian mobilitas pasien Ny. M dan Ny. Y didapatkan
 tidak dapat menggerakkan tubuh dan ekstremitas tanpa bantuan keluarga.
Selanjutnya pada penilaian pemenuhan kebutuhan nutrisi, Ny. M tidak
adekuat dan hanya mengabiskan ½ porsi makanan yang disajikan dan Ny.
Y adekuat dan mengabiskan ¾ porsi makanan yang disajikan. Terakhir
penialian terhadap gesekan Ny. M dan Ny. Y Setiap kali mengangkat
pasien Ny. M terjadi gesekan dengan linen yang tidak rapi, pasien sering
merosot, dan harus dibantu memperbaiki posisi.
Pemeriksaan fisik pada sistem integumen kedua pasien didapatkan
hasil warna kulit sawo matang, tekstur kulit elastis, turgor kulit elastis
kembali meliputi, semula ketika dicubit dan pucat pada tumit dan, kulit
teraba kering pada tangan dan kaki namun teraba lembab pada area
punggung dan pinggang.. Rambut tidak rata denga warna hitam terdapat
uban yang tersebar dan tekstur halus dengan kebersihan rambut bersih dan
kulit kepala sedikit kering.
Pemeriksaan penunjang pada pasien stroke dengan resiko luka
tekan meliputi analisis urin, biopsy dan pemeriksaan darah. Pada Ny. M
pemeriksaan yang telah dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium yaitu
gula darah sewaktu, ureum, hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit,
kolestrol. Kemudian pada Ny. S pemeriksaan yang telah dilakukan adalah
pemeriksaan laboratorium yaitu yaitu hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, kolestrol.
Penatalaksanaan obat yang diberikan pada pasien Ny. M yaitu berupa
terapi IVFD RL, drip neurobion, omeprazole, paracetamol infus, manitol,
amplodipine, neurodex, paracetamol. Psien Ny. Y terapi IVFD RL,
omeprazole, paracetamol infus, manitol, amplodipine.

b. Diagnosa
 Pada Ny. M muncul diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan
dengan imobilitas, risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan
dengan imobilisasi, risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi.
Pada Ny. Y muncul diagnosa ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan hipersekresi dijalan nafas, intoleransi aktivitas berhubungan
dengan imobilitas, risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan
dengan imobilisasi, risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi.
Diagnosa keperawatan yang menjadi fokus utama penderita stroke
adalah risiko luka tekan (Tim Pokja SDKI). Pada pasien Ny. M
ditemukan data subjektif ; 1) Klien mengatakan kesulitan bergerak dan
sudah 6 hari ditempat tidur, 2) Klien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, 3) Klien mengatakan
badannya terasa panas, 4) Klien mengatakan kesulitan menelan makanan,
Data Objektif yang didapatkan; 1) Klien tampak lemah, 2) Kulit teraba
kering 3) Tampak gesekan pada klien di area punggung dan pinggang, 4)
Klien tampak bedrest, 5) Frekuensi nadi 98 x/m, tekanan darah 150/100
mmHg suhu 37.4°C, pernafasan 22x/m dan SPO2 : 96%, 6) Klien tampak
pucat, 7) Berat badan klien 68 Kg,. Pasien Ny. Y didapatkan data
subjektif .

c. Perencanaan
Menurut Alimul (2012) perencanaan keperawatan merupakan
keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai
akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial. Pada pasien stroke dengan komplikasi berupa kelumpuhan yang
berdampak pada resiko luka tekan, maka peneliti mengangkat diagnosa
keperawatan risiko luka tekan maka perawat mengacu pada tujuan dan
kriteria hasil yang terdapat didalam SLKI yakni integritas jaringan : kulit
dan membran mukosa dan intervensi keperawatan yang mengacu kepada
pencegah luka tekan.
 Tetapi ada satu intervensi yang tidak dapat dilanjutkan yaitu
monitor berat badan dan perubahannya karena pasien mengalami
kelumpuhan dan tidak dapat memonitor perubahan berat badan. Sehingga
peneliti tidak dapat menerapkan intervensi tersebut.

d. Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencan tindakan
keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal
diantaranyanya bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik
komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak klien serta dalam memahami tingkat perkembangan klien. Dalam
pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis tindakan yaitu tindakan
jenis mandiri dan tindakan kolaborasi. (Alimul, 2009).
Pada kasus Ny.M dan Tn. Y selama 3 hari berturut-turut sejak
Rabu 18 Februari 2020 sampai dengan Rabu 20 Februari 2020 di ruang
stroke RSUD M Yunus Bengkulu. Pada kedua pasien Ny. M dan Ny. Y
dilakukan tindakan memeriksa luka tekan dengan menggunakan skala
(skala braden), memeriksa adanya luka tekan sebelumnya, memonitor
suhu kulit yang tertekan, memonitor berat badan dan perubahannya,
memonitor status kulit harian, memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi, memonitor sumber tekanan dan gesekan,
memonitor mobilitas dan aktivitas individu, mengeringkan daerah kulit
yang lembab akibat keringat, cairan, luka, dan inkontinensia fekal,
mengubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali, memfasilitasi gerakan kecil
(ROM) pada tubuh setiap shift, memastikan intake nutrisi yang cukup
terutama protein, vitamin B, C, besi, kalori, dan menggunakan suplemen
yang tepat, mengatur posisi tubuh miring ( Faridah, dkk, 2019),
memberikan Massage menggunakan virgin coconut oil (VCO) (Irawan
Dewandono, 2017), dan mengajarkan anggota keluarga merawat
mencegah ulkus dekubitus pasien (Utoyo, 2014).
Pada intervensi memberikan Massage menggunakan virgin
coconut oil. Tindakan ini dilakukan dua kali sehari setelah mandi pada
pukul 06.00 WIB dan 15.30 WIB. Tindakan diawali dengan mengoleskan
VCO dengan tangan ke punggung, kaki dan tangan secara perlahan lalu di
massage dari bawah keatas dengan jari selama kurang lebih 5-10 menit.
Hasil yang didapatkan peneliti adalah sesuai dengan peneliti lain yaitu
pasien merasa rileks dan tertidur saat di massage. Berdasarkan hasil lain
Massage menggunakan virgin coconut oil dalam hasil penelitian Irawan
Derajat Dewandono (2017) didapatkan hasil pasien merasa nyaman.
Kenyamanan yang dirasakan oleh pasien adalah perasaan tenang, rileks,
mengantuk dan bahkan tertidur. Meningkatkan sirkulasi kejaringan,
meningkatkan tonus vaskular dan mengurangi edema jaringan. Efek dan
kegunaan massage effleurage adalah dapat memberikan relaksasi kepada
pasien, memberikan sensasi nyaman dan mengurangi rasa nyeri.
Massage dengan VCO sebagai pelumas didapatkan hasil kulit lembab
dan sebagai anti mikroba.
Pada intervensi memberikan tindakan mengatur posisi tubuh miring.
Tujuan posisi miring selanjutnya yaitu mengurangi kemungkinan tekanan
yang menetap pada tubuh akibat posisi yang menetap sehingga
menyebabkan luka tekan atau sering disebut dengan dekubitus. Tindakan
posisi miring diberikan setelah pasien di massage oleh peneliti
dipertahankan maksimal selama dua jam dan diubah setiap dua jam sekali,
dalam tindakan tersebut peneliti dibantu oleh keluarga pasien dan
menjelaskan kepada keluarga tujuan tindakan tersebut. Hasil yang
didapatkan peneliti adalah sesuai dengan peneliti lain yaitu membantu
menurunkan resiko luka tekan pada pasien. Hasil penelitian lain (Umi
Faridah, dkk, 2019) bahwa perlakuan pemberian posisi miring lebih efektif
menurunkan derajat dekubitus dibandingkan kelompok kontrol tanpa
perlakuan.
 Tindakan ketiga yakni mengedukasi keluarga pasien dalam
mencegah ulkus dekubitus pada pasien (Utoyo, 2014). Hasil yang
peneiliti lakukan sesuai dengan peneliatian lain. Edukasi yang diberikan
tentang merubah posisi dengan tirah baring, melindungi bagian tubuh
yang tulangnya menonjol dengan bahan yang lembut, menjaga kebersihan
dan kekeringan kulit, melakukan gerakan ROM, menyediakan penyangga
yang nyaman dan ventilasi yang baik, dan tidak membatasi gerakan
(Utoyo, 2014 dalam Rofik Abi Kurniawan, 2017). Edukasi tersebut
efektif menambah pengetahuan kelurga pasien ikut serta mencegah luka
tekan.

e. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan,dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Metode evaluasi yang digunakan pada kasus ini
menggunakan metode SOAP.
Evaluasi tindakan yang diberikan kepada Ny. M dan Ny.Y disusun
dengan menggunakan metode SOAP, kedua pasien tersebut menggunakan
diagnosa risiko luka tekan, setelah dilakukan tindakan, resiko luka tekan
pasien menurun. Pada Ny. M pasien mengatakan tertidur saat di massage,
pasien mengatakan merasa rileks saat posisi dimiringkan, pasien
menghabiskan makanan dan penilaian dengan skala braden meningkat
menjadi 14 dan pada Ny.Y mengatakan tertidur saat di massage, pasien
mengatakan merasa rileks saat posisi dimiringkan, pasien mengatakan
tidak terasa pusing, pasien menghabiskan makanan dan penilaian dengan
skala braden meningkat menjadi 15. Intervensi pada diagnosa resiko luka
tekan pada kedua pasien ini dapat dilanjutkan.

C. Keterbatasan
 Dalam studi kasus ini peneliti mengalami kendala yakni kekurangan
referensi dalam pencegahan luka tekan baik dari peneliti maupun di intansi
pendidikan sehingga peneliti harus mencari lebih banyak referensi guna
melengkapi informasi dan bahan dalam penulisan tersebut.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan studi kasus manajemen pencegahan luka tekan pada Ny.M
dan Ny. Y dengan penyakit Stroke Hemoragik yang telah peneliti lakukan,
maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan menggunakan metode wawancara,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Data fokus yang didapat dari
hasil pemeriksaan kedua pasien adalah pada Ny. M dengan keluhan tidak
dapat menggerakkan tangan dan kaki kiri, berbicara pelo dan lemas, dan
pada Ny. Y didapatkan keluhan dapat menggerakkan tangan dan kaki kanan,
dan lemas. Berdasarkan pengkajian tersebut, keluhan yang dialami kedua
pasien tersebut tidak jauh berbeda dan menunjukkan gejala yang sama. Hal
tersebut sama dengan teoritis yang disusun oleh peneliti.
2. Diagnosa Keperawatan
 Prioritas diagnosa keperawatan risiko luka tekan berhubungan dengan
imobilisasi muncul pada kasus Ny. M dan Ny. Y, sesuai dengan hasil
pengkajian dan tujuan intervensi peneliti.
3. Intervensi Keperawatan
Perencenaan keperawatan pada Ny. M dan Ny. Y telah direncanakan
sesuai diagnosa yang telah ditegakkan yang merujuk pada buku SLKI, SIKI,
dan beberapa jurnal sebagai evidence base. Intervensi disusun berdasarkan
fokus dari penulisan karya tulis ilmiah ini yaitu mengenai manajemen
pencegahan luka tekan pada pasien dengan diagnosa medis Stroke
Hemoragik.

4. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan semua intervensi yang disusun, hampir semua dilakukan
implementasi pada kedua pasien. Implementasi manajemen pencegahan luka
tekan selama 3 hari pada kedua pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang didapatkan pada kedua pasien pada hari ketiga dengan
diagnosa risiko luka tekan berhubungan dengan imobilisasi yaitu pada Ny.
M dengan menggunakan metode SO-A-P yang didapatkan berhasil tercapai
sesuai level yang ingin dicapai yaitu level 5 dan pasien menunjukkan
perubahan yang positif atau semakin membaik, sedangkan pada Ny. Y
dengan menggunakan metode S-O-A-P yang didapatkan berhasil tercapai
sesuai level yang ingin dicapai yaitu level 5.

B. SARAN
a. Bagi Mahasiswa
Karya tulis yang disusun ini dapat digunakan bagi mahasiswa
sebagai refernsi dan informasi mengenai pencegahan luka tekan.
b. Bagi Perawat
 Karya tulis ilmiah ini sebaiknya dapat digunakan perawat sebagai
wawasan tamabahan dan acuan intervensi yang dapat diberikan pada pasien
stroke dalam mencegah luka tekan. Perawat sebaiknya dapat meneruskan
manajemen pencegahan luka tekan pada pasien stroke.
3. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dan
fasilitas secara maksimal kepada perawat dan pasien, sehingga diharapkan
proses perawatan dapat berjalan dengan baik dan sesuai dengan standar
yang ada dan bagi peneliti dalam proses pengurusan perizinan diberikan
waktu pengurusan yang singkat.
4. Bagi Institusi Pendidikan
Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan kontribusi
berupa informasi dan ilmu mengenai manajemen pencegahan luka tekan
pada pasien stroke bagi institusi pada umunya dan mahasiswa pada
khususnya, sehingga dalam praktiknya dapat menerapkan dan
mengembangkan hasil karya tulsi ilmiah ini lebih lanjut. Selain itu,
diharapkan melengkapi referensi mengenai luka tekan dan buku-buku yang
berhubungan dengan penyakit kulit.