RADIASI INTERNA PADA KANKER TIROID

INDIKASI DAN KOMPLIKASI

Dipresentasikan pada

Pertemuan Ilmiah Tahunan

Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011

A. Hussein Kartamihardja
Department Ilmu Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
 RADIASI INTERNA PADA KANKER TIROID
INDIKASI DAN KOMPLIKASI

A. Hussein Kartamihardja
Department I. Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran

Pertemuan Ilmiah Tahunan

Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011

Pendahuluan

Kanker tiroid merupakan kanker kelenjar endokrin yang paling sering

ditemukan, yaitu sebanyak 1-3% dari seluruh keganasan. Insiden kanker tiroid

terus meningkat dari 3.6 per 100.000 penduduk di tahun 1973 menjadi 8.7 per

100,000 pada tahun 2002, dan menunjukan kecenderungan terus

meningkat.Kanker tiroid terutama dengan jenis sel yang berdiferensiasi baik

mempunyai prognosis yang baik terutama apabila dapat dideteksi dan ditangani

pada stadium dini.Kanker ini walaupun termasuk tumor ganas, namun

perkembangannya relatif lambat tidak seperti kanker lain, sehingga seering juga

dikenal sebagai “benign cancer”.

Kanker tiroid memiliki prognosis yang baik dengan prakiraan hidup sama

dengan orang lain pada umumnya walaupun pada kasus dengan metastasis jauh

sekalipun, terutama pada jenis yang mampu menangkap iodium radioaktif.

Pengobatan kanker tiroid sama seperti pengobatan tumor lainnya adalah

utamanya dengan pembedahan. Setelah pembedahan maka diperlukan

pengobatan tambahan yaitu pemberian iodium radioaktif dan pemberian

substitusi dan supresi dengan hormon tiroid.

 Pada makalah ini akan dibahas indikasi dan kontraindikasi pemberian

iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi total,

khususnya pada kanker tiroid berdeferinsiasi baik.

Histopatologi kanker tiroid

Kanker tiroid secara histopatologis dapat dikelompokan menjadi 4 jenis sel

kanker tiroid, yaitu papiler, folikuler, medulare dan anaplastik. Kanker tiroid

dengan gambaran histopatologis papiler merupakan jenis yang paling banyak

ditemukan yaitu 70-80% yang bersama dengan jenis folikuler dikelompokan

sebagai jenis kanker tiroid berdiferensiasi baik. Kanker tiroid medulare

termasuk jenis kanker tiroid berdiferensiasi buruk dan anaplastik termasuk

kanker tidak berdeferensiasi. (lihat table 1)

Tabel 1: Gambaran histopatologis kanker tiroid

Histopathology %

Papillary 70 – 80
Follicular 15
Medullary 5 - 10

Undifferentiated (anaplastic) 5

Kanker tiroid berdiferensiasi baik

Jenis pengobatan yang direkomendasikan pada kanker tiroid berdiferensiasi

baik meliputi operasi tiroidektomi total, dilanjutkan dengan pemberian iodium

radioaktif (131I), dan pemberian hormon tiroid (levothyroxin) untuk tujuan

suppresi TSH dan substitusi hormone. Alternatif lain yang dapat dberikan adalah

EBRT (External beam radio therapy) dan kemoterapi.

Pemberian 131I

Penggunaan iodium radioaktif untuk pengobatan pada kasus keganasan

atau non-keganasan dari kelenjar tiroid sudah diterima secara luas sejak tahun

1940 an. Pengobatan iodium radioaktif telah banyak digunakan untuk ablasi sisa

kelenjar tiroid normal dan mengobati sisa kanker dan metastasisnya pasca

tiroidektomi total.

Sifat fisik 131I

131
I merupakan radionuklida dengan waktu paro 8.04 hari yang sangat ideal

dalam hubungannya dengan waktu paro biologi.131I memiliki tingkat energy

sedang dan memancarkan partikel beta (Emax=0.61 mev) dengan kemampuan

daya tembus sepanjang kurang lebih 0.5 mm pada jaringan. Selain

memancarkan partikel beta, 131I juga memancarkan sinar gamma dengan tingkat

energi 364 KeV, sehingga memiliki baik kelebihan maupun kekurangan.

Keuntungan memiliki 2 jenis pancaran radiasi adalah, selain bisa digunakan

untuk terapi, juga dapat digunakan untuk diagnostik.

131
I-NaI, mendekati ideal untuk obat-obat onkologi, karena mempunyai

peranan dalam sel tiroid sebagai tempat penyimpanan iodine dan tempat utama

expresi dari sodium-iodide symporter (NIS).131I sangat spesifik untuk target sel

kanker tiroid dan kemampuan memancarkan radiasi partikel beta.

Kontroversi pada pengelolaan kanker tiroid

Pengelolaan kanker tiroid berdiferensiasi baik sebenarnya masih

kontrovesi, seperti kapan dan sampai sejauh mana modalitas pengobatan

tersebut harus diberikan pada pasien dengan perbedaan stadium penyakit saat

ditegakan diagnosis.Pada penderita dengan risiko rendah, belum ada consensus

yang ajeg dalam hal besarnya tumor dan operasi kelenjar getah

bening.Kontroversi juga terjadi pada indikasi pemberian iodium radioaktif dan

perlunya supresi TSH dengan pemberian dosis tinggi levotiroxin.Efektivitas

pengobatan iodium radioaktif untuk ablasi sisa kelenjar tiroid normal pasca

operasi dan pengobatan pada kasus yang sudah lanjut. Demikian pula dengan

berapa dosis iodium radioaktif yang harus diberikan serta kontroversi

pemberian TSH rekombinan sebelum terapi radiasi.

Ablasi dengan Iodium -131 pasca operasi

Tindakan operasi pada kanker tiroid tujuannya adalah untuk mengangkat

kankernya dan sisa jaringan tiroid normal secara keseluruhan (tiroidektomi

total), bahkan pada kasus tertentu dilanjutkan dengan radical neck dissection.

Tindakan tiroidektomi total memerlukan kehati-hatian yang sangat tinggi karena

terdapat risiko kelenjar paratiroid yang menempel pada kelenjar tiroid dapat

terangkat. Hipoparatiroid dengan keluhan kram sering terjadi apabila kelenjar

paratiroid ikut terangkat. Kehati-hatian dalam pengangkatan kelenjar tiroid juga

berakibat lain, yaitu banyak ditemukan sisa jaringan tiroid normal yang

tertinggal, dan dapat menjadi bom waktu untuk terjadinya kekambuhan. Gambar

1 menunjukan tingkat kekambuhan kanker tiroid terjadi pada penderita yang

mendapatkan pengobatan hanya melalui operasi saja dibandingkan dengan

mereka yang setelah menjalani operasi dilanjutkan dengan pemberian Iodium

radioaktif untuk ablasi. (Mazzaferri and Jhiang 1994)

Survival setelah pengobatan iodium radioaktif

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat survival rate pasca

pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi

total. Sharma pada tahun 1985 mendapatkan survival rate sampai 15 tahun pada

91% (322 pasien) kasus, sedangkan Padhy dkk pada tahun 1988 mendapatkan

survival rate sampai 7 tahun pada 90-100% pada penderita kanker tiroid dengan

dan tanpa metastasis local dan jauh setelah pemberian iodium radioaktif.

Tubiana dkk pada tahun 1985 mendapatkan survival rate setelah 10 tahun adalah

62% pada penderita kanker tiroid yang mengalami rekuren baik lokal maupun

regional. Tingkat keberhasil pengobatan iodium radioaktif pada penderita

kanker tiroid di RSUP Dr. Hasan Sadikin sebesar 86.7%.Prognosis yang baik ini
131
disebabkan penggunaan I baik untuk ablasi maupun untuk terapi. Mayoritas
131
guidelines saat ini memberikan rekomendasai pemberian I sebanyak1–5 GBq

untuk tujuan ablasi pasca operasi sebagai lanjutan dari operasi tiroidektomi total

atau near total penderita kanker tiroid berdiferensiasi baik.

Tujuan dari ablasi dengan 131I

 Tujuan utama dari ablasi dengan iodium radioaktif adalah untuk sisa

jaringan tiroid yang tertinggal dan meningkatkan survical rate pada penderita

kanker tiroid berdiferensiasi baik pasca tiroidektomi.Mengurangi risiko jangka

panjang terjadinya kekambuhan dan menghabiskan sisa jaringan kelenjar tiroid

yang normal.Meningkatkan spesifisitas peningkatan serum tiroglobulin.Pasca

ablasi dapat dilakukan sidik seluruh tubuh untuk mendeteksi penyakit yang

sebelumnya tidak terdeteksi dan metastasis jauh. Selain itu dapat memberikan

informasi lokasi yang akurat apabila diperlukan operasi lanjutan dengan bantuan

probe pada lesi fokal yang baru terlihat.

Pasien mana yang betul-betul memerlukan ablasi 131I?

Pertanyaan tersebut timbul akibat adanya kontroversi perlu tidaknya ablasi

131
I diberikan pada penderita pasca tiroidektomi khususnya pada penderita
131
dengan risiko rendah. Apakah pemberian I pada penderita dengan stage T1-

2N0M0memberikan keuntungan pada survival rate. Hal ini didasarkan beberapa

yang menunjukan tidak ada perbedaan yang bermakna pada angka kejadian

kekambuhan dan kematian pada penderita dengan tumor primer non-invasif

131
berukuran < 2 cm, baik diberikan atau tidak diberikan I untuk ablasi. Makin

panjang waktu pemantauan makin jelas tidak ada nilai tambah pemberian ablasi
131
I pada kasus tersebut.(the International Union Against Cancer [UIAC]). Pada

penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Sawka dkk, menunjukan bahwa

risiko untuk terjadinya metastasis jauh lebih rendah secara bermakna setelah
131
pemberian ablasi I pada penderita dengan diameter tumor >1 cm
131
dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapatkan ablasi I. Ablasi dengan
131
I masih memberikan keuntungan walaupun sedikit pada penderita dengan

gambaran patologi stage 2 dan 3 (T2 dan T3) yang secara umum dianggap
sebagai kelompok risiko rendah. Ablasi ini juga jelas memberikan efek yang

jelas pada penderita dengan risiko tinggi atau pada kasus tiroidektomi tidak

komplit.

Beberapa pertimbangan yang dapat digunakan untuk menentukan indikasi

pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid berdeferensiasi baik

sebagai berikut :

1. Ukuran tumor >1.5 cm

2. Ukuran tumor <1.5 cm jika ditemukan gambaran histologi tall cell,

sclerosing atau variant lain

3. Metastasis kelenjar getah bening

4. Kelainan multifokal yang menggambarkan metastasis intratiroid

5. Invasi limfatik atau vaskuer

6. Invasikapsular atau penetrasitermasuk jaringan lunak peritiroid

7. Metastasis pada paru, tulang, liver dll

8. Perhatian khusus harus diberikan pada kasus metastasis ke otak karena dapat

terjadi perdarahan intraserebral dan edema serebral

Secara umum dapat dikatakan bahwa makin besar kualitas invasive dari

kanker, makin tinggi dosis yang harus diberikan.

Kriteria keberhasilan ablasi

Pemeriksaan tiroglobulin serum serial dan sidik seluruh tubuh

menggunakan 131Idosis rendah merupakan modalitas untuk memonitor penderita

kanker tiroid sejak pengobatan pertama. Sensitivitas tiroglobulin serum dengan

stimulasi TSH tanpa keberadaan antibodi antitiroglobulin dalam sirkulasi sangat

 131
tinggi yaitu 98%, sedangkan sensitivitas dan spesifisitas pencitraan dengan I

sebesar masing-masing 96%-100% dan 45%.

Masalah dalam menentukan keberhasilan ablasi

Bebarapa keadaan yang dapat menimbulkan masalah dalam menentukan

keberhasilan ablasi misalnya pada pederita kanker tiroid ditemukan peningkatan

131
kadar tiroglobulin dan pencitraan I negatif. Kondisi demikian sering

menimbulkan dilemma dalam menegakkan diagnosa. Keberadaan antibodi

antitiroglobulin dapat menyebabkan kadar tiroglobulin tidak dapat dipercaya

baik saat meningkat atau menurun. Kondisi lain yang dapat menimbulkan

masalah diagnostik adalah kadar TSH yang rendah, kontaminasi iodium, tumor
131
menangkap I rendah atau tidak sama sekali atau terlalu kecil untuk dapat

terdeteksi dengan dosis 131I yang kecil.

Komplikasi radiasidan efek samping

Efek samping yang terjadi pada pemberian iodium radioaktif dapat di

kelompokan ke dalam efek samping yang timbul segera (early effect) dan yang

timbul kemudian hari (late effect).

Earlyside effects

Efek samping yang dapat muncul segera adalah sebagai berikut :

 mukositis,
 mual,
 kadang-kadang muntah,
 nyeri pada kelenjar ludah,
 ludah berkurang dan kehilangan rasa,
 nyeri dan bengkak pada leher terutama jika sisa kelenjar tiroid masih
banyak
 Penurunan jumlah lekosit
 Pada umumnya gejala-gejala tersebut bersifat sementara dan tidak

diperlukan penanganan khusus.

Late side effects

Efek samping yang timbul di kemudian hari dapat berupa :

 Infertilitas yang temporer,

 sialolithiasis,
 karies dentis,
 penurunan rasa,
 mata kering
 epiphora
Efek samping tersebut sangat jarang terjadi dan tidak harus menjadi alasan

pasien untuk tidak diberikan iodium radioaktif pada pengobatan kanker tiroid

berdiferensiasi baik.

Efek samping yang berat sangat jarang terjadi berupa gangguan fungsi

kelenjar ludah.Hal ini dapat dihindari dengan banyak minum dan mengisap

permen asam selama pengobatan.

Efek samping yang terjadi pada pemberian iodium radioaktif rendah

dibandingkan dengan cara pengobatan kanker lainnya.

Kesimpulan

Iodium radioaktif merupakan metoda pengobatan yang efektif dengan

risiko rendah pada pengobatan kanker tiroid berdiferensiasi baik.

Pemberian iodium radioaktif pada penderita risiko rendah masih menjadi

perdebatan.

Dosis individual tidak menjadi keharusan pada ablasi sisa jaringan tiroid

normal.
 Pemberian TSH rekombinan sebelum ablasi dapat mempertahankan

kualitas hidup penderita dan menghindari radiasi yang berlebihan pada jaringan

non tiroid dibandingkan dengan cara menghentikan pemberian levotiroxine

untuk merangsang peningkatan TSH.

Daftar pustaka

1. MazzaferriEL and Jhiang SM.Long-term impact of initial surgical and

medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med.

1994 Nov;97(5):418-28.

2. B. Shinto.SA, Culas.TB. Suresh.MV, Mathew.J, Kumar.A, Dathan.ML,

Pillai.K.S, Joseph.CD. Low Dose I-131 Therapy in Differentied Thyroid

Cancer: An Initial Experience

3. C. Kukulska.A, Krajewska.J, Suwinska.GM, Puch.A, Cieslik.PE.

Radioiodine thyroid remnant ablation in patients with differentiated

thyroid carcinoma (DTC): prospective comparison of long-term outcomes

of treatment with 30, 60 and 100 mCi. Thyroid Research 2010: 1-4.

Thyroid Science, 2010:1-5

4. Cooper.SD, Doherty.G, Hauge.RB, Kloos.TR, Lee.LS, Mandel.JS, et all.

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for

Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.The

American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid

Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2009: 1-48

5. Shinto.SA, Culas.TB. Suresh.MV, Mathew.J, Kumar.A, Dathan.ML,

Pillai.K.S, Joseph.CD. Low Dose I-131 Therapy in Differentied Thyroid

Cancer: An Initial Experience

6. Kukulska.A, Krajewska.J, Suwinska.GM, Puch.A, Cieslik.PE.

Radioiodine thyroid remnant ablation in patients with differentiated

thyroid carcinoma (DTC): prospective comparison of long-term outcomes

of treatment with 30, 60 and 100 mCi. Thyroid Research 2010: 1-4.

Thyroid Science, 2010:1-5

7. Pacini.F, Schlumberger.M, Harmer.C, Berg.GG, Cohen.O, Franco.L et.all.

Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and

follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus

report. European Journal of Endocrinology, 2005: 651–659

8. Kim.YT, Kim.BW, Kim.SE, Ryu.SJ, Yeo.SJ, Kim, Chul.Kim. Serum

Thyroglobulin Levels at the Time of 131I Remnant Ablation Just after

Thyroidectomy Are Useful for Early Prediction of Clinical Recurrence in

Low-Risk Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma. The Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism , 2005 :1440–1445

9. Mazzaferri.LE, Robbin.JR, , Spencer.A.C, Breverman.EL, Pacini.F,

Haugen.RBW, et.all. Consensus Report of the Role of Serum

Thyroglobulin as a Monitoring Method for Low-Risk Patients with

Papillary Thyroid Carcinoma. The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism, 2003:1433–1441

10. Caglar.M, Tuncel.M, Alpar.R. Value of technetium scintigraphy and

iodine uptake measurement during follow-up of differentiated thyroid

cancer. Annals of Nuclear Medicine, 2004: 479–482.