PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMO
Alamat: Ngaliyan – Pelem, Kec. Simo, Kab. Boyolali
Telp. 0276. 328 7421 email : pusk.simo@gmail.com

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
PENYAKIT MALARIA

I. UMUM
1. Tanggal Penyelidikan : 28 Oktober 2021
2. Nama Penderita : Feriyanto
3. Umur : 26 th
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat Lengkap :
a. Jalan : Tanjungsari
b. RT /RW : 11 / 02
c. Desa / Kelurahan : Blagung
d. Kecamatan / Kabupaten : Simo / Boyolali
6. Pekerjaan : Sopir
7. Alamat Pekerjaan : Pasar Lama, Timika, Papua
8. Sediaan Darah Dibuat Tanggal : 22 Oktober 2021
9. Sediaan Darah Diperiksa Tanggal: 22 Oktober 2021
10. Laboratorium pemeriksa : Lab RSUD Simo

II. RIWAYAT PENDERITA

1. Sakit Sekarang
a. Lamanya penderita sakit sekarang sebelum diambil Sediaan Darah (SD) 9 hari
b. Sebelum sakit dalam 1 (satu) minggu bepergian ke Pasar Lama, Timika, Papua
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menatalaksana: RSUD Simo
c. Tanggal penegakan Diagnosa : 22 Oktober 2021
d. Jenis yang diberikan :
NO JENIS LAMANYA PENGGUNAAN (HARI)
1 Lansoprazole 14
2 Onoiwa 14
3 Primaquine 5
2. Riwayat Transfusi Darah
a. Apakah penderita mendapatkan transfusi darah ? ( Ya / Tidak )
b. Jika Ya, Dimana : ( PMI / Perorangan ), Tanggal : .........................................
c. Kalau di PMI, No. Identitas : ......................................
d. Kalau Perorangan : ( Nama: .......................................,
Alamat: ..................................... ..............................................................................
Contact Person: ................................
Hasil Pemeriksaan Pendonor: .........................................
3. Sakit Yang Lalu (apakah sebelumnya pernah sakit seperti ini?)
a. Bila pernah, tgl …………..s/d …………… Bulan …………………..Tahun
………..
Tempat berobat …………………………….Kec. …………………..Kab.
………….
 b. Jenis obat yang diberikan:
NO JENIS LAMANYA PENGGUNAAN (HARI)

4. Jika penderita tidak ditemukan pada alamat di atas, maka untuk CROSS-
NOTIFIKASI dengan alamat yang baru :JALAN
……………………………………………………….
RT/RW: ……………..DESA ……………………KEC. ………………….KAB.
………
5. Pengambilan Sediaan Darah (SD) dari kontak penderita:
NO NOMOR/ NAMA UMUR JENIS PANAS DIAGNOSA
KODE SD KELAMIN ( + / - ) Pf / Pv / Mix

6. Entomologi
a. Apakah disekitar rumah terdapat Breeding Place / Tempat berkembangbiak
vektor : ( Ya / Tidak ), sebutkan: ....................................
b. Apakah disekitar rumah ditemukan vektor penular : ( Ya / Tidak )
c. Apakah ada rutinitas aktivitas di malam hari ( Ya / Tidak )
Kalau Ya,
-Jam aktivitas : ............................s/d .............................
- Frekuensi hari aktivitas : berapa ari sekali : ........................
d. Apakah di sekitar rumah ada binatang ternak ? ( Ya / Tidak )
Kalau Ya, sebutkan : Ayam
7. Klasifikasi penderita yang dilakukan PE adalah: Indegenous / relaps / import

III. LAIN-LAIN
1. Jika ada warga lain yang demam/pernah demam di sekitar penderita, maka dilakukan
pembuatan sediaan darah (SD) (form terlampir) tidak ada
2. Catatan lain:
Boyolali, 28 Oktober 2021

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Simo Pelaksana P. E.

WAHYU BINTORO, S.Kp.,M.Kes RETNO YULIASIH, AMd.Kep

NIP. 19700322 199310 1 001 NIP. 19780729 199803 2 001
LAMPIRAN PE I

DAFTAR NAMA WARGA DI SEKITAR RUMAH PENDERITA

YANG DIAMBIL SEDIAAN DARAH (SD)
Boyolali, ………………………………………

NO NOMOR/ NAMA UMUR JENIS PANAS DIAGNOSA

KODE SD KELAMIN (+/-) Pf / Pv / Mix

Boyolali,……………………………
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Simo Pelaksana Laboratorium

…………………………………… ……………………………………….