TUGAS KELOMPOK 7

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MANAGEMEN KEGAWATDARURATAN SYSTEM
PERNAFASAAN

Disusun oleh:

1. Dewi Melliyunita (1807006)

2. Nataniel Prasava Marhenus (1807017)
3. Vera Maifita Juliyanti (1807031)

Dosen Pengampu:
Ns. Maulidta Karunianingtyas W., S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

KATA PENGANTAR
1
 Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Karena atas berkat
Rahmat- Nya yang diberikan kepada kita sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini
yang berjudul tentang “Managemen Kegawatdaruratan System Pernafasan”.

  Dalam penulisan makalah ini, kelompok kami telah berusaha semaksimal mungkin
untuk menyajikan yang terbaik. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan
kritikan yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya. Amin…

Semarang, 25 Maret 2021

Kelompok 7

2
DAFTAR ISI
Lembar Sampul ...................................................................................................................1
Kata Pengantar ....................................................................................................................2
Daftar Isi .............................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................4
a. Latar belakang ........................................................................................................4
b. Tujuan......................................................................................................................4
c. Sistematika Pembuatan Makalah.............................................................................5
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................6
1. Definisi 6
2. Patofisiologi 6
3. Etiologi dan Penyebab 7
4. Pemeriksaan Penunjang 7
5. Pengkajian Fokus 8
6. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul ......................................................9
7. Intervensinya 9
8. Managemen Kegawatdaruratan Sistem Pernafasaan .............................................11
BAB III TINJAUAN KASUS ..........................................................................................13
a. Pengkajian ..............................................................................................................13
b. Analisa Data ...........................................................................................................26
c. Diagnosa Keperawatan ...........................................................................................29
d. Intervensi Keperawatan...........................................................................................31
e. Implementasi dan Evaluasi......................................................................................37
BAB IV PENUTUP ...........................................................................................................64
a. Kesimpulan .............................................................................................................64
b. Saran .......................................................................................................................64
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................65

3
 BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
Istilah pernafasan yang lazim digunakan mencakup 2 proses : pernafasan luar
(eksterna) yaitu penyerapan oksigen dan pengeluaran karbondioksida dari tubuh
secara keseluruhan serta pernafasan dalam (interna), yaitu penggunaan oksigen dan
pembentukan karbondioksida oleh sel-sel serta pertukaran gas antara sel-sel tubuh
dengan media cair sekitarnya. Sistem pernafasan terdiri dari organ pertukaran gas
(paru-paru) dan sebuah pompa ventilasi paru. Pompa ventilasi terdiri dari dinding
dada, otot-otot pernafasan, pusat pernafasan diotak yang mengendalikan otot
pernafasan.
Pada keadaan istirahat, frekuensi pernafasan manusia normal berkisar antara
12 – 15 kali permenit. Satu kali pernafasan , 500 ml udara, atau 6 – 8 L udara per
menit dimasukan dan dikeluarkan dari paru-paru. Udara ini akan bercampur dengan
gas yang terdapat dalam alveoli, dan selanjutnya oksigen masuk ke dalam darah di
kapiler paru, sedangkan karbondioksida masuk ke dalam alveoli, melalui proses
difusi sederhana. Dengan cara ini, 250 mL oksigen per m,enit masuk ke dalam tubuh
dan 200 mL karbondioksida akan dikeluarkan.

b. Tujuan
1. Tujuan Umum
1. Untuk mengetahui penerapan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien
dengan gangguan sistem pernafasan: asma
2. Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian gawat darurat pada pasien dengan gangguan sistem
pernafasan: asma.
2. Melakukan analisa data gawat darurat pada pasien dengan gangguan sistem
pernafasan: asma
3. Merumuskan diagnosa keperawatan gawat darurat pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan: asma.
4. Menyusun intervensi keperawatan gawat darurat pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan: asma.

4
 5. Melakukan implementasi keperawatan gawat darurat pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan: asma.
6. Melakukan evaluasi keperawatan gawat darurat pada pasien dengan gangguan
sistem pernafasan: asma.

c. Sistem Pembuatan Makalah

Makalah ini dibuat sesuai dengan kasus yang ada dimasyarakat.

5
 BAB II

PEMBAHASAAN

1. Definisi

Penurunan fungsi paru dan hiperresponsivitas jalan napas terhadap berbagai

rangsang. Karakteristik penyakit meliputi bronkhospasme, hipersekresi mukosa dan
perubahan inflamasi pada jalan napas.(Campbell. Haggerety,1990; orsi 1991).

Banyak orang mengabaikan keseriusan penyakit ini. Perawatan di RS sering kali

karena akibat dari pengabaian tanda penting ancaman serangan asma dan tidak mematuhi
regimen terapeutik. Status asmatikus mengacu pada kasus asma yang berat yang tak
berespon terhadap tindakan konvensional. Ini merupakan situasi yang mengancam
kehidupan dan memerlukan tindakan segera.

2. Patofisiologi
Alergen masuk kedalam tubuh, kemudian allergen ini akan merangsang sel B untuk
menghasilkan sat anti. Karena terjadi penyimpangan dalam system pertahanan tubuh maka
terbentuklah imoglobulin E (Ig. E).Pada penderita alergi sangat mudah memprouksi Ig. E.
dan selai beredar didalam daerah juga akan menempel pada permukaan basofil dan
mastosit.Mastosit ini amat penting dalam peranannya dalam reaksi alergi terutama terhadap
jaringan saluan nafas, saluran cerna dan kulit.
Bila suatu saat penderita berhubungan dengan allergen lagi, maka allergen akan
berikatan dengan Ig.E yang menempel pada mastosit, dan selanjutnya sel ini mengeluarkan
sat kimia yang di sebut mediator ke jaringan sekitarnya. Mediator yang dilepas di sekitar
rongga hidung akan menyebabkan bersin – bersin dan pilek. Sedangkan mediator yang
dilepas pada saluran nafas akan menyebabkan saluran nafas mnengkerut, produksi lendir
6
 meningkat, selaput lendir saluran nafas membengkak dan sel – sel peradangan berkumpul di
sekitar saluran nafas. Komponen – komponen itu menyebabkan penyimpitan saluran nafas.

Faktor pencetus :

1) Alergen
2) Infeksi saluran nafas
3) Ketegangan jiwa Alrgen
4) Infeksi saluran nafas
5) Ketegangan jiwa
6) Kegiatan jasmani
7) Obat – obatan
8) Polusi udara
9) Lingkungan kerja
10) Lain – lain

3. Etiologi dan Penyebab

Dua tipe dasar imunologik dan non imunologik .Asma alergik ( disebut ekstrinsik )
terjadi pada saat kanak – kanak terjadi karena kontak dengan elergan dengan penderita yang
sensitive.
Asma non imunologik atau non alergik ( di sebut instrinsik ), biasanya terjadi pada
usia diatas 35 tahun. Serangan dicetuskan oleh infeksi pada sinus atau cabang pada
bronchial.
Asma campuran yang serangannya diawali oleh infeksi virus atau bacterial atau oleh
allergen. Pada saat lain serangan dicetuskan oleh factor yang berbeda atau juga dapat di
cetuskan oleh perubahan suhu dan kelembaban, uap yang mengiritasi, asap, bau – bauan
yang kuat, latihan fisik dan stress emosional.

4. Pemeriksaan penunjang
1) Test fungsi paru ( Spirometer )
2) Foto thorax
3) Pemeriksaan darah (DL, BGA)
4) Test kulit
5) Test Provokasi bronkhial

7
5. Pengkajian Fokus
Data subyektif yang ditanyakan, meliputi:
1) Identitas pasien
Identitas pasien meliputi : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat.
Anda bisa bertanya langsung pada pasien apabila pasien sadar atau pada
keluarga apabila pasien bayi atau tidak sadar.
2) Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat ini.
3) Riwayat penyakit/keluhan yang sekarang dirasakan atau yang berhubungan
dengan sakit yang diderita sekarang.
4) Usaha pengobatan yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan.

Data obyektif
Lakukan pemeriksaan fisik maupun diagnostik untuk mengumpulkan data Obyektif,
meliputi:
1) Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien :
Kaji kesadaran pasien, apakah pasien dalam kondisi sadar penuh
(composmentis), apatus, delirium, somnolen, stupor, koma.
2) Kaji jalan nafas (Airway) :
Anda lakukan observasi pada gerakan dada,, apakah ada gerakan dada atau
tidak. Apabila ada gerakan dada spontan berarti jalan nafas lancar atau paten,
sedang apabila tidak ada gerakan dada walaupun diberikan bantuan nafas
artinya terjadi sumbatan jalan nafas
3) Kaji fungsi paru (breathing):
Anda kaji/observasi kemapuan mengembang paru, adakah pengembangan paru
spontan atau tidak. Apabila tidak bisa mengembang spontan maka dimungkinkan
terjadi gangguan fungsi paru sehingga akan dilakukan tindakan untuk bantuan
nafas.
4) Kaji sirkulasi (Circulation) :
Anda lakukan pengkajian denyut nadi dengan melakukan palpasi pada nadi

8
 radialis, apabila tidak teraba gunakan nadi brachialis, apabila tidak teraba
gunakan nadi carotis. Apabila tidak teraba adanya denyutan menunjukkan
gangguan fungsi jantung.
5) Kaji Disability yaitu tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan GCS
6) Lakukan pengukuran tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, jumlah pernafasan.
7) Lakukan pemeriksaan fisik (data focus) sesuai dengan keluhan pasien.
8) Lakukan kolaborasi untuk pemeriksaan penunjang seperti : EKG, foto rontgen dan
pemeriksaan analisa gas darah.

6. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (D.0149)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas (D.0005)
3. Kecemasan berhubungan dengan Ancaman terhadap kematian (sesak nafas akibat
serangan ashma) (D.0080)

7. Intervensinya
Menurut SIKI, adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (D.0149)
Tujuan : Agar membersihkan secret atau benda asing dijalan napas
Intervensi: Latihan batuk efektif
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
 Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulanginya tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah ditarik napas dalam yang ke-3

9
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas (D.0005)
Tujuan : Diharapkan inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
membaik.
Intervensi : Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
- Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterafi dada
- Lakukan penghisapan lendir
- Lakukan hiperoksigenasi
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

3. Kecemasan berhubungan dengan Ancaman terhadap kematian (sesak nafas akibat

serangan asma) (D.0080)
Tujuan : Tingkat kecemasan menurun.
Intervensi :
Observasi
- Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)

10
 Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat anxietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu

8. Managemen Kegawatdaruratan Sistem Pernafasaan

Jika melihat seseorang mengalami serangan asma di suatu tempat. Nah, berikut ini adalah
kiat-kiat melakukan Managemen Kegawatdarurat Sistem Pernafasan:

1. Dudukkan penderita tegak lurus dengan nyaman. Bersikap tenang, jangan tinggalkan
penderita sendiri

2. Berikan 4 isapan obat pelega nafas (misalnya: ventolin, Asmol). Bila ada gunakan spacer
(kantong udara). Berikan 1 isapan obat diikuti dengan 4 kali tarik nafas setiap kali isapan.
Gunakan inhaler milik penderita jika mungkin, jika tidak inhaler kit pertolongan pertama

3. Tunggu selama 4 menit. Jika penderita masih tidak dapat nafas secara normal berikan 4
isapan lagi

4. Jika penderita masih tidak dapat bernafas normal, panggil ambulance segera katakan
bahwa seseorang mengalami serangan asma. Tetap berikan pelega nafas, berikan 4 isapan
11
setiap 4 menit hingga ambulance datang. Pada anak-anak 4 isapan tiap kali adalah dosis
aman. Sedang pada orang dewasa yang mengalami serangan berat bisa diberikan 6 – 8
isapan tiap 4 menit.

DENGAN SPACER TANPA SPACER

1. Pasang spacer 1. Lepas tutup dan kocok alat

2. Lepaskan penutup dan kocok alat
3. Pasang alat isap tegak lurus
terhadap spacer
4. Tempatkan bagian mulut di antara
gigi dan tutup bibir disekitarnya
5. Tekan sekali dengan kuat pada alat
untuk memberikan satu tiupan ke
dalam spacer
6. Minta ambil nafas 4 kali
7. Lepaskan spacer dari mulut
8. Ulangi hingga 4 tiupan , ingat
kocok alat sebelum diberikan
9. Tutup kembali alat
2. Hembuskan nafas
3. Tempatkan bagian mulut pada gigi
dan tutup disekitarnya
4. Tekan sekali dengan kuat pada alat
sementara bernafas dengan lambat
dan dalam
5. Lepaskan alat dari mulut
6. Tahan nafas selama 4 detik atau
selama yang memungkinkan
7. Hembuskan nafas perlahan
8. Ulangi hingga 4 tiupan , ingat
kocok alat sebelum diberikan
9. Tutup kembali alat

 Gambar Penggunaan inhaler

12
 BAB III
TINJAUAN KASUS

a. Pengkajian
Identitas Klien

a. Biodata

Nama : Tn. A

No. MR 489207

Tempat/Tanggal Lahir : Talaok/ 01 Juli 1957

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Caniago

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Palembayan, Kab. Agam, Sumatra Barat

Tanggal Masuk ICU : 25 April 2019 Jam: 16 : 41 WIB

Tanggal Pengkajian : 29 April 2019

Sumber Informasi : Dari keluarga, klien langsung dan status

Lama rawatan di ICCU : 7 hari

Pindah Ruangan Jantung : 02 Mei 2019

Diagnosa Medis : ALO (Acute Lung Oedema)

13
14
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. M

Pendidikan : SMA

Alamat : Palembayan, Kab. Agam, Sumbar

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1) Status kesehatan saat ini

a) Alasan kunjungan/ keluhan utama

Klien masuk dari IGD RS Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi ke

ICCU pada tanggal 25 April 2019 Jam: 16 : 41 WIB dengan

keluhan sesak napas dan semakin memberat saat beraktifitas, yang

datang secara mendadak, merasakan nyeri dada tiba-tiba seperti

terhimpit beban, kaki bengkak, batuk sejak 7 hari yang lalu, batuk

berdahak. Maka dari itu keluarga memutuskan untuk membawa

klien ke Puskesmas Palembayan dan kemudian dirujuk ke RS Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi untuk mendapatkan pengobatan dan

pelayanan kesehatan yang lebih baik demi kesembuhan klien.

b) Keluhan yang dirasakan saat ini

Pada saat pengkajian tanggal 25 April 2019 di ruangan ICCU RS

Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi klien kadang merasakan nyeri

dada tiba-tiba seperti terhimpit beban, kadang-kadang sakit kepala,

nafas sesak terutama saat beraktifitas, nafas sesak saat tidur

terlentang, masih batuk berdahak dan susah dikeluarkan, susah

tidur sering terbangun karna batuk dan nafas sesak, kedua kaki

masih bengkak, badan terasa lelah dan letih, klien tidak nyaman

selama dirawat diruangan ICU/ ICCU sehingga tidurnya tidak

14
 nyenyak, klien merasa cemas terhadap penyakitnya

c) Faktor pencetus : Klien mengatakan bahwa pola hidupnya yang

kurang baik dan kurang sehat seperti sering merokok minum kopi,

pola makan dan pola hidup yang tidak sehat sehingga memperberat

penyakit klien.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya oleh orang lain :

Saat klien mengalami sesak napas keluarga memutuskan

membawa klien ke IGD RSAM Bukittingg untuk berobat dan

mendapatkan pelayanan kesehatan

 Diagnosa Medik :

ALO (Acute Lung Oedem)

2) Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien mengatakan sudah mengalami penyakit jantung/ CHF ± 5 tahun

dan pernah dirawat 2 tahun yang lalu di RS Dr. Ahmad Mochtar

Bukittinggi. Klien mengatkan ada mengkonsumsi obat rutin tetapi

tidak ingat namanya. Pasien tidak ada memiliki alergi terhadap

lingkungan, obat maupun makanan.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan bahwa

keluarganya tidak ada mengalami keluhan yang sama seperti yang

klien alami. Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan

seperti jantung, hipertensi, diabetes melitus, asma dan lain.

15
 Data Aktivitas Sehari-Hari

No Aktifitas Dirumah Dirumah Sakit

1 Pola a. Frekuensi makan: klien a. Frekuensi makan: 3x/hari
nutrisi b. makan 2x/hari sesuai
dan c. Intake cairan: minum b. jadwal makan dari RS
cairan pasien ± 6 gelas c. Intake cairan: NaCl 0,9% 32
perhari, klien CC/jam, RL 35 CC/jam, drip
mengatakan sering lasix 0,3 CC/Jam, NTG 0,3
minum kopi CC/jam, nutrisi 1800 ml
d. Makanan dan perhari.
minuman d. Diet: Makan cair (MC) + susu
favorit: sate dan kopi e. Makanan/ minuman
e. Makanan pantangan: pantangan : makanan
tidak ada berkolesterol dan tinggi
f. Nafsu makan: baik dan kalori
tidak ada diet f. Nafsu makan: berkurang
karna pasien merasa sesak
2 Pola A. BAB A. BAB
eliminasi a. Frekuensi : 1x/ hari atau a. Frekuensi: 1x selama klien
1x/ 2 hari dirawat tanggal 25 April 2019
b. Obat pencahar : tidak ada b. Obat pencahar: tidak ada
c. Waktu : tak menentu c. Waktu: terkadang pagi
d. Warna: kuning menghitam
d. Warna : kuning e. Konsistensi: agak keras
kecoklatan
e. Konsistensi : padat
cairan.

B. BAK
B. BAK
a. Frekuensi : ± 5-6 x/hari
a. Frekuensi: tidak tentu
b. Warna :
waktunya karna klien
kekuning-
menggunakan kateter
kuningan
b. Warna: kekuning kuningan
c. Bau : pesing
c. Bau: pesing
d. Output : ±2 liter /hari
d. Output: : 6000 CC /hari

3 Pola a. Waktu tidur (jam) : 22.00- a. Waktu tidur (jam) : tidak

tidur dan b. 05.00 b. menentu
istirhat c. Lama / hari: 6-7 jam c. Lama/hari : 4-5 jam/ hari
d. Kebiasaan pengantar d. Kebiasaan pengantar tidur :
tidur : tidak ada tidak ada
e. Kesulitan dalam hal tidur e. Kesulitan dalam hal tidur :
: tidak ada memilki klien sering terbangun, klien
kesulitan dalam tidur tidur selama 1 jam kemudian
bangun dan tidur lagi, karena
merasa sesak

16
17
1) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan : klien melakukan kegiatan dalam sebagai

seorang petani

b) Olahraga

Jenis : Jalan santai

Frekuensi : Setiap ketika pergi ke sawah

c) Kegiatan di waktu luang : kumpul dengan keluarga

d) Kesulitan / keluhan : pasien mengatakan mengalami kesulitan saat

beraktivitas, mudah lelah dan sesak napas

2) Data Lingkungan

a) Kebersihan : Rumah berada di lingkungan bersih

b) Bahaya : Tidak ada

c) Polusi : Tidak ada

3) Data Psikososial

a) Pola pikir dan persepsi

b) Alat bantu yang digunakan

Pasien menggunakan kacamata sebagai alat bantu membaca

A. Kesulitan yang dialami :

18
 pasien mengatakan mengalami kesulitan baik saat membaca dan

menulis

B. Persepsi Diri

1. Hal yang dipirkan saat ini

Ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah berkumpul

dengan anggota keluarga

2. Harapan setelah menjalani perawatan

Berharap tidak dirawat lama seperti sekarang, semoga bisa rawat

jalan.

3. Perubahan yang dirasa setelah sakit

Sulit untuk melakukan aktivitas karena cepat merasa lelah dan

lemas

C. Suasana hati

Pasien mengatakan senang sudah bisa diajak untuk bicara karna

sebelumnya susah untuk diajak bicara atau berkomunikasi karna

napas klien sesak

D. Hubungan / Komunikasi

a) Bicara

Bahasa utama : Bahasa Indonesia

Bahasa daerah : Bahasa minang

penggunaan kalimat saat pasien berbicara terdengar jelas dan

terarah

19
b) Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut : Adat minang

Keputusan dalam keluarga : Musyawarah dengan anak

Pola komunikasi : Ada timbal balik

c) Pertahanan koping

1. Yang disukai dalam diri

Bisa bertanggung jawab dengan keluarga

2. Yang ingin dirubah dari kehidupan : merubah pola hidup yang lebih baik

lagi

3. Yang dilakukan saat stress

Klien mendekatkan diri kepada Allah SWT

d) Sistem nilai kepercayaan

1. Siapa / apa sumber kekuatan : Allah

SWT

2. Apakah tuhan / kepercayaan penting

Ya, Kepercayaan itu sangat penting untuk mengarahkan

kehidupan kita.

3. Kegiatan agama yang diikuti

Ikut acara mesjid di sekitar rumahnya

4. Kegiatan di RS

Tidak ada kegiatan yang dilakukan, karna klien harus istirahat total di

atas tempat tidur

20
4) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik umum

a) Tingkat kesadaran : GCS 15 = E4, M5, V6 (Compos Mentis)

b) Keadaan umum : Sedang
c) TTV :
TD : 122/78 mmHg Suhu : 36,5 oC
Nadi : 98 x/m RR : 31 x/m
SPO2: 95%

d) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala Inspeksi
Bentuk terlihat simetris, rambut ikal dan berwarna putih beruban, tidak
berketombe, sedikit berminyak, tidak ada rontok, dan tidak ada bekas luka di
kepala
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b) Mata Inspeksi
Ukuran pupil isokor, reaksi terhadap cahaya merespon bagus, tidak bisa
melihat huruf jauh, Sclera tidak terlihat ikterik, tidak ada udem pada
periorbital, hitam disekitar mata
Palpasi :
Conjungtiva terlihat tidak anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba
pembengkakan
c) Hidung
Inspeksi :
Terlihat terpasang masker sungkup BPAP model ventilator NIV (Non
Invasive Ventilation) 10 liter/ menit FiO2/FOW O2: 60%, menggunakan
NGT, hidung terlihat bersih, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada darah
atau cairan yang keluar dari hidung, tidak ada polip
Palpasi

21
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba pembengkakan
d) Mulut dan Tenggorokan Inspeksi
Terlihat terpasang masker sungkup BPAP model ventilator NIV (Non
Invasive Ventilation) 10 liter/ menit FiO2/FOW O2: 60%, mukosa mulut
terlihat kering, gigi terlihat kuning dan sudah tidak lengkap, terlihat karang
gigi, lidah terlihat bersih, tidak terlihat gangguan saat menelan.
Palpasi :
Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan

e) Dada / Pernafasan Inspeksi

Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, dada klien terpasang elektroda,
pernapasan 31 x/m, terlihat menggunakan otot dada saat bernapas
Palpasi :
Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan, focal fremitus
getaran kiri dan kanan teraba sama
Perkusi :
Bunyi paru redup pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi :
Bunyi napas ronkhi

f) Kardiovaskular Inspeksi
Ictus cordis terlihat, tidak ada perubahan warna, tidak ada pembekakan
Palpasi :
Ictus Cordis teraba, denyut nadi teraba, CRT >2 detik, nadi 93 x/menit
Perkusi :

Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra. Batas jantung
kanan bawah: ICS IV lineapara sternalis sinistra dextra. Batas jantung kiri
atas: ICS II linea para sternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: ICS IV
linea medio clavicularis sinistra. Bunyi redup saat di perkusi
Auskultasi :
Bunyi jantung SI SII reguler, Irama jantung teratur

22
g) Abdomen
Inspeksi :
Tidak ada terlihat bekas jahitan, perut klien sedikit buncit, tidak terjadi
asites, tidak ada colostomy
Auskultasi :
Terdengar bising usus normal 12 x/m Perkusi
Bunyi abdomen tympani
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, hepar dan limfa tidak
teraba

h)Genitalia
Klien menggunakan kateter dan menggunakan pampers, tidak ada kelainan
pada genitalia

i) Ektermitas
Atas
Tidak ada udem, tidak ada kelainan pada bentuk tangan pasien, tangan
kanan terpasang RL 35 CC/jam dan NTG 0,3 CC/jam , tangan kiri NaCl
0,9% 32 CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam.

Bawah
Terdapat udem pada kaki kanan dan kaki kiri, tipe derajat II dengan
pitting udem 5 detik, tidak ada kelainan bentuk kaki, kekuatan otot baik

23
5) Hasil Pemeriksaan Penunjang

1) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

a) EKG

b) Rongent thorax

1. Scoliosis thorakalis dan jaringan lunak dinding dada tak tampak

kelainan

2. Sinuses dan diafragma kanan normal, sinus kiri tumpul

3. Cor : membesar, CTI lebih dari

4. Pulmo : Hili normal. Corak bronkhovascular baik

5. Tak tampak infiltrat atau nodul op ak bilateral paru

Data Fokus

a. Data Subjektif

1) Nyeri dada tiba-tiba seperti terhimpit beban

2) Kadang-kadang sakit kepala

3) Nafas sesak terutama saat beraktifitas

4) Nafas sesak saat tidur terlentang

5) Batuk sejak 7 hari yang lalu

6) Batuk berdahak dan susah dikeluarkan

7) Susah tidur sering terbangun karna batuk dan nafas sesak

8) Kedua kaki bengkak

9) Badan terasa lelah dan letih

10) Klien tidak nyaman selama dirawat diruangan ICU/ ICCU sehingga

tidurnya tidak nyenyak

11) Klien dan keluarga merasa cemas terhadap penyakitnya

24
b. Data Objektif

1) TD: 122/ 78 mmHg, S: 36,5oC, N: 93 x/menit, RR: 31 x/ menit,

SPO2: 96%, CRT >2 detik

2) Terpasang masker sungkup BPAP model ventilator NIV (Non

Invasive Ventilation) 10 liter/menit FiO2/FOW O2: 60%

3) Terlihat tidak nyaman selama pemakaian masker sungkup BPAP

model ventilator NIV (Non Invasive Ventilation) 10 liter/menit

FiO2/FOW O2: 60%

4) Terlihat meringis dan memegang dada

5) Skala nyeri 3

6) Kadang-kadang terlihat batuk dan dahaknya susah dikeluarkan

7) Terlihat menggunakan otot dada saat bernapas

8) Terlihat lemas dan mengantuk

9) Klien terlihat gelisah dan tidak bisa tidur dengan nyenyak

25
10) Hitam dibagian mata

11) Klien dan keluarga terlihat tegang dan banyak bertanya selama

perawatan di ruangan ICU/ ICCU

12) Kedua kaki bengkak, tipe derajat II dengan pitting udem 5 detik

13) Tangan kanan terpasang infuse RL 35 CC/jam dan NTG 0,3

CC/jam , tangan kiri NaCl 0,9% 32 CC/jam dan drip lasix 0,3

CC/Jam.

14) Pemberian obat bronkodilator

15) Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

16) Terpasang kateter

17) Pasien total care

18) Terpasang bedside monitor

26
b. Analisa data

No Data Penyebab Masalah

1 DS: Perubahan Gangguan
1. Nafas sesak terutama saat membran alveolus- pertukaran gas
beraktifitas kapiler (D.0003)
2. Nafas sesak saat tidur
terlentang
3. Batuk sejak 7 hari yang lalu
4. Batuk berdahak dan susah
dikeluarkan
5. Susah tidur sering terbangun
karna batuk dan nafas sesak

DO:

1. TD: 122/ 78 mmHg, S:

36,5oC, N: 93 x/menit, RR:
31 x/ menit, SPO2: 96%,
CRT >2 detik
2. Terpasang masker sungkup
BPAP model ventilator NIV
(Non Invasive Ventilation)
10 liter/menit FiO2/FOW
O2: 60%
3. Pemberian obat
bronkodilator
4. Terlihat menggunakan otot
dada saat bernapas
5. Klien terlihat gelisah dan
tidak bisa tidur dengan
nyenyak
2 DS: Perubahan Penurunan curah
afterload jantung
1. Nyeri dada tiba-tiba seperti (D.0008)
terhimpit beban
2. Nafas sesak terutama saat
beraktifitas
3. Nafas sesak saat tidur
terlentang
4. Kedua kaki bengkak
DO:

1. TD: 122/ 78 mmHg, S: 36,5

o
C, N: 93 x/menit,
RR: 31 x/menit, SPO2: 96%,
CRT >2 detik
2. Terlihat meringis dan
memegang dada
3. Skala nyeri 3
27
Analisa data

28
 4. Terpasang masker sungkup
BPAP 10 lpm
5. Kedua kaki bengkak, tipe
derajat II dengan pitting
udem 5 detik
6. Tangan kanan terpasang
infuse RL 35 CC/jam dan
NTG 0,3 CC/jam , tangan
kiri NaCl 0,9% 32 CC/jam
5. Hitam dibagian
dan drip mata
lasix 0,3 CC/Jam.
3 6.DS:Klien terlihat gelisah dan Kurang kontrol Gangguan pola
tidak bisa tidur dengan tidur tidur (D.0055)
nyenyak
1. Nafas sesak saat tidur
4 DS: terlentang Ketidakseimbangan Intoleransi
2. Batuk sejak 7 hari yang lalu antara suplai dan aktifitas (D.0056)
1. 3. Nafas
Susahsesaktidur
terutama saatsering kebutuhan oksigen
beraktifitas
terbangun karna batuk dan
2. Nafas sesak saat tidur
nafas sesak
4. terlentang
Badan terasa lelah dan letih
3. 5. Kedua
Klienkaki bengkak
merasa tidak nyaman
4. Badan
selamaterasa lelah dan
dirawat letih
diruangan
ICU/ ICCU sehingga
tidurnya tidak nyenyak
DO

1. TD: 122/ 78 mmHg, S:

DO: o
36,5 C, N: 93 x/menit, RR:
31
1. TD: x/ menit,
122/ 78SPO 2: 96%,S:
mmHg,
CRT
36,5>2C,detik
o
N: 93 x/menit, RR:
2. Terpasang
31 x/ menit, masker sungkup
SPO 2: 96%,
BPAP
CRT model ventilator NIV
>2 detik
2. (Non Invasivemasker
Terpasang Ventilation)
sungkup
10BPAPliter/menit FiO2/FOW
model ventilator NIV
O2(Non
: 60%Invasive Ventilation)
3. Terlihat
10 liter/menit lemas FiO2/FOW
dan
mengantuk
O2: 60%
4. 3. Kedua
Terlihat kaki tidak
bengkak,nyaman
tipe
derajat
selama IIpemakaian
dengan pitting
masker
udem 5 detik
sungkup BPAP model
5. Aktivitas
ventilatordibantu NIVkeluarga
(Non
dan perawat
Invasive Ventilation) 10
6. Terpasang
liter/menitkateter FiO2/FOW
7. Pasien
O2: 60% total care
8. Terpasang bedside monitor
9. Tangan kanan terpasang
4. infuse
TerlihatRL 35 lemas
CC/jam dan dan
NTG 0,3
mengantuk CC/jam , tangan
kiri NaCl 0,9% 32 CC/jam
dan drip lasix 0,3 CC/Jam.

5 DS: Ancaman terhadap Ansietas (0080)

kematian
1. Badan terasa lelah dan letih
2. Klien merasa tidak nyaman 29
selama dirawat diruangan
 ICU/ ICCU sehingga
tidurnya tidak nyenyak
3. Klien dan keluarga merasa
cemas terhadap penyakitnya

DO:

1. Terlihat lemas dan

mengantuk
2. Hitam dibagian mata
3. Klien terlihat gelisah dan
tidak bisa tidur dengan
nyenyak
4. Klien dan keluarga terlihat
tegang dan banyak bertanya
selama perawatan di
ruangan ICU/ ICCU
5. TD: 122/ 78 mmHg, S: 36,5
o
C, N: 93 x/menit, RR: 31
x/menit, SPO2: 96%, CRT
>2 detik
6. Tangan kanan terpasang
infuse RL 35 CC/jam dan
NTG 0,3 CC/jam , tangan
kiri NaCl 0,9% 32 CC/jam
dan drip lasix 0,3 CC/Jam.

c. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan perubahan

membran alveolus-kapiler

2. Penurunan curah jantung (D.0008) berhubungan dengan perubahan

afterload

3. Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan dengan kurang kontrol

tidur

30
4. Intoleransi aktifitas (D.0056) berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

5. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan ancaman terhadap kematian

31
hasil

Pemantauan Respirasi
ervensi Observasi:
maka 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
t 2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan kemampuan batuk
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
bahan 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
ik 9. Monitor AGD

Terauputik:
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantuan, bila

d. Interven
si
Kepera
watan

32
2 Penurunan Tujuan: Perawatan jantung
curah jantung. Setelah dilakukan intervensi Observasi:
selama 2x24 jam, maka 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
pertukaran gas meningkat dispnea, kelehan , edema, ortopnea)
Kriteria hasil: 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
1. Kekuatan nadi perifer peningkatan berat badan, ronkhi basah, batuk, kulit pucat)
meningkat 3. Monitor tekanan darah
2. Takikardia menurun 4. Monitor intake output cairan
3. Bradikardi menurun 5. Monitor saturasi oksigen
4. Edema mnurun 6. Monitor keluhan nyeri dada
5. Dispnea menurun 7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
6. Oliguria menurun aktivitas
7. Ortopnea menurun
Terapeutik:
8. Batuk menurun
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau
9. Tekakanan darah
posisi nyaman
membaik
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi pesien dan keluarga untuk modifkasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Edukasi:
1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi:
1. Rujukan ke program rehabilitasi jantung

32
3 Gangguan Pola Tujuan : Dukungan Tidur
Tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
menit pasien dapat 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik atau psikologis)
keadekuatan kualitas dan 3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
kuantitas pola tidur. 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Kriteria Hasil : Terapeutik :

1. Kemampuan
beraktivitas meningkat
2. Keluhan sulit tidur menurun
3. Keluhan sering terjaga
menurun
4. Keluhan tidak puas tidur
menurun
5. Keluhan pola tidur berubah
menurun
6. Keluhan istirahat tidak cukup
menurun
4 Intoleransi Tujuan :
Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
pasien dapat beraktivitas secara
mandiri baik dengan atau tanpa
bantuan alat.
1. Modifikasi lingkungan
2. Batasi waktu tidur siang
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Manajemen Energi
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

33
 Kriteria Hasil :
1. Menopang berat badan
meningkat
2. Berjalan dengan langkah
yang efektif meningkat
3. Berjalan dengan langkah
pelan meningkat
4. Berjalan dengan langkah
sedang meningkat
5. Berjalan dengan langkah
cepat meningkat
6. Berjalan jarak pendek
meningkat
7. Berjalan jarak sedang
meningkat
8. Nyeri saat berjalan menurun
9. Kaku pada persendian
menurun
10. Perasaan khawatir saat
berjalan menurun
5 Ansietas Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
pasien dapat mengurangi
kecemasan.
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Reduksi Ansietas
Observasi :
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
34
 Kriteria Hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
3. Periku gelisah menurun
4. Perilkau tegang menurun
5. Keluhan pusing menurun
6. Anoreksia menurun
7. Palpitasi menurun
8. Diaforesis menurun
9. Tremor menurun
10. Pucat menurun
11. Konsentrasi membaik
12. Pola tidur membaik
13. Frekuensi nadi membaik
14. Tekanan darah membaik
15. Kontak mata membaik
16. Pola berkemih membaik
17. Orientasi membaik
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan ubntuk mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
35
 e. Implementasi & Evaluasi

Hari/
No Diagnosa tanggal/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Gangguan Selasa/ Pemantauan Respirasi 09:15 S:
pertukara 30-4- Observasi: 1. Nafas sesak terutama saat beraktifitas
n gas 2019 / 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman 2. Nafas sesak saat tidur terlentang
09:00 dan upaya napas 3. Batuk sejak 7 hari yang lalu
2. Memonitor pola napas 4. Batuk berdahak dan susah dikeluarkan
3. Memonitor kemampuan batuk efektif 5. Susah tidur sering terbangun karna batuk
4. Memonitor adanya produksi sputum dan nafas sesak
5. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi O:
paru 1. TD: 127/ 78 mmHg, S: 36oC, N: 85
6. Melakukan auskultasi bunyi napas x/menit, RR: 28 x/ menit, SPO2: 98%,
7. Memonitor saturasi oksigen CRT < 3 detik
8. Memonitor AGD 2. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
10 liter permenit
Terauputik: 3. Pemberian obat bronkodilator
1. Mengatur interval pemantauan respirasi 4. Terlihat menggunakan otot dada saat
sesuai kondisi pasien bernapas
2. Mendokumentasikan hasil pemantauan 5. Klien terlihat gelisah dan tidak bisa tidur
dengan nyenyak

36
 Edukasi: A:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur Masalah Gangguan pertukaran gas
pemantauan
P:
Pemantauan Respirasi
2. Menginformasikan hasil pemantuan, bila Observasi:
perlu 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
3. Mengajarkan teknik latihan Pursed dan upaya napas
lips breathing terhadap peningkatkan 2. Memonitor pola napas
kekuatan otot pernapasan untuk 3. Memonitor kemampuan batuk efektif
mengurangi keluhan sesak napas 4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
6. Melakukan auskultasi bunyi napas
7. Memonitor saturasi oksigen
8. Memonitor AGD

Terauputik:
1. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan hasil pemantuan, bila
perlu

37
 3. Mengajarkan teknik latihan Pursed lips
breathing terhadap peningkatkan
kekuatan otot pernapasan untuk
mengurangi keluhan sesak napas
Rabu/ Pemantauan Respirasi 14:20 S:
1-5-2019 Observasi: 1. Nafas masih sesak
/14:00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman 2. Nafas masih sesak saat tidur terlentang
dan upaya napas 3. Masih batuk
2. Memonitor pola napas 4. Batuk masih berdahak dan susah
3. Memonitor kemampuan batuk efektif dikeluarkan
4. Memonitor adanya produksi sputum 5. Tidur masih sering terbangun karna batuk
5. Melakukan auskultasi bunyi napas dan nafas sesak
O:
Terauputik: 1. TD: 109/ 73 mmHg, S: 36,2oC, N: 70
1. Mengatur interval pemantauan respirasi x/menit, RR: 27 x/ menit, SPO2: 99%,
sesuai kondisi pasien CRT < 3 detik
2. Mendokumentasikan hasil pemantauan 2. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
10 liter permenit
Edukasi: 3. Pemberian obat bronkodilator
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur 4. Penggunakan otot dada saat bernapas
pemantauan berkurang
2. Menginformasikan hasil pemantuan, bila 5. Klien terlihat sudah tidak terlalu gelisah
perlu dan sudah bisa tidur
3. Mengajarkan teknik latihan Pursed
lips breathing terhadap peningkatkan A:
kekuatan otot pernapasan untuk Masalah gangguan pertukaran gas
mengurangi keluhan sesak napas

38
P:
Pemantauan Respirasi
Observasi:
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Melakukan auskultasi bunyi napas

Terauputik:
1. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan hasil pemantuan, bila
perlu
3. Mengajarkan teknik latihan Pursed lips
breathing terhadap peningkatkan
kekuatan otot pernapasan untuk
mengurangi keluhan sesak napas

39
 Kamis/2- Pemantauan Respirasi
5-2019 Observasi:
/10:00 1. Memonitor pola napas
2. Memonitor kemampuan batuk efektif
3. Melakukan auskultasi bunyi napas
Terauputik:
1. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan hasil pemantuan, bila
perlu
3. Mengajarkan teknik latihan Pursed
lips breathing terhadap peningkatkan
kekuatan otot pernapasan untuk
mengurangi keluhan sesak napas
2 Penurunan Selasa/ Perawatan jantung
curah 30-4-2019 Observasi:
jantung 09:20 1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor intake output cairan
3. Memonitor saturasi oksigen
10:15 S:
1. Nafas masih sesak
2. Nafas sesak saat tidur terlentang berkurang
3. Masih batuk
4. Batuk berdahak sudah berkurang
5. Tidur sudah mulai nyenyak
O:
1. TD: 128/ 84 mmHg, S: 36oC, N: 77
x/menit, RR: 20 x/ menit, SPO2: 100%,
CRT < 3 detik
2. Terpasang nasal kanul 5 liter permenit
3. Pemberian obat bronkodilator
4. Penggunakan otot dada saat bernapas
berkurang
5. Klien terlihat sudah tenang
A:
Masalah gangguan pertukaran gas
P:
Masalah teratasi sebagian dan klien pindah
keruangan jantung
09:30 S:
1. Sudah tidak ada merasakan nyeri dada
2. Nafas masih sesak
3. Nafas masih sesak saat tidur terlentang
4. Kedua masih kaki bengkak
40
4. Memonitor keluhan nyeri dada
5. Melakukan pemeriksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
Terapeutik:
1. Memposisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
2. Memberikan diet jantung yang sesuai
3. Memfasilitasi pesien dan keluarga untuk
modifkasi gaya hidup sehat
4. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Edukasi:
1. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
2. Menganjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
3. Menganjurkan berhenti merokok
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
O:
1. TD: 127/ 78 mmHg, S: 36oC, N: 85
x/menit, RR: 28 x/ menit, SPO2: 98%,
CRT < 3 detik
2. Terlihat sudah tenang
3. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
10 liter permenit
4. Kedua kaki masih bengkak, tipe derajat II
dengan pitting udem 5 detik
5. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam dan , tangan kiri NaCl 0,9% 32
CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam.
A:
Masalah Penurunan curah jantung
P:
Perawatan jantung
Observasi:
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor intake output cairan
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Memonitor keluhan nyeri dada
5. Melakukan pemeriksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
41
 Kolaborasi: Terapeutik:
1. Melakukan rujukan ke program 1. Mempoosisikan pasien semi-fowler atau
rehabilitasi jantung fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
2. Memberikan diet jantung yang sesuai
3. Memfasilitasi pesien dan keluarga untuk
modifkasi gaya hidup sehat
4. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Edukasi:
1. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
2. Menganjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
3. Menganjurkan berhenti merokok
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi:
1. Melakukan rujukan ke program
rehabilitasi jantung
Rabu/ Perawatan jantung 14:35 S:
1-5-2019 Observasi: 1. Sudah terlihat tenang
/14:25 1. Memonitor tekanan darah 2. Sesak nafas berkurang
2. Memonitor intake output cairan 3. Sesak nafas saat tidur terlentang mulai
berkurang
Terapeutik: 4. Bengkak kedua kaki sudah berkurang
1. Memposisikan pasien semi-fowler atau

42
 fowler dengan kaki kebawah atau posisi O:
nyaman 1. TD: 109/ 73 mmHg, S: 36,2oC, N: 70
2. Memberikan diet jantung yang sesuai x/menit, RR: 27 x/ menit, SPO2: 99%,
3. Memfasilitasi pesien dan keluarga untuk CRT < 3 detik
modifkasi gaya hidup sehat 2. Terlihat sudah tenang
3. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
Edukasi: 10 liter permenit
1. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai 4. Kedua kaki masih bengkak, tipe derajat I
toleransi dengan pitting udem 3 detik
2. Menganjurkan beraktifitas fisik secara 5. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
bertahap CC/jam, tangan kiri NaCl 0,9% 32
3. Menganjurkan berhenti merokok CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam.
4. Mengajarkan pasien dan keluarga A:
mengukur intake dan output cairan Masalah Penurunan curah jantung
harian P:
Perawatan jantung
Kolaborasi: Observasi:
1. Melakukan rujukan ke program 1. Memonitor tekanan darah
rehabilitasi jantung 2. Memonitor intake output cairan

Terapeutik:
1. Memposisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
2. Memberikan diet jantung yang sesuai
3. Memfasilitasi pesien dan keluarga untuk
modifkasi gaya hidup sehat

43

Kamis/ Perawatan jantung
2-5-2019 Observasi:
/10:15 1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor intake output cairan
Terapeutik:
1. Memposisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
2. Memberikan diet jantung yang sesuai
3. Memfasilitasi pesien dan keluarga untuk
modifkasi gaya hidup sehat
Edukasi:
1. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai
Edukasi:
1. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
2. Menganjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
3. Menganjurkan berhenti merokok
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi:
1. Melakukan rujukan ke program
rehabilitasi jantung
10:25 S:
1. Sudah terlihat tenang
2. Sesak nafas berkurang
3. Sesak nafas saat tidur terlentang mulai
berkurang
4. Bengkak kedua kaki sudah berkurang
O:
1. TD: 128/ 84 mmHg, S: 36oC, N: 77
x/menit, RR: 20 x/ menit, SPO2: 100%,
CRT < 3 detik
2. Terlihat sudah tenang
3. Terpasang nasal kanul 5 liter permenit
4. Kedua kaki masih bengkak, tipe derajat I
dengan pitting udem 3 detik
44
 toleransi 5. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
2. Menganjurkan beraktifitas fisik secara CC/jam
bertahap
3. Menganjurkan berhenti merokok A:
4. Mengajarkan pasien dan keluarga Masalah penurunan curah jantung
mengukur intake dan output cairan
harian P:
Masalah teratasi sebagian dan klien pindah
Kolaborasi: keruangan jantung
1. Melakukan rujukan ke program
rehabilitasi jantung
3 Gangguan Selasa/ Dukungan Tidur 09:40 S
pola tidur 30-4-2019 Observasi : 1. Nafas sesak saat tidur terlentang mulai
09:35 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur berkurang
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu 2. Masih susah tidur, sering terbangun karna
tidur (fisik atau psikologis) batuk dan nafas sesak
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman 3. Badan masih terasa lelah dan letih
yang mengganggu tidur 4. Klien merasa tidak nyaman selama dirawat
4. Mengidentifikasi obat tidur yang diruangan ICU/ ICCU sehingga tidurnya
dikonsumsi tidak nyenyak

Terapeutik : O:
1. Memodifikasi lingkungan 1. TD: 127/ 78 mmHg, S: 36oC, N: 85
2. Membatasi waktu tidur siang x/menit, RR: 28 x/ menit, SPO2: 98%,
3. Memfasilitasi menghilangkan stress CRT < 3 detik
sebelum tidur
2. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
Edukasi : 10 liter permenit

45
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup 3. Terlihat tidak nyaman selama pemakaian
selama sakit NRM (Non Rebrething Mask) 10 liter
2. Menganjurkan menepati kebiasaan permenit
waktu tidur 4. Terlihat masih lemas dan mengantuk
5. Hitam dibagian mata
6. Klien masih terlihat gelisah dan tidak bisa
tidur dengan nyenyak

A:
Masalah gangguan pola tidur

P:
Dukungan Tidur
Observasi :
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik atau psikologis)
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
4. Mengidentifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur siang
3. Memfasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur

46
 Edukasi :
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
Rabu/ Dukungan Tidur 14:50 S
1-5-2019 Observasi : 1. Nafas sesak saat tidur terlentang
/14:40 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur berkurang
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu 2. Sudah bisa mulai tidur
tidur (fisik atau psikologis) 3. Badan masih terasa lelah dan letih
3. Mengidentifikasi obat tidur yang 4. Klien merasa tidak nyaman selama dirawat
dikonsumsi diruangan ICU/ ICCU

Terapeutik : O:
1. Memodifikasi lingkungan 1. TD: 109/ 73 mmHg, S: 36,2oC, N: 70
2. Membatasi waktu tidur siang x/menit, RR: 27 x/ menit, SPO2: 99%,
3. Memfasilitasi menghilangkan stress CRT < 3 detik
sebelum tidur 2. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
10 liter permenit
Edukasi : 3. Terlihat mulai nyaman selama pemakaian
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup NRM (Non Rebrething Mask) 10 liter
selama sakit permenit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan 4. Terlihat masih lemas dan mengantuk
waktu tidur 5. Hitam dibagian mata
6. Klien mulai bisa tidur

A:
Masalah gangguan pola tidur

47
P:
Dukungan Tidur
Observasi :
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik atau psikologis)
3. Mengidentifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur siang
3. Memfasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur

Edukasi :
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur

48
 Kamis/ Dukungan Tidur
2-5-2019 Observasi :
/10:30 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik atau psikologis)
Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur siang
Edukasi :
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
10:35 S
1. Nafas sesak saat tidur terlentang
berkurang
2. Tidur sudah nyenyak
3. Badan masih terasa lelah dan letih
4. Klien masih merasa tidak nyaman selama
dirawat diruangan ICU/ ICCU
O:
1. TD: 128/ 84 mmHg, S: 36oC, N: 77
x/menit, RR: 20 x/ menit, SPO2: 100%,
CRT < 3 detik
2. Terpasang nasal kanul 5 liter permenit
3. Terlihat mulai nyaman
4. Terlihat sudah segar
5. Klien mulai bisa tidur
A:
Masalah gangguan pola tidur
P:
Masalah teratasi sebagian dan klien pindah
keruangan jantung
49
4. Intoleransi Selasa/ Manajemen Energi 09:55 S:
aktifitas
30-4-2019/ Observasi : 1. Nafas masih sesak terutama saat
beraktifitas
09:45 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 2. Nafas masih sesak saat tidur terlentang
yang mengakibatkan kelelahan 3. Kedua kaki masih bengkak
2. Memonitor kelelahan fisik dan 4. Badan terasa lelah dan letih
emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan O:
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas 1. TD: 127/ 78 mmHg, S: 36oC, N: 85
x/menit, RR: 28 x/ menit, SPO2: 98%,
Terapeutik : CRT < 3 detik
2. Terpasang NRM (Non Rebrething Mask)
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
10 liter permenit
rendah stimulus
3. Terlihat masih lemas dan mengantuk
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif
4. Kedua kaki bengkak, tipe derajat II
dan/atau aktif
dengan pitting udem 5 detik
3. Memberikan aktivitas distraksi yang
5. Aktivitas masih dibantu keluarga dan
menenangkan
perawat
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
6. Masih terpasang kateter
tidur, jika tidak dapat berpindah atau 7. Pasien total care
berjalan

50

Edukasi :
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3.
4. Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
5. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
8. Masih terpasang bedside monitor
9. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam dan , tangan kiri NaCl 0,9% 32
CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam
A:
Masalah intoleransi aktifitas
P:
Manajemen Energi
Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
3. Memberikan aktivitas distraksi yang
51
 menenangkan
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi :
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

3. Menganjurkan menghubungi perawat jika

tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi :
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Rabu/ Manajemen Energi 14:50 S:

1-5-2019 Observasi : 1. Nafas masih sesak

2. Nafas masih sesak saat tidur terlentang
/14:40 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 3. Kedua kaki masih bengkak
yang mengakibatkan kelelahan 4. Badan terasa lelah dan letih

52
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi :
1. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
2. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
O:
1. TD: 109/ 73 mmHg, S: 36,2oC, N: 70
x/menit, RR: 27 x/ menit, SPO2: 99%,
CRT < 3 detik
2. Terpasang NRM 10 liter permenit
3. Terlihat masih lemas dan mengantuk
4. Kedua kaki bengkak, tipe derajat I dengan
pitting udem 3 detik
5. Aktivitas masih dibantu
6. Masih terpasang kateter
7. Pasien masih total care
8. Masih terpasang bedside monitor
9. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam dan , tangan kiri NaCl 0,9% 32
CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam
A:
Masalah intoleransi aktifitas
Manajemen Energi
Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
53
 yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas

Terapeutik :

1. Menyediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi :

1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap
2. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi :

1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan asupan

54
 makanan
Kamis/ Manajemen Energi 10:45 S:

2-5-2019 Observasi : 1. Nafas sudah tidak sesak

2. Sesak napas saat tidur terlentang
/10:40 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh berkurang
yang mengakibatkan kelelahan 3. Kedua kaki masih bengkak
2. Memonitor lokasi dan 4. Badan sudah terasa segar
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
O:

Terapeutik : 1. TD: 128/ 84 mmHg, S: 36oC, N: 77

1. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi :
1. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
2. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
x/menit, RR: 20 x/ menit, SPO2: 100%,
CRT < 3 detik
2. Terpasang Nasal kanul 5 liter permenit
3. Suda terlihat segar
4. Kedua kaki bengkak, tipe derajat I dengan
pitting udem 3 detik
5. Aktivitas masih dibantu keluarga
6. Masih terpasang kateter
7. Tidak terpasang bedside monitor
8. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam

Kolaborasi :

55
 1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi A:
tentang cara meningkatkan asupan
makanan Masalah intoleransi aktifitas

P:

Masalah teratasi sebagian dan klien pindah

keruangan jantung
5. Ansietas Selasa/ Reduksi Ansietas 10:15 S:

30-4-2019/ Observasi : 1. Badan masih terasa lelah dan letih

2. Klien masih merasa tidak nyaman selama
10:00 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas dirawat diruangan ICU/ ICCU sehingga
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) tidurnya tidak nyenyak
2. Mengidentifikasi kemampuan 3. Klien dan keluarga masih merasa cemas
mengambil keputusan terhadap penyakitnya
3. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)
O:

Terapeutik : 1. Terlihat masih lemas dan mengantuk

1. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. Memahami situasi yang membuat
ansietas
2. Hitam dibagian mata masih terlihat
3. Klien masih terlihat gelisah dan tidak bisa
tidur dengan nyenyak
4. Klien dan keluarga masih terlihat tegang
dan banyak bertanya selama perawatan di
ruangan ICU/ ICCU
5. TD: 127/ 78 mmHg, S: 36oC, N: 85

56
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Mengguunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
6. Memotivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
x/menit, RR: 28 x/ menit, SPO2: 98%,
CRT < 3 detik
6. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam dan NTG 0,3 CC/jam , tangan
kiri NaCl 0,9% 32 CC/jam dan drip lasix
0,3 CC/Jam.

Edukasi :
A:
1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami Masalah ansietas
2. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan P:
prognosis
3. Menganjurkan keluarga untuk Reduksi Ansietas
tetap bersama pasien, jika perlu
4. Menganjurkan Observasi :
mengungkapkan perasaan dan
persepsi 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
5. Melatih kegiatan pengalihan untuk berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
mengurangi ketegangan 2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil
6. Melatih teknik relaksasi keputusan
3. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)
Kolaborasi :

1. Melakukan kolaborasi pemberian obat Terapeutik :

antiansietas, jika perlu
1. Menciptakan suasana terapeutik untuk

57
 menumbuhkan kepercayaan
2. Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. Memahami situasi yang membuat ansietas
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan

Edukasi :

1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi

yang mungkin dialami
2. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika perlu
4. Menganjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
5. Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegang`an
6. Melatih teknik relaksasi

58
 Kolaborasi :

1. Melakukan kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu
Rabu/ Reduksi Ansietas 15:10 S:

1-5-2019 Observasi : 1. Badan masih terasa lelah dan letih

/14:55 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)
2. Klien masih merasa tidak nyaman selama
dirawat diruangan ICU/ ICCU sehingga
tidurnya tidak nyenyak
3. Klien dan keluarga masih merasa cemas
terhadap penyakitnya

Terapeutik : O:

1. Menemani pasien untuk mengurangi 1. Terlihat masih lemas dan mengantuk

kecemasan, jika memungkinkan
2. Mengunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
3. Memotivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi :
1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
2. Hitam dibagian mata masih terlihat
3. Klien masih terlihat gelisah dan belum
bisa tidur dengan nyenyak
4. Klien dan keluarga banyak bertanya
selama perawatan di ruangan ICU/ ICCU
5. TD: 109/ 73 mmHg, S: 36,2oC, N: 70
x/menit, RR: 27 x/ menit, SPO2: 99%,
CRT < 3 detik
6. Tangan kanan terpasang infuse RL 35
CC/jam tangan kiri NaCl 0,9% 32
CC/jam dan drip lasix 0,3 CC/Jam.

59
3. Menganjurkan keluarga untuk tetap A:
bersama pasien, jika perlu
Masalah ansietas

Kolaborasi :
P:
1. Melakukan kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu Reduksi Ansietas

Observasi :

1. Mngidentifikasi saat tingkat ansietas

berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

Terapeutik :

1. Menemani pasien untuk mengurangi

kecemasan, jika memungkinkan
2. Mengguunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
3. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi :

1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi

60
 yang mungkin dialami
2. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
3. Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika perlu

Kolaborasi :

1. Melakuan kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu
Kamis/ Reduksi Ansietas 11:05 S:

2-5-2019 Observasi : 1. Badan sudah segar

2. Klien merasa sedikit senang karna dirinya
/10:50 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas mau pindah ruagan
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) 3. Klien dan keluarga masih merasa cemas
terhadap penyakitnya

Terapeutik :
O:
1. Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan 1. Terlihat sudah segar
2. Mengguunakan pendekatan yang tenang 2. Klien masih cemas dengan keadaannya
dan meyakinkan 3. Klien dan keluarga banyak bertanya
selama perawatan di ruangan ICU/ ICCU
4. TD: 128/ 84 mmHg, S: 36oC, N: 77
x/menit, RR: 20 x/ menit, SPO2: 100%,

61
 Edukasi : CRT < 3 detik
5. Terpasang infuse RL 35 CC/jam.
1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi A:
yang mungkin dialami
Masalah ansietas

2. Menginformasikan secara factual P:

mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis Masalah teratasi sebagian dan klien pindah
3. Menganjurkan keluarga untuk keruangan jantung
tetap bersama pasien, jika perlu

Kolaborasi :

1. Melakukan kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu

62
 BAB IV
PENUTUP
a. Kesimpulan
Pengelolaan Airway dan Breathing mempertahankan oksigenasi otak dan
bagian tubuh lainnya merupakan bagian terpenting dalam penanganan penderita.
Tanpa ini, penderita akan meninggal dengan cepat. Oleh karena itu diperlukan
perawat yang mempunyai kemampuan yang bagus dalam mengaplikasikan asuhan
keperawatan gawat darurat untuk mengatasi berbagai permasalahan kesehatan baik
aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak
atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat
dikendalikan.
b. Saran
Setelah membaca makalah ini semoga pembaca memahami isi makalah yang
telah disusun meskipun kami menyadari makalah ini kurang dari sempurna. Oleh
karena itu kami berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang dapat
membantu menyempurnakan makalah yang selanjutnya.

63
DAFTAR PUSTAKA

Prasetyo, Budi. 2010. Seputar Masalah Asma : Mengenal Asma, Sebab-sebab, Resiko-
resiko, Dan Cara Mengantisipasinya. Yogyakarta: Diva Press

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria

Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Riset Kesehatan Dasar. 2013. Asma Di Indonesia. (online) http://www.kompasiana.com,

diakses pada tanggal 25 Maret 2021

64
65