LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN STROKE ISKEMIK

Disusun Untuk Memenuhi

Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Ahmad Sudika Sanusi
211030230293

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 23 November 2021
Oleh : Ahmad Sudika sanusi
Sumber Data : Anak Kandung Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 00039013
Dx. Medis : Stroke Iskemik
Penanggung jawab
Nama : Ny. F
Alamat : Jl. H. Holil rt/rw 003/07 No.8 Bintaro ,Jaksel
Pekerjaan : Bidan
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung .

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment
(ABCDE)
AIRWAY :
Tidak ada sumbatan Jalan nafas

BREATHING :
Pasien tidak mengeluh sesak nafas
☐aktifitas ☐tanpa aktifitas terpasang O2 3 lpm/ nasal kanul
☐menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 23 x/mnt
Irama  teratur ☐tidak teratur
Kedalaman:  dalam ☐dangkal
Reflek batuk : ☐ada  tidak ada
Batuk: Tidak ada batuk
☐produktif  non produktif
Sputum : ☐ ada  tidak
Warna:-
Konsistensi:-
Bunyi napas:  ronchi ☐ whizing
 CIRCULATION
a. Sirkulasi perifer
Nadi :88 x/menit
Irama:  teratur ☐tidak
Denyut: ☐ lemah kuat ☐tidak kuat
TD: 190/110 mmHg
Ekstremitas :
(√) Hangat ☐Dingin
Warna Kulit :
Normal
Dada : Tidak adan yeri dada
Capillary refill : Normal
< 3 detik ☐> 3 detik

Edema : Tidak ada edema

b. Fluid (cairan dan elektolit)

1. Cairan
Turgor Kulit
< 3 detik ☐> 3 detik
Baik ☐ Sedang ☐ Jelek
2. Mukosa Mulut
Lembab ☐ Kering
3. Kebutuhan nutrisi :

Oral : Terpasang NGT , Parenteral :Terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm.

4. Eliminasi :
BAK : terpasang DC
Jumlah : 500 cc
 Banyak ☐Sedikit ☐Sedang

Warna :☐ Kuning jernih Kuning kental

☐Merah ☐ Putih

Rasa sakit saat BAK : ☐ Ya Tidak

Keluhan sakit pinggang : ☐ Ya ☐Tidak

BAB :1-2 x/hari
Diare :Tidakdiare
☐Ya Tidak ☐Berdarah ☐Berlendir ☐Cair
Bising Usus : 20 x/menit
5. Intoksikasi
☐Makanan
☐Gigitan Binatang
☐Alkohol
☒Zat kimia
☐ Obat-obatan
☐Lain – lain : Tidak ada intoksikasi

DISABILITY :
Tingkat kesadaran :
CM ☐ Apatis ☐Somnolent ☐Sopor ☐Soporocoma ☐Coma

Pupil : Isokor ☐Miosis ☐Anisokor ☐ Midriasis ☐ Pin poin Reaksi

terhadap cahaya :Pupil bereaksi terhadap cahaya
Kanan  Positif ☐ Negatif
Kiri  Positif ☐Negatif
GCS :15 E :4 M:6 V :5
Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
EXPOSURE :
Deformitas : ☐ya  tidak
Contusion : ☐ya tidak
 Abrasi : ☐ya tidak

Penetrasi :☐ ya tidak
Laserasi : ☐ya tidak

Edema : ☐ya tidak

2. Fokus Assesment

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tingkat Kesadaran : Composmentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan
selalu kontrol ke poli penyakit syaraf

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan kesulitan
berjalan sudah 6 bulan smrs,duduk harus ditopang ,kepala terasa pusing dan mual muntah lebih
dari 5x/hari,bicara pelo,sebelum pandemic covid 19 os selalu berobat dan kontrol ke poli
syaraf ,saat mulai pandemic os tidak pernah berobat lagi,os hanya mengkonsumsi obat-obatan
herbal

Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan sepert hipertensi dan diabetes melitus
Allergies : tidak ada
Medication : obat herbal
Pertinent Past History : poli syaraf
Makan terakhir : bubur
Event Lead to Injury : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 190/110 N: 92 x/mnt RR: 22 x/mnt S:36,5 SPo2 : 99% room air GDS: 164 mg/dl
- Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe

Mata : Konjungtiva : Anemis

Edema : Tidak terdapat edema pupil

Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen

Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen Mulut dan gigi :

Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, .

Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

 Leher
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik,
Thoraks  Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : bunyi nafas ronchi
- Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites
Auskultasi : Bising usus 18x/meni
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
- Genital : Terpasang dower kateter

- Ekstremitas:
Status sirkulasi : CRT
Keadaan injury : Tidak ditemukan adanya nyeri ekstremitas

5. Terapi yang didapat

- Ondancentron 8 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV
- Captopril 25 mg Sublingual
- O2 3lpm nasal kanul
- Citicholin 2x 500 mg iv
- Elevasi kepala 30’
- Perdipin 5mg/jam
- Vitamin B6,B12,asam folat 2 x1 tab
- Simvastatin 1x20 mg

6. Data Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 24/11/2021

Hematologi :
Hemoglobin :14.3g/dl
Leukosit : 16.500/ul
Hematocrit : 41%
Trombosit : 372.000/ul
Eritrosit : 4.40 juta/ul
MCV : 82.7 fl
MCH : 29.3 pg
MCHC : 35.4 gr/dl

Hitung Jenis Leukosit :

Basofil : 0%
Eosinofil : 5%
Neutrofil : 63%
Limfosit : 25%
Monosit : 7%
Gula darah sewaktu : 105
Elektrolit Darah
Natrium : 137mmol/L
Kalium : 3.9mmol/L
Clorida : 105mmol/L

Fungsi Ginjal
Ureum: 20mg / dl
Creatinin: 1.1mg / dl

Rapid test Covid 19 Antigen :Negatif

Ro.Thorax ,
Kesan:- Pulmo tidak tampak kelainan
Cor dalam batas normal
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1 25/11/2021 DS: Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan
- Pasien mengatakan badan lemas D.0054 otot
dan sulit berjalan sejak 6 bulan D.0054 (6)
- Keluarga pasien mengatakan
selama 6 bulan pasien hanya di
tempat tidur
- Keluarga pasien mengatakan semua
aktifitas dibantu oleh keluarga
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest total
- Semua aktifitas pasien dibantu
keluarga
2 25/11/2021 DS: Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
- Keluarga pasien mengatakan mual D.0019 menelan makanan
muntah lebih dari 5x/hari D.0019 (1)
- Keluarga klien mengatakan klien
berbicara pelo

DO:
- Klien tampak mual
- Klien tampak muntah
- Klien berbicara pelo

Prioritas Masalah
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 SLKI
SDKI
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot,
ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan badan lemas dan
sulit berjalan sejak 6 bulan
- Keluarga pasien mengatakan selama
6 bulan pasien hanya di tempat tidur
- Keluarga pasien mengatakan semua
aktifitas dibantu oleh keluarga
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest total
- Semua aktifitas pasien dibantu
keluarga
2 Kriteria Hasil :
Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, ditandai
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan makanan dimulut
meningkat
- Reflek menelan meningkat
- Kemampuan mengunyah meningkat
- Usaha menelan meningkat
- Pergerakan ekstremitas meningkat
Intervensi
SIKI
Manajemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogatrik
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan
Teknik Latihan Penguatan Sendi Observasi
1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
 - Kekuatan otot meningkat sendi
dengan: 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau
- Rentang gerak (ROM) meningkat
DS: rasa sakit selama gerakan/aktivitas
- Kaku sendi menurun
- Keluarga pasien mengatakan mual
- Kelemahan fisik menurun
muntah lebih dari 5x/hari Terapeutik :
- Gerakan terbatas menurun
- Keluarga klien mengatakan klien 1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
berbicara pelo latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
DO: sendi pasif atau aktif
- Klien tampak mual 3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
- Klien tampak muntah gerak aktif maupun pasif
- Klien berbicara pelo 4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama

Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi tempat
tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi

Jam
Kamis, 25/11/2021 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:
Gangguan mobilitas fisik 09.00 mobilisasi - Keluarga mengatakan klien mengalami
berhubungan dengan 2. Mendampingi dan bantu klien saat kelemahan anggota gerak sebelah kanan
penurunan kekuatan otot, mobilisasi - Keluarga klien mengatakan semua aktivitas
ditandai dengan: 3. Mengajarkan klien dan keluarga proses klien dibantu oleh keluarga
DS: berpindah (ambulasi/mika miki) - Keluarga klien mengatakan klien terbaring
- Pasien mengatakan 4. Melakukan ROM pasif kepada klien lemah
badan lemas dan sulit 5. Mengajarkan ROM pasif (libatkan - Keluarga mengatakan klien dilakukan mika
berjalan sejak 6 bulan keluarga) miki dan ROM setiap 2 jam sekali sesuai
- Keluarga pasien 6. Mengatur posisi 30 derajat yang telah dianjurkan
mengatakan selama 6 7. Memposisikan klien dengan posisi semi
fowler O:
bulan pasien hanya di
8. Melakukan mengubah posisi klien
tempat tidur - Klien tampak terbaring lemah
minimal setiap 2 jam
- Keluarga pasien 9. Mengajarkan kepada keluarga
- Klien bedrest total
mengatakan semua mengubah posisi minimal tiap 2 jam - Semua aktifitas klien tampak dibantu oleh
aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
keluarga - Posisi klien diubah setiap 2 jam

DO: A:
Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tampak lemah
- Pasien bedrest total P:
Intervensi dilanjutkan diruangan rawat inap, pasien
- Semua aktifitas pasien dipindahkan ke ruang rawat inap
dibantu keluarga

Kamis, 25/11/2021 1. Memantau tingkat kesadaran S:

Defisit nutrisi 10.00 2. Memberikan makanan dan minuman - Klien makan dan minum melalui NGT
berhubungan dengan melalui NGT
ketidakmampuan menelan, 3. Mengajarkan keluarga memberikan O:
ditandai dengan: makan dan minum melalui NGT - Pasien tidak ada muntah
DS: 4. Memberikan minum melalui oral kepada - Pasien tampak mual
- Keluarga pasien klien 2 sendok - Intake : 750 cc
mengatakan mual 5. Mengajarkan keluarga memberikan
 muntah lebih dari minum kepada klien melalui oral - Memberikan air minum sedikit demi sedikit
5x/hari 6. Memberikan inj.OMZ 40mg A:
- Keluarga klien 7. Memberikan infus RL 20 tpm Defisit nutrisi
mengatakan klien
berbicara pelo P:
Intervensi dilanjutkan diruangan pasien dipindahkan
DO: ke ruang rawat inap
- Klien tampak mual
- Klien tampak muntah
- Klien berbicara pelo