Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Gangguan Psikotik
Pelatihan mhGAP Intervention Guide

Albert Maramis

Surabaya, 30 November – 4 Desember 2015

Tujuan
1. Tujuan : Mampu melakukan tata laksana
Pembelajaran Gangguan Psikotik
Umum
2. Tujuan : 1. Mampu mengidentifikasi
Pembelajaran kemungkinan gangguan psikotik
Khusus 2. Mampu mendiagnosis
gangguan psikotik
3. Mampu memberikan intervensi
psikososial dan/atau asuhan
keperawatan untuk gangguan
psikotik
4. Mampu memberikan intervensi
farmakologik untuk gangguan
psikotik

1
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Ringkasan

DIAGNOSIS
PENDAHULUAN GANGGUAN
PSIKOTIK

INTERVENSI INTERVENSI
FARMAKOLOGIK PSIKOSOSIAL

Pendahuluan

2
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Psikosis
Psikosis ditandai oleh:
• Distorsi pikiran dan persepsi
• Emosi yang tidak patut atau rentangnya
sempit
• Pembicaraan yang inkoheren atau irelevan
• Halusinasi
• Waham/delusi
• Kecurigaan berlebihan dan tak berdasar

Psikosis
• Dapat terlihat abnormalitas perilaku yang
berat, seperti perilaku disorganisasi, agitasi,
eksitasi, dan inaktivitas/overaktivitas.

• Dapat juga terlihat gangguan emosi, seperti

apati atau diskoneksitas antara emosi yang
utarakan dengan afek yang diobservasi
(seperti ekspresi wajah dan bahasa tubuh)

3
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Mengapa Psikosis relevan bagi pekerja

Puskesmas?
Gangguan Jiwa Berat Estimasi jumlah
Kabupaten/
(psikosis/skizofrenia) Jumlah Penduduk penderita gangguan
Kota
per mil jiwa berat
BPS Jatim Proyeksi untuk
Riskesdas 2013
2015
Ponorogo 1.6 867,393 1,388
Trenggalek 1.8 689,200 1,241
Blitar 2.5 1,145,396 2,863
Lumajang 12.6 1,030,193 12,980
Jember 21.4 2,407,115 51,512
Banyuwangi 7.3 1,594,083 11,637
Probolinggo 8.2 1,140,480 9,352
Pasuruan 3.7 1,581,787 5,853
Sidoarjo 7.5 2,117,279 15,880
Bojonegoro 3.2 1,236,607 3,957
Tuban 1.9 1,152,915 2,191
Lamongan 2.4 1,187,795 2,851
Kota Surabaya 11 2,848,583 31,334
Jawa Timur 6.5 38,847,561 252,509

Penyebab Psikosis

Faktor Biologik Faktor Psikologik

Faktor Sosial

4
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Awitan (Onset)
• Dapat mendadak atau perlahan-lahan
• Sering awitan antara usia 15 - 25 tahun
(normalnya beberapa tahun lebih dulu
pada lai-laki)
• Sering kali awitannya mempunyai fase
pre-psikotik dengan meningkatnya gejala
negatif yang diikuti oleh fase psikotik yang
jelas dengan gejala positif (lihat dua slide
berikut)

Gejala Negatif
• Emosi yang mendatar
• Tidak adanya motivasi dan energi
• Kehilangan minat dan kesenangan dalam
aktivitas
• Interaksi sosial berkurang

Sering kali gejala negatif menjadi lebih menonjol pada

fase yang lebih lanjut (kronis)

5
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Gejala Positif

Distorsi persepsi Halusinasi

Distorsi pikiran Waham

Kesulitan dalam
Pembicaraan mempertahankan percakapan
dan/atau tetap fokus pada
terdisorganisasi suatu topik

Perilaku yang tidak biasa dan

Perilaku aneh serta kesulitan dalam
terdisorganisasi merencanakan dan
menyelesaikan aktivitas

Respons terhadap obat

• Gejala positif biasanya berespon terhadap

pengobatan dengan antipsikotik.
• Gejala negatif kurang responsif terhadap
obat antipsikotik

6
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Perjalanan Penyakit

• Sebagian individu memiliki perjalanan

penyakit yang relatif stabil, sementara
sebagian yang lain memperlihatkan
perburukan progresif yang berhubungan
dengan disabilitas yang cukup berat.

Identifikasi Gangguan Psikotik

• Perilaku abnormal atau disorganisasi

– contoh: pembicaraan inkoheren atau tidak relevan, penampilan
yang tidak lazim, tidak rapi, perawatan diri buruk
• Delusi/waham
– kecurigaan atau keyakinan yang jelas keliru dan dipertahankan
• Halusinasi
– Mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak nyata
• Mengabaikan tanggung jawab yang biasa dikerjakan
terkait dengan pekerjaan, sekolah, rumah tangga, dan
aktivitas sosial
• Gejala manik
– Beberapa hari merasakan kebahagiaan yang abnormal, terlalu
bersemangat, banyak bicara, sangat mudah tersinggung, tidak
tidur, perilaku tidak bertanggung jawab

7
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Diagnosis Gangguan Psikotik

Diagnosis Gangguan Psikotik

1. Apakah orang ini mengalami psikosis
akut?
2. Apakah orang ini mengalami psikosis
kronis?
3. Apakah orang ini mengalami episode
manik akut?
4. Cari kondisi penyerta

Bergeraklah melalui semua titik keputusan untuk mengembangkan rencana 
tatalaksana komprehensif

8
Gangguan Psikotik
1. Apakah orang ini mengalami
psikosis akut? [1]
• Inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan
• Delusi
• Halusinasi
• Perilaku menarik diri, agitasi,
atau kacau
• Keyakinan bahwa ada pikiran
yang disisipkan atau tersiar
• Penarikan diri dari lingkungan
sosial dan penelantaran
tanggung jawab pekerjaan,
sekolah, rumah tangga, atau
aktivitas sehari-hari
1. Apakah orang ini mengalami
psikosis akut? [2]
• Jika ada gejala-gejala
multipel, kemungkinan
psikosis
• Jika episode ini:
– episode pertama ATAU
– kekambuhan ATAU
– perburukan gejala-gejala
psikotik
• Episode psikotik akut
1 Oktober 2015
Tanyakan pada orang itu
atau pelaku rawat:
• Kapan episode ini dimulai
• Adakah episode
sebelumnya
• Detil tatalaksana
sebelumnya atau saat ini
• Singkirkan gejala
psikotik akibat:
– Intoksikasi atau putus
zat alkohol atau zat
psikoaktif lain (Merujuk
pada modul alkohol/zat
psikoaktif » ALK dan »
DRU)
– Delirium akibat kondisi
medik akut seperti
malaria serebral, infeksi
sistemik/sepsis, trauma
kepala
9
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

2. Apakah orang ini mengalami

psikosis kronis?

• Jika gejala-gejala berlangsung lebih dari 3

bulan

ya
Kemungkinan Lihat Kotak Penatalaksanaan di
Psikosis Kronis mhGAP IG

3. Apakah orang ini mengalami

episode manik akut?
Cari:
• Gejala-gejala yang berlangsung beberapa hari:
 Mood yang meningkat bermakna atau iritabel
 Energi atau aktivitas yang berlebihan
 Berbicara berlebihan
 Kurang berhati-hati
• Riwayat:
 Mood depresi
 Energi dan aktivitas yang menurun

ya
Kemungkinan Lihat Modul Gangguan Bipolar
(Dianjurkan untuk dirujuk apabila Modul
Gangguan Bipolar
Gangguan Bipolar tidak diajarkan)

10
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Catatan:
• Orang yang mengalami episode manik
saja (tanpa depresi) juga diklasifikasikan
sebagai menderita gangguan bipolar

• Remisi sempurna di antara episode

sangat sering terjadi pada gangguan
bipolar

4. Cari kondisi penyerta

• Gangguan penggunaan alkohol atau obat/zat
• Bunuh diri/mencederai diri
• Demensia
• Penyakit fisik yang bersamaan: pertimbangkan
khususnya tanda/gejala yang mencurigakan
stroke, diabetes, hipertensi, HIV/AIDS, malaria
serebral atau obat-obatan (misalnya steroid)

ya
Jika YA, maka Tangani keduanya, baik psikosis
maupun kondisi yang menyertai itu

11
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Penatalaksanaan Gangguan
Psikotik

Rencana Penatalaksanaan
• Terdiri dari 2 komponen utama:
1. Intervensi psikososial
2. Intervensi farmakologik

12
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Intervensi Farmakologik
Gangguan Psikotik

Intervensi Farmakologik

1. Memulai medikasi antipsikotik

2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
3. Menghentikan medikasi antipsikotik

13
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

1. Memulai medikasi antipsikotik

• Untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secara

tepat, sebaiknya memulai terapi antipsikotik secepatnya
sesudah penilaian.

• Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi oral

tidak mungkin dilaksanakan. Jangan meresepkan injeksi
depo/jangka panjang untuk mengontrol gejala-gejala
psikotik akut secara tepat.

• Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu (monoterapi).

• “Start low, go slow”: Mulai dengan dosis rendah yang

ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasi
antipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secara
perlahan hingga mencapai dosis efektif terendah, untuk
tujuan menurunkan risiko efek samping.

• Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya

4 – 6 minggu sebelum mempertimbangkan bahwa obat
tersebut tidak efektif.

• Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknya

ditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguan
psikotik.

14
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

23.4 Antipsikosis
DOEN 2013
flufenazin --- cairan inj i.m. 25 mg/mL (dekanoat)
haloperidol tab 0,5 mg ---
tab 1,5 mg tab 1,5 mg
tab 2 mg tab 2 mg
tab 5 mg tab 5 mg
tts 2 mg/mL tts 2 mg/mL
inj i.m. 5 mg/mL cairan inj i.m.5 mg/mL (HCl)
inj 50 mg/ml cairan inj 50 mg/mL (dekanoat)
klorpromazin tab salut 25 mg tab salut 25 mg
tab salut 100 mg tab salut 100 mg
inj i.m.5 mg/mL inj i.m.5 mg/mL
risperidon --- tab 2 mg

Obat Antipsikotik Oral di Layanan Primer

Medikasi Haloperidol Klorpromazin Risperidon

Dosis Awal 1,5 – 3 mg 50 – 75 mg 1 – 3 mg

Dosis Efektif Tipikal (mg) 3 – 20 mg/hari 75 – 300 mg/hari* 2 – 8 mg

Cara Pemberian Oral; Intramuskular (HCl Oral Oral, Intramuskular

untuk psikosis akut;
dekanoat untuk rumatan)

Efek samping bermakna

Sedasi + +++ +
Kencing tersendat + ++ +
Hipotensi ortostatik + +++ +
Efek samping +++ + + (bergantung dosis)
ekstrapiramidal**
Sindrom Neuroleptik Jarang Jarang Jarang
Maligna***
Tardive dyskinesia**** + + +
Perubahan EKG + + +
Kontraindikasi Hipersensitivitas, kesadaran Hipersensitivitas, Hipersensitivitas
menurun, penyakit kesadaran menurun, terhadap risperidon
Parkinson penyakit Parkinson
* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.
** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tik, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).
***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah.
**** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.

15
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Obat Antipsikotik Injeksi

Medikasi Haloperidol HCl Haloperidol Dekanoat Flufenazin Dekanoat

Cara Pemberian Injeksi intramuskular, Injeksi intramuskular Injeksi intramuskular

injeksi intravena
Sifat Aksi pendek (short acting) Aksi panjang (Long Aksi panjang (Long
acting)/Depot acting)/Depot
Indikasi Untuk mendapatkan efek Untuk terapi rumatan Untuk terapi rumatan
yang cepat dalam (maintenance) pada (maintenance) pada
mengendalikan gejala kasus yang sulit untuk kasus yang sulit untuk
psikotik obat oral obat oral
Tidak boleh Terapi rumatan Kondisi kedaruratan Kondisi kedaruratan
digunakan untuk
Tempat Injeksi Deltoid, gluteal, vena Gluteal Gluteal

Dosis percobaan -- 25 mg 12,5 mg

Rentang Dosis 2,5 – 10 mg 12,5 – 75 mg 6,25 – 50 mg

Interval Pemberian 1 jam (kedaruratan) 4 minggu 2 – 5 minggu

Sediaan 5 mg/ml 50 mg/ml 25 mg/ml

Injeksi haloperidol HCl

(Lodomer)

Injeksi haloperidol dekanoat Injeksi flufenazin dekanoat

(Haldol Decanoate) (Sikzonoate)

16
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakan
satu jenis medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:
• Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid).
• Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat
psikoaktif (meskipun sudah disingkirkan sejak awal).
• Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja
panjang untuk memperbaiki kesetiaan.
• Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan
medikasi lain.
• Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada
clozapine), jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif
untuk haloperidol atau klorpromazin.
• Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotik
lain meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine
mungkin dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik di
bawah supervisi profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknya
dipertimbangkan bila monitoring laboratorium rutin tersedia, karena adanya
risiko agranulositosis yang mengancam nyawa

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Jika efek samping ekstrapiramidal (seperti
parkinsonism atau distonia) terjadi:
• Turunkan dosis antipsikotik, dan
• Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik
lain (contoh mengganti dari haloperidol ke
klorpromazine).
• Pertimbangkan pemberian antikolinergik untuk
penggunaan jangka pendek jika strategi tersebut
gagal atau efek samping ekstrapiramidal akut,
hebat, atau mengakibatkan disabilitas.

17
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Medikasi Antikolinergik:
• Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan
dengan dosis 4 – 12 mg per hari. Efek
samping meliputi sedasi,
kebingungan/konfusi, dan gangguan
memori, terutama pada usia lanjut. Efek
samping yang jarang meliputi glaucoma
sudut tertutup, miasthenia gravis,
obstruksi gastrointestinal.

3. Menghentikan medikasi
antipsikotik
• Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi
antipsikotik hingga 12 bulan setelah remisi total.
• Untuk orang dengan psikosis kronik,
pertimbangkan penghentian tatalaksana jika
orang tersebut stabil untuk beberapa tahun,
titikberatkan pada risiko kekambuhan setelah
penghentian di samping kemungkinan efek
samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien
melalui konsultasi dengan keluarga.
• Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS
terkait keputusan penghentian medikasi
antipsikotik.

18
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik

Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik
1. Psikoedukasi
2. Fasilitasi rehabilitasi di komunitas
3. Follow-up

19
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

1. Psikoedukasi:
Pesan untuk Orang dengan Psikosis
• Kemampuan orang tersebut dapat dipulihkan;
• Penting: melanjutkan aktivitas sosial yang biasanya,
pendidikan, dan pekerjaan  sejauh memungkinkan;
• Penderitaan dan masalah dapat dikurangi dengan
pengobatan;
• Penting: minum obat secara teratur;
• Hak setiap orang: dilibatkan dalam setiap keputusan
yang diambil berkaitan dengan pengobatannya;
• Penting: menjaga kesehatan dengan diet sehat,
melakukan aktivitas fisik secara aktif, mempertahankan
perawatan diri.

1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (1)
• Orang dengan psikosis mungkin mendengar suara-suara
atau menyakini secara jelas sesuatu yang salah.
• Orang dengan psikosis sering tidak menyadari bila
dirinya sakit dan kadang menjadi bersikap kasar..
• Harus ditekankan: Pentingnya pengenalan akan
kambuhnya/memburuknya gejala-gejala dan perlunya
penilaian ulang.
• Perlu ditekankan: pentingnya melibatkan orang dengan
psikosis dalam aktivitas keluarga dan sosial lainnya.
• Anggota-anggota keluarga sebaiknya tidak melakukan
kritik yang terus menerus atau keras atau bersikap kasar
terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan
psikosis.

20
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (2)
• Orang dengan psikosis sering didiskriminasi meskipun
seharusnya mereka menikmati hak asasi manusia yang
sama dengan semua orang
• Orang dengan psikosis mungkin memiliki kesulitan
– untuk pulih, atau
– untuk berfungsi dalam lingkungan hidup atau lingkungan kerja
yang penuh stres.
• Secara umum, lebih baik seseorang tinggal bersama
keluarga atau anggota masyarakat di lingkungan yang
mendukung di luar lingkup rumah sakit.
– Perawatan di rumah sakit dalam waktu yang lama sebaiknya
dihindari.

2. Fasilitasi Rehabilitasi di Komunitas

(1)
• Koordinasikan intervensi dengan:
– staf kesehatan
– sejawat yang bekerja di layanan sosial
– organisasi yang bergerak di bidang disabilitas.
• Fasilitasi hubungan dengan sumber-sumber di
bidang kesehatan dan sosial demi terpenuhinya
kebutuhan keluarga secara fisik, mental dan
kebutuhan di bidang kesehatan jiwa.

21
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

2. Fasilitasi Rehabilitasi di Komunitas

(2)
• Dorong secara aktif orang dengan psikosis untuk
mencoba kembali aktivitas sosial, edukasional, dan
okupasional yang sesuai dan disarankan oleh anggota
keluarga.
– Fasilitasi keterlibatan kembali dalam aktivitas ekonomi dan
sosial, termasuk dukungan pekerjaan yang sesuai dengan
konteks sosial dan budaya.
– Orang dengan psikosis seringkali didiskriminasi, oleh karenanya
penting untuk mengatasi pandangan negatif baik internal
maupun eksternal dan bekerja untuk mencapai kemungkinan
kualitas hidup terbaik.
– Bekerjasama dengan agen-agen lokal untuk menggali
kemungkinan-kemungkinan kerja dan pendidikan, berdasarkan
kebutuhan dan tingkat keterampilan orang tersebut.

2. Fasilitasi Rehabilitasi di Komunitas

(3)
• Jika diperlukan dan tersedia, pikirkan
kemungkinan adanya dukungan
perumahan/bantuan hidup.
– Pertimbangkan secara matang kapasitas fungsional
dan kebutuhan akan dukungan dalam rangka
memberikan petunjuk dan memfasilitasi pengurusan
perumahan yang optimal, pertimbangkan hak asasi
orang tersebut.

22
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

3. Follow-up (1)
• Orang dengan psikosis diminta untuk datang
kontrol secara teratur.
• Follow-up awal sebaiknya sesering mungkin,
bahkan setiap hari, sampai gejala akutnya mulai
berespons dengan pengobatan.
– Setelah gejala-gejala menunjukkan respons, kontrol
satu kali sebulan atau satu kali dalam 3 bulan dapat
direkomendasikan sesuai dengan kebutuhan klinis,
faktor-faktor yang mungkin laksana seperti
ketersediaan staf, jarak dari klinik, dll.

3. Follow-up (2)
• Pelihara harapan dan optimisme yang relistis
selama terapi.
• Di setiap follow-up, lakukan penilaian gejala,
efek samping obat dan kesetiaan terhadap
pengobatan.
– Ketidaksetiaan terhadap pengobatan umum terjadi
dan pelibatan pelaku rawat adalah penting dalam
periode tersebut.
• Nilai dan kelola kondisi medis penyerta.
• Nilai kebutuhan akan intervensi psikososial di
setiap kunjungan follow-up.

23
Gangguan Psikotik 1 Oktober 2015

Albert Maramis
• almarams@indo.net.id
• amaramis@indosat.net.id
• HP: 08158959009
• BB: 2A6FB7B2

24