PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASPANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Website : www.puskesmas-pandusenjaya.com Email : pkmpandu@36gmail.com

LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Alamar : ........................................................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DI BERIKAN PENJELASAN

 Dilakukan tindakan medis............................................................................................

 Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan
 Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan

Telah di jelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Pandu Senjaya, .....................................

Petugas, Saksi, Yang Membuat Pernyataan

(............................) (............................) (............................)

Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Umur : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................
DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
.........................................................................terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ibu/
saudara/ teman saya,

Nama : ..............................................................................................................................

Umur : ..............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Pandu Senjaya, ...........................................

Petugas, Saksi, Yang Membuat Pernyataan

(............................) (............................) (............................)

Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas