Journal Reading

Fluid Resuscitation: Ringer Lactate Versus Normal Saline-A clinical

Study

Oleh:
Muhamad Diva Caesar 2140312140

Preseptor:
dr. Rudy Permady Soetrisno, Sp.An

BAGIAN PROFESI DOKTER

ILMU ANESTESIOLOGI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2022
 Fluid Resuscitation: Ringer Lactate Versus Normal Saline-A clinical Study
Resusitasi Cairan: Ringer Laktat Versus Normal Saline – Sebuah Studi Klinis
Anil S. Mane1

ABSTRAK
Pengantar: Bidang perawatan trauma telah berkembang pesat, umumnya produk darah
direkomendasikan untuk resusitasi cairan namun dalam situasi di mana produk darah tidak
tersedia mungkin ada kebutuhan untuk penggantian dengan cairan pengganti yang sesuai
seperti Ringer Laktat dan Normal Saline. Penelitian ini membandingkan efikasi dari kedua
cairan pengganti pada hemodinamik dan respon metabolik pasien.
Bahan dan metode: Penelitian ini dilakukan di rumah sakit pada 26 pasien dengan
perdarahan ringan setelah trauma dipilih untuk penelitian. Mereka dibagi secara acak menjadi
dua kelompok
Kelompok I menerima Normal Saline dan Kelompok II menerima RL. Hemodinamik diukur
dan sampel darah dikumpulkan pada 0 menit, 15 menit, 1 jam, 3 jam dan 6 jam setelah
resusitasi dan data dicatat dan dianalisis.
Hasil: Resusitasi kelompok Normal Saline dengan 139 ± 10 ml/Kg menghasilkan nilai MAP
hingga level 83.75 mmHg. Pada resusitasi kelompok RL dengan 100 ± 10ml/Kg
menghasilkan nilai Mean Arterial Pressure (MAP) sebesar 85.42 mmHg. Kelebihan basa
diturunkan oleh perdarahan dan resusitasi dengan Ringer Laktat meningkatkan kelebihan
basa tetapi tidak dengan Normal Saline. Kadar kalium serum ditemukan meningkat dengan
Normal Saline tetapi tidak dengan Ringer Laktat.
Kesimpulan: Ringer Laktat ditemukan lebih unggul dari pada Normal Saline untuk resusitasi
cairan karena Normal Saline memiliki efek vasodilator dengan peningkatan kadar kalium
serum dan risiko asidosis metabolik. Meskipun tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan dalam hasil klinis, durasi masuk dan rawat inap antara pasien yang diresusitasi
dengan larutan Normal Saline dan Ringer Laktat.
Kata kunci: Resusitasi Cairan, Normal Saline, Ringer Laktat

1
PENGANTAR
Normal Saline (NS) 0,9% larutan Natrium Klorida dan Ringer Laktat (RL) adalah
dua cairan utama yang digunakan dalam resusitasi. Mereka telah digunakan sebagai larutan
kristaloid selama beberapa dekade.1,2 Larutan kristaloid mengandung kristal gula atau garam
yang dilarutkan dalam air. Mereka didasarkan pada kemampuan cairan untuk melintasi
membran sel sehingga mengubah tingkat cairan atau memberikan ekspansi cairan. Larutan
kristaloid digunakan untuk menggantikan cairan yang paling penting termasuk kehilangan
darah pada trauma. Resusitasi pengendalian kerusakan diperkenalkan baru-baru ini yang
menyarankan untuk memulai penggunaan awal produk darah untuk pasien trauma hipotensif
yang terluka parah.3-5
Ketika produk darah tidak tersedia, larutan kristaloid tetap menjadi alat penting untuk
kelangsungan hidup pasien. Normal Saline mengandung sekitar 154mM Na+ dan Cl- dengan
rata-rata pH 5,0 dan osmolaritas 308mOsm/L. Larutan LR memiliki elektrolit 130mM Na+,
dan 109mM Cl-, 28mM laktat. Rata-rata pH LR adalah 6,5 dan sedikit hipo-osmolar dengan
272mOsm/L.6,7 Normal saline secara terapeutik digunakan untuk penyimpanan darah dan
transfusi darah.8,9 Studi hewan dan manusia telah menunjukkan bahwa infus NS volume
sedang hingga besar dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik dan menyebabkan edema
interstisial yang lebih besar daripada koloid seimbang lainnya.10 Hiperkloremia dapat
menyebabkan vasokonstriksi ginjal, penurunan kecepatan aliran arteri ginjal dan penurunan
GFR15 dapat menyebabkan retensi garam dan air.
16,17
Keseimbangan asam basa RL dianggap lebih unggul daripada Normal Saline
keseimbangan asam basa RL yang lebih baik telah terbukti meningkatkan kelangsungan
hidup pada model tikus percobaan dengan perdarahan masif.18 Hasil serupa juga diamati pada
babi menunjukkan keunggulan RL dalam kasus trauma berat. Namun laktat dari RL
dimetabolisme di hati membentuk bikarbonat buffer kunci dalam mencegah asidosis. RL
tidak boleh diberikan kepada pasien dengan masalah hati. RL juga mengandung kalsium yang
mampu mengikat antikoagulan selama transfusi darah juga dapat menyebabkan pembekuan
darah. RL juga dikontraindikasikan untuk digunakan dengan infus Nitrogliserin,
Nitroprusside, Nor-Epinefrin, Propranolol dan Methylprednison. Tidak jelas apakah
hiperkoagulabilitas menjadi perhatian, beberapa survei multisenter intervensi prarumah sakit
telah mendukung penggunaan NS sebesar 73% hingga 17% untuk RL.20 Pada penelitian ini
mencoba untuk mengevaluasi efek resusitasi cairan pada pasien perdarahan ringan sampai
2

sedang setelah trauma.

BAHAN DAN METODE
Penelitian dilakukan di rumah sakit perawatan trauma tersier karena izin penelitian
diperoleh dari komite etik institusional. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien
penelitian. Pasien tanpa trauma serius dan kehilangan darah ringan sampai sedang dilibatkan
dalam penelitian ini. Semua peserta berusia antara 20 hingga 30 tahun. Kriteria ekslusi dalam
penelitian ini adalah pasien dengan trauma serius, cedera kepala, kehilangan darah parah dan
trauma luas. Pasien dengan riwayat hipertensi, diabetes dan kondisi komorbiditas lainnya
tidak dimasukkan dalam penelitian.
Jumlah total pasien adalah n=26 dan pasien secara acak dibagi menjadi dua
kelompok, kelompok Normal Saline (NS) [n=13] dan kelompok Ringer Laktat (RL) [n=13].
Sampel darah diambil pada 0 menit, 15 menit, 1 jam, 3 jam dan 6 jam setelah resusitasi dan
data dicatat dan dianalisis. Sementara pasien akan menerima cairan iv, mereka akan tetap
menggunakan sistem pemantauan jantung dan oksigen terus menerus.
Meskipun tidak mungkin bahwa subjek akan memerlukan keadaan darurat medis
selama penelitian ini namun ada dokter / residen yang hadir setiap saat selama masa
penelitian. Jika ada subjek yang mengalami efek samping, mereka akan segera diobati.

ANALISIS STATISTIK
Statistik deskriptif seperti rata-rata dan persentase digunakan untuk analisis.
Microsoft office 2007 digunakan untuk analisis.

3
HASIL
Sebagian besar pasien mengalami penurunan nilai Tekanan Arteri Rata-rata (MAP),
rata-rata tekanan arteri rata-rata sebelum memulai resusitasi pada pasien adalah 66,25mmHg.
Pada kelompok Normal Saline resusitasi dengan 139 ± 10ml/Kg menghasilkan nilai MAP
hingga level 83.75mmHg. Pada resusitasi kelompok RL dengan 100 ± 10ml/Kg
menghasilkan nilai Mean arterial pressure 85.42mmHg (Gambar 1).

Denyut jantung dicatat sebelum resusitasi dan setelah resusitasi. Denyut jantung rata-
rata ditemukan meningkat sebagai akibat dari perdarahan, trauma dan aktivasi simpatik. Nilai
rata-rata awal adalah 121,33 BPM ketika resusitasi dilakukan dengan saline Normal denyut
jantung setelah 2 jam rata-rata 93 BPM dan resusitasi dengan RL menurunkan denyut jantung
menjadi 88,67 BPM setelah 2 jam (Gambar 2).

Keluaran urin rata-rata sebelum memulai resusitasi adalah 80,5 ml/jam sebelum
dimulainya resusitasi. Normal saline meningkatkan output urin menjadi rata-rata
685,34ml/jam dan Ringer Laktat meningkatkan output urin rata-rata menjadi sekitar
4
553,34ml/jam. Rata-rata total peningkatan output urin pada kelompok Normal Saline hampir
dua kali lipat dari kelompok Ringer Laktat – (Gambar 3,4).

Kelebihan basa datang ke nilai yang lebih rendah pada Perdarahan dan meningkat ke
tingkat yang lebih tinggi dalam kasus Resusitasi dengan RL dibandingkan dengan resusitasi
dengan Normal Saline. Tingkat laktat plasma naik menjadi rata-rata 8.5mM setelah
perdarahan dan mulai menurun dengan resusitasi dengan normal saline ke tingkat 4 mM,
nilainya sedikit lebih tinggi dengan resusitasi RL mencapai tingkat 5.0 mM. Tingkat
bikarbonat menurun setelah perdarahan ke tingkat rata-rata 15mM dan kembali ke tingkat
yang lebih tinggi dengan resusitasi RL dibandingkan dengan resusitasi Normal Saline. PH
arteri menurun setelah perdarahan ke nilai rata-rata 7,21±0,02 tetapi kembali ke tingkat
normal setelah resusitasi Normal Saline dan resusitasi RL – (Gambar 5,6).

5
 Konsentrasi elektrolit Na+, K+, Ca2+, dan Cl- diukur selama masa studi. Konsentrasi
dari Na+ adalah 151,3 mM pada 6 jam setelah resusitasi Normal Saline yang lebih dari
resusitasi RL dari 145 mM nilai-nilai yang ditemukan signifikan. Demikian pula, nilai rata-
rata Ca2+ adalah 8,0 mM dan 7,8 mM nilai-nilai yang signifikan. Nilai rata-rata klorida
setelah 6 jam resusitasi dengan NS adalah 122 mM dan Ringer laktat adalah 101 mM nilai
yang ditemukan signifikan (Tabel 1).
6
DISKUSI
Keputusan klinis untuk memberikan cairan IV pada pasien tergantung pada
kebutuhan cairan dan jenis cairan yang akan diinfuskan.21,22 Cairan intravena memiliki efek
kuantitatif dan efek samping kualitatif tergantung pada jenis cairan dan pengaturan klinis.
Bukti terbaru menunjukkan bahwa pilihan penggantian cairan harus dipandu oleh faktor
spesifik pasien. Dalam penelitian ini, kami mempelajari efek larutan normal saline dan
Ringer Laktat IV pada parameter klinis pada pasien trauma dengan kehilangan darah ringan
sampai sedang. Ditemukan bahwa untuk mencapai tingkat MAP yang serupa, jumlah saline
yang dibutuhkan adalah 50% lebih banyak dari LR. Tapi normal salin tidak tinggal di sistem
vaskular seperti yang ditunjukkan oleh output urin yang lebih tinggi. Beberapa penelitian
pada hewan dan manusia telah menunjukkan bahwa infus NS volume sedang hingga besar
menyebabkan asidosis hiperkloremik dan menyebabkan edema interstisial yang lebih
besar.10-12 PH rendah itu sendiri dapat mempotensiasi cedera seluler 20.
Sebaliknya, laktat dalam RL akan diubah menjadi ion bikarbonat in vivo dan dapat
meningkatkan pH, selain ekspansi intravaskular. Dalam penelitian kami, kami menemukan
itu berarti kadar klorida kelompok NS meningkat secara signifikan dibandingkan dengan
kelompok LR, pada gambar menunjukkan tingkat laktat rata-rata kelompok NS juga
ditemukan lebih tinggi daripada kelompok LR yang setuju dengan penulis di atas.
Hiperkloremia dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan penurunan kecepatan aliran
arteri ginjal, aliran darah, dan perfusi jaringan kortikal menurunkan GFR dan menyebabkan
retensi garam dan air.15,23
Dua penelitian yang dilakukan pada manusia membandingkan salin 0,9% dengan
Ringer Laktat pada periode pra operasi telah menunjukkan bahwa saline 0,9% menyebabkan
lebih banyak efek samping yang tidak diinginkan.24 Ada perubahan signifikan dalam
keseimbangan asam basa yang diamati dalam penelitian ini, resusitasi RL mengembalikan
kadar kelebihan basa dan bikarbonat mendekati kadar dasar dalam waktu 3 jam tetapi hal
7
yang sama tidak diamati dengan kelompok NS bahkan setelah 6 jam, temuannya serupa
dengan penelitian pada hewan yang dilakukan oleh Wenjun Z Martini dkk;25 Dampak asam
basa pada kelangsungan hidup telah dipelajari pada model hewan oleh Traverso et al;26
Ketika volume yang sama dari resusitasi dari NS, LR, dan plasmalyteA yang terakhir
memiliki tingkat kelangsungan hidup dan pH terburuk dari LR dan resusitasi Plasmalyte-A
serupa dan lebih tinggi daripada dari NS, menunjukkan status asam basa yang lebih baik tidak
selalu dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik.25 Meskipun hasil NS versus LR
tidak signifikan secara klinis, pasien dalam kelompok NS lebih asidosis.16 Healey et al
menggunakan model hewan menemukan bahwa NS dan LR memiliki tingkat kelangsungan
hidup yang sama pada perdarahan modern. Tetapi pada perdarahan masif resusitasi LR
menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih baik.27 Tampaknya perbedaan nyata dalam
hasil dari NS dan LR menjadi jelas hanya dalam keadaan ekstrim.

KESIMPULAN
Ringer Laktat ditemukan lebih unggul daripada Normal Saline untuk resusitasi cairan
karena Normal Saline memiliki efek vasodilator dengan peningkatan kadar kalium serum dan
risiko asidosis metabolik. Meskipun tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam
hasil klinis, durasi masuk dan rawat inap antara pasien yang diresusitasi dengan larutan
Normal Saline dan Ringer Laktat.

8
REFERENSI
1. Mullins RJ: Management of Shock. Philadelphia, Stamford, CT: Appleton and Lange;
1996.
2. Maier RV: Shock. In Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd edition. Edited
by Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD.
Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997:182–15.
3. Tapia NM, Suliburk J, Mattox KL: The initial trauma center fluid management of
penetrating injury: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2013;471:3961–3973
4. Duchesne JC, Heaney J, Guidry C, McSwain N Jr, Meade P, Cohen M, Schreiber M,
Inaba K, Skiada D, Demetriades D, et al: Diluting the benefits of hemostatic
resuscitation: a multi-institutional analysis. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:76–
82.
5. Carlino W: Damage control resuscitation from major haemorrhage in polytrauma. Eur
J Orthop Surg Traumatol 2013 [Epub ahead of print] Dutton RP: Haemostatic
resuscitation. Br J Anaesth 2012;109:39–46.
6. Foex BA: How the cholera epidemic of 1831 resulted in a new technique for fluid
resuscitation. Emerg Med J 2003;20:316–318.
7. Awad S, Allison SP, Lobo DN: The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008;27:179–
188.
8. Belani KG, Palahniuk RJ: Kidney transplantation. Int Anesthesiol Clin 1991;29:17–
39.
9. Banks AAoB: Accreditation Requirements Manual. 5th edition. Arlington: American
Association of Blood Banks; 1994.
10. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-
blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and Plasma-Lytew
148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy
volunteers. Ann Surg 2012; 256: 18–24. Erratum Ann Surg 2012; 258: 69.
11. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. The effect of intravenous
lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality
in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999–03.
12. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces
hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology
9

1999; 90: 1265–70

13. Wilkes MM, Navickis RJ, Sibbald WJ. Albumin versus hydroxyethyl starch in
cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding. Ann
Thorac Surg 2001; 72: 527–33.
14. Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM, et al. Effect of volume loading with 1 liter
intravenous infusions of 0.9% saline, 4% succinylated gelatin (Gelofusine) and 6%
hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine responses: a
randomized, three-way crossover study in healthy volunteers. Crit Care Med 2010;
38: 464–70.
15. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983;
71: 726–35.
16. Rehm M, Bruegger D, Christ F, et al. Shedding of the endothelial glycocalyx in
patients undergoing major vascular surgery with global and regional ischemia.
Circulation 2007; 116: 1896–06.
17. Steppan J, Hofer S, Funke B, et al. Sepsis and major abdominal surgery lead to flaking
of the endothelial glycocalix. J Surg Res 2011; 165: 136–41.
18. Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 2010; 363:
681–91.
19. Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of
intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the
balance right. Proc Nutr Soc 2010; 69: 488–98.
20. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. A comparison of
albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med
2004; 350: 2247–56.
21. Boyd JH, Forbes J, Nakada T-A, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic
shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated
with increased mortality. Crit Care Med 2011; 39: 259–65.
22. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/ 0.42 versus
Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124–34.
23. Hansen PB, Jensen BL, Skott O.Chloride regulates afferent arteriolar contraction in
response to depolarization. Hypertension 1998; 32: 1066–70.
24. O Malley CMN, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A randomized, double blind
comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation.
10

Anesth Analg 2005; 100: 1518–24.

25. Wenjun Z Martini, Douglas S Cortez and Michael A Dubick. Comparisons of normal
saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses,
and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock. Scandinavian Journal of
Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013;21:86.
26. Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of
intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the
balance right. Proc Nutr Soc 2010; 69: 488–98.
27. Healey MA, Davis RE, Liu FC, Loomis WH, Hoyt DB: Lactated ringer’s is superior
to normal saline in a model of massive hemorrhage and resuscitation. J Trauma
1998;45:894–99.

11