Journal Reading

Diagnosis Tenggelam menggunakan Kombinasi Postmortem Computed

Tomography dengan Autopsi Endoskopi

Oleh:

Melati Sari 2140312175

Nur Sadia Binti Suhail A 2040312122

Pingki Ratnasari 2140312091

Preseptor:

dr. Citra Manela, Sp.FM

BAGIAN FORENSIK
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena dengan nikmat dan karunia- Nya
penulis dapat menyelesaikan makalah journal reading yang berjudul “Diagnosis
Tenggelam menggunakan Kombinasi Postmortem Computed Tomography dengan Autopsi
Endoskopi” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian
Fotensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Citra Manela, Sp,FM selaku preseptor
yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam pembuatan makalah ini dan semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran sangat diharapkan. Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini
bermanfaat dalam meningkatkan pengetahuan terutama bagi penulis sendiri dan bagi
pembaca.

Padang, Maret 2022

Penulis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2

 Diagnosis Tenggelam menggunakan Kombinasi Postmortem Computed
Tomography (PMCT) dengan Autopsi Endoskopi
Zhuoqun Wang, MD1, Kaijun Ma, MD2, Donghua Zou, MD1, Ningguo Liu, MD1,
Zhengdong Li, MD1 , Yu Shao, MD1, Yijiu Chen, MD1

ABSTRAK

Rational: Teknologi pencitraan forensik postmortem memberikan pendekatan

noninvasif/minimal invasif untuk pencitraan struktur organ internal tubuh manusia
untuk mendeteksi cedera, penyakit dan perubahan morfologis lainnya. Saat ini,
metode pencitraan forensik postmortem telah banyak digunakan dalam penentuan
penyebab kematian. Namun, metode ini tidak memungkinkan pemeriksaan histologis.
Autopsi endoskopi muncul pada 1990-an. Torakoskopi dan laparoskopi terutama
digunakan untuk memeriksa organ dan jaringan di rongga dada dan perut. Jaringan
target juga diambil sampelnya untuk pemeriksaan histologis. Dengan
menggabungkan pencitraan forensik postmortem dengan autopsi endoskopi maka
dapat dilakukan pemeriksaan jenazah, organ dan pengambilan sampel untuk
pemeriksaan histologis.
Kekhawatiran pasien: Seorang wanita 34 tahun disaksikan telah melompat ke
sungai, lalu tenggelam setelah berjuang di dalam air. Mayatnya ditemukan 24 jam
kemudian dan dikonfirmasi tanpa adanya tanda-tanda vital. Tidak ada kondisi medis
yang sudah ada sebelumnya yang diketahui.
Diagnosis, intervensi dan hasil: Pemeriksaan Postmortem Computed tomography
(PMCT), target koroner Postmortem Computed Tomography Angiography (PMCTA)
dan autopsi endoskopi dilakukan sebelum autopsi konvensional. Pemeriksaan
laparoskopi digunakan untuk memeriksa organ perut. Diafragma dan perikardium
dipotong terbuka dari rongga perut untuk memungkinkan akses ke pemeriksaan paru
dan jantung. Sampel jaringan diambil dari berbagai organ untuk pemeriksaan
histologis dan dilakukan uji diatom pada sampel paru. Computed tomography

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 3

postmortem mengungkapkan cairan di sinus paranasal, saluran pernafasan, lambung,
dan duodenum; emfisema aquosum; dan pola mosaik parenkim paru. Pemeriksaan
endoskopi juga mendeteksi bintik Paltauf. Hasilnya konsisten dengan hasil autopsi
konvensional. Pemeriksaan histologis menunjukkan kongesti paru, edema paru,
emfisema paru, perdarahan paru, dan kongesti pada beberapa organ seperti hati, limpa
dan ginjal. Diatom terdeteksi di jaringan paru, yang secara morfologi identik dengan
diatom dalam sampel air yang dikumpulkan dari tempat kejadian. Penyebab kematian
didapatkan karena tenggelam.
Kesimpulan: Kombinasi pemeriksaan pencitraan forensik dan autopsi endoskopi
untuk pemeriksaan postmortem menghasilkan temuan yang lebih komprehensif dan
ilmiah dan kombinasi ini minimal invasif dan lebih dapat diterima oleh anggota
keluarga. Metode ini dapat digunakan sebagai alternatif untuk autopsi konvensional
dalam keadaan tertentu.

Singkatan: PMCT = postmortem computed tomography, PMCTA = postmortem

computed tomography angiography, PMMR = postmortem magnetic resonance
imaging.

Kata kunci: PMCT, PMCTA koroner yang ditargetkan, autopsi endoskopi,

pemeriksaan laparoskopi postmortem, tenggelam.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 4

1. PENDAHULUAN
Teknologi pencitraan forensik postmortem memberikan pendekatan
noninvasif/minimal invasif untuk pencitraan struktur organ internal tubuh manusia
untuk mendeteksi cedera, penyakit, dan perubahan morfologis lainnya. Saat ini,
metode pencitraan forensik postmortem, seperti postmortem computed tomography
(PMCT), postmortem magnetic resonance imaging (PMMR) dan postmortem
computed tomography angiography (PMCTA) telah banyak digunakan dalam
rekonstruksi TKP, deteksi cedera, dan penentuan penyebab kematian.1 Namun, teknik
ini masih memiliki beberapa kekurangan. Pemeriksaan PMCT dan PMMR memiliki
sensitivitas yang terbatas untuk mendeteksi cedera dan lesi tertentu pada jaringan
manusia yang berbeda dan ada kemungkinan diagnosis yang terlewatkan. Selain itu,
metode ini tidak memungkinkan pemeriksaan histologis. 1 Autopsi endoskopi muncul
pada 1990-an; dalam teknik ini, torakoskopi dan laparoskopi terutama digunakan
untuk memeriksa organ dan jaringan di rongga dada dan perut. Jaringan target juga
diambil sampelnya untuk pemeriksaan histologis. Autopsi endoskopi telah terbukti
memiliki sensitivitas dan tingkat deteksi yang tinggi untuk cedera dan lesi pada
pemeriksaan postmortem. Dibandingkan dengan autopsi konvensional, autopsi
endoskopi memiliki keunggulan seperti operasi sederhana dan memakan waktu lebih
sedikit. Teknik invasif minimal ini lebih dapat diterima oleh anggota keluarga
jenazah dan dapat digunakan sebagai alternatif untuk autopsi konvensional dalam
keadaan tertentu.2-7 Namun, autopsi endoskopi juga memiliki beberapa kekurangan.
Sifat autopsi endoskopi identik dengan autopsi konvensional dan prosesnya masih
bergantung pada pemeriksa. Selain itu, ada kemungkinan kurangnya tujuan,
kurangnya fokus dan pemeriksaan yang tidak lengkap. Selain itu, autopsi endoskopi
juga memiliki tingkat deteksi yang lebih rendah untuk lesi tertentu dan kemampuan
yang buruk untuk pemeriksaan struktur anatomi dan organ tertentu.2-7 Dengan
menggabungkan pencitraan forensik postmortem (PMCT) dengan otopsi endoskopi
maka dapat dilakukan pemeriksaan mayat secara komprehensif, pemeriksaan organ
target secara mendalam, dan pengambilan sampel untuk pemeriksaan histologis.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 5

Penelitian ini melaporkan kasus tenggelam yang didiagnosis melalui PMCT, PMCTA
koroner yang ditargetkan, dan autopsi endoskopi dan dikonfirmasi melalui autopsi
konvensional.

2. LAPORAN KASUS
Seorang wanita 34 tahun terlihat melompat ke sungai dari jembatan, kemudian
tenggelam setelah berjuang di dalam air. Mayatnya ditemukan 24 jam kemudian dan
dikonfirmasi tanpa tanda-tanda vital. Tidak ada kondisi medis yang sudah ada
sebelumnya yang diketahui. Pemeriksaan postmortem dilakukan setelah 5 hari.
Prosedur pemeriksaan meliputi pemeriksaan luar, PMCT, target PMCTA koroner,
autopsi endoskopi, autopsi konvensional, pemeriksaan histologis, analisis toksikologi
dan uji diatom. Studi ini telah disetujui oleh Komite Akademik Akademi Ilmu
Forensik. Informed consent tertulis untuk mempublikasikan rincian kasus yang
diperoleh dari keluarga korban.
2.1 PMCT dan PMCTA (target: arteri koroner)
Setelah pemeriksaan eksternal standar selesai, dilanjutkan dengan pemeriksaan
PMCT. Seluruh tubuh dipindai menggunakan sistem CT multi-irisan 40 (Definisi AS;
Siemens Healthineers, Erlangen, Jerman). Tinjauan gambar dan rekonstruksi 3
dimensi dilakukan pada stasiun kerja CT (Syngo Imaging XS; Siemens Healthineers).
Pengaturan dijelaskan secara rinci sebelumnya. 8,9 Protokol angiografi juga seperti
yang dijelaskan sebelumnya.10
Sayatan dibuat pada arteri karotis komunis kiri dan memasukkan kateter urin 3
arah dengan balon 30 mL. Posisi ujung kateter ditentukan menggunakan CT untuk
mencapai posisi yang tepat di atas katup aorta. Balon kemudian ditiup. Setelah
mengumpulkan sampel darah untuk analisis toksikologi, 150mL media kontras
(diatrizoate meglumine dan normal saline (0,9%) pada rasio 1:10) disuntikkan secara
manual dengan kecepatan 50mL/8 detik. Pemindaian dilakukan langsung setelah
pemberian media kontras.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 6

2.2 Autopsi endoskopi
Sayatan dibuat di pusar untuk membuat ruang kerja di dalam rongga perut
menggunakan karbon dioksida melalui trocar 10-mm sebelum memasukkan teleskop
(10mm, 30°) ( Richardwolf, Berlin, Jerman). Sayatan dibuat pada garis midklavikula
bilateral dan 1 cm di bawah batas kosta. Dua trocar 10 mm digunakan untuk
memasukkan peralatan operasi. Organ perut, termasuk hati, kantong empedu, limpa,
ginjal, pankreas, lambung, dan usus, diperiksa. Sampel untuk pemeriksaan histologis
dikumpulkan dari organ-organ ini. Diafragma dipotong dari rongga perut untuk
mengakses rongga dada untuk pemeriksaan kedua paru-paru, dan sampel
dikumpulkan. Sampel paru-paru untuk tes diatom juga dikumpulkan. Perikardium
dipotong terbuka, dan jantung diperiksa kemudian sampel dikumpulkan.
2.3 Autopsi dan analisis lainnya
Autopsi konvensional dilakukan sekitar 30 menit setelah autopsi endoskopi.
Selama autopsi, pemeriksaan luar dan dalam tubuh dilakukan. Sampel histologis
organ menjadi sasaran pewarnaan hematoxylin dan eosin. Darah dikirim untuk
analisis toksikologi. Tes diatom dari sampel paru-paru dan sampel air di tempat
kejadian.

3. HASIL
Pemeriksaan PMCT dan PMCTA, autopsi endoskopi, dan autopsi konvensional
masing-masing memakan waktu 1, 2 dan 2 jam. Hasil PMCT (Gbr. 1) menunjukkan
adanya cairan pada sinus maksilaris bilateral dan sinus sphenoidalis, trakea, dan
bronkus; sejumlah kecil efusi pleura bilateral; pola mozaik difus dari bayangan
hiperdens di kedua paru-paru; emfisema paru; dilatasi dan efusi lambung dan
duodenum; dan sejumlah kecil efusi perikardial. Hasil PMCTA koroner (Gbr. 2)
menunjukkan bahwa arteri koroner kiri dan kanan dan berbagai cabang utuh dan tidak
ditemukan stenosis.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 7

 Gambar 1. Computed tomography postmortem menunjukkan (A) udara/cairan
di sinus sphenoidalis (panah) dan sinus maksilaris kiri (panah); (B) pola
mozaik paru- paru; (C, D) udara/cairan di trakea (panah) dan cairan di
bronkus utama (panah) dengan tingkat udara/cairan di sisi kanan (panah); dan
(E) udara/cairan dalam perut buncit

Gambar 2.Rekonstruksi tiga dimensi koroner postmortemcomputed tomography

angiography tidak menunjukkan kelainan pada berbagai cabang utama .

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 8

 Hasil autopsi endoskopi (Gbr. 3) menunjukkan emfisema paru, bintik Paltauf
(bintik perdarahan berbentuk keruh di lobus bawah kedua paru-paru) dan sejumlah
kecil efusi perikardial. Tidak ditemukan ada kelainan yang jelas pada organ lain yang
diperiksa.

Gambar 3.Autopsi endoskopi dilihat dari (A, B) paru-paru, (C) jantung, (D) hati, (E) limpa,
dan (F) ginjal. Perhatikan bintik-bintik perdarahan di paru-paru, yaitu bintik Paltauf
(lingkaran) dan efusi perikardial (lingkaran).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 9

 Pemeriksaan luar didapatkan bentuk tubuh sedang dan tanpa adanya malformasi
perkembangan. Ditemukan sianosis pada bibir dan kuku bilateral. Kulit kedua kaki
pucat dan berkerut. Lecet kulit 1 cm - 0,5 cm muncul di punggung tangan kanan.
Tidak ada luka yang terlihat jelas di bagian tubuh lainnya.
Pemeriksaan dalam didapatkan sejumlah kecil efusi pleura bilateral dengan paru
kiri dan kanan dengan berat masing-masing 424g dan 549g. Pada paru ditemukan
adanya emfisema. Ditemukan bintik-bintik Paltauf di lobus bawah kedua paru.
Ditemukan sejumlah kecil efusi perikardial; berat jantung 235g; dan tidak terlihat
adanya kelainan. Lambung berisi 400mL cairan berwarna coklat pucat. Tidak ada
kelainan yang terlihat pada organ lain. Pemeriksaan histologis (Gbr. 4) menunjukkan
kongesti paru, edema paru, emfisema paru, perdarahan paru, dan kongesti pada
beberapa organ seperti hati, limpa, dan ginjal.

Gambar 4.Pemeriksaan histologis dan tes diatom menunjukkan (A) edema paru disertai
emfisema paru; (B) perdarahan paru; dan (C) diatom dalam jaringan paru-paru.

Hasil toksikologi negatif untuk alkohol dan obat-obatan. Berbagai diatom

terdeteksi di jaringan paru-paru, konsisten dengan morfologi diatom dalam sampel
air.
Penyebab kematian disimpulkan karena tenggelam.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 10

4. DISKUSI
Autopsi forensik diakui sebagai pemeriksaan baku emas untuk menetapkan
penyebab kematian yang jelas. Namun autopsi konvensional merupakan pemeriksaan
yang merusak dan banyak mendapat penolakan dan keberatan dari keluarga jenazah
karena tidak dapat diterima dari efek kosmetik akibat sayatan yang besar dan
kekhawatiran tentang retensi organ dan kadang-kadang juga karena beberapa tradisi
agama dan budaya.1,11,12
Pencitraan forensik postmortem (PMCT) menggunakan teknik pencitraan
terkomputerisasi dibidang medis untuk memeriksa cedera dan lesi di dalam tubuh
manusia. Dibandingkan dengan autopsi konvensional, PMCT memiliki keunggulan
seperti noninvasif/minimal invasif, reproduktifitas, intuitif, dan bersifat objektif. Saat
ini, baik PMCT PMMR, dan PMCTA dianggap bermanfaat untuk autopsi
konvensional atau sebagai metode alternatif dalam keadaan di mana autopsi sulit
dilakukan.1,11,13 Namun, PMCT juga memiliki keterbatasan tertentu. Kualitas gambar
yang diperoleh sangat bergantung pada kinerja perangkat, parameter pemindaian,
kondisi tubuh, kinerja perangkat lunak yang bergantung pada perangkat, dan
penilaian subjektif operator terhadap hasil digital PMCT. 8 Hasil gambar tidak dapat
menampilkan warna jaringan yang sebenarnya dan artefak mungkin muncul selama
pemindaian. Selain itu, sulit untuk melakukan pemeriksaan histologis dari lesi yang
terdeteksi melalui teknik pencitraan.1
Torakoskopi dan laparoskopi adalah teknik yang umum digunakan dalam bedah
invasif minimal dalam praktik klinis dan banyak digunakan dalam bedah umum,
urologi, ginekologi, dan bedah kebidanan. Teknik-teknik ini memiliki keunggulan
seperti trauma minimal, tingkat infeksi rendah, dan pemulihan lebih cepat. 14 Sejak
tahun 1990-an, torakoskopi dan laparoskopi telah digunakan dalam pemeriksaan
postmortem forensik dan penentuan penyebab kematian.2–7 Studi yang relevan telah
menunjukkan bahwa autopsi endoskopi memiliki tingkat deteksi yang tinggi untuk
hemotoraks; hemoperitoneum; cedera ortik; dan cedera pada hati, limpa, dan
diafragma. Dengan menggunakan metode autopsi endoskopi didapatkan hasil yang

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 11

akurat dalam menganalisis penyebab kematian dan juga keberhasilan dalam
pengambilan sampel dari berbagai organ di rongga dada dan perut. Metode ini dapat
digunakan sebagai alternatif ketika sulit untuk melakukan autopsi konvensional atau
di daerah di mana tidak ada tempat atau kondisi untuk melakukan autopsi
konvensional.4,5 Namun, autopsi endoskopi memiliki beberapa kekurangan, seperti
tingkat deteksi yang lebih rendah untuk cedera retroperitoneal, retromediastinal dan
internal serta lesi pada sistem gastrointestinal. Selain itu, mirip dengan autopsi
konvensional, masih ada kemungkinan kurangnya tujuan, kurangnya fokus, dan
pemeriksaan yang tidak lengkap ketika endoskop digunakan sendiri dalam autopsi
endoskopi.3,4,6,7
Dalam kasus ini, pemeriksaan dengan PMCT dikombinasikan dengan autopsi
endoskopik. Pencitraan forensik postmortem digunakan untuk pemeriksaan
menyeluruh dari jenazah diantaranya memeriksa lesi yang dicurigai, lokasi cedera
dan menentukan lokasi penemuan yang akurat. Hal ini memberikan fokus yang jelas
pada autopsi endoskopi untuk melakukan pemeriksaan target. Berikutnya endoskopi
digunakan untuk memeriksa dan mengambil sampel organ di rongga dada dan perut
untuk pemeriksaan histologis dan tes diatom. Pemeriksaan endoskopik dan histologis
dapat melengkapi kelemahan teknik pencitraan dan hasil pemeriksaan juga dapat
mengonfirmasi temuan yang diamati pada PMCT. Penggabungan 2 metode ini
memanfaatkan kelebihan kedua teknik dan mempertahankan keuntungan dari invasi
minimal, yang lebih dapat diterima oleh anggota keluarga.
Dalam kasus ini, hasil PMCT termasuk cairan di sinus paranasal, saluran udara,
lambung, dan duodenum; emfisema aquosum; dan pola mosaik parenkim paru.
Penemuan ini merupakan temuan PMCT khas pada kasus tenggelam.15,16 Endoskopi
dapat digunakan untuk memeriksa warna dan tekstur organ yang sebenarnya, yang
tidak tercermin dalam gambar CT. Pada kasus ini, pemeriksaan endoskopi ditemukan
paltauf spot di lobus bawah kedua paru dan pemeriksaan histopatologi mengonfirmasi
adanya perdarahan paru. Bintik-bintik perdarahan ini, yang dianggap sebagai salah
satu tanda khas tenggelam, yang tidak bisa diamati pada CT.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 12

 Pemeriksaan endoskopi mengonfirmasi temuan PMCT dari efusi pleura bilateral
dan efusi pericardial yang minimal. Jaringan paru-paru yang dikumpulkan melalui
endoskopi digunakan untuk tes diatom. Diatom yang terdeteksi akan identik dengan
sampel air, yang dapat membantu menegakkan diagnosis tenggelam.
Meskipun kejadian tenggelamnya jenazah disaksikan dan hasil PMCT
mendukung tenggelam sebagai penyebab kematian, masih ada kebutuhan untuk
mengecualikan kemungkinan kematian mendadak karena penyakit jantung dan
intrakranial. Dalam kasus ini, PMCT tidak mendeteksi perdarahan intrakranial, tumor,
infark serebral dan perubahan lainnya. Selain itu, tidak ada ruptur jantung, hipertrofi
jantung, dilatasi ventrikel, dan infark miokard yang diamati. Namun, sulit untuk
mendeteksi lesi arteri koroner melalui PMCT. Oleh karena itu, PMCTA harus
dilakukan. Selain itu, kami menggunakan autopsi endoskopi untuk mendapatkan
sampel, melakukan pemeriksaan endoskopi dan menyingkirkan kemungkinan
penyakit yang berpotensi fatal seperti miokarditis dan kardiomiopati yang tidak dapat
didiagnosis melalui PMCT saja.
Studi ini menunjukkan bahwa kombinasi pencitraan forensik postmortem
(PMCT) dan autopsi konvensional akan menghasilkan temuan yang lebih objektif
dibandingkan dengan yang diperoleh melalui autopsi konvensional saja. Karena
temuan dari 2 metode ini dapat dibandingkan dan dianalisis.1,13 Saat ini, ada banyak
kasus di mana pencitraan forensik postmortem dan temuan autopsi digabungkan
untuk menentukan penyebab kematian. Dalam kasus saat ini, pemeriksaan autopsi
endoskopi digunakan sebagai pengganti autopsi konvensional. Autopsi endoskopi
dapat digunakan untuk memeriksa organ di rongga dada dan perut, terutama di kedua
paru. Selain itu, motede ini dapat mengambil sampel untuk pemeriksaan histologis
dan tes diatom. Pencitraan forensik postmortem, autopsi endoskopi dan hasil
pemeriksaan histologis konsisten dengan hasil autopsi konvensional dan modalitas ini
akurat dalam menentukan penyebab kematian. Hasil dari kombinasi penggunaan
PMCT dan autopsi endoskopi lebih komprehensif dan pemakaian untuk pemeriksaan
sedikit lebih tinggi dibandingkan hanya autopsi konvensional saja. Invasif minimal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 13

dari teknik ini menjadikannya sebagai metode alternatif untuk kasus di mana
melakukan otopsi sulit dilakukan. Namun, masih ada beberapa kelemahan metode ini;
misalnya, endoskopi yang saat ini digunakan tidak dapat digunakan untuk
pemeriksaan intrakranial, tetapi hal ini dapat diatasi dengan melakukan endoskopi
intrakranial.

5. KESIMPULAN
Dalam penelitian ini, kombinasi PMCT dan autopsi endoskopi digunakan untuk
menegakkan diagnosis tenggelam dengan mempertahankan invasi minimal.
Kombinasi pencitraan forensik postmortem dan autopsi endoskopi menghasilkan
temuan yang lebih komprehensif dan ilmiah daripada metode tunggal mana pun dan
dapat digunakan sebagai alternatif untuk autopsi konvensional dalam kondisi tertentu.

REFERENSI
1. Chen Y. Keadaan seni dalam pencitraan forensik post-mortem di Cina. Forensik
Sci Res 2017; 2:75–84.
2. Avrahami R, Watemberg S, Daniels-Philips E, dkk. Otopsi endoskopi. Am J
Forensik Med Pathol 1995; 16:147–50.
3. Damore IILJ, Barth RF, Morrison CD, dkk. Pemeriksaan postmortem
laparoskopi: pendekatan invasif minimal untuk otopsi. Ann Diagn Pathol 2000;
4:95–8.
4. Avrahami R, Watemberg S, Hiss Y, dkk. Laparoskopi vs otopsi konvensional:
perspektif yang menjanjikan. Arch Surg 1995;130:407–9.
5. Avrahami R, Watemberg S, Hiss Y. Thoracoscopy vs otopsi konvensional thorax:
perspektif yang menjanjikan. Arch Surg 1995;130:956–8.
6. Cacchione R, Sayad P, Pecoraro A, dkk. Otopsi laparoskopi. Surg Endosc
2001;15:619–22.
7. Catheline J, Biaggi A, Barrat C, dkk. Laparoskopi diagnostik post mortem [dalam
bahasa Prancis]. Chirurgie 1999;124:66–8.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 14

 8. Zhou S, Wan L, Shao Y, dkk. Deteksi ruptur aorta menggunakan computed
tomography postmortem dan post-mortem computed tomography angiography
dengan tusukan jantung. Int J Legal Med 2016; 130:469–74.
9. Shao Y, Wan L, Zhang J, dkk. Post-mortem computed tomography angiography
menggunakan tusukan jantung ventrikel kiri: pendekatan angiografi seluruh
tubuh. PLoS One 2017;12:e0183408.
10. Wan L, Shao Y, Zou D, dkk. Diagnosis penyakit arteri koroner menggunakan
tomografi terkomputerisasi post-mortem yang ditargetkan angiografi koroner:
laporan kasus. Forensik Sci Res 2017; 2:107–11.
11. Bolliger SA, Thali MJ. Pencitraan dan otopsi virtual: melihat ke belakang dan ke
depan. Phil Trans R Soc B 2015;370:20140253.
12. Sebire NJ, Weber MA, Thayyil S, dkk. Otopsi perinatal invasif minimal
menggunakan pencitraan resonansi magnetik dan pemeriksaan postmortem
endoskopi ("otopsi lubang kunci"): kelayakan dan pengalaman awal. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012;25:513–8.
13. Grabherr S, Egger C, Vilarino R, dkk. Pencitraan post-mortem modern:
pembaruan pada perkembangan terakhir. Forensik Sci Res 2017; 2:52–64.
14. Reddick EJ, Olsen DO, Daniell JF, dkk. Kolesistektomi laser laparoskopi. Laser
Med Surg News Adv 1989; 7:38–40.
15. Christe A, Aghayev E, Jackowski C, dkk. Tenggelam—temuan pencitraan post-
mortem dengan computed tomography. Eur Radiol 2008;18: 283–90.
16. Retribusi AD, Harcke HT, Getz JM, dkk. Otopsi virtual: temuan CT
multidetektor dua dan tiga dimensi pada kasus tenggelam dengan perbandingan
otopsi. Radiologi 2007;243:862–8.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 15

 Telaah Kritis (Critical Apprasial) Jurnal Tabel

Check List Umum Struktur dan Isi Masalah Ya Tidak TR

Judul Makalah
1. Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek
√
2. Menggambarkan isi utama penelitian
√
3. Cukup menarik
√
4. Tanpa singkatan, selain yang baku
√
Pengarang & Institusi
√
5. Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal
Abstrak
√
6. Abstrak satu paragraf atau terstruktur
7. Mencakup komponen IMRAD √
8. Secara keseluruhan informatif √

9. Tanpa singkatan, selain yang baku √

10. Kurang dari 250 kata √

Pendahuluan
11. Ringkas, terdiri 2-3 paragraf √

12. Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan √

penelitian
13. Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau tujuan √
penelitian
14. Didukung oleh pustaka yang relevan √
15. Kurang dari 1 halaman √

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 16

Metode
√
16. Disebutkan desain, tempat, dan waktu penelitian
√
17. Disebutkan populasi sumber (populasi terjangkau)
√
18. Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi
√
19. Disebutkan cara pemilihan subjek (teknik sampling)
√
20. Disebutkan perkiraan besar sampel dan alasannya
√
21. Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai
√
22. Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal
23. Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci √
sehingga orang lain dapat mengulanginya
24. Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak dirinci √
25. Pengukuran dilakukan secara tersamar √
26. Dilakukan uji keandalan pengukuran (kappa) √
27. Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan √
28. Ethical clearance diperoleh √
29. Persetujuan subjek diperoleh √
30. Disebutkan rencana analisis, batas kemaknaan, dan √
power penelitian
31. Disebutkan program komputer yang dipakai √
Hasil
32. Disertakan tabel karakteristik subjek penelitian √
33. Karakteristik subjek sebelum intervensi dideskripsi √
34. Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan √
pra- intervensi
√
35. Disebutkan jumlah subjek yang diteliti
√
36. Dijelaskan subjek yang dropout dengan alasannya
√
37. Ketepatan numerik dijelaskan dengan benar
√
38. Penulisan tabel dilakukan dengan tepat
39. Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan √

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 17

 √
40. Tidak semua hasil didalam tabel disebutkan pada naskah
√
41. Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil
√
42. Subjek yang dropout diikutkan dalam analisis
√
43. Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai
44. Ditulis hasil uji statistika, degree of freedom, dan nilai P √

45. Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan √

46. Disertakan interval kepercayaan √

47. Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat

Diskusi
48. Semua hal yang relevan dibahas
√
49. Tidak sering diulang hal yang dikemukakan pada hasil √

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 18

 Clinical Case Report Medicine ®

OPEN

Diagnosis of drowning using postmortem

computed tomography combined with endoscopic
autopsy
A case report
Zhuoqun Wang, MDa, Kaijun Ma, MDb, Donghua Zou, MDa, Ningguo Liu, MDa, Zhengdong Li, MDa,
∗ ∗
Yu Shao, MDa, , Yijiu Chen, MDa,

Abstract
Rationale: Postmortem forensic imaging technologies provide a noninvasive/minimally invasive approach for imaging of internal
organ structures of the human body to detect injuries, diseases, and other morphologic changes. Currently, postmortem forensic
imaging methods have been widely used in determination of the cause of death. However, these methods do not allow histologic
examinations. Endoscopic autopsy emerged in the 1990s. Thoracoscopy and laparoscopy are mainly used to examine organs and
tissues in the thoracic and abdominal cavity. Target tissues are also sampled for histologic examination. By combining postmortem
forensic imaging with endoscopic autopsy, comprehensive examination of the corpse, organs, and sampling for histologic
examination can be carried out.
Downloaded from http://journals.lww.com/md-journal by BhDMf5ePHKbH4TTImqenVIF9RwgEptfla+hAsOC0l3NxpNi1DIDbvsj7lvLh7fkO on 03/17/2020

Patient concerns: A 34-year-old woman was witnessed jumping into the river, sinking after struggling in the water. The body was
found 24 hours later and confirmed with no vital signs. No preexisting medical conditions were known.
Diagnosis, interventions, and outcomes: Postmortem computed tomography, target coronary postmortem computed
tomography angiography, and endoscopic autopsy were performed before conventional autopsy. Laparoscopic examination was
used to examine the abdominal organs. The diaphragm and pericardium were cut open from the abdominal cavity to allow access to
the examination of lungs and heart. Tissue samples were collected from various organs for histologic examination, and a diatom test
was carried out on lung samples. Postmortem computed tomography revealed fluid in the paranasal sinuses, airways, stomach, and
duodenum; emphysema aquosum; and mosaic pattern of the lung parenchyma. Endoscopic examination additionally detected
Paltauf spots. The results were consistent with those of conventional autopsy. Histologic examination revealed pulmonary
congestion, pulmonary edema, pulmonary emphysema, pulmonary hemorrhage, and congestion in multiple organs such as the liver,
spleen, and kidneys. Diatoms were detected in lung tissues, which were identical in morphology to diatoms in water samples
collected from the scene. The cause of death was determined as drowning.
Conclusion: Combining forensic imaging and endoscopic autopsy for postmortem examination yields a more comprehensive and
scientific finding, and the combination is minimally invasive and more acceptable to the family members. This method can be used as
an alternative for conventional autopsy under specific circumstances.
Abbreviations: PMCT = postmortem computed tomography, PMCTA = postmortem computed tomography angiography,
PMMR = postmortem magnetic resonance imaging.
Keywords: postmortem computed tomography, targeted coronary postmortem computed tomography angiography,
endoscopic autopsy, postmortem laparoscopic examination, drowning

Editor: N/A.
ZW and KM contributed equally to the work.
This study was supported by grants from National Key Research and Development Program of China (no: 2016YFC0800702); from the National Natural Science
Foundation of China (nos: 81701863 and 81571851); from the central Research Institute Public Project (grant no: GY2018G-3), from the Science and Technology
Committee of Shanghai Municipality (no: 17DZ2200700); from the Forensic Science Key Laboratory Funding Project of Shanghai (no: 17DZ2273200); from Shanghai
Forensic Service Platform, Academy of Forensic Science (no: 16DZ2290900).
The authors have no conflicts of interest to disclose.
a
Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine, Shanghai Forensic Service Platform, Academy of Forensic Science, Shanghai, b Shanghai Key Laboratory of Crime
Scene Evidence, China.
∗
Correspondence: Yu Shao, Yijiu Chen, Academy of Forensic Science, 1347# West Guangfu Rd, Shanghai 200063, China (e-mails: shaoy@ssfjd.cn, cyj1347@163.com).
Copyright © 2020 the Author(s). Published by Wolters Kluwer Health, Inc.
This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in
any medium, provided the original work is properly cited.
How to cite this article: Wang Z, Ma K, Zou D, Liu N, Li Z, Shao Y, Chen Y. Diagnosis of drowning using postmortem computed tomography combined with
endoscopic autopsy: a case report. Medicine 2020;99:11(e19182).
Received: 24 April 2019 / Received in final form: 5 December 2019 / Accepted: 14 January 2020
http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000019182

1
Wang et al. Medicine (2020) 99:11
1. Introduction
Postmortem forensic imaging technologies provide a noninva-
sive/minimally invasive approach for imaging of internal organ
structures of the human body to detect injuries, diseases, and
other morphologic changes. Currently, postmortem forensic
imaging methods, such as postmortem computed tomography
(PMCT), postmortem magnetic resonance imaging (PMMR),
and postmortem computed tomography angiography (PMCTA)
have been widely used in crime scene reconstruction, injury
detection, and determination of the cause of death.[1] However,
these techniques still have some shortcomings. PMCT and
PMMR have limited sensitivity for detecting certain injuries and
lesions in different human tissues, and there is a possibility of
missed diagnosis. In addition, these methods do not allow
histologic examinations.[1] Endoscopic autopsy emerged in the
1990s; in this technique, thoracoscopy and laparoscopy are
mainly used to examine organs and tissues in the thoracic and
abdominal cavity. Target tissues are also sampled for subsequent
histologic examination. Endoscopic autopsy has been proven to
have high sensitivity and detection rates for injuries and lesions in
postmortem examination. Compared with conventional autopsy,
endoscopic autopsy has advantages such as simple operation and
less time consuming. This minimally invasive technique is more
acceptable to the family members of the deceased and can be used
as an alternative for conventional autopsy under specific
circumstances.[2–7] However, endoscopic autopsy also has some
shortcomings. The nature of endoscopic autopsy is identical to
that of conventional autopsy, and the process is still examiner
dependent. Moreover, there is a possibility of a lack of purpose, a
lack of focus, and incomplete examination. In addition,
endoscopic autopsy also has a lower detection rate for certain
lesions and poor capability for examinations of certain
anatomical structures and organs.[2–7] By combining postmortem
forensic imaging with endoscopic autopsy, comprehensive
examination of the corpse, in-depth examination of target
organs, and sampling for histologic examination can be carried
out. The present study reported a case of drowning diagnosed via
PMCT, targeted coronary PMCTA, and endoscopic autopsy and
confirmed via conventional autopsy.
2. Case report
A 34-year-old woman was witnessed jumping into the river from
the bridge, sinking after struggling in the water. The body was
found 24 hours later and confirmed with no vital signs. No
preexisting medical conditions were known. Postmortem
examination was carried out after 5 days. The examining
procedure included external examination, PMCT, targeted
coronary PMCTA, endoscopic autopsy, conventional autopsy,
histologic examination, toxicology analysis, and diatom test.
This study was approved by the Academic Committee of the
Academy of Forensic Science. Written informed consent to
publish the case details were obtained from the victim’s family.
2.1. PMCT and targeted coronary PMCTA
Once the standard external examination was completed, PMCT
was conducted. The entire body was scanned using a 40-slice
multislice CT system (Definition AS; Siemens Healthineers,
Erlangen, Germany). Image review and 3-dimensional recon-
structions were performed on a CT workstation (Syngo Imaging
XS; Siemens Healthineers). Settings were described in detail
previously.[8,9]
2
Medicine
The angiography protocol was also as described previously.[10]
An incision was made into the left common carotid artery, and a
3-way urinary catheter with a 30-mL balloon was inserted. The
position of the catheter tip was determined using CT to reach a
position exactly above the aortic valve. The balloon was then
fully inflated. After collecting blood samples for toxicologic
analyses, 150 mL of contrast medium (diatrizoate meglumine and
normal saline [0.9%] at 1:10 ratio) was injected manually at a
rate of 50 mL/8 s. Scanning was performed directly after
administering the contrast medium.
2.2. Endoscopic autopsy
An incision was made at the navel to create a working space
within the abdominal cavity using carbon dioxide through a 10-
mm trocar before inserting a telescope (10 mm, 30°) (Richard-
wolf, Berlin, Germany). Incisions were made at the bilateral
midclavicular lines and 1 cm below the costal margin. Two 10
mm trocars were used to insert the operating equipment. The
abdominal organs, including the liver, gallbladder, spleen,
kidneys, pancreas, stomach, and intestines, were examined.
Samples for histologic examination were collected from these
organs. The diaphragm was cut from the abdominal cavity to
access the thoracic cavities for examinations of both lungs, and
samples were collected. Lung samples for diatom tests were also
collected. The pericardium was cut open, and the heart was
examined, and samples were collected.
2.3. Autopsy and other analyses
Conventional autopsy was performed approximately 30 minutes
after the endoscopic autopsy. During the autopsy, external and
internal examinations of the body were performed. Histologic
samples of the organs were subjected to hematoxylin and eosin
staining. Blood was sent for toxicologic analyses. Diatom tests of
the lung samples and on-site water samples were performed.
3. Results
The PMCT and PMCTA, endoscopic autopsy, and conventional
autopsy took 1, 2, and 2 hours, respectively. PMCT results
(Fig. 1) showed fluid in the bilateral maxillary sinuses and
sphenoidal sinuses, trachea, and bronchi; small amounts of
bilateral pleural effusion; diffuse mosaic patterns of hyperdense
shadows in both lungs; pulmonary emphysema; gastric and
duodenal dilatation and effusion; and small amounts of
pericardial effusion. Coronary PMCTA results (Fig. 2) showed
that the left and right coronary arteries and various branches
were intact, and no stenosis was observed.
Endoscopic autopsy results (Fig. 3) showed pulmonary
emphysema, Paltauf spots (i.e., cloudy-shaped bleeding spots
at the lower lobes of both lungs), and small amounts of
pericardial effusion. No apparent abnormalities in other organs
were observed.
During external examination, the body was of medium body
shape and without developmental malformations. Cyanosis of
the lips and bilateral fingernails were observed. The skin of both
feet was pale and wrinkled. A 1 cm  0.5 cm skin abrasion was
present at the back of the right hand. No apparent injuries were
observed in the rest of the body. Internal examination revealed
small amounts of bilateral pleural effusion, with the left and
right lungs weighing 424 and 549 g, respectively. Pulmonary
Wang et al. Medicine (2020) 99:11 www.md-journal.com

Figure 1. Postmortem computed tomography shows (A) air/fluid in the sphenoidal sinus (arrowheads) and the left maxillary sinus (arrowhead); (B) mosaic patterns
of the lungs; (C, D) air/fluid in the trachea (arrowhead) and fluid in the main bronchi (arrows) with an air/fluid level on the right side (arrowhead); and (E) air/fluid in a
distended stomach (arrowhead).

emphysema was present. Paltauf spots in the lower lobes of both

lungs were observed. Small amounts of pericardial effusion were
observed; the weight of the heart was 235 g; and no apparent
abnormalities were observed. The stomach contained 400 mL of
a pale-brown liquid. No apparent abnormalities were observed in
other organs. Histologic examination (Fig. 4) revealed pulmo-
nary congestion, pulmonary edema, pulmonary emphysema,
pulmonary hemorrhage, and congestion in multiple organs such
as the liver, spleen, and kidneys.
Toxicologic results were negative for alcohol and common
drugs. Various diatoms were detected in the lung tissue,
consistent with the morphology of the diatoms in the water
samples.
The cause of death was concluded as drowning.

Figure 2. Three-dimensional reconstruction of coronary postmortem computed
tomography angiography shows no abnormalities in the various major branches.
4. Discussion
Forensic autopsy is recognized as the gold standard for
establishing a clear cause of death. However, conventional
autopsy is a destructive examination, and there have been
resistance and objection from the family of the deceased due to

3
Wang et al. Medicine (2020) 99:11
Figure 3. Endoscopic autopsy views of the (A, B) lungs, (C) heart, (D) liver, (E) spleen, and (F) kidney. Note the hemorrhage spots in the lungs, that is, Paltauf spots
(circles) and pericardial effusion (circles).
the unacceptability of the cosmetic effects of large incisions and
concerns regarding organ retention and sometimes also due to
some religious and cultural traditions.[1,11,12]
Postmortem forensic imaging uses computerized and medical
imaging techniques to examine injuries and lesions inside the
human body. Compared with conventional autopsy, postmortem
forensic imaging has advantages such as noninvasiveness/
minimally invasiveness, reproducibility, intuitiveness, and ob-
4
Medicine
jectiveness. Currently, PMCT, PMMR, and PMCTA are
regarded as helpful for conventional autopsy or as alternative
methods in circumstances in which autopsy is difficult to carry
out.[1,11,13] However, postmortem forensic imaging also has
certain limitations. The quality of image acquired strongly
depends on device performance, scanning parameters, body
condition, the performance of the device-dependent software,
and operators’ personal judgments through the digital post-
Wang et al. Medicine (2020) 99:11
Figure 4. Histologic examinations and diatom tests show (A) pulmonary
edema accompanied with pulmonary emphysema; (B) pulmonary hemorrhage;
and (C) diatoms in lung tissues.
processing.[8] The image cannot present the true color of tissues,
and artifacts may appear during the scanning. In addition, it is
difficult to perform a histologic examination of the lesions
detected via imaging techniques.[1]
Thoracoscopy and laparoscopy are commonly used techniques
in minimally invasive surgeries in clinical practice and are widely
used in general surgery, urology, gynecology, and obstetrics
surgeries. These techniques have advantages such as small
trauma, low infection rate, and faster recovery.[14] Since the
1990s, thoracoscopy and laparoscopy have been used in forensic
postmortem examination and determination of the cause of
5
www.md-journal.com
death.[2–7] Relevant studies have shown that endoscopic autopsy
has a high detection rate for hemothorax; hemoperitoneum;
aortic injury; and injuries in the liver, spleen, and diaphragm.
Endoscopic autopsy analysis of the cause of death according to
endoscopic autopsy findings is accurate, and sampling from
various organs in the thoracic and abdominal cavities under
endoscopy is successful. This method can be used as an
alternative when it is difficult to carry out conventional autopsy
or in regions where there are no organizations or conditions to
conduct conventional autopsy.[4,5] However, endoscopic autopsy
has some shortcomings, such as lower detection rate for
retroperitoneal, retromediastinal, and internal injuries and
lesions of the gastrointestinal system. Moreover, similar with
conventional autopsy, there remains a possibility of a lack of
objectives, a lack of focus, and incomplete examination when the
endoscope is used alone in endoscopic autopsy.[3,4,6,7]
In the present case, postmortem forensic imaging and
endoscopic autopsy were combined. PMCT was used for
comprehensive examination of the deceased, examine suspected
lesions and injury sites, and perform accurate localization. This
provided focus for subsequent endoscopic autopsy for targeted
examinations. The succeeding endoscopy was employed to
examine and sample organs in the thoracic and abdominal
cavities for histologic examination and diatom tests. The
endoscopic and histologic examinations could complement the
shortcomings of imaging techniques, and the examination results
could also confirm the findings observed in PMCT. The
combination of the 2 methods fully utilizes the strengths of
both techniques and retains the advantage of minimal invasion,
which is more acceptable to family members.
In the present case, PMCT results included fluid in the
paranasal sinuses, airways, stomach, and duodenum; emphyse-
ma aquosum; and mosaic patterns of the lung parenchyma. These
are typical PMCT findings of drowning.[15,16] Endoscopy can be
used to examine the actual color and texture of organs, which
cannot be reflected in CT images. In this case, endoscopy
examinations found Paltauf spots in the lower lobes of both
lungs, and histopathology examinations confirmed pulmonary
hemorrhage. These hemorrhage spots, which are considered to be
among the typical signs of drowning, were not observed in CT
images. Endoscopic examinations confirmed the PMCT findings
of small amounts of bilateral pleural effusion and pericardial
effusion. Lung tissues collected via endoscopy were used for
diatom tests, and the diatoms detected were identical to those in
water samples, which aided in the diagnosis of drowning.
Although the drowning of the deceased was witnessed,
and PMCT results support drowning as a cause of death,
there is still a need to exclude the possibility of sudden death due
to cardiac and intracranial diseases. In the present case, PMCT
did not detect intracranial hemorrhage, tumors, cerebral
infarction, and other changes. Moreover, no heart rupture,
cardiac hypertrophy, dilated ventricles, and myocardial
infarction were observed. However, it is difficult to detect
coronary artery lesions via PMCT. Therefore, PMCTA must be
performed. In addition, we employed endoscopic autopsy to
obtain samples, conduct endoscopic examinations, and exclude
the possibility of potentially fatal diseases such as myocarditis
and cardiomyopathy, which cannot be diagnosed via PMCT
alone.
Studies showed that combining postmortem forensic imaging
and conventional autopsy will yield a more objective finding
compared with that obtained via conventional autopsy alone
Wang et al. Medicine (2020) 99:11
because the findings from these 2 methods can be compared and
analyzed.[1,13] Currently, there are numerous cases in which
postmortem forensic imaging and autopsy findings were
combined to determine the cause of death. In the current case,
endoscopic autopsy served the purpose of conventional autopsy.
Endoscopic autopsy can be used to examine organs in the
thoracic and abdominal cavity, particularly in both lungs. In
addition, samples can be collected for histologic examination and
diatom tests. Postmortem forensic imaging, endoscopic autopsy,
and histologic examination results were consistent with those of
conventional autopsy, and the cause of death according to
findings obtained from these modalities was accurately deter-
mined. The results from the combined use of postmortem forensic
imaging and endoscopic autopsy are more comprehensive and
consumed for the examination was slightly higher than that of
conventional autopsy alone, the minimal invasiveness of these
techniques make it an alternative method for cases in which
conducting an autopsy can be difficult. However, there remain
some drawbacks to this method; for example, the endoscope
currently utilized cannot be used for intracranial examination,
but this can be solved by performing intracranial endoscopy.
5. Conclusion
In the present study, PMCT and endoscopic autopsy were used to
achieve a successful diagnosis of drowning, while retaining
minimal invasiveness. The combination of postmortem forensic
imaging and endoscopic autopsy yields more comprehensive and
scientific findings than any single method and can be used as an
alternative for conventional autopsy under certain conditions.
Author contributions
Conceptualization: Donghua Zou, Yu Shao, Yijiu Chen.
Investigation: Kaijun Ma.
Methodology: Zhengdong Li.
Supervision: Ningguo Liu, Yijiu Chen.
Visualization: Ningguo Liu.
Writing – original draft: Zhuoqun Wang.
Medicine
Writing – review & editing: Zhengdong Li, Yu Shao.
References
[1] Chen Y. State of the art in post-mortem forensic imaging in China.
Forensic Sci Res 2017;2:75–84.
[2] Avrahami R, Watemberg S, Daniels-Philips E, et al. Endoscopic autopsy.
Am J Forensic Med Pathol 1995;16:147–50.
[3] Damore IILJ, Barth RF, Morrison CD, et al. Laparoscopic postmortem
examiantion: a minimally invasive approach to the autopsy. Ann Diagn
Pathol 2000;4:95–8.
[4] Avrahami R, Watemberg S, Hiss Y, et al. Laparoscopic vs conventional
autopsy: a promising perspective. Arch Surg 1995;130:407–9.
[5] Avrahami R, Watemberg S, Hiss Y. Thoracoscopy vs conventional
autopsy of the thorax: a promising perspective. Arch Surg
1995;130:956–8.
[6] Cacchione R, Sayad P, Pecoraro A, et al. Laparoscopic autopsies. Surg
Endosc 2001;15:619–22.
[7] Catheline J, Biaggi A, Barrat C, et al. Post mortem diagnostic laparoscopy
[in French]. Chirurgie 1999;124:66–8.
[8] Zhou S, Wan L, Shao Y, et al. Detection of aortic rupture using post-
mortem computed tomography and post-mortem computed
tomography angiography by cardiac puncture. Int J Legal Med 2016;
130:469–74.
[9] Shao Y, Wan L, Zhang J, et al. Post-mortem computed tomography
angiography using left ventricle cardiac puncture: a whole-body,
angiographic approach. PLoS One 2017;12:e0183408.
[10] Wan L, Shao Y, Zou D, et al. Diagnosis of coronary artery disease using
targeted post-mortem computed tomography coronary angiography: a
case report. Forensic Sci Res 2017;2:107–11.
[11] Bolliger SA, Thali MJ. Imaging and virtual autopsy: looking back and
forward. Phil Trans R Soc B 2015;370:20140253.
[12] Sebire NJ, Weber MA, Thayyil S, et al. Minimally invasive perinatal
autopsies using magnetic resonance imaging and endoscopic postmortem
examination (“keyhole autopsy”): feasibility and initial experience. J
Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:513–8.
[13] Grabherr S, Egger C, Vilarino R, et al. Modern post-mortem imaging: an
update on recent developments. Forensic Sci Res 2017;2:52–64.
[14] Reddick EJ, Olsen DO, Daniell JF, et al. Laparoscopic laser
cholecystectomy. Laser Med Surg News Adv 1989;7:38–40.
[15] Christe A, Aghayev E, Jackowski C, et al. Drowning—post-mortem
imaging findings by computed tomography. Eur Radiol 2008;18:
283–90.
[16] Levy AD, Harcke HT, Getz JM, et al. Virtual autopsy: two-and three-
dimensional multidetector CT findings in drowning with autopsy
comparison. Radiology 2007;243:862–8.