PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN

JL. LINTAS SUMATERA DESA SIDUA DUA
TELP (0624) 92525

PELIMPAHAN WEWENANG
(Delegation Of Authority)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor SIP :

Jabatan :

Dengan ini melimpah/mendelegasikan wewenang sebagaimana diatur pada peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelanggaraan Praktik Penata Anestesi
pasal 12 Huruf a, melakukan tindakan anestesi/pembiusan dan penanganan pasien kepada pasien
bernama………………………………………………….., umur………………….. alamat,
………………………………………………………………………………………………di
ruang Instalasi Bedah Sentral/ Kamar Bersalin/………………………………………...kepada :

Nama :

Nomor SIPPA :

Jabatan :

1. Untuk Melakukan pelayanan anestesi/pembiusan

2. Pelimpahan wewenang ini bersifat mandate
3. Dalam melakukan tindakan anestesi/pembiusan dibawah pengawasan Dokter Spesialis
Anestesiologi
4. Dalam menjalankan pelimpahan wewenang, harus sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi sebagaimana di atur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO)

Demikian surat pelimpahan wewenang/ pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya
agar dapat dipergunakan denagn sebaik baiknya.

Aek Kanopan, 2021

Pemberi Pelimpahan Yang diberi pelimpahan