ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS

A. PENGERTIAN GASTRITIS

Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung (Kapita Selekta Kedokteran, 2001)

Gastritis adalah suatu peradangan lokal atau menyebar pada mukosa lambung yang
berkembang bila mekanisme protektif mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan.
( J. Reves, 1999 )
Gastritis adalah peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik, difus dan lokal
yang disebabkan oleh makanan, obat – obatan, zat kimia, stres, dan bakteri

B. GEJALA

Ketika gastritis terjadi, ada penderita yang merasakan gejalanya dan ada juga yang
tidak. Beberapa gejala gastritis di antaranya:
 Nyeri yang menggerogoti dan panas di dalam lambung
 Hilang nafsu makan
 Cepat merasa kenyang saat makan
 Perut kembung
 Cegukan
 Mual
 Muntah
 Sakit perut
 Gangguan saluran cerna
 BAB dengan tinja berwarna hitam pekat
 Muntah darah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
 - Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan
nutrient yang tidak adekuat.

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen
F. TAHAP EVALUASI

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang

ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang
lebuh lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
 Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar
pelanggan mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di  Tekan
pelanggan mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO : Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium)
TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : baik,sedang,lemas

Dx : Nyeri akut b.d mukosa lambung teriritasi

Kekurangan volume cairan b.d masukan cairan tidak cukup dan kelihangan cairan
berlebihan karena muntah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke tubuh b.d masukan nutrien yang tidak
adekuat
ACTION

Rencana Tindak Lanjut R/L

a. Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
- Anjurkan teknik nafas dalam, relaksasi, distraksi, imajinasi
terbimbing untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan pelanggan untuk istirahat.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup
dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah
- Cek status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat)
- Anjurkan pelanggan utuk meningktakan Masukan oral
- Cek status nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan nutrient yang tidak adekuat
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang di butuhkan pelanggan
- Anjurkan pelanggan untuk meningkatkan intake fe
- Anjurkan pelanggan untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Anjurkan pelanggan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
- Ajarkan pelanggan bagaimana membuat catatan makanan
harian
- Kaji kemampuan pelanggan untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi
 ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONKIAL

A. PENGERTIAN ASMA BRONKIALE

Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan  ciri meningkatnya respon
trachea dan bronkhus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya
penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan
maupun hasil dari pengobatan. (The American Thoracic Society, 1962).
Asma bronkiale adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami
penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan
peradangan dan penyempitan yang bersifat berulang namun reversible

B. GEJALA

Bronkospasme, peradangan dan produksi lendir merupakan penyebab gejala asma

seperti kesulitan bernapas, mengi, batuk, sesak napas, dan kesulitan melakukan aktivitas
normal sehari-hari. Gejala lain dari serangan asma meliputi:

 mengi parah ketika bernapas baik ketika tarik napas maupun mengeluarkan napas
 Batuk yang tidak akan berhenti

 pernapasan Sangat cepat

 Nyeri dada atau tekanan

 Tarikan otot bantu pernapasan seperti otot leher, otot dada, dan tulang rusuk yang
tampak naik turun akibat upaya napas yang berlebih

 Kesulitan berbicara

 Perasaan cemas atau panik

 Pucat, wajah berkeringat dingin

 bibir biru atau kuku menjadi biru, yang dikenal dalam medis sebagai sianosis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus, eksudat dalam alveoli dan bronkospasme.
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan dan
deformitas dinding dada.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen
F. TAHAP EVALUASI

1. rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang ditetapkan)

2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan sesak nafas

DO : Adanya suara napas tambahan dan wheezing

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : baik,sedang,lemas
 Dx :
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus, eksudat dalam alveoli dan bronkospasme.
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan dan
deformitas dinding dada.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi mucus, eksudat dalam alveoli dan bronkospasme.
- Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.
- Posisikan pelanggan untuk memaksimalkan ventilasi.
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
- Anjurkan pelanggan untuk istirahat dan nafas dalam.
- Monitor status oksigen pelanggan.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan dan
deformitas dinding dada
- Posisikan pelanggan untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Anjurkan pelanggan untuk relaksasi
- Cek TD, nadi, suhu, RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Cek suhu, warna dan kelembaban kulit
- Cek suara paru
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
- Anjurkan pelanggan untuk memilih aktifitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik
- Anjurkan pelanggan mengindetifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
- Anjurkan pelanggan/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktifitas
- Bantu pelanggan untuk mengembangkan motivasi diri
- Monitor responfisik, emosi social dan spiritual

RESPON
Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN FARINGITIS

A. PENGERTIAN FARINGITIS
Faringitis adalah suatu peradangan pada tenggorokan (faring).Faringitis
(dalam bahasa Latin; pharyngitis), adalah suatu penyakit peradangan yang
menyerang tenggorok atau faring. Kadang juga disebut sebagai radang tenggorokan.
Faringitis akut merupakan infeksi akut pada faring yang berlangsung hingga
14 hari dan merupakan peradangan akut membran mukosa faring dan sruktur lain
disekitarnya dan ditandai dengan keluhan nyeri tenggorokan

B. GEJALA

Baik pada infeksi virus maupun bakteri, gejalanya sama yaitu nyeri
tenggorokan dan nyeri menelan. Selaput lendir yang melapisi faring mengalami
peradangan berat atau ringan dan tertutup oleh selaput yang berwarna keputihan atau
mengeluarkan nanah. Gejala lainnya adalah:
1.        Demam
2.        Pembesaran kelenjar getah bening di leher
3.        Peningkatan jumlah sel darah putih.
Gejala tersebut bisa ditemukan pada infeksi karena virus maupun bakteri, tetapi lebih
merupakan gejala khas untuk infeksi karena bakteri.
Kenali gejala umum radang tenggorokan akibat infeksi virus sebagai berikut:
1.        Rasa pedih atau gatal dan kering.
2.        Batuk dan bersin.
3.        Sedikit demam atau tanpa demam.
 4.        Suara serak atau parau.
5.        Hidung meler dan adanya cairan di belakang hidung.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
- Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
- Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi.
- Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring, gangguan
neuromuskuler (hilangnya reflek muntah).

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen
F. TAHAP EVALUASI
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang
ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengeluh badannya panas, nyeri tenggorokan, nyeri telan

DO : pelanggan tampak lemah

 TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : lemas
Dx :
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi.
Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring, gangguan
neuromuskuler (hilangnya reflek muntah).

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

a. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

- Kaji warna dan suhu kulit.
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR.
- Berikan anti piretik.
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
- Anjurkan pada pelanggan atau keluarga untuk memberikan
kompres pada daerah lipat paha dan aksila.
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
b. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
- Pilih & lakukan penanganan nyeri seperti teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi, imajinasi terbimbing.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan dokter.
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
c. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring, gangguan
neuromuskuler (hilangnya reflek muntah).
- Cek reflex batuk, reflex muntah, dan kemampuan menelan
- Anjurkan pelanggan posisi tegak 90 derajat
- Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTRITIS

A. PENGERTIAN GASTROENTRITIS
Gastroenteritis adalah keadaan dimana frekuensi buang air besar lebih dari 4
kali pada bayi dan lebih 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat
berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja
(Sudaryat Suraatmaja.2005)
Gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambungdan usus yang
memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah

B. GEJALA

 Nyeri perut ( abdominal discomfort )

 Rasa perih di ulu hati

 Mual, kadang-kadang sampai muntah

 Nafsu makan berkurang

 Rasa lekas kenyang

 Perut kembung

 Rasa panas di dada dan perut

 Regurgitasi ( keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba ).

 Diare.
  Demam.

 Membran mukosa mulut dan bibir kering

 Lemah

 Diare.

 Fontanel Cekung

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan
- Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen

F. TAHAP EVALUASI

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang

ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai muntah.

DO : pelanggan tampak lemah

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : lemas

Dx :
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan
- Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembabpan membram mukosa,nadi adekuat,tekanan darah
ortostatik) jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pelanggan makan
- Kolaborasi terapi obat dengan dokter/perawat

 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan intake makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan yang dibutuhkan
pelanggan
 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.
- menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pelanggan.
- Anjurkan tenik relaksasi teknik nafas dalam, relaksasi,
distraksi, imajinasi terbimbing untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan pelanggan untuk istirahat cukup
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan dan pemberian
terapi

RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATOID ARTRITIS

A. PENGERTIAN RHEUMATOID ARTRITIS

Rhematoid arthritis merupakan suatu penyakit autoimun kronis dengan gejala
nyeri, kekakuan, gangguan pergerakan, erosi sendi dan berbagai gejala inflamasi
lainnya. Penyakit yang 75 % diderita oleh kaum hawa ini bisa menyerang semua
sendi, namun sebagian besar menyerang sendi-sendi jari (proximal interphalangeal
dan metacarpophalangeal).

Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit inflamasi non-bakterial yang

bersifat sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat
sendi secara simetris

B. GEJALA

 Persendian kaku
 Kemerahan
 Bengkak
 Terasa hangat
  Nyeri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan:
 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi,
bengkok, deformitas
 Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rheumatoid
 Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen
F. TAHAP EVALUASI

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang

ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan pergelangan tangan terasa nyeri dan panas

DO : terdapat pembengkakan di persendian

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : cukup
Dx :
 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi,
bengkok, deformitas
 Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rheumatoid
 Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

a. gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi,

bengkok, deformitas

- kaji secara verbal dan non verbal respon pelanggan terhadap

tubuhnya
- monitor frekuensi mengkritik dirinya
- jelaskan tentang pengobatan perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
- dorong pelanggan mengungkapkan perasaannya

b. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid

 Pain management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
- Pilih & lakukan penanganan nyeri seperti teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi, imajinasi terbimbing.
- Tingkatkan istirahat.
 - Kolaborasi dengan dokter.
 Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
c. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot

- Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai

- Menggunakan tongkat
- Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
- Memakai alas kaki yang tidak mudah slip

RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN TONSILITIS

A. PENGERTIAN TONSILITIS

Tonsilitis adalah radang yang disebabkan oleh infeksi bakteri kelompok A

streptococcus beta hemolitik, namun dapat juga disebabkan oleh bakteri jenis lain atau oleh
infeksi virus (Hembing, 2004).
Tonsilitis adalah peradangan amandel sehingga amandel menjadi bengkak, merah,
melunak dan memiliki bintik-bintik putih di permukaannya. Pembengkakan ini disebabkan
oleh infeksi baik virus atau bakteri.

B. GEJALA
1. Nyeri tenggorok
2. Nyeri telan
3. Sulit menelan
4. Demam
5. Mual
 6. Anoreksia
7. Kelenjar limfa leher membengkak
8. Faring hiperemis
9. Edema faring
10. Pembesaran tonsil
11. Tonsil hiperemia
12. Mulut berbau
13. Otalgia (sakit di telinga)
14. Malaise

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
- Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
- Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi.
- Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring,

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1. Independen
2. Interdependen
3. Dependen

F. TAHAP EVALUASI

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang

ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengeluh badannya panas, nyeri tenggorokan, nyeri telan

DO : pelanggan tampak lemah

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : lemas
Dx :
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi.
Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring, gangguan
neuromuskuler (hilangnya reflek muntah).

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

a. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

- Kaji warna dan suhu kulit.
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR.
- Berikan anti piretik.
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
- Anjurkan pada pelanggan atau keluarga untuk memberikan
kompres pada daerah lipat paha dan aksila.
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
b. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
- Pilih & lakukan penanganan nyeri seperti teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi, imajinasi terbimbing.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan dokter.
 -Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
c. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring, gangguan
neuromuskuler (hilangnya reflek muntah).
- Cek reflex batuk, reflex muntah, dan kemampuan menelan
- Anjurkan pelanggan posisi tegak 90 derajat
- Hindari cairan atau menggunakan zat pengental

RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN HERPEZ ZOSTER

A. PENGERTIAN HERPEZ
Herpes zoster adalah penyakit setempat yang terjadi terutama pada orang tua
yang khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang unilateral serta adanya erupsi
vesikuler yang terbatas pada dermatom yang diinervasi oleh serabut saraf spinal maupun
ganglion serabut saraf sensoris dari nervus cranialis.
Herpes zoster disebut juga shingles. Di kalangan awam populer atau lebih
dikenal dengan sebutan “dampa” atau “cacar air”. Herpes zoster merupakan infeksi virus
yang akut pada bagian dermatoma (terutama dada dan leher) dan saraf. Disebabkan oleh
virus varicella zoster (virus yang juga menyebabkan penyakit varicella atau cacar /
chickenpox.
B. GEJALA
. Gejala prodomal
1. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodomal yang berlangsung selama 1 – 4
hari.
2. Gejala yang mempengaruhi tubuh : demam, sakit kepala, fatige, malaise, nusea,
rash, kemerahan, sensitive, sore skin ( penekanan kulit), neri, (rasa terbakar atau tertusuk),
gatal dan kesemutan.
3. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus – menerus atau hilang timbul.
Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.
4. Gejala yang mempengaruhi mata :
Berupa kemerahan, sensitive terhadap cahaya, pembengkakan kelopak mata. kekeringan
mata, pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain – lain.

b. Timbul erupsi kulit

1. Kadang terjadi limfadenopati regional
2. Erupsi kulit hampir selalu unilateraldan biasanya terbatas pada daerah yang
dipersarafioleh satu ganglion sensorik. Erupsi dapat terjadi di seluruh bagian tubuh , yang
tersering di daerah ganglion torakalis.
3. Lesi dimulai dengan macula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul – papul dan
dalam waktu 12 – 24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Pada hari ketiga berubah
menjadi pastul yang akan mengering menjadi krusta dalam 7 – 10 hari. Krusta dapat
bertahan sampai 2 – 3 minggu kemudian mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga
menghilang
4. Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke – 4 dan kadang – kadang sampai hari
ke7
5. Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan macula hiperpigmentasi dan jaringan
parut (pitted scar)
6. Pada lansia biasanya mengalami lesi yang lebih parah dan mereka lebih sensitive
terhadap nyeri yang dialami.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
 - Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi inflamasi.
- Nyeri akut berhubungan dengan lesi kulit
- Resiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak-bercak merah pada kulit.

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1.Independen
2.Interdependen
3.Dependen

F.TAHAP EVALUASI

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan yang

ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu yang lebuh
lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
 Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G.DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan kulit gatal-gatal, kemerahan, terasa panas

DO : terdapat ruam di kulit

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : cukup
Dx :
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi inflamasi.
- Nyeri akut berhubungan dengan lesi kulit
- Resiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak-bercak merah pada kulit.

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L
 a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi
inflamasi.

Pressure Management

- Anjurkan pelanggan untuk menggunakan pakaian yang longgar.

- Anjurkan pelanggan untuk menghindari kerutan pada tempat tidur.
- Anjurkan pelanggan untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering.
- Kaji kulit akan adanya kemerahan dan lesi pada kulit.
- Anjurkan pelanggan untukmemberikan lotion atau baby oil pada
daerah yang tertekan.
- Kaji status nutrisi, aktivitas dan mobilisasi pelanggan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan lesi kulit
 Pain management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
- Pilih & lakukan penanganan nyeri seperti teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi, imajinasi terbimbing.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan dokter.
 Analgesic Administration

- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri sebelum

pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.

- Cek riwayat alergi.

- Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak-bercak merah pada
kulit
- Berikan antibiotic bila perlu
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase,
- Instruksikan pelanggan untuk minum antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pelanggan dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi

RESPON
 Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN RHINITIS AKUT

A. PENGERTIAN RHINITIS AKUT

Rhinitis adalah peradangan atau iritasi yang terjadi di membran mukosa di dalam
hidung. Secara garis besar rhinitis dibagi menjadi dua, yaitu rhinitis alergi dan rhinitis
nonalergi.
Rhinitis akut (coryza, commond cold) merupakan peradangan membran mukosa
hidung dan sinus-sinus aksesoris yang disebabkan oleh suatu virus dan bakteri.
Penyakit ini dapat mengenai hampir setiap orang pada suatu waktu dan sering kali
terjadi pada musim dingin dengan insidensi tertinggi pada awal musim hujan dan
musim semi.

B. GEJALA

Rhinitis memiliki gejala yang mirip seperti pilek, yakni:

 Bersin-bersin.
 Hidung tersumbat atau berair.

 Berkurangnya sensitivitas indera penciuman.

 Rasa tidak nyaman atau iritasi ringan di dalam dan area sekitar hidung.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
- Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit.
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mokus dalam
jumlah berlebihan, sekresi dalam bronki.
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis,takipnea.

D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1.Independen
2.Interdependen
3.Dependen

F.TAHAP EVALUASI
 1.Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan
yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu
yang lebuh lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G.DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA
 DS : pelanggan mengeluh bersin-bersin, kepala pusing, hidung tersumbat

DO : hidung mengeluarkan sekret

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : cukup
Dx :
- Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit.
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mokus dalam
jumlah berlebihan, sekresi dalam bronki.
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis,takipnea.

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit.

 Fever treatment

- Kaji warna dan suhu kulit.

- Monitor tekanan darah, nadi dan RR.

- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam.

- Anjurkan pada pelanggan atau keluarga untukmemberikankompres

pada daerah lipat paha dan aksila

- Anjurkan pada pelanggan untuk meningkatkan intake cairan dan

nutrisi.

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mokus dalam jumlah

berlebihan, sekresi dalam bronki.

- Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
- Anjurkanpelangganuntukbatukefektif
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis,takipnea
 Pain management

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pelanggan.
 - Pilih & lakukan penanganan nyeri seperti teknik nafas dalam,
relaksasi, distraksi, imajinasi terbimbing.
- Tingkatkan istirahat.

- Kolaborasi dengan dokter

 Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi.

- Cek riwayat alergi.

Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala

RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi
 ASUHAN KEPERAWATAN TENSIO HEADCHE

A. PENGERTIAN TENSIO HEADCHE

Tension headache atau nyeri kepala kontraksi otot adalah nyeri yang ditimbulkan
akibat kontraksi menetap otot-otot kulit kepala, dahi dan leher yang disertai dengan
vasokonstriksi ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti pita
disekitar kepala dan nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis.

B. GEJALA

 Nyeri ringan sampai sedang atau tekanan yang mempengaruhi bagian depan, atas atau sisi
kepala
 Sakit kepala yang terjadi nanti
 Kesulitan untuk tertidur dan tetap tidur
 Kelelahan kronis
 Lekas marah
 Konsentrasi terganggu
 Sensitivitas berlebih terhadap cahaya atau suara
 Sakit otot

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi (1) Masalah dimana adanya
respon pelanggan terhadap status kesehatan atau penyakit; (2) faktor-faktor yang
menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) dan; (3) Kemampuan pelanggan
untuk mencegah atau menyelasaikan masalah.
- Klasifikasi data
- Interpretasi Data
- Validasi data
- Merumuskan diagnosa kepererawatan
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b/d   stress dan ketegangan, peningkatan intracranial
Gangguang pola tidur b/d nyeri kepala
Kurang pengetahuan b/d kurangnya paparan informasi
D. TAHAP PERENCANAAN

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat
untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat yang lainnya.
Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalan rencana yang disusun oleh dokter untuk
dilaksanakan oleh perawat.

E. TAHAP PELAKSANAAN

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan
fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat
secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan
1.Independen
2.Interdependen
3.Dependen
 F.TAHAP EVALUASI

1.Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pelanggan dapat mencapai tujuan

yang ditetapkan)
4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pelanggan mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan)
5. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (pelanggan memerlukan waktu
yang lebuh lama untuk mencapai tujuan)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap:
- Mengukur pencapaian tujuan pelanggan
- Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan pelanggan, perawat menggunakan
ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status pelanggan, yang terdiri dari beberapa komponen,
meliputi: KAAP ( Kognitif, Affektif, Psikomotor< Perubahan fungsi dan tanda yang
spesifik)
Evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan “DAR” terdapat dalam “R-
Respon” yang berisikan proses evaluasi dan hasil dari tindakan keperawatan.

G.DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan “DAR” terdiri dari Data, Action, dan Response yang
diuraikan sebagai berikut:

Data-Diagnosa
Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan pelanggan
Response
Menyediakan keadaan respon pelanggan terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format catatan keperawatan “DAR”

H. DATA DIAGNOSA

DS : pelanggan mengatakan nyeri kepala

DO : pelanggan tampak menahan sakit

TTV : Tensi,Suhu,Rr,Bb,tb
k/u : lemah
Dx :

Nyeri akut b/d   stress dan ketegangan, peningkatan intracranial

Gangguan pola tidur b/d nyeri kepala
Kurang pengetahuan b/d kurangnya paparan informasi

ACTION
Rencana Tindak Lanjut R/L

Nyeri akut b/d   stress dan ketegangan, peningkatan intracranial

- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kwalitas, dan faktor
presipitasi.
- menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pelanggan.
- Anjurkan tenik relaksasi teknik nafas dalam, relaksasi,
distraksi, imajinasi terbimbing untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan pelanggan untuk istirahat cukup
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan dan pemberian
terapi

Gangguan pola tidur b/d nyeri kepala

- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat

Kurang pengetahuan b/d kurangnya paparan informasi

- Kaji tingkat pengetahuan pelanggan dan keluarga
- Jelaskan patofiosolgi dari penyakit
 - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
- Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat

RESPON

Berisi evaluasi proses dan hasil dari tindakan dengan membandingkan antara keluhan /
masalah kesehatan sebelumnya dengan kondisi pelanggan pada saat dievaluasi