1

PELAKSANAAN SIGN IN, TIME

OUT, DAN SIGNOUT

No. Dokumen : No.Revisi Halaman

/SPO-/RSKH/VI/2022 0/0 1/3
RUMAH SAKIT
KELUARGA HUSADA
BATAM

Ditetapkan Oleh :
Direktur RS Keluarga Husada
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
9 JUNI 2022

(drg. Abdul Roviq, MARS)

NIK. 2021.248
Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan
persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan
PENGERTIAN operasi/ pemeriksaan diagnostic invansif non invasive, verifikasi
dilakukan dengan mengisi check listverifikasi pre operasi, check list
keselamatan pasien operasi (SignIn, Time Out, Sign Out)

 Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa Langkah

Keselamatan Pasien

TUJUAN  Memandu Interaksi Verbal Antar Tim

 Menurunkan Angka Kejadian Tidak Diharapkan ( Salah Lokasi,
Salah Prosedur, Salah PasienOperasi ) Di KamarOperasi
Keputusan Direktur RS Keluarga Husada Batam Nomor 158 Tahun.
KEBIJAKAN 2022 tentang Pelaksanaan Signin, Timeout dan Sign Out Di Rumah
Sakit Keluarga Husada Batam
PROSEDUR
Sign In :

a. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang

operasi (sebelum dilakukan Induksi )
b. Persiapanalat :Cek list keselamatan Pasien Operasi , alattulis.
c. Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter anastesi,
dokter operator atau Perawat Asisten.
d. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter

1
1
PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGNOUT

No. Dokumen : No.Revisi Halaman

/SPO-/RSKH/VI/2022 0/0 2/3
RUMAH SAKIT
KELUARGA HUSADA
BATAM

anastesi
f. Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h. Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg
disebut pasien dengan gelang pasien dan rekam medis pasien
i. Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui
tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien.
j. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien lokasi
operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah Diberikan
Tanda Lokasi daerah operasi atau belum.
k. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/
cap jari pasien yang ada dalam informed consent formulir adalah
tanda tangan/ cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar.
l. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi.
m. Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang
(merah) jika ada alergi.
n. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi,
apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan
o. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah ada masalah dalam pernapasan pasien
p. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah pasien memiliki risiko perdarahan.
q. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah perlu akses IV line lebih dari satu.
r. Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen, Penata
Anestesi, dokter Bedah ( Operator ) dan Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah
cek list

 Rawat Inap
UNIT TERKAIT  PoliKlinik
 Kamar Operasi

2
1
PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGNOUT

No. Dokumen : No.Revisi Halaman

/SPO-/RSKH/VI/2022 0/0 3/3
RUMAH SAKIT
KELUARGA HUSADA
BATAM