Daftar lsi

Anatoml slstem resplrasi ................................................................ 1

Pemerlksaan dasar paru .................................................................3
Pemeriksaan fisik ........................................................................ 3
Pemeriksaan radiologi dasar ...................................................... 7
Splrometrl ...................................................................................... 8
Asma bronkial ................................................................................13
Penyaklt Paru Obstruksl Kronlk ......................:...............................20
Tuberculosis ...................................................................................30
Pneumonia ..................................................................................... 62
Pneumonia komuniti .................................................................. 64
Pneumonia terkait ventilator ..................................................... 68
Bronkiektasls ................................................................................. 69
TUlllor Paru ....................................................................................74
Penyaklt Pleura .............................................................................. 79
Efusi pleura ................................................................................. 79
Pneumothoraks................................................................... ........ 84
Terapl okslgen ................................................................................88
Keselmbangan asam basa ..............................................................92
Obat-obat saluran nafas .................................................................94

Hak Clpta Dlllndungl Undang-Undang

Dllarang Mengutlp / Memperbanyak Sebaglan atau Seluruh Isl Buku Inl
Tanpa Seizin Penulls (Tim Medical Mini Notes)

Sanksl Pelanggaran Paul 44:

Undang-undang Nomor 7 Tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tohun
1982 Tentang Hak Clpta:
{l)Barang slapa dengan sengaJa dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu
dptaan atau memberl lzln untuk ltu, dlpldana dengan pldana penjara paling lama 7 (tujuh)
tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 100,000.000,- (seratusjuta rupiah).
(2)Barang slapa dengan sengaja menylarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual
kepada umum suatu clptaan atau barang hasll pelanggaran Hak Clpta sebagalmana dimaksud
dalam ayat (1), dipldana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda
paling banyak Rp. 50.000.000,- (llma puluhJuta rupiah).
 Anatomi Sistem Respirasi 1

.
Conducting
..,.

.
Ruplratory
..,.

TRAKEn
Oibentuk oleh cartilago dan jaringan ikat
Tepi caudal cartllago cricoidea (setinggl vertebra cervical 6) hingga
tepl cranial vertebra torakal S
Terdiri dari 20 cincin cartilago, bentuk huruf "U", membuka ke dorsal
Lumen selalu terbuka
Pada bifurcatio terdapat CARINA
Terletak di llnea mediana kecuali bagian caudal terdesak ke kanan
oleh arcus aorta
Sebelah dorsalnya terdapat oesophagus
Sebelah anterior terdapat Isthmus dan lobus pyramldalis glandula
tirold serta otot- otot lnfrahyoid
Sebelah lateral terdapat lobus lateral glandula tiroid dan carotid sheath

tracheal cartilage

--
---~ -!Mfflbr-
......,._ lum-,i
.,...,_
.. - - - - . . . . -

---~ --.
Ned/c:/ne 1
RRORKUJ
Bercabang m enjadi bronkus sinistra dan bronkus dekstra
Vaskularisasi : A. Thyroldea inferior
l nnervasl : N. Vagus, N. Recurrens dan Trunkus slmpatikus

trakea

BRONK
EPARTERI BRONKUS
ARTERIAUS

Bronku, D•lulra
Lebih besar, leblh pendek, leblh
vertical
HILUS PULMONALIS setinggl vertebra
thoracal 6
Vena azygos melengkung d i slsl
cranlalnya
Arter! pulmonalis mulanya berada di
inferior kemudian di ventralnya
Bronkus bercabang 3 (bronkus
sekunder) dimana secara anatomis
dibagi menjadl dua berdasar pembatas
arteri pulmonalls kanan :
0 menuju ke lobus superior:
BRONKUS EPARTERIALIS
0 menuju ke lobus m edial dan
inferior : BRONKUS
HYPARTERIALIS

•nd Respiratory Medicine 2

 Pemeriksaan Dasar Paru
~ = =~ Flslk..

INSPEKSI
Kelalnan dinding dada (skar opeasi, pelebaran vena, ginekomastl,
retraksi otot)
Kelalnan bentuk dada
o Dada normal: diameter laterolateral leblh besar dari
anteroposterior
o Dada emfisema (barrel chest): anteroposterior > laterolateral,
tulang punggung melengkung, biasa pada pasien bronchitis
kronik dan PPOK
o Kifosis: vertebra melengkung kearah anterior
o Skoliosis: vertebra melengkung berleblhan ke lateral
o Pectus excavatum : dada d engan sternum mencekung ke dalam
o Pectus carinatum: sternum menonjol ke depan
Frekuensi pernapasan : 14-20 kali permenit
Jenis pernafasan :
o Thorakal
o Abdominal
o Kombinasl (thorako-abdominal): terbanyak
Pola pernafasan

.A..rV'-./v Normal

Obstruktif (ekspirasi Asthma

.r---..r---r--- memanjang) PPOK

~ Bradipneu (pemafasan Depresl nafas karena

melambat abnormal) obat; Koma diabetik
Kussmaul (pemafasan cepat Asidosis metabolik;
'\/\.MN\[ dan dalam) olahraga; anxietas

~ Biol/ Ataxic (irreguler den~an Oepresi nafas km obat:

kerusakan otak (khususnya
episode apneu panjang medula oblogata)
Cheyne Stokes Oepresl nafas km obat;
~ (lrama nafas berubah dan dalam
dengan periode apneu)
kerusakan otak: Uremia

Apneusik (pemafasan dengan

Lesi di pons
~ jeda lnspirasi panjang)
Sighing respiration
~
Volume ber( +) : emfisema, efusi, pneumothoraks
Volume ber(-) : atelektasis, fibrosis, Schwarte (penebalan pleura)

R lratory Hedfclne 3
PALPASJ
Poslsl mediastinum : trakea, iktus
Kelenjar getah bening
Palpasl dalam keadaan dlnamls :
o Ekspansl paru: letakkan kedua telapak tangan dan lbu jari secara
slm etris di maslng-maslng tepl iga dan jarl lain menjulur
sepanjang slsl lateral lengkung lga
o Fremi tus vocal: letakkan kedua telapak pada permukaa n d lndln g
dada lalu mlnta pasien menyebut 77 atau 99 hingga getaran suara
yang dltlmbulkan leblh Jelas (tact/le fremitus). Bandlngkan secara
bertahap dan seterusnya.
- sama kuat ( normal )
- menguat : meningkatnya lntensltas paru ( infiltrate / konsolidasi
• pneumonia
- melemah : getaran suara dl pantulkan/ diresorbsi • intensitas
paru berkurang • atelektasis, efusi

Gambar: Pemertksaan paru saat A) eksplrasl, B) Insplrasl

(Olkutlp dart kepustakaan 1)
PERKUSJ
Lakukan perku sl perbandlngan secara bergantian kiri dan kanan
(zigzag).
x Sonar ( r esonant) : normal, blla udara dalam a lveoli cukup banyak
x H lperson or ( h lper -resonan t): udara berlebih mlsal: p n eumotoraks,
e m flsema
x Red up (dull) • j arin gan pad at bertambah : pemadatan parenklm
(misal pneum o nia), calran, massa.
x Pekak (flat/stony d ull ) • jarlngan tldak men gandung udara di
dalamnya, misal: tumor paru, efusl pleura masif
NCory Hedlclne 4
 Batas paru lambung:
Perubahan senor menjadl timpa ni di garis aksilari anterior, umumnya
t erjadl di sela iga VIII
Batas paru-hepar : senor menjadi pekak di garis midklavikula kanan,
umumnya pada sela iga V atau VI.
Untuk membuktikan apa betui batas ltu adalah hepar maka minta
pasien insplrasi dalam, biasanya bunyi pekak akan bergeser 1-2 Jan ke
bawah.
Batas belakang paru : kanan •setinggi vertebra thorakal XI atau X,
kadang batas kanan leblh tlnggi 1 Jari dlbanding kiri.

Lokasi A) Perkusi dan Auskultasi B) Vokal Fremitus Paru Depan

Lokasi A) Perkusi dan Auskultasi B) Vokal Fremltus Paru Belakang

(Dlkutlp dart kepustakaan 1)

' :1~:::' .. anti Respiratory Medicine s

AUSKULTASI
Bunyl Pernafasan:
lntensltas
Sua ra Gambaran suara Lokasl
n11fa1 Karakterlstlk nafa• (normal)
skemat la
ekl DirH I
Suara nafas fase

/
lnsplrasl leblh Hamper
Relative seluruh
Veslkular lama darl ekplrasl, lemah lapangan paru
tanpa diselingl
1eda
Dindlng

~
Suara nafas fase anterior
Bronko- lnsplrasl sama serlnggl sela
Sedang lga 1 dan 2
veslkular dengan fase
eksplrasl serta daerah
interskaoula
Suara nafas fase
eksplrasl leblh
Bronklal
/'-. lama dari fase
lnsplrasl,
dlantaranya
Relative
keras
Manubrlum
stemli

dlsellnol 1eda
Suara nafas fase
lnspirasl sama
Trakeal
/' dengan fase
eksplrasl,
dlantaranya
Relative
keras
trakea

dlsellnol 1eda
(DlkutJp dar1 kepustakaan 1)

Bunyl Nafas Tam bahan :

RonkJ basah
□ Ronk! Basah Kasar saluran napas besar, gelembung udara
besar pecah
□ Ronk! Basah Sedang saluran napas kecll / sedang,
gelembung udara kecll pecah
(bronkiektasis, bronkopneumonla)
□ Ronki Basah Halus terbukanya acinus / alveolus, gesekan
rambut / permukaan dan jari (sembab
paru dini, pneumonia dint)

RonkJ Kertng
x Sonorous (nada rendah) : obst ruksi parsial saluran napas besar,
mengerang
x Slbllan (nada tinggl) obstruksi saluran napas kecil, menciclt
(squaeking) • wheezing

6
 Foto thoraks normal:
gambaran paru radiolusen
vaskular paru sampal 2/3 medial
hilus dekstra lebih rendah dari
sinistra
sudut kostofrenikus lancip

- ~ - - - - - - -- -
Keteranaan aambar;
A aorta, Apw aortopulmonary window,
Cap cardiophrenic angle, g gastric
bubble, Ip interlobar (descending
pulmonary artery, L liver, Iv left
ventricle, rts righttracheal, sp spleen

A aorta, bl bronkus intermedius, Cpa cardiophrenic angle, d diafragma, e esofagus, Ive

vena cava superior, lpa left pulmonal artery, lul bronkus superior lobus slnistra , Iv left
ventricle, m manubrium, mf minor fissure, MF mayor fissure, Iv left ventricle, rpa right
pulmonal artery, rul bronkus superior lobus dekstra,st sternum, svc vena cava superior, t
trakea, v vertebra

'::2J.i. . . . ' 7
 SPIROMETRI 6
.a
Splrometri pada dasarnya
dilakukan untuk mengetahui
apakah kerja pernafasan
seseorang mampu megatasi kedua
resistensi yang mempengaruhi
kerja pernafasan yaitu resistensi
elastik dan non-elastik sehingga
dapat menghasilkan fungsl
ventilasl yang optimal.

RESISTENSIELASTIK RESISTENSI NON• ELASTIK

d1h11silkan oleh slfat elastis paru (teg11n9an permukun dlhasllkan oleh tahanan gesekan terhadap auran
calran vanv membata.sl alveotus dan serabut elastls yang udara dalam sah.1ran nafas, dalam Jumlah keol
tenSap,at dl seluruh paru) dan ronoga thorakS (kemampuan ju9a disebabkan karena vlskositas janngen paru
mer"e9an9 otot, tendon dan j arlngan lkal}

Parameter yang digunakan untuk menilai kemampuan kerja pernapasan

dalam mengatasi kedua resistensi tersebut adalah volum e paru, balk volume
statis maupun dinamis. Volume statis menggambarkan kemampuan kerja
pernapasan dalam mengatasi resistensi elastik, sedangkan volume dinamik
mengukur kecepatan aliran udara dalam saluran pernapasan dibandingkan
dengan fungsl waktu yang digunakan untuk menilai kemampuan kerja
pernapasan mengatasi resistensl nonelastik.
V O LUME DAN KAPASITAS PERNAFASAN

f IC
i
!I-
>1 -FRC
-, --RV

TIME
TLC : total lung capacity ERV : expiratory reserve volume
vr : volume tidal vc : vital capacity
JC : l nsplratory capacity RV : residual volume
FRC : Functional Residual Capacity IRV : lnspiratory reserve volume

8
Keteranga n :
Vo lume tidal (VT) = jumlah u dara yang d lhirup dan dihembuskan
setia p k a li b e rnafa s pada saat i stirahat. Vo lume tidal no r mal pada
orang dewasa sek i t a r 500 m l.
Volume r esidu ( RV) = jumla h gas yang ters i sa d i paru-p aru setelah
menghe mbuskan n afas secara maksimal atau ekspiras i paksa. Nila!
n o rmalnya ada lah 1500 ml.
Kapasit as vital ( VC) = jumlah gas yang dapat dieks plrasi setelah
lns p irasi secara ma ksimal. VC = VT + I RV + ERV ( seharusnya 80 %
T LC) Besarnya adala h 4800 m l.

DIKASI PIROMETRI
D l agnostik : evaluasi paslen yang mem punyal g ejala, t anda, atau hasll
laborato rium yang abnormal; skrln lng lndiv ldu y ang m empunyal ri siko
pe nya kit paru; mengukur efek fung sl paru pada lndiv idu yang mempu nya l
peny aklt paru; m enil al risiko preoperasi; m enentukan prognosis penyakit
yang berkait an dengan respirasi dan m enllai stat us kesehatan se belum
memulai prog ram latlhan.
Monitoring : menilai int ervensi terapeutik, memantau pe rkembangan
penyakit yang m empengaruhi fungsi paru, monitoring lndivldu yang
t erpaj an agen berisiko terhadap fung si paru dan efek samplng o bat yang
mempunyal t oksisltas pada paru .
Evaluasl ke cacatan/kelumpuhan mene ntukan pasien y ang
m embutuhkan program rehabllitasl, kepentingan asuransi dan hukum .
Kesehatan m a syarakat : survei epldemlolog is { skrlning penyakit
obstrukt if dan rest rlk t if ) menetapka n standar nllal normal dan penelltlan
klinls.

ONTRAINDIKASI SPIROMETRI
Kontralndikasi absolut m eliputi: Penlngkatan t ekanan intrakran ial,
space occupying lesion (SOL) pada otak, ablasi o ret ina, dan lain- lain .
Kontraindi kasi relatif meliputi : hemoptisis yang t idak diketahui
penyebabny a, pneumotoraks, ang ina pektoris t idak stabil, hernia skrotalis,
hernia lnguinalis, hernia umbilikalis, Hernia Nucleous Pulposus (HNP)
tergantu ng derajat keparahan, dan lain -lain .

American Thora cic Soc iety (ATS) mendefinlsikan bahwa hasil

splrometri yang balk adalah suatu usaha ekspirasl yang
menunjukkan
( 1) gangguan minimal pada saat awal eksplrasl paksa,
(2) tldak ada batuk pada detik pertama ekshalasi paksa, dan
(3) memenuhi 1 dari 3 kriteria valid end-of-test: Note
penlngkatan kurva llnler yang halus dari volume t ime ke fase
i
plateau dengan durasl sedlkitnya 1 detlk;
Jika pemeriksaan gagal untuk memperlihatkan gam baran plateau
ekspirasi, waktu ekspirasl paksa/forced expiratory time (FET) dari
15 detlk; atau
ketika pasien tidak mampu atau sebaiknya tldak melanjutkan
ekshalasi paksa berdasarkan alasan medls.
IHI Res""lratory_ Ned/cine 9
sedur Tlnclakan
Dilakukan pengukuran tinggi badan, kemudian tentukan besar
nilai dugaan berdasarkan nilai standar faal paru Pneumobile
Project Indonesia
Pemeriksaan sebaliknya dilakukan daiam posisi berdiri
Penilaian meiiputi pemeriksaan VC, FVC, FEVl, MW :
Kapasitasvital <VltalCapaslty, VC}
D Pilih pemeriksaan kapasitas vital pada a lat spirometri
D Menerangkan manuveryang akan dilakukan
D Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece
sehingga tidak ada kebocoran
D Instruksikan pasien menghirup udara sebanyak mungkin
dan kemudian udara dikeluarkan sebanyak mungkin
melalui mouthpiece
D Maneuverdilakukan minimal 3 kali

Kapasitas vital paksa <Forced Vital Capaslty. FVC} dan

Volume eksplrasl paksa detik pertama <Forced
Expiratory Volume In One Second. FEV1}
D Pilih pemeriksaan FVC pada a lat spirometri
D Menerangkan manuver yang akan dilakukan
□ Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece
sehingga tidak ada kebocoran
□ lnstruksikan pasien menghirup udara semaksimal mungkin
dengan cepat kem udian sesegera mungkin udara
d ikeluarkan melalui mouth piece dengan tenaga maksimal
hingga udara dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya
□ Nilai FEVl ditentukan dari FVC dalam 1 detik pertama
(otomatis)
□ Pemeriksaan diiakukan 3 kali

Haksimal Voluntary Ventilation <MVV}

□ Pilih pemeriksaan MVV pada alat spirometri
D Menerangkan manuveryang akan dilakukan
D Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece
sehingga tidak ada kebocoran
D lnstruksikan pasien bernapas cepat dan dalam selama 15
detik
□ Manuverdllakukan 1 kali

nth, Medicine 1O
Prlnslp Dasar Splrometri
PENGUKURAN VOLUME-WAKTU (VOLUMETRIC)
FVC Forced vital capacity - total udara ya ng dapat
dihembuskan dalam satu tarikan napas penuh
FEV, Forced Expiratory Volume in One Second - volume
udara paksa maksimum dalam 1 detlk yaitu untuk
m engukur berapa banyak udara yang dapat
dihembuskan dalam waktu 1 detlk. Paru - paru dan
sa luran pernapa san normal umumnya dapat
menghembuskan hampir semua isl udara dalam paru
- paru dalam waktu 1 detik.
FEV/FVC : Rasio FEV, terhadap FVC yang dinyatakan dalam
angka desimal. Normalnya FEVl/FVC sekltar 0 . 7-0.8
PENGUKURAN FLOW
Pengukuran flow mengukur seberapa cepat allran udara melalui

. l --
detektor.
FVC
◄ ···- •.. -············
Ptt-rwNo-r~ FEV,
interpretasi spirometri
melibatkan nilai FEVl, FVC,
2
l
3
I/
FEV1/fVC • 4 .0/U (G.13)

FEV/FVC dan dibandingkan i !

dengan nilai prediksi dan !
!
menilai bentuk dari grafik i
spirogram.

Pada paru dengan fungsi normal, kurva volume-waktu m enanjak

secara cepat dan halus dan plateau 3-4 detlk. Dengan
peningkatan obstru ksi jalan nafas maka waktu untuk
menghembuskan nafasjuga memanj ang - di atas 15 detik

- - - ~ ··
 Normal Obstruksi Restriktif Campuran

1l{;U-T
• n..,.
j~
lllM
iL_ llf'M
J~
._.

:t=r
1.Ggn. fungsl paru obstruktif (hambatan altran udara)
Contoh : Asma, PPOK, bronktektasls, bronklolltls, dll.
2.Ggn. fungsl paru restrlktlf (hambatan pengembangan paru)
Sarcoidosis, tuberkulosls, pneumoconiosls, pneumothoraks, efusi
pleura, myastenla gravls, kyphoscollosls, dlt.

OBSTRUKTIF RESTRIKTIF CAMP

FEV1 ( Forced Expired
Volum e one second)
Kapasitas Eksplrasl Paksa atau normal
fKEPl
FVC (Forced Volume
Capacity)
atau normal
Kaoasltas vital oaksa (KVPl
normal atau
FEVi/FVC T

INTERPRETASI HASIL
Eaal Paru Normal ·
- VC dan FVC > 80% darl nllal predlksl Ganoauoo Faal Paru Obstruksl ·
- FEVl >80% darl nllal predlksl FEVl < 80% darl nllal predlksl
- Raslo FEVl/FVC > 70% - Raslo FEVl /FVC < 70%
- Obstruksl rlngan Jlka raslo
Gangguan Faat P•CJJ RestriksJ· FEVl/ FVC 60% - 80%
- v c atau FVC <80% darl nllal predlksl - Obstruksl sedang Jlka ra slo
- Restrlksl rlngan jlka VC atau FVC 60% - 80% FEVl/ FVC 30% - 59%
- Restrlksl sedangJlkaVCatauFVC30% -59% - Obs truksl berat Jl k a raslo
- Restrlksl beratjlka VC atau FVC < 30% FEVl/ FVC <30%

R lretory M e dici ne 12
 Asma Bronkiar- 12

efenisi : suatu kelainan berupa inf lamasi kronik saluran nafas

yang menyebabkan hipersensitivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa
mengi, batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama pada
malam hari dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversibel
baik den gan atau tanpa pengobatan.
D agnosls asma bronkial
Terdapat 2 defenisi kunci yaitu:
riwayat gejala respirasi seperti mengik (wheezing), shortness
of breath, chest tightness, dan bat uk yang bervar iasi tiap
waktu dan intensita snya DAN
limitasi expiratory air flow yang ber variasi

Flowchart d iagnosa dalam praktek klinis (GINA 2018)

Patient with respirat ory symptoms

Are symptoms typical of asthma?
NO
YES-!,
Detailed history/examination for
asthma
history/examination su pports
l
Further history and test for
alternative diagnoses
asthma diagnosis Alternative diagnosis
YES NO confirmed?
Perform spirometry/PEF with
reversibility test
Result support asthma diagnosis?
c:llnl~I u,v.ney and
oth•r dlagnOHS unlikely Repeat o n another
occasion or arrange NO
'.ljl'. other t est.
Empiric treatment with JCS Confirms asthma
and pm SABA
diagnosis?
Review response
t
Consider trial of t reatment for
YES
most likely d iagnosis, or refer
YES for fu ther Investigation

TREAT FOR AL ERNATJVE

DIAGNOSIS
ICP inhaled corticosteroid. PEF peak expiratory flow, SA BA short acting beta agonist

ratory Hedlclne 13
 • ••ma erdasar GINA 2018
a. Asma alergl: fenotlpe yang paling sering, tlmbul saat masa
kecil dan dihubungkan dengan riwayat sebelumnya atau
riwayat keluarga penyakit alergi sepertl eczema, rinitls alergi,
alergi makanan atau obat. Pemeriksaan sputum sebelum terapi
akan menunjukkan inflamasl eosinofilik. Berespon dengan
kortikosterold lnhalasl
b. Asma non-alergi: beberapa dewasa memiliki asthma yang
tidak berhubungan dengan alergl. Sputum paslen dapat
bersifat neutrofillk, eoslnoflllk atau mengandung sel inflamasi
(paucigranulocytlc). Paslen akan kurang berespon terhadap
kortlkosterold inhalasl.
c. Asma onset lambat : beberapa dewasa terutama wanlta
mengalaml serangan pertama saat dewasa. Sering aklbat
alergi dan memerlukan dosls kortikosteroid inhalasi dosis tlnggi
dan relatlf refrakter pada terapi kortlkosteroid.
d. Asthma llmitasi aliran campuran (fixed airflow limitation) :
dihubungkan dengan remodeling saluran nafas.
e. Asma dengan obesitas: beberapa paslen obes mengalami
keluhan respirasi prominen dan sedlkit lnflamasi eosinoflllk

kasl deraJat asma berd asar ga mbara n kllnis seca ra

umum da orang dewasa

dNajal 9ejala 9cjola malam

Intermltten Bulanan
o VEP1 ~ 80% nilai prediksl GeJala <1 kall/mlnggu
Tanpa gejala di luar 52 kali
APE ~ 80% nllal terbalk
serangan sebulan
o Variabllltl APE <20%
Seranaan sfnakat
Mlngguan
Perslsten rlngan Gejala > 1 kall / mlnggu
o VEP1 ~ 80% nllal predlksl tetapi < 1 kall/hari
Serangan dapat > 2 kall
APE ~ 80% nilal terbalk
menggangu aktlvltas sebulan
o Variabllltl APE 20-30%
dan tldur
Harlan
Persisten sedang GeJala setlap hart
o VEP 1 60-80% nllal prediksi Serangan menggangu
APE 60-80% nllal terbaik aktlvitas dan tldur > 2 kall
o Variablllti APE >30% Bronkodllator setlap sebulan
hart
Perslsten berat Kontlnu
o VEP1 5 60% nilal predlksl Gejala terus- menerus
APE 5 60% nllal terbaik Sering kambuh Sering
o Variabllltl APE >30% Aktlvitas fisik terbatas

R ln,tory Medicine 14
Klaslfll<asl asma menurut derajat serangan
Dalam melakukan penilaian ber at-ringannya serangan asma, tidak
harus lengkap untuk setiap pasien. Penggolongannya harus diartikan
sebagai prediksi dalam menangani pasien asma ya ng d atang ke
fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada. Pen ilaian tingkat
serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien m emberikan
respon yang kurang terhadap terapi awal, ata u serangan memburuk
dengan cepat, atau pasien beresiko tinggi.

~~~-
Bayt:
Tangis pendek
Bayt:
Sesak dan lemah Bayl: tidak mau
menangls Kesulitan makan/ mlnum -
keras menetek/
m akan
Ouduk
Btsa Leblh suka
Poslsl bertopang
berbaring duduk
lennan
Blcara
Penggat Kata•kata
kalimat
kallmat
Mungkl n Blasanya Blasanya Kebt-
Kesadaran
tritabet lritabel lritabel nc:iunaan
Slanosis Ttdak ada Tldak ada Ada Nvata
Sedang, Nyaring,
Sangat nyarlng, SullV
Wheezing
hanya pada sepanJang terdengar tanpa
akhlr eksplrasl dan tidak
stetoskop terdengar
eksoirasl insolrasi
Gerakan
Penggunaan paradok
Blasanya
otot bantu ttdak Biasanya ya Ya torak o·
respiratorik abdominal

Sedang,
Dangkal, Dalam,
ditambah Oangkal/
Retraksl retrakst ditambah nafas
retraksi hilang
interkostal cuplng hldung
suprasternal
Frekue nsl nafas Takioneu Takloneu Takioneu Bradloneu
Frekuensl nadl Normal Takikardl Taktkardt Bradlkardt
Pulsus Tidak ada Ada Ada
Ada
(<10 mmHg) (10-20 (10 -20
paradoksus
mmHo\ (10-20 mmHg)
mmHQ)
PEFR atau FEV1
(%nllal dugaan
/ o/onilal
terbalk)
Pra-bronkodllator >60% 4 0-60% < 40%
Pasca- > 80% 60-80% <60% respon
bronkodilator < 2 tam
Sa02% >95% 91-95% _s 90%
Normal
(blasanya
Pa02 tdk periu > 60 mmHg < 60 mmHg
dioertksal
PaC02 < 45 mmHQ < 45 mmHa > 4 5 mmHa

Hedlclne 15
I Tlngluitan ••~ rkontrol

Ka rakt ek Terkontrol Tlda k t erkontrol

Terkontrol sebaala n
Tidak ado ( < 2 Leblh darl 2x
Gejala kali dalam seminggu
semlnooui
Pembatasan Sewaktu-waktu
aktlvitas Tldak ada dalam seminnnu
GeJala tlga atau lebih gejala
noctumal/ggn Sewaktu-waktu dalam kategorl asma
Tidak ado dalam semlnggu t erkontrol sebaglan,
tfdur
lteban~unl muncul sewaktu•
Kebutuhan tldak ada (dua waktu dalam
akan reliever kall atau Leblh darl dua kall sem inggu
atau terapi kurang dalam semlnggu
rescue semlnoaul
Fungsi paru < 80% ( perldraan
(PEF atau Normal atau darl kondisi
FEVll terbalk blla d iukur\
Sekall atau leblh Sekall dalam
Eksaserbasl Tldak ada semlnnnu•••
dalam setahun**
Keterangan : Fungsl paru t I dak berlaku utk an ak usia ~ 5 t ahun
•• Utk sem ua bentuk eksaserbasi sebai knya dilihat kembali terapinya
apa benar-benar adekuat
••• Suatu eksaserbasi mingguan, membuatnya menjadi asma tak
terkontrol
.uilakaana Asma Bronklal

-
~ o o n l n l l & ,t-.tectora
I ~ u,g M!C110n)
W\..., ~ ' ~
__
"N01bcnkhn< 12 ~
.,.
·•,ord'likhft6-t1 ,,_.....,.
~ s-, 3 ~ 19

---
' F011ffl.ll,nt9ptNC:ribed
IOP~o,84.0
..............
--- tr..,,.tt,..,.....,.._•
.,.....,,..lfMWn9nlt_,,
__,,._
~ -12,.....MII\ .

ITl!.P 1 ITV I I ...... ! -· :---·-m·

-------.-I -='---
==-- 1
Low-. ,cs
~ ------

--
c-..J ~.......,.........
C:-
OIMl' 41.fJIN

-~..
.,.,c., '-..,.,..,.,._.

...
ratory Hedlclne 16
 Pftf.ff.RMD
COHTRou.vt
CHOICE
STEP1 STEP2

Dally low dOH ICS

IITEP 3

-
'lowdoN'
ICI
---
·--
---,M«titalricii,,or.iiii,oi;ii iiffiAJ ··-rL~ - IC$•LTBA
lnttaotatat ICS I
..UEVE.
CONSIXR
TlaSTEPFOR
Ctel.DltDI WITH: --- ~-
,_.....,..
ondno0<

.,..,,_..
Symplom pen-,! mnslltenl wlh aslhrN
lll'ICl••ttwne•~notwel--controlecl.«
• 3•x~per)'Nt
Symptom pect.m not c:onailtent Vlith uthml but
whee.zing~- occut hqoently, •-;.. ~

GM dlagnoatlc NI for 3 montM.

""-.. 1-
Althmll clagnolJs. and I Notw,al,.

low doN tcs

adl'lefenct.~
on dol.tN
ICS
First c:hecii: clagnoals. lmMf Pilla,

Low dally dose, mcg

Inhaled corticosteroid
(with lower llmlt of age-group studied)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100 (ages =5 years)
Budesonide (nebulized) 500 (ages =1 year)
Fluticasone propionate (HFA) 100 (ages =4 years)
Mometasone furoate 110 (ages =4 years)
Budesonide (pMDI + spacer) Not sufficiently studied In this age group
Ciclesonide Not sufficiently studied in this age group
Triamcinolone acetonide Not sufficiently studied in this age group

Obat asma terdiri dari obat peiega dan pengontrol .

Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangka n obat
pengontrol ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan
dlberikan dalam Jangka panjang dan terus-menerus.
REllEVER conTROllER

'
t..-• ....,.aJol~l...,.o4<>'1 .....l,,,l t.1o•~..........,,,,.t1 an,..,.<::erm♦"it.- ' ""
.,.,,.,,.,. r•'n " " ~ . , . . , , t,,onlor.-'IIAI•, ♦l♦k t,,oru,.~t&•• P<a"t•"ll

• Bronkodilator { · 2 agents • Kort1kostcro1d inhalas,

kcrJa cepat dan 1pratroprium
brom1da)
•
•
-2 agon1s kerja panJang
ant1 - teukotnen Note
• Kort1kostero1d s1stcm1k
• teofilln lepas lambat

and R. .plratory Medicine 17

 ~natalaksanaan serangan asma di rumah saklt
Penllalan Awai
Riwayat dan pemeriksaan fisis (auskultasi, otot bantu nafas, denyut jantung,
frekuensi nafas) dan bila mungkin faal paru (APE atau VEP1, saturasi 02), AGDA,
dan meriksaan lain atas indikasi

Serangan asma ringan I Serangan asma sedang Serangan asma

r-----Jl¥----------¥-.n_______m----,engancam
Pengobatan awal:
- oksigenasi dengan kanul nasal
- lnhalasi AGONIS BETA-2 kerja slngkat (nebulisasl) setlap 20 menlt
dalam satu Jam) atau AGONIS BETA-2 lnjeksl (terbutalln 0,5 ml
subkutan atau adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan
- Kortlkosteroid slstemik
a.serangan asma berat
b.tldak ada respon segera dengan pengobatan bronkodilator
c.dalam kortikosteroid oral

Penilalan ulang setelah 1 jam: pemertksaan fisis, saturasl 02, dan

pemeriksaan lain atas lndlkasi

RNpon balk:
-0-
-respon balk dan
stabll dalam 60 menlt
-pemfis normal
-APE > 70% predlksVnilal
PULANG: -0,
- pengobatan dilanJutkan
dengan lnhalasl agonis
bete-2
- butuh kortikosterold oral
• eduka$i paslem:
a.pakal obat dgn benar
b.ikuti rencana pengobatan
selanjutnya
:0-
R espon tida k • • mpuma :
- resiko tinggi distress
- pemfis: gejala ringan-
sed ang
- APE >50% terapi <70%
- saturasi 02 tidak
membaik
DIRAWAT DI RS:
- lnhalasl agonls beta2 + anu
kollnerglk
- kortikosteroid sistemik
• aminofilin drips
- pertJmbangkan terapl
ok.stgen dgn kanal nasal
ateu masker venturi
- pantau APE, saturasl
02, nadi, kadar teofilin
0. 0
lldakllda
Respon buruk dim 1 Jam:
- reslko tinggl distress
- pemfis:berat, gellsah, dan
kesmen
-APE <30%
- PaC02 <45 mmH11
DIRAWAT DI ICU
- lnhalasl agonls beta2 + and
koUnergik
- steroid IV
- pertimbangkan agonls
beta2 injeksl SC/IM/IV
- aminofilin drips
- mungkln pertu l ntubasl dan
ventilasl mekanik

Pill.ANO
-APE>eo%~
~kan

-
... ICU bila tldak
membalk
-.Tetap- dalam 6-12 jam
pengobalancnla1au -

Olkutlp darl: DEPKES RI. Pedoman PengendlJlllJn Penyaklt Asma. 2009.p39

Hedlclne 18
 Penilaian berat serangan
Klinis : gejaa (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat)
yang bertambah
APE <80% nilai terbaik / prediksi

Terap, awal :
lnhalas, agon,s beta - 2 kerJa singkat (set,ap 20 men,t, 3 kali dalam 1 jam)
atau bronkodolator oral

Respon balk:
Gejala ( batuk/berdahak/sesak/mengl)
membalk
Perbalkan dengan agonls beta 2 dan
bertahan selama 4 jam APE 80%
predlksl / n tlal terbalk
Res pon buruk:
Gejala menetap atau bertambah buruk
APE < 60% prediksi / nlla, terbalk •
tambahkan kortikosteroid oral •
agonls beta 2 diulang

· ob
LanJutkan agonis eta 2.in h a Ias,.
setiap 3-4 jam untuk 24-48 jam SEGERA KE DOKTER / UGO /
Alternatif: bronkodilator oral R UMAH SAKIT
setiap 6·8 jam
Steroid inhalasl diteruskan dengan
dosis tinggi (bila menggunakan
steroid inhalasi) selama 2 mingg u
kemudian kembali ke dosis
sebelumnya

0
HUBUNGI DOKTER UNTUK INSTRUKSI
SELANJUTNYA

Dlkutlp dari: DEPKE5 RI. Pedoman Pengendallan Penyaklt Asma.2009.p38

Dokter umum / pusk esm as harus merujuk pasien asma denga n

kondisi tertentu ke RS yg m em lllki pelaya n an speslalistik , yaitu :
x serangan berat
x sera ngan yg m engancam jlw a
x pada tatala ksa n a jangka p a njang , apabila den gan
kortikosterois inha lasi dosis r endah (untuk anak sam pai
den gan 200 m cg/ h a ri, untuk dewasa 4 00 m cg/h ari) selama 4
minggu tidak ada p erb aikan (tid ak ter kontrol)
x asma dengan keadaa n khusus seperti ibu ham il, hi perten si,
diabetes d ll

rY /lfedlc:ln e 19
 Penyakit Paru Obstruksi Kronik
(PPOK) 11 -1s
enlsl : penyaklt paru kronlk ditandai dengan hambatan aliran
udara di saluran nafas yang bersifat progresif non r eversibel atau
reversibel parsial. Hambatan berhubungan dengan respon inflamasi
paru terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya.
Obtruksi saluran nafas pada PPOK bersifat irreversible dan terjadi
karena perubahan structural pada saluran nafas kecil yaitu :
inflamasi kronis, fibrosis, metaplasla sel goblet dan h lpertrofi otot
polos.

t1ngan
iiosls(aklbat
hlpoksemla
Edem periferal (aklbar cor
pulmonal, kardlomegall)
Wheezing
Eksplrasl memanjang
Obese
Pollsltem la vera (aklbat
kompensasi hipoksemla)
Dispneu
Bat uk minimal dan tidak
produktif
Kulit kem erahan
Pursed lip breatin g
Cachexia
Hlperventllasi, ba rrel chset
Takipn eu dan penggunaan otot
bantu nafas
Kadang disertai pneumothoraks
aklbat bullae
Penurunan BB akibat usaha

-
berlebih untuk bernafas

~
~ ifl
Bronkltls kronlk adalah kelainan saluran nafas yang dltandal batuk
kronlk berdahak minimal 3 BULAN dalam 1 TAHUN, sekurang-
kurangnya 2 TAHUN berturut- turut, dan tidak disebabkan penyakit
lain.
Emflsema adalah kelalnan anatomis paru yang ditandal oleh
pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal disertal kerusakan
dlndi ng alveoli.

R-p_lratory Medicine 20
 protease fibrosis
~ 'V
penyakit saluran nafas kecil
kerusakan parenkim paru
..i,
emfisema
PENJELAS AN
Asap rokok menginduksi m akrofag dan sel epitel. Makrofag
melepaskan mediator TNF-o yang akan m erekrut netrofil ke tempat
inf lamasi dan IL-8 yang juga akan merekrut n etrofil ke t e mpat inflamasl
dan m empengaruhi fibroblas, sehingga terjadi proliferasi dan fibrosis
jaringan pengikat. Sel epitel m enghasilkan mediator LTB4 yang juga
merekrut netrofil. Makrofag dan n etrofil juga menghasilkan protease
yang mampu m emecah e lastin d an makromolekul lain p ada paru. Pros es
ini dipercepat dengan adanya oksidan yang j u ga t erdapat pada r okok.
Oksidan da pat bereaksi d an merusak berbagai molekul biologi yang
dapat menyebabkan disfungsl dan kematlan sel serta m enyebabkan
ket idakse imbangan p rotease-antipro t ease dan inflamasi serta
penyempitan sa luran napas.
Selain itu, m akrofag juga mengaktifkan sel limfosit, terutama CDS+
(sitotoksik); keduanya m emlliki ef ek saling menguatkan, makin banyak
sel limfosit, makin banyak pula makrofag, b egitu pula sebaliknya .
Limfosit akan mengeluar kan p erfor in, granzyme- B dan TN Fa yang dapat
m en yebabkan sitollsis dan apoptosls sel epitel alveolar yang
be rtanggung jawab atas inflamasl p ersisten . Proses inflamasi yang
t erjadi menyebabkan hlpersekresl mukus, fibrosis, dan proteolisis.
agnosls

Symptoms Risk factors

shortness of breath host factors
chronic cough tobacco
occupation
sputum
... - Indoor/outdoor polution

SPIROMETRY require d to est ablis h dia gnos i s

Ntol')". Medicine 21
Indikator penting dalam d lagnosa PPOK
Pertimbangkan PPOK dan lakukan spirometri bila sal ah satu indikator
berikut ditemukan pada usia di atas 40 tahun. I ndikator berikut bukanlah
dlagnostlk tetapi adanya beberapa indikator ini memungklnka n suatu
diagnosa PPOK. Spirometr i diperlukan untuk menegakkan diagnosa:

Dlspneu yang: - Progresif dari waktu ke waktu

Batuk kronls
Produksl sputum kronlk
Infeksl saluran nafas berulang
Rlwayat dart faktor reslko:
-Karakteristlk memburuk dengan keg iatan
-Persisten
-Dapat lntermiten dan dapat tidak
produktif
-Menglk (wheezing) rekuren
-Pola apa saja dapat menglndikaslkan
PPOK
- Faktor host sepertl gen et ik, gangguan
kongenital/perkem ban gan
- Asap rokok
-Asap dari masakan, m lnyak panas
- Debu, asap, gas; dan senyawa kim ia lain
- Contoh berat badan lahlr r endah, infeksi
saluran nafas saat kecil

. .,._"'
e""'-'
lksaan Penunja ng
Spirometri
Spirometrl (FEVl, FEVl prediksi, FVC, FEVl/ FVC)
- Obstruksl: nilal FEVl (%) dan atau FEVl / FVC ( %).
- FEVl meru pakan parameter yang paling umum dipakai unt uk menilai
beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit
I ngat kr1tet1a obstruks1 pada spiromet n
FEV1(FEV1/FEV1 pred) < 80% ATAU FEV1/FVC) < 70 %

Uji bronkodilator
- UJi b ronkodilator dllakukan pada PPOK stabll
-Penggunaan bronkodllator : dosls 400 mcg beta agonls s hort acting, 160
mcg anti kolinergi short acting, atau 2 kombinasl
-FEV d iukur 10-15 menlt setelah beta agonis s hort acting, atau 30-45 menit
setelah anti koliner gi short acting atau bila kombinasl keduanya
-Bila set ela h bronkodilator FEVl/FVC tetap < 70% maka terkonfirmasi
adanya llmitasi airflow (obstruksi)
Klasiflkasl t lngkat keparahan limltasi a irflow (post
bronkod ilator FEV1}

'
GOLD 1 m ild FEVl ~ 80% pred iksi
GOLD 2 m ode rate 50% S FEV < 8 0 % prediksi
GOLD 3 severe 30% S FEVl < 5 0 % prediksi
Note GOLD 4 very severe FEVl < 30 % prediksi

R~ lratory Medicine 22
 SPIROMETRI NORMA L SPIROMETRI O SBT RU KSI

( FEV, • 4l
IVC• Sl
rev,/FVC - o.u ~ , • I .UL
• FVC • J.2l
/ FEV,/ IVC • 0.56

> 3 5
Timt', SUonds f,mr-, sr ronds
labaratarium : dapat diperiksa darah rutin, hematokrit

Fata Tharaks
Foto thoraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru
lain. CT-scan juga dapat dllakukan b ila ada kecurigaan t umor paru.

Ga mbar an ra dlolog fs : Ga mba ran ra diologis:

Gambaran paru blasanya normal
Corakan bronkovaskulaer dapat
bertambah pada 21 % kasus (sepertl
contoh dlatas)
Hiperinflasi dan hiperlusen
Ruang retrostemal melebar (barrel
chest)
Olafragma mendatar dan letak rendah
Jantung menggantung Uantung
pendulum/ tear drop/ eye drop
appearance)

Analisa Gas Darah : dilakukan apabila saturasi oksigen arteo perifer <92%

Uji latih Kardiopulmoner : sepeda statis (ergocycle), treadmill, jalan 6 menit

Skrining alpha-1 anti trypsin deficiency

nOIOflY anti Respira tory Medici ne 23

ABCD assessment tool
Assessment of
Spirometrically ___., Asseument o f symptoms/risk
confirmed dla,a:nosls a.irllow limtadon of exacerbations
Exacerbation
history

?:. 2 or ?:. leadin,

to hospital
admis.slon C D
Post brochodilator
FEVl/fVC <0.7 0 or I
(not leadin& to
A B
hospital admission)
-............
........ _.,._............
; mMRC0--1 : :mMRC~2 :
; CAT <10 ; ; CAT ?.10 :
- · Symptom

CAT Assessment
..........
-
[·-
[=---
·- - - 0 ~ 0000
000000

000000
-- ]

[==·
---
000000
=-
--- ]
[
-------· 000000
000000
---
- ]
. .... w::,. . . . . . .

[==:--. 000000 .... C ]

[- 000000 :.......·- ... ]
[- - 000000 -- --· ]

lratory Medicine 24
 Modified MRC dyspneu scale
GradeO : I only g e t breathless with s trenuous exer cise
Grade 1 : I get short of breath when hurrying on the level or
walking up a s light hill
Grade 2 : I walk slower than people of the same level because
of breathlessness, or I have to stop breath when
walking on my own pace on the level
Grade 3 : I stop fo breath after wal king about 100 meters on
or after a few minutes on the lev el
Grade4 : I am too breathless to leave the house or I am
breathless when d r essing or undressing

PPOK
PPOK merupakan penyakit kronik dan progresif serta non-
reversibel, sehingga penatalaksanaan terbagi menjadi
penanganan keadaan stabil dan eksaserbasi akut.
Penatalaksanaan Menurut Derajat PPOK
Deraiat Karakteristik Rekomendasl nennobatan
Gejala kronik ( batuk,
dahak)
O : beresiko
Terpajan faktor resiko, -
soirometri normal
a . Bro nkodllator kerja singkat
FEV1/FVC < 70% ( SABA, anti kolinerglk kerja
1 : PPOK FEV1 ~ 80% prediksi singkat) bila perlu
ringan Dengan atau t anpa b. Pemberian anti kolinergik
gejala kerja lama untuk
oemellharaan
a. Pengobatan reguler dengan
FEVl/FVC 5 70% bronkodllator
50% 5 FEVl 5 80% - Anti kolinergik kerja lama
2 : PPOK predlksi
sedang sebagai t erapi pemeliharaan
Dengan atau tanpa - LABA
gejala - slmptomat ik
b . Rehabilitasl
~-· a. Pengobatan reguler dengan 1
atau lebih bronkodllator
FEV1/FVC 5 70% - Anti kolinergik kerja lama
30% 5 FEV1 5 50% sebagal terapl pemeliharaan
3 : PPOK - LABA
berat prediksi
Dengan atau tanpa - slmptomatik
gejala - kortlkosteroid lnhalasl blla
memberl r espon klinis atau
eksaserbasl be rulang
b. Re habllltasl

~ Hedldne 25
 a. Pengobatan reguler dengan 1
I atau leblh bronkodilator
- Anti kollnergik kerja lama 1
sebagai terapi pemeliharaan
- LABA
FEVl/FVC < 70% - Pengobatan dengan
4: PPOK kompllkasl
FEVl .S. 30% predlksl
sangat - Kortikosteroid inhalasi bila
berat atau gagal nafas atau memberl respon kllnls atau
gagal jantung kanan eksaserbasl berulang
b. Rehabllltasl
c. Terapi okslgen jangka panjang
bila gagal nafas
d. Pertimbangkan terapi
nembedahan
Penatalaksanaan PPOK stabil
Kriteria keadaan stabil
- T1dak dalam kondisi gagal nafas akut pada gagal nafas kronik
- Dapat dalam kondisi gagal nafas kronik stabil, yaitu hasil analisa
gas darah menunJukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHG
- Dahak Jern1h t ,dak berwarna
- Akt,fitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK
( ha sol spirometri)
- Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan
- T,dak ada penggunaan bronkodilator tambahan

Penanganan d idasarkan berdasar dari ABCD assessment

tool:

GroupA Group B
Continue, stop, or try
alternative class of
I LAMA+LABA I
I bronchodilator I ,f'

i
evaluate effect

1 A long acting bronchodilator I

I A bronchodilator I (LABA or LAMA}

ratory Hedlclne 26
Group C Group D

.....,
exacerblltion(a)
futher
exacerbation('IJ...- - """"-- ~

LAMA

BRONKODILATOR
Bronkodllator adalah obat untuk m eningkatkan FEVl dan atau mengubah
variable splrometrl.
P2-agonis merelakskan otot polos saluran nafas dengan stimulasi
reseptor 132 adrenerglk. Ada 2 macam: short-acting (SABA) dan long-
acting (LABA)
Antl-muskarlnlk memblok ef ek bronkokonstriktor dari asetilkolin pada
reseptor M3 muscarlnik d i otot polos pernafasan
Xantln bentuk lepas lambat digunakan untuk pemeliharaan Jangka
panjang (derajat sedang dan berat) ; bentuk lntravena (bolus dan drips)
untuk mengatasi eksaserbasi akut
KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Dlgunakan pada eksaserbasi akut dalam bentuk oral dan injeksi
intravena untuk menekan lnflamasl
Bentuk lnhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila
terbukti uji kortikosteroid positif (perbaikan VEPl pasca
bronkodilator meningkat >20% dan minimal 250 mg)
ANTIBIOTIK
Diberikan blla terdapat lnfeksl
□ LIN! 1: amoksisilln, golongan makrolid
□ LIN! 2: amokslsllln dan asam clavunalat, cephalosporin,
golongan quinolon, golongan makrolid baru (azitromycin,
roxitromycin, claritromycin)
ANTI OKSIDAN
Mengurangl eksaserbasi dan perbaikl kualltas hldup. Dapat
diberikan N-asetilsistein. Dapat diberi pada kasus eksaserbasi
sering dan tidak dlanjurkan penggunaan jangka panjang
MUKOLITIK
Hanya diberi pada eksaserbasl akut karena akan mempercepat
perbaikan. Tidak dianjurkan pemberian rutin
ANTITUSIF

,wtory Ned/cine 27
 OK eksaserbasl
Defenlsl: kejadlan a k ut d itandal d enga n per b urukan sirnptom r es p irasl
yang berbeda darl v arlasl normal seha ri-harl dan rnengakibatk an
p e rub aha n rnedlkasl.
SESAK BERTAMBAH I
Gejala eksa s erba si akut : PRoouKs1 SPUTUM MENINGKAT
PERUBAHAN WARNA SPUTUM
I
- Eksaserbasl berat ¢ 3 gej ala
- Eksaserbasl sedang ¢ 2 gejala
- Eksaserbasl ringan ¢ 1 gejala d itambah !SPA leblh darl 5 harl,
demam tanp a sebab lain, penlngkatan batuk, m engl, frekuensi nafas
da n nadl >20% baseline
Indlkasl rawat lnap
- Eksase rbasl sedang dan
be r at
- T e rdapat kornpllkasl:
~ Infeksl saluran nafasr
tterat
0 o Ga al nafas ak,Y pad a
0 g aga nlk
0 o Gagal g kana n

Presentasl klin ls e ksaserbasl PPOK bers lfat h eter og en, seh lngga
d lrekomendaslkan bahwa pada paslen rawat Inap keparahan eksaserbasl harus
d idasarkan pada tanda-tanda klinls paslen dan dlrekomendaslkan klaslfikasl
berikut:
. Tldak ada gagal nafas: frekuensl nafas 20-30 kall per menit; tldak
menggunakan otot pemafasan aksesorl; tldak ada perubahan dalam
status mental; hlpoksemla dikorekslkan dengan okslgen tambahan yang
dlberikan melalul venturi mask 28-35% oksigen lnsplrasl (FIO2); tldak
ada penlngkatan PaCO2.

Gaga! nafas akut - tldak mengancam nyawa: frekuensi nafas >30

kall per menlt; menggunakan otot pemafasan aksesori; tidak ada
perubahan dalam status mental; hlpoksemla dlkorekslkan dengan
oksigen tambahan melalui Venturi mask 25·30% FIO2; hypercarbla i.e.,
PaCO2 menlngkat dlbandingkan dengan baseline atau penlngkatan SO·
60mmHg.

28
Pe nanganan d a pat d ilakukan di rumah ( unt uk eksaserbasi r ingan) a tau
di rumah saklt ( untuk eksa serbasl sedang- berat )

Penatalaksanaan di rumah (eksaserbasi rlngan)

edukasi paslen menambah dosis bronkodilator atau dengan
mengubah bentuk bronkodllator yang dlgunakan dari bentuk inhaler
atau oral ke bentuk nebullser
menggunakan okslgen blla aktivltas dan selama tldur (dosis okslgen
tldak lebih dai 2 liter)
menambah mukolltlk
menambah eksperktoran
bila dalam 2 hari tidak ada perubahan maka harus segera ke dokter

Penatalaksaan di rumah saklt

Prinslp penatalaksaan adalah mengatasl gejala eksaserbasi dan
mencegah gagal nafas. Beberapa yang perlu dlperhatlkan :
Diagnosis beratnya eksaserbasi
Terapl okslgen adekuat: sebaiknya pertahankan PaO2 > 60mmHg
atau saturasl 02 > 90%, evaluasl ketat hiperkapnia, gunakan
ventury mask. BIia terapl okslgen tldak mencapal kondlsl oksigenasl
adekuat maka harus gunakan ventilasi mekanlk.
Pemberian obat maksimal:
antibiotik
bronkodllator
penlngkatan dosls dan frekuensl pemberian. Bila terjadi
eksaserbasl berat maka obat diberikan secara lnjeksl, subkutan,
intravena, atau drip, mlsal:
o Terbutalln 0,3 ml subkutan dapat dlulang sampal 3 kall setiap
1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3
ampul per 24 jam
o adrenalin 0.3 mg subkutanm gunakan hatl-hati
o aminofilln bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran) lanjut
drips 0.5-0.8 mg/kgBB/jam
kortlkosterold: tldak selalu dlberikan. tergantung dari derajat
eksaserbasl. Pada eksaserbasi sedang pada dlberl prednison 30
mg/hari selama 1-2 mlnggu. Pada derajat berat dpat dlberlkan
lntravena
Nutrisi adekuat
Ventilasl mekanik {dlusahanan Non-Invasive Positif Pressure
Ventilation I NIPPV, bila tldak berhasil maka gunakan ventilasi
mekananik dengan intubasi). Indlkasl ventllasl mekanik dengan
lntubasl:
o sesak nafas berat (frekuensl nafas >35 kali permenit)
o penggunaan otot respiratori dan pernafasan abdominal
o kesadaran menurun
o hlpoksemla berat (PaO2 <50 mmHg)
o asidosls (pH <7.25 dan hlperkapnla PaCo2 > 60 mmHg)
o komplikasi kardlovaskular, hipotensi
o kompllkasl lain: ganggua meta boll, sepsis, pneumonia,
barotrauma, efusl pleura, emboli
o pengunaan NIPPV gag al

and Res lratory Medicine 29

 TUBERCULOSIS 16 19
-

.~..7Jrf :~\ a-~

Primary complex I
Most a,ymptom~dc Calcified primary

::'§ ~ /// ~
t~·;~
~ ~ (;J Q,/ -
Adu.Jt pulmonary tuberculosis

ill ~
Miliary TB

;~li9
)>. (Often
<.-, 'occult1

(• utrapulmonary
forms}
spread Mmary \ \J
~ TB meningids

Primary tubeKUlosl•
~to)~
Kidney
IBone i l'o<t·prlmary tuberculosis j
ala Tuliirku osl• aru
Ge ala lokal aru Ge 'ala sistemik
Demam
Berat badan
Batuk ~ 2 mlnggu Sesak nafas Malaise
menurun
Batuk darah Nyerl dada Kerlngat
Anorexia
malam
~•m•
Kelalnan pada TB Paru tergantung luas kelalnan struktur paru.
Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sulit
sekall menemukan kelalnan . Pada auskultasi t erdengar suara
napas bronkhial/amforlk/ ronkhi basah/suara napas melemah di
apex paru, tanda-tanda penarikan paru, d iafragma dan
medlastinum.

to,y Medicine 30
Pemerlksaa Penunjang
1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED menlngkat, Hb tu run.
2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/BTA)
atau kultur kuman darl spesimen sputum/dahak sewaktu-pagi-
sewaktu.
3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diam bi I dari bilas lambung,
cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik.
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-
bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan
batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang
dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin
berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura
(sudut kostrofrenikus tumpul).

Gambaran radiologi TB paru aktif

• Bayangan berawan / nodular di
segmen apikal dan posterior lobus
atas paru dan segmen superior
lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu
dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau noduler
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya)
atau bilateral

Gambaran radiologi TB paru

lainnya: ...,_
Gambaran lesi tidak aktif ......
fibrotik, kalslflkasl, schwarte
atau penebalan pleura
Destroyed lung (luluh paru):
atelektasis, kavitas multipel,
fibrosis di parenkim paru
Lesi minimal lesi pada satu atau ....,
dua paru tidak meebihi sela iga - •
2 depan, tidak ada kavitas
Lesi luas jika lebih luas dari lesi
minimal ---
31
Contoh gambaran radiologi pada TB
TB paru lama aktlf
bercak berawan pada kedua
lapangan paru atas disertai
kavitas dan bintik kalsifikasi,
garis fibrosis dengan retraksi
hilus ke superior
TB paru tenang
bint ik kalsifikasi dan garis
fibrosis pada kedua lapangan
paru at as
•nd R - p lratory Medicine
TB paru tenang
bintik kalsifikasi dan gar is
fibrosis pada kedua lapangan
paru atas
Destroyed lung
gambaran penurunan volume
paru dengan herniasi dar i lobus
paru kontralateral.
32
Alur Diagnosis dan Tlndak Lanjut TB Paru pada pasien dewasa (tan pa
kecurlgaan/buktl: hasll tes HIV ( +) atau terduga TB Reslsten Obat

Batuk berdahak ~ 2 mlnggu

Pemerlkaaan kllnla', SPS1

observasl '

KOLABORASI KEGlATAN TB HIV BUKAHTB

Keterangan:
1. Pemeriksaan klinls secara cermat dab hasilnya dlcatat sebagal data
dasar kondisl pasien dalam rekam m edls. Untuk faskes yang memlllkl
alat tes cepat, pemeriksaan mlkroskopis lansung tetap dllakukan unt uk
t erd uga TB tanpa kecurigaan/buktl HIV maupun resistensi obat.
dne 33
2. Hasil pemeriksaan BTA negatif pada semua contoh uji dahak (SPS)
tidak menyingkirkan diagnos is TB. Apabila akses memungkinkan
dapat d ilakukan pemeriksaan tes cepat dan biakan. Untuk
pemeriksaan tes cepat dapat dilakukan hanya dengan
mengirimkan contoh uji.
3 . Sebaiknya pembacaan hasil foto thoraks oleh seoran g ahli
radiologi
4. Pemberian AB n on OAT yang tidak memiliki efek pengobatan TB
termasuk golongan quinolon
5. Untuk memastikan diagnosis TB
6. Dllakukan TIPK (tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan
Kesehatan dan Konseling)
7. Bila hasil pemeriksaan ulang tetap BTA negatif, lakukan observasi
d an assesment lanjutan o leh dokter untuk fakor yang bisa
mengarahkan ke TB.
Pemeriksaan sputum BTA
Berfungsi untuk menegakkan diagnosa, menilai keberhasllan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Penegakan d iagnosa
dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesim en dahak dalam 2 hari:
• S (sewaktu): dah ak dikumpulkan saat pasien suspek TB datang
berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, pasien membawa pot
dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua
• P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua,
segera setelah bangun tidur, pot dibawa dan diserahkan send iri
kepada petugas d i UPK
• S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat
menyerahkan dahak pagi.
--.,:._',;jiV~
Tidak dltemukan BTA minimal dalam 100
BTA negatlf
lapang pandang
Tuliskan jumlah BTA yg
1-9 BTA dalam 100 lapang pandang ditemukan / 100 lapang
pandang
10-99 BTA dalam 100 lapang pandang 1+
1-10 Bta dalam 1 lapang pandang,
periksa minimal 50 lapang pandang 2+
Lebih dari 10 BTA dalam 1 lapang
pandang, periksa minimal 20 lapang 3+

..~ - ' :rwtory Hedlclne 34

Pewarnaan Zeihl neelsen
Prinsip: dinding bakteri yang tahan
asam mempunyai lapisan lilin dan
lemak yang sukar ditembus cat.
Oleh karena pengaruh fenol dan
pema nasan maka lapisan lilin dan
lemak itu dapat ditembus cat
fuchsin . Pada waktu pencuclan,
lapisan lilin dan lemak yang terbuka
akan merapat kembali. Pada
pencucian dengan asam alkohol
warna fuchsin tidak dilepas. °'....,._..;:..;i.;
Sedangkan pada bakteri tidak tah an asam akan luntur dan
mengambil warna biru dari methylen blue.

Lanqkah pengeriaan

aplikasi
carbolfuchsln
(perwarna panaskan
primer)

aplikasi
metilen blue

NonAl:idfast

Acid Fast

'.[, .. .. Medicine 35
Pemeriksaan Biakan
Peran biakan dari identifikasi M. Tuberkulosis pada
pengendalian TB adalah menegakkan diagnosa TB pada pasien
tertentu, yaitu: Pasien TB ekstra paru
Pasien TB BTA negatif
Pasien TB anak

Uji Kepekaan Obat TB

Bertujuan untuk resistensi M. Tuberku/osis terhadapa OAT.
Pemeriksaan ditujukan untuk diagnosa pasien TB yang
memenuhi kriteria suspek TB-MDR.

GeneXpert MTB/RIF
PCR otomatis yang mendeteksi
DNA kompleks MTB pada
sputum dengan hasil
mikroskopis BTA positif dan
negatif. Secara bersamaan
mengidentifikasi mutasi pada
gen rpoB yang berhubungan I
dengan resistensi terhadap l
rifampicin, Olkutlpd•r1:
htfils:/l-.lnroutlk"!Md.com/2017/0J/~•~-mtbnf-~•len••i.t.ht~

""D~e
- ...e-.1....-=--s._.e_n
- a.T==s=-- - -- - - -
Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis
(mikroskopis langsung, biakan, atau tes diagnostik cepat yang
direkomendasikan Kemenkes, misal GeneXpert). Yang termasuk
dalam kelompok ini:
Pasien TB paru BTA positif
Pasien TB paru hasil tes cepat M.Tb positif
Pasien TB paru hasil biakan M.Tb positif
Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik
dengan BTA, biakan, atau tes cepat dari contoh uji jaringan
yang terkena
TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis

Catatan: semua pasien yang memenuhi defenis tersebut diatas

harus dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah
dimulai atau belum

d Rapln,tory Ned/cine 36
Pasien TB terdiagnosa secara klinis, adalah pasien yang tidak
memenuhi kriteria diagnosis secara bakteriologis tapi didiagnosa
sebagai TB aktif oleh dokter, dan diputuskan diberikan
pengobatan TB. Yang termasuk dalam kelompok ini :
Pasien TB paru BTA negatif dengan pemeriksaan foto thoraks
mendukung TB
Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis maupun
laboratoris dan histopatologi tanpa konfirmasi bakteriologis
TB anak yang terdiagnosis dengan sistem skoring

Catatan: pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian

terkonfirmasi bakteriologis positif (balk sebelum atau sesudah
memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB
terkonfirmasi bakteriologis.

Klaslflkasl Paslen TB
Selain pengelompokan sesuai defenisi diatas, pasien juga
diklasifikasikan berdasar:
Lokasi anatomi dari penyakit
Riwayat pengobatan sebelumnya
Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
Status HIV
Berdasarkan lokasl anatoml penyaklt:
1. TB paru
Tuberkulosis paru tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru.
limfadenitis TB di rongga dada (kelenjar pada hilus dan atau
mediastinum) dan efusi pleura tanpa gambaran yang
mendukung radiologis TB pada paru dinyatakan sebagai TB
ekstra paru.
TB mlllerdinyatakan sebagal TB paru.
2. TB ekstra-paru
Tuberkulosis ekstra paru tuberkulosis yg menyerang organ
lain selain paru (pleura, seiaput otak, selaput jantung /
perikardium, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus,
ginjal, saluran kencing, alat kelamln, dll
Gejala sesuai organ yang terkena, misal: kaku kuduk pada
meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura, perbesaran
kelenjar limfe superficial pada limfadenitis TB, gibbus pada
spondilltis TB, dll
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemerlksaan klinis,
bakteriologi dan atau histopatologi yang diambil dari
jaringan yang terkena

-·-~ 'kine 37
Berdasarkan riwayat pengobatan sebe lu m nya
1) Paslen baru TB: pasien yg belum pernah diobati dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bu Ian ( < dari 28
dosis).
2) Paslen pernah diobatl TB
a. Paslen kambuh (Relaps) : pasien tuberkulosis yang pernah
dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini
didiagnosa TB berdasar hasil pemeriksaan bakteriologis atau
klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena reinfeksi).
b. Pasien yang diobati kembali setelah gagal: pasien TB yang
pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan
terakhir.
c. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost
to follow up): pasien TB yang pernah diobati dan dinyatakan
lost to follow up (sebelumnya dikenal sebagai pasien setelah
putus berobat/ default)
d. Lain-lain : semua pasien TB yang pernah diobati namun hasil
pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
3) Pasien dengan riwayat pengobatan yang tidak diketahui
sebelumnya

Berdasarkan hasll pemeriksaan ujl kepekaan obat

Pengelompokan paslen dtslnl berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji
dari Mycobacterlum tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa :
Mono reslstan (TB MR) : resistan terhadap salah satu jenis OAT
lini pertama saja
Poll reslstan (TB PR}: resistan terhadap lebih dari satu jenis
OAT llni pertama selain Isontazid (H) dan Rifampisln (R) secara
bersamaan
Multi drug reslstan (TB MDR} : resistan terhadap Isoniazid (H)
dan Rifampisin (R) secara bersamaan
Extensive drug reslstan (TB XDR}: adaiah TB MDR yang
sekallgus juga resistan terhadap salah satu OAT golongan
fluorokuinolon dan m inimal salah satu dari OAT lini kedua jenis
suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)
Reslstan Rlfamplsln (TB RR): resistan terhadap Rifampisin
dengan at au tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotlp (tes cepat) atau metode fenotip
(konvenslonal).

~ Ned/cine 38
 Berdasarkan status HIV
Paslen TB dengan HIV posltlf (co-lnfeksi TB/HIV) yaltu:
tP paslen TB dengan hasil tes HIV posltlf sebelumnya atau sedang
mendapatkan ART ATAU
tP paslen TB dengan hasil tes HIV positif saat didlagnosa TB
Paslen TB dengan HIV negatlf yaltu:
tP paslen TB dengan hasil tes HIV negatifsebelumnya ATAU
tP pasien TB dengan hasil HIV negatlf saat didiagnosa TB
Catatan: bi/a pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil HIV positif
maka harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagal pas/en TB
dengan HIV positif
Paslen TB dengan status HIV tldak diketahui yaitu: pasien TB
tanpa buktl pendukung hasll tes HIV saat dlagnosa TB ditetapkan.
Catatan: bi/a pada pemerlksaan selanjutnya diperoleh hasi/ tes HIV
pasien maka harus dlsesuaikan kembali k/asifikasinya berdasar has/I
tes HIV ter akhir

~en obatan TB
Prinsip Pengobatan TB
diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat menganding m inimal
4 macam obat untuk mencegah resistensi
diberikan dalam dosls yang tepat
dltelan secara teratur dan diawasi secara iangsung oleh PMO
(Pengawas Minum Obat) sampai pengobatan selesal
pengobatan dlberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagl dalam
tahap awal serta lanjutan untuk mencegah kekambuhan
Taha pan pengobatan TB
□ Tahap awal: pengobatan tiap hari. Tujuan tahap lni untuk
menurunkan jumlah kuman dalam tubuh dan meminimalisir
pengaruh sebagian kecil kuman yang mungkin sudah reslsten sejak
sebelum pasien mendapat pengobatan. Pengobatan tahap awal pada
semua pasien baru harus diberikan 2 bulan. Pada umumnya daya
penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2
minggu.
D Tahap lanjutan: penting untuk membunuh sisa kuman yang masih
ada dalam tubuh terutaman kuman yang persisten sehingga pasien
dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan

Paket Kombipak
paket obat lepas, terdi ri dari Isonlasid,
Rlfampisin, Plrazinamld dan Etambutol yang
dikemas dalam bentuk blister.
dlsediakan program untuk
digunakan dalam pengobatan pasien
yang terbukti mengalami efek samplng
dengan OAT KOT sebelumnya

lratory Hedlclne 39
Paduan OAT yang d igunak an di Indonesia (sesuai
r ekomendasi WHO dan ISTC)
Kategori 1: 2(HRZE) / 4(HR)3
Kategori 2 : 2(HRZE)S/ (HRZE)/S( HR)3E3
Kategori anak: 2(HRZ)/ 4( HR) atau 2HRZA(S)/4-10 HR
Obat yang d igunakan dalam tatala ksana pasien T B resisten
obat terdiri dari kategori OAT lini 2 yaitu ka namisin,
kapre omisin, lev oflo x a c in, eti onam ide, s i kloserin,
m oksifloksasin, dan PAS, serta OAT lini 1 ya itu pirazinamid dan
etambutol

Kategori I :
2(RHZE)/4(HR)3
Dibe ri ka n untuk pasien baru:
D Pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis
D Pasien TB paru terdiagnosa klinis
D Pasien TB ekstra par u
Dosls untuk paduan OAT KOT unt uk kategorl 1
Berat Tahap int ensif t lap harl Ta hap lanjut a n 3x sem in ggu
bada n selam a 56 har l selam a 16 mlngg u
(kg ) RHZE (150/75/ 4 00/275) RH ( 150/150)
30-37 2 tablet 4KDT 2 tablet 2 KDT
38-54 3 tablet 4 KDT 3 t a blet 2 KDT
55-70 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
~71 5 tablet 4KDT 5 tablet 2 KDT

Dosls untuk pa dua n OAT Kombl pak untu k k ate gori 1

Oosls per harl / kall
Tahap Lama Tab. Jumlah
Tab.
peng- peng- Kapl. Tab. harl/kall
Jsonlazld Etambutol
obatan obatan Rlfamplsln Plrazlnam ld menelan
@300 @ 250
@4 50 mg @500 mg obat
mg mg
Jnt en- 2
1 1 3 3 56
sif bulan
Lanjut- 4
an bulan
2 1 - - 48

40
 Kategori 2:
2(RHZE)S/RHZE/5(RH)l El
ng pemah dlobatl sebelumnya

paslen ambuh
pasien gagal pada pengobatan OAT kategori 1 sebelumny a
pasien yan g diobati kembali setelah putus obat (lost t o follow up)

Dosis untuk pad uan OAT KOT untuk kate gori 2

Tahap lanjutan 3x
Berat Ta hap lntensif tlap harl
semlnggu
badan RHZE (150/75/ 400/275) + S
RH (150/150) + E (400)
(kg)
Selama 56 harl Selama 28 harl Selama 20 m lnggu
2 t ablet 4KDT +
2 tablet 2KDT + 2 tab
30-37 500 m g 2 tablet 4KDT
etambutol
streptomlsin lnj
3 tablet 4KDT+
3 tablet 2KDT + 3 tab
38-54 750 mg 3 tablet 4KDT
etambutol
streptomisln lnj
4 tablet 4KDT +
4 tablet 2KDT + 4 tab
55-70 1000 m g 4 tablet 4KDT
eta m butol
stre tom isin In
5 tablet 4KDT +
5 tablet 2KDT + 5 tab
~71 1000 mg 5. tablet 4KDT
etambutol
stre t omlsl n In

Dosis untuk aduan OAT Kombi ak untuk kate ori 2

Tab.
....
C
'
Cl C
.fl "N Cl C :2 Cl Etambutol .;;
Jumlah
CC
~E ci. ~ E . ~ E -~~
~.fl e.o .Oco Cl> ., harl/kall
g-~
.,:; 0
~&.,
C
a.
-~
ao ~ CLO
.c @
E Ill
.l!!..,. ~No
a:@
IO Ill
.s;@ 250 400
mg
ill>
mg
~

a. i:'
~-
menelan
obat
{!?. (2
Intenslf 0.75 gr
2 bulan 1 l 3 3 56
(dosls
1 bulan l 1 3 3 28
harlan
LanJutan
dosls 3 x 4 bulan 2 1 1 2 60
semln u

ln,tory Medicine 41
Catata n :
Untuk perempuan hamil llhat pengobatan TB pada keadaan khusus.
Cara melarutkan streptomisin via l 1 gram yaitu dengan menambahkan
aquabidest sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml. (1ml = 250mg).
Ber at badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus
disesualkan apabila terjadi perubahan berat badan .
Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikoslda (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada
pasien baru tanpa indikasl yang j elas karena pot ensi obat tersebut jauh
lebih rendah daripada OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga
meningkatkan risiko terjadinya reslstensi pada OAT llnl kedua .
OAT linl kedua disedlakan di Fasyankes yang telah ditunjuk guna
memberlkan pelayanan pengobatan bagi paslen TB yang resisten obat.

Dosls rekomendasl
Efek samping dan sedlaan tmn/knl
Nama Slfat 3x
obat Harian semlnoou
Efek samping: Urlne/cairan
tubuh berwarna merah ,
R mual, muntah, flu like 10 10
RIFAMPICIN reaction (8-12) (8-12)
Sediaan : tab 300 mg, 450 makslmum makslm um
600 mg 600 m g
ma 600 mo
Efek samping: Peningkatan
transaminase, neuritis 5 10
H 'O
(4-6)
perif er, hepatit is
ISONIAZID Sediaan : tab 100 mg, 300 :~
., makslmum
(8- 12)
makslmum
3 00 mg 9 00 m g
ma ~
ro
.0 25
z Efek samping: Hepatotoksik 35
Sedlaan : tab 500 mg (20-
Pirazinamid (30-40)
30)
Efek samping: Gangguan
nervus VI II, nefrotoksisltas. 15 15
s ( 1 2-1 8)
Kontraindikasl pada ibu hamil (12-
Streptomisin Sedlaan : serbuk injeksi makslmum
18) 1000 m g
1500 ma/ml
Efek sam ping: Neuritis
optik, buta warna merah .g~' 15
E Q).:; 30
d an hijau , gangguan visus ...., ro ( 15-
Etambutol -" ...., (20-35)
Sediaan : tab 250 mg, 500 a)
IO VI 20)
mo

ffedklne 42
 Pemantauan dan hasll pengobatan TB
Tlpe Has il
pas1en Uraian
BTA
Ne atlf
T i ndak Lanj ut
-~
Lan utkan en obatan taha Ian utan
I
1. Nilai apa pengobatan teratur? Bila tidak,
maka lngatkan paslen pentlngnya berobat
teratur
2. Segera berlkan dosls tahap lanjutan (tanpa
OAT sisipan). Lakukan pemeriksaan dahak
Akhlr
kemball setelah pemberian OAT tahap
tahap
Posit if lanjutan 1 bulan. BIia hasil tetap posltlf
awal
( bulan ke-3), maka lakukan ujl kepekaan
"
'C
obat
3. Bila tldak memungkinkan melakukan uj l
~o
oJ kepekaan obat, lanjutkan pengobatan dan
periksa ulang dahak pada akhir bulan ke-5
( menvelesalkan dosls OAT bulan ke-5)
J Negatif
Lanjutkan pengobatan sampal selesal, perlksa
ulana dahak d i akhlr oenaobatan
1. Pengobatan dlanggap GAGAL dan paslen
Bulan
dlnyatakan terduga TB MDR
ke-5
2 . Lakukan ujl kepekaan obat atau rujuk ke RS
pe ngobat
I Positif rujukan TB MDR
[,, ,•·· an
Bila oleh suatu sebab belum dapat dilakukan
uji kepekaan obat atau dirujuk, maka berlkan
1.-' OAT kateaor i 2 mulal dari awal
Neoatif Lanfutkan oenoobatan tahao lanfutan
1. Nilai apa pengobatan teratur? Bila t idak,
maka ingatkan pasien pentlngnya berobat
...... teratur
CII
C 2. Pasien dinyatakan sebagal terduga TB MDR
Ill Akhlr 3. Lakukan ujl kepekaan obat at au rujuk ke RS
N"5 tahap
Posltif
pusat ruJukan TB MDR
•-._ Ill
C awal 4. Bila t ldak memungkinkan melakukan ujl
0 .. kepekaan obat atau rujukan ke RS pusat
CII 111 rujukan TB MDR, lanjutkan pengobatan tahap
GI .0 lanjutan (tanpa pemberian OAT slslpan) dan
.. 0
Ill CII perlksa ulang dahak pada akhlr bulan ke-5
:arl: C !menyelesaikan dosls OAT bulan ke- 5\
t- GI Lanjutkan pengobatan sampal selesal, perlksa
C c. Negatif ulanq dahak di akhlr oenoobatan
0 :,
UI
1. Pengobatan dlanggap GAGAL
UI 2. Harus upayakan semakslmal mungkln agar
Ill Bulan dapat dilakuk an pemerlksaan ujl kepekaan
~ ke-5
...... pengobat
obat atau rujuk ke RS pusat rujukan TB MDR
Posltif 3. Bila oleh suatu sebab belum dapat dllakukan
an
ujl kepek aan obat atau dlrujuk, maka berikan
penjelasan, pengetahuan, dan selalu pant au
kepatuhan terhadap upaya PPI (Pencegahan
dan Penqendalian lnfeksil

Respiratory Medicine 43
 !-t
BIJ..AN PENG06ATAN
KATEGORI
PENGOBATAN , 2 3 5 1 [•
. • •
Pnienblfu ,.... ) -) 1--·) 1- -) I ) I ·)

BTAposltif X IXI X X

ztltRZE) l 4(HR)3 14>1bill huinyl BTA politif, apabilahulnyaBTA.posill', 119111ia~yaBTA

!,:z.1
Ptflkslkem)alipedlbultn llrf,6anpengobet1nd1n BTAl)09ilif - ,,.,. ,......_...,._
.. , priM kembll pad, Win ke 5

Pnien baru l•- 1 1- -1 1-1 l---1 1-1 1- 1

:1
:I
•
_--... -
BTAnegMjf X IX) X X 'a.
2(HRZ()f4(HR)3 apabia hasinyt BTA poeM, 1pabililhlsJrrya8TAposi1l', ... __ spa,bila haYlya BTA
,.. • 1
:,-,
peribakerroalpadabWn lanjutkan pengobllM din BTApo,itr,
.., prisa k.effcal pldl tuMI ke s _,,,.
--· ..... •
l• -1 1- 1 1-- 1 1-1 (- ) 1- 1 1- 1 1 -1
,,..,,.,....,
·- ..... X X X
BTA posillf
a;,ablahuilnyaBTApotiil ' , apabqtlnilnya
2(HRZE)S I (HRZE) ian,.rtJ,;an pengobatan din BTAposM "', BTA~ ••. :i i
O(HR),<3 perillsakaft'Cllip,dlbulan kt:$ ..,........... df'IY,takan 2'1
'11:
-"'-
( dlmodifikasi dati : Managemenl d Tuberculosis. Training for Healltl Facility Slaf.WH0,2010)
- '1:1
II
~ :
3
i II
(""") : Pengoba(anlahapml :I
(-) : Peogooatanlahaplariu'a, ;
X : Pemrisaa,dahal1AW1gpada nww, """"bua1pe!'90batanunluk """""launaslpqobetan
C
I!
( X) : -.aandahalt,1-,gpada - ndlakwnhanyaapalila naslpemerbaM poda ai<lwlahopml hasllya STA(•) QI
' : Lolampennsaantialandan!f-lkahasinya.-....),lkanad,,.,;,""9,_~oyalakanGAGAl."fJkkelaskes~TB-obat :I
11 : l'aoen<il\•-gagalt.lwnpen-oriksaanbiakandanl,fkepekaan.Jikahastlya~adi"""81'0i,..,,.kefaskes...,nTB.....,obat. '1:1
it ID
Pasien TB ekstra paru :I
:t 10
II Untuk pasien TB ekstra paru, pemantauan kondisi klinis merupakan cara menilai kemajuan hasil pengobatan (Standar 1O. ISTC). 0
11'
Sebagaimana pada pasien TB BTA negatif, pernaikan kondisi klinis antara lain peningkatan berat badan pasien merupakan indikator
yang bermanfaat.
,.QIIll
:I
.i.
.i.
H a sil p e ngobatan pa sie n TB BTA posit if
SEMBUH : pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakt e rio logi positif
pada awal pengobatan yang hasil pe m eriksaa n bakteriologi pada akhir
pengobatan m enjad i negatif d an pada salah satu p em e riksaan
se belumnya
PENGOBATAN LENGKAP : telah selesai pengobatan secara lengkap
dimana salah satu pemeriksaan sebelu m akhir pengobatan hasilnya
negatif namun t anpa ada bukti hasil pemer iksaa n bakteriologi pada akhir
pengobatan
GAGAL: Pasien yang hasil pem eriksaan dahaknya t etap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau le bih selama pengobatan
atau kapan saj a a pa bi la selama dalam pengobatan d iperoleh h asil
laborator iu m yang m enunj u kkan adanya resist e nsi OAT
M ENINGGAL : pasien meningga l oleh sebab apapun sebelum mem u la i
atau sedang dalam pengobatan
PUTUS BEROBAT (loss to follow up) : pasien TB yang tidak m em ulai
pengobatanny a atau y ang pengobat annya terput us selama 2 bu lan terus-
m en erus ata u le bih .
TIDAK DIEVALUASI: pasien TB yang t idak d iketahul hasil akhir
pengobata nnya. Termasuk dalam krit eria ini adalah pasien pind ah
(transfer out) ke kabupate n/ kot a lain d im ana hasil a k hir pengobat annya
tldak d iketahu l oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan

Tatalaksana Paslen yang Berobat Tldak Teratur

Tlnd■k■n pad■ pasl■n YII putua berobat kurang dart 1 bul■ n:
X Lacak pasien
X Diskusikan dengan pasien untuk m encari penyebab putus berobat
X Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosls selesai
Tlnd■k■n pad■ p■alen YII putua berob■t ■nt■ ra 1-2- bul■n:
Tindakan 1 Tlndakan 2
Bila BTA
(· ) atau
pada awal Lanjutk an pengobatan sampai seluruh d osis
x Lacak adalah selesai
pasien pasien TB
X Dlskuslkan ekstra pa ru
dan cari Total dosls
masalah pengobatan Lanjutkan pengobatan sampai
X Periksa 3 sebelu m nya seluru h dosis selesa i *
kali dahak < 5 bulan
(SPS) dan Bila satu Bila sebelumnya mendapat OAT:
lanJutkan atau leblh x Kategori 1 : lakukan
pengobat an hasil BTA Tot al dosis pemeriksaan tes cepat , berikan
sementara (+) pengobatan kategori 2 mulal darl awal **
tunggu hasil sebelumnya x Kategori 2: lakukan
~ 5 bulan pemeriksaan tes cepat dan
ruJuk ke RS pusat Ruj ukan TB
MOR***

■
· _ , _ , ory Medicine 45
Tlndakan pada paalen yg putua berobat 2 bulan atau leblh (Ion to follow
up):
Keputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan
dokter tergantung pada kondisi klin ls pasien.
BIia BTA BIia:
(·) atau 1. Sudah ada perbaikan nyata: hentlkan
pada awal pengobatan dan pasien tetap diobservasl.
pengobatan BIia kemudian terjadi perburukan klinls,
adalah TB paslen diminta perlksa kemball
ekstra paru 2. Belum ada perbaikan nyata : lanjutkan
x Lacak pengobatan dosls yang tersisa sampal
paslen selurush dosls terpenuhl
x Diskuslkan KATEGO RI 1
d an earl Dosls pengobatan Mulal kategori 1 dari
m asalah sebelumnya < 1
awal
x Periksa bulan
Bila satu
dahak SPS Dosls pengobatan Mulal kategori 2 dari
atau lebih
dan atau tes sebelumnya > 1
kasll BTA awal
cepat bulan
(+) dan
x Hentikan KATEGORI 2
tidak ada
pengobatan Oosis pengobatan
bukti Mulai kategori 2 darl
sambil sebelumnya < 1
reslstensl awal
menunggu bulan ,
hasil Dosis pengobatan
Rujuk ke layanan spesla1istik
pemeriksaan sebelumnya > 1 untuk pemerlksaan lanjut
dahak bulan
Bila salah
satu atau
leblh
hasilnya Kategori 1 maupun 2 d lrujuk ke RS pusat
BTA positif rujuka n TB MOR
dan ada
buktl
resistensi

Keh amllan • semua OAT aman kecuall golongan aminogllkoslda (

STREPTOMISIN atau KANAMISIN) karena bersifat permanent ototoxlc dan dapat
menembus barrier plasenta, akibatkan gangguan pendengaran dan
keseimbangan yang menetap pada bayl. Pemberian pirldoksln SO mg/hari
dianjurkan pada lbu hami l yang mendapat pengobatan TB, sedangkan vitamin K
10 mg/harl Juga dianJurkan bila Rifamplsln dlgunakan pada trimestes 3
kehamilan menjrlang partus
I b u men y usul dan bay lnya • semua OAT aman. lbu dan bayi tldak perlu
dipisahkan dan bayl dapat terus d lsusui. Pengobatan pencegahan dgn INH
diberikan kepada bayi tersebut sesuai berat badannya (5-10 mg/kgBBharl).

46
P engguna kontrasepsi • rlfamplsln berlnteraksi dengan kontrasepsl hormonal
(pll KB, suntikan KB, susuk KB) sehlngga dapat menurunkan efektivitas. Pasien
TB sebaiknya menggunakan k ontrasepsi non- honnonal atau kontrasepsi yang
menggunakan estrogen dosis t inggi (50 mcg)
Paslen dengan k elaina n h a ti :
X Hepatitis akut: pemberian OAT pada paslen dengan hepatitis akut atau
kllnls lkterus per1u dltunda sampai hepatitis akutnya mengalaml
penyembuhan. Sebalknya ruJuk ke fasliltas yang memlllkl
penatalaksanaan spesiallstlk.
X Pasien berikut dapat dlberlkan OAT yang biasa dlgunakan bila tidak ada
kondisi kronis (reaksi hepatotoksik terhadap OAT umumnya terjadi pada
kondisl tersebut sehlngga harus dlwaspadal):
0 Pembawa virus hepatitis
0 Riwayat penyakit hepatit is akut
0 Saal inl maslh sebagal pecandu alkohol
X Hepatitis kronis: paslen dengan kecurigaan penyakit hati kronls,
pemeriksaan fungsi hatl > 3 x normal sebelum memulal pengobatan, maka
paduan OAT yang dapat dipertimbangkan:
0 2 obat hepatotokslk: 2HRSE/6HR atau 9 HRE
0 1 obat hepatotokslk: 2HES/10HE
0 Tanpa obat hepatotokslk: 18-24SE dltambah satu golongan
fluorokuinolon (clprofloksasin tidak dlrekomendaslkan karena
potensinya sangat lemah)
0 Semakin berat atau tldak stabll penyaklt hati yang dlderita pasien
TB harus menggunakan semakin sediklt OAT yang hepatotokslk
□ Konsultasikan dengan seorang dokter speslalls sangat d lanJurkan
□ Pemantauan kllnis dan LFT harus selalu dilakukan dengan
seksama
□ Pada panduan OAT dengan penggunaan etambutol lebih dari 2
bulan perlu dllakukan evaluasl gangguan pen gllhatan
Paslen dengan gangguan fungsl glnjal • paduan OAT yang dlanJurkan
adalah 2HRZ/4HR. H dan R diekskresikan melalui empedu. Z dan E harus
dlsesulkan karena diekskresl m elalui ginJal. Pemberian prisidoksln (vit.B6) per1u
untuk mencegah neuropati perifer.
OAT Stadium 1-3 Stadium 4-5
Diberikan 3x/mlnggu
Isoniazld 300 mg/hari
Dosls 300 mg setiap pemberlan
<50 kgl 450 mg/ harl <50 kgl 450 mg/hari
Rlfamplcin
> 50 kg: 600 mg/ hari > 50 kg : 600 mg/ hari
< SO kgl 450 mg/ hari 25-30 mg/kgBB.hari
Pyrazlnamld
~so kg: 600 m g/harl Dlberlkan 3xsemlnggu
15-25 mg/kgBB/harl
Etambutol 15 mg/kgBB/ hari
Dlberikan 3xsemlnggu
Hlndarl penggunaan strepomisin, blla harus diberlkan maka dosis 15 mg/ kgBB, 2
atau 3 kall sem inggu dengan dosls makslmum 1 gr am tiap pemberian dan kadar
darah harus selalu dipantau.

ntto,y Ned/cine 47
Paslen de ngan Dia bet es Melltus • penggunaan Rlfampisln (R) dapat
mengurangi efektlvitas obat oral anti diabetes (sulfonllurea) sehlngga dosls obat
anti diabetes perlu ditlngkatkan. I nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula
darah, setelah pengobatan OAT selesal dapat dilanjutkan dgn anti d iabetes oral.
Hatl-hatl pemberian etambutol pada pasien OM dgn kompllkasl retinopatl
dlabetlk. Bila kadar gula darah tlda terkontrol, maka lama pengobatan dapat
dilanjutkan sampal 9 bulan.
Pasle n TB y ang perlu mendapat ta mbahan kortlkosterold • hanya
dlgunakan pada kondlsl khusus yang membahayakan Jlwa sepertl:
- Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologls
- TB miller dengan atau tanpa meningitis
- Efusl pleura dengan gangguan pemafasan berat atau efusl pericardia!
- Laringitis dengan obstruksl saluran nafas bagian atas, TB saluran kemih
(untuk mencegah penyempltan ureter), perbesaran kelenjar getah bening
dengan penekanan pada bronkus dan pembuluh darah
- Hlpersensltlfitas berat terhadap OAT
- IRIS (Immune Response Inflamatory Syndrome)

Efek samplng OAL_dan penatalaksanaannya

Efek sam a lna rlna an OAT

Ef ek sa maln a Pe nv e bab Penatalaksanaan
Semua OAT dimlnum sebelum tidur.
Bila keluhan tetap ada, telan obat
lldak ada nafsu
dengan sedlklt makanan.
makan, mual, sakit H, R, Z
Bila keluhan makin hebat dlsertal
perut
muntah, waspada efek samping
berat dan seoera ruiuk ke dokter
Beri aspirin, parasetamol, atau obat
Nyerl sen dl z aoti radann non steroid
Kesemutan s/d rasa
Berl v itam in 86 (plrldoxin) 50- 75
t erbakar d i kakl ata u H
m g perharl
tanqan
Wama kemerahan Tldak perlu dlberl apa-apa, tapi
R
oada air seni rurlnel oerlu dlielaskan ke nasien
Flu like syndrome
(demam, menglgll, R dosls Pemberian R dlubah darl lntermitten
lemas, sakit kepala, lntermltten menjadi tlap hari
nverl tulanol
Efek sam alna b erat O AT
Efek samalna Penve ba b Pe natala k sana an
Bercak kemerahan
H, R, Z, S lkuti petunjuk penatalaksanaan d i
ku lit dengan atau
bawah *)
tanoa q atal
Tull (ganggua n
pendengaran);
Gangguan
s Streptomisln dihentikan
keseimbanaan
 Ikterus tanpa Hentikan semua OAT sampal lkterus
H,R,Z m ena hilana
oenvebab lain
Bingung, muntah- Hampir Hentikan semua OAT, segera
muntah (permulaan semua j enis lakukan tes fungsi hat l
ik t erus km obatl OAT
Gangguan E Hentikan etambutol
oenalihatan
Pur pura dan renjatan R Hent ikan r ifamplsin
/svokl
Penurunan produksi s Streptomisin dihentikan
urine
*) Pe natalaksanaan paslen dengan efek samplng pa d a kullt
Apablla paslen mengeluh gatal tanpa rash dan tldak ada penyebab lain,
dlanjurkan untuk memberikan pengobatan simtomatis dengan
antlhlstamln serta pelembab kullt. Pengobatan TB tetap dapat dllanjutkan
dengan pengawasan ketat. Apablla kemudian terjadl rash, semua OAT
harus dihentikan dan segera rujuk kepada dokter atau fasyankes rujukan.
Mengingat pertunya melanjutkan pengobatan TB hlngga selesal, di
fasyankes rujukan dapat dilakukan upaya m engetahui OAT mana yang
m enyebabkan terjadlnya reaksi dikullt dengan cara Drug Cha/lengin
Setelah reaksl dapat diatasi, OAT diberikan kembali secara bertahap
satu persatu dimulai dengan OAT yang k ecil kemungkinannya dapat
m enimbulkan reaksi ( H atau R ) pada dosls rendah m isal SO mg
Isonlazid.
Dosls OAT t ersebut ditingkatkan secara bertahap da lam waktu 3 hari.
Apabila tldak timbul reaksl, prosedur lni dllakukan kemball dengan
m enambahkan 1 macam OAT lagi.
Jika muncul reaksi setelah pemberian OAT tertentu, m enunjukkan
bahwa OAT yang diberikan tersebut adalah penyebab t erjadlnya r eaksi
pada kulit tersebut.
Apabila t elah d iketahui OAT penyebab reaksi dikulit t ersebut,
pengobatan dapat dilanjutkan tanpa OAT penyebab tersebut.

•• Pe natalaksanaan paslen d engan drugs In d uced h e p atitis

Dalam uraian inl hanya akan disampalkan tatalaksana paslen yang
mengalaml keluhan gangguan fung sl hatl karena pemberian obat (drugs
Induced hepat itis). Penatalaksanaan paslen dengan gangguan fungsi hatl
karena penyaklt penyerta pada hat!, diuralkan dalam uralan Pengobatan
paslen dalam keadaan khusus.
OAT linl pertama yang dapat memberikan gangguan fungsl hati adalah :
H, R dan Z . Sebagal tambahan, Rlfampisln dapat menlmbulkan lkterus
t anpa ada bukti gangguan fungsl hati. Penting untuk memastikan
kemungklnan adanya faktor penyebab lain sebelum menyatakan
gangguan fungsi hati yang terjadi dlsebabkan oleh karena paduan OAT.

Penatalaksanaan ga ngguan fungsl hati yang terjadi oleh karena

pengobatan TB tergantung dari :
D Apakah paslen sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap
lanj utan

ratory H edldne 49
a Apakah paslen sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap
lanJutan
a Berat rtngannya gangguan fungsi hatl
a Berat rtngannya TB
a Kemampuan fasyankes untuk menatalaksana efek samplng obat

Langkah langkah tlndak lanjut adalah sebagal berlkut, sesual kondisl:

1. Apablla diperklrakan bahwa gangguan fungsi hati dlsebabkan oleh
karena OAT, pemberian semua OAT yang bersifat hepatotokslk harus
dlhentlkan. Pengobatan yang dlberikan Streptomlsln dan Etambutol
sambil menunggu fungsi hati membaik. Bila fungsi hatl normal atau
mendekati normal, berikan Rlfampisin dengan dosls bertahap,
selanjutnya I sonlasld secara bertahap.
2. TB berat dan dlpandang menghentikan pengobatan akan meruglkan
paslen, dapat diberikan paduan pengobatan non hepatatotokslk
terdiri dari S, Edan salah satu OAT dari golongan fluorokuinolon.
3. Menghentikan pengobatan d engan OAT sampai hasll pemeriksaan
fungsl hati kemball normal dan keluhan (mual, saklt perut dsb.)
telah hilang sebelum memulai pengobatan kemball.
4. Apabila tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsl hati, dianjurkan
untuk menunggu sampal 2 mlnggu setelah ikterus atau mual dan
lemas serta pemerlksaan palpasl hati sudah tidak teraba sebelum
m emulal kembali pengobatan.
5. Jika keluhan dan gejala tldak hllang serta ada gangguan fungsl hati
berat, paduan pengobatan non hepatotokslk terdlri dari: S, E dan
salah satu golongan kuinolon dapat diberlkan (atau dllanjutkan)
sampal 18-24 bulan.
6. Setelah gangguan fungsl hati teratasl, paduan pengobatan OAT
semula dapat dlmulal kembali satu persatu. Jika kemudlan keluhan
dan gejala gangguan fungsl hati kemball muncul atau hasil
pemeriksaan fungsi hati kemball tldak normal, OAT yang
ditambahkan terakhir harus dihentlkan. Beberapa anjuran untuk
memulai pengobatan dengan Rifampisin. Setelah 3-7 hari, Isoniazid
dapat ditambahkan. Pada paslen yang pernah mengalami lkterus
akan tetapl dapat menerlma kemball pengobatan dengan H dan R,
sang at dianjurkan untuk menghlndari penggunaan Plrazinamld.
7. Paduan penggantl tergantung OAT apa yang telah menlmbulkan
gangguan fungsl hatl.
Apablla R sebagal penyebab, dlanjurkan pemberian:
2HES/10HE.
Apa bi la H sebagai penyebab, dapat dlberikan : 6-9 RZE.
Apablla Z dihentlkan sebelum pasien menyelesaikan
pengobatan tahap awal, total lama pengobatan dengan H dan R
dapatdlberlkan sampal 9 bulan.
Apabila H maupun R tldak dapat diberikan, paduan pengobatan
OAT non hepatotokslk terdlri dari : S, E dan salah satu dari
golongan kulnolon harus dllanjutkan sam pal 18-24 bu Ian .
• I,
......:.J Had/cine 50
8. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat
pengobatan tahap awal dengan H,R,Z,E (paduan Kategori 1),
setelah gangguan fungsi hati dapat diatasl, berlkan kembali
pengobatan yang sama namun Z digantikan dengan S untuk
menyelesaikan 2 bulan ta hap awal diikuti dengan pemberian H dan
R selama 6 bu Ian ta hap lanjutan.
9. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat
pengobatan tahap lanjutan (paduan Kategori 1), setelah gangguan
fungsi hati dapat diatasi, mulailah kembali pemberian H dan R
selama 4 bulan lengkap tahap lanjutan.
Dlagnosa clan tatalaksana kasus suspek TB ekstra- paru
TB dlseminata (TB miller)
Pemeriksaan penunjang: Sangat curjga TB. jika:
• Test HIV (bila tersedia rapid test) • BB menurun, keringat
• Foto thoraks malam, demam
• Periksa darah malaria • Foto thoraks abnormal
• Periksa dahak jika batuk (termasuk gambaran milier)
• Biakan darah, hitung sel darah Perbesaran hati/limpa
lengkap, dan tes antigen • Keringat malam
cryptococcus • Anemia
Curiga bukan TB. jjka: Penatalaksanaan
Pada HIV positif, pikirkan salmonella, • Kalau hanya gambaran TB
pneumokokus, malaria, cryptococcus -mulai pengobatan TB
jika t erdapat gejala berikut: (tambahkan antibiotik jika
Kekakuan sakit berat)
• Sesak nafas (frekuensl >30x/i) • Kalau bukan gambaran TB
ie Diare berat - selidiki sebab lain; kalau
• Feses berdarah sakit berat mulai
ie Antigen cryptococcus positif, pengobatan ganda (OAT
malaria positif, atau kultur darah dan antiblotik)
positif untuk kuman patogen
TB kelenjar limfe
Pem eriksaan penunjang: Curiga bukan TB. jika:
• Test HIV (rapid test) • Sarkoma kaposi di kulit atau
• Periksa dahak jika batuk di mulut
• Aspirasi jarum halus (FNAB} • Simetrls (mungkln limfoma
Sangat curiga TB. jlka: atau limfadenitis HIV =
• Pembesaran >2cm PGL)
• Asimetris dan tidak nyeri • Nyeri, meradang, bernanah
• Kenyal/fluktuasl/fistula (mungkln lnfeksi bakteri
• Daerah leher (servikal) atau jamur)
• BB menurun, keringat malam, • Lokasi selain dari daerah
demam leher

:::1.L· Hed/c/ne 51
Penatalaksanaan
• Lakukan aspirasi untuk sitologi atau
pemeriksaan BTA
• Lakukan biopsi bila aspirat tidak
bernilai diagnostik, kecuali:
o HIV positif dengan kemungklnan
TB milier, misalnya klinis cepat
memburuk
o Tuberkulosis sangat
mungkin secara klinis dan
biopsi tidak mungkin
didapat dalam 2 minggu
Efus i Ple u r a - -- - - - - -- - - -- - - - - - - - - -
Pemeriksaan penunjang:
• Test HIV (rapid test)
• Foto thoraks
• Periksa dahak jika batuk
• Lakukan aspirasl amati slfat cairan
aspirat (jernih, keruh, membeku)
• Hitung jenis sel lekosit dan
kandungan protein aspirat tersebut
Curiga bukan TB. iika:
• Efusi bilateral (gagal jantung atau
pneumonia)
• Klinis sarkoma kaposi atau
keganansan lain
• Cairan aspirat keruh/pus
(emfiema?)
• Gagal membeku (tidak
menyingklrkan diagnosa TB tapl
klrim aspirat tersebut utk
pemeriksaan hitung jenis sel lekosit
dan pikirkan gagal jantung)
Sangat curiga TB. jika:
• Efusi unilateral
• Cairan aspirat: jernih dan
berwarna kuning-coklat
seperti jerami (straw
colored)
• Membeku jika dlbiarkan
dalam tabung tanpa anti-
koagulan
• BB menurun, keringat
malam, demam
• Terdapatnya TB pada organ
lain
Penatalaksanaan
• Kalau hanya terdapat
gambaran TB - mulal
pengobatan TB
• Kalau bukan gambaran TB
- kirim aspirat utk
pemeriksaan protein dan
hitung jenis sel lekosit dan
blla tersedia laukan
pemeriksaan sitologi.
Pikirkan T B bila limfosit
>50% dan protein >30 g/1
• Berikan pengobatan TB jika
aspat
ton,, Ned/cine 52
 Efusi Pe ri kardium- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
Pemerlksaan oenuniana:
• Test HIV {bi la tersedia rapid test)
• Foto thoraks
• Periksa dahak jika batuk
• USG jantung (ideal)
• EKG jika USG tidak ada
curia a bukan TB. iika:
• Bayangan bercorak (streaky) pada
paru dan/ atau bentuk jantung
asimetris (kemungklnan gaga l
jantung)
• Tekanan darah tlnggi
• EKG menunjukkan perbesaran
jantung oleh sebab lain (mlsal
hipertensi, penyakit katup,
kardiomiopati)
• Bislng jantung (kemungkinan
penyaklt katup jantu ng)
• Kekakuan (kemungkinan perlkar dltls
bakteri)
Sangat curiga TB jika:
• Gambaran paru bersih (tapi
mungkin ada efusl pleura
bilateral)
• BB menurun, kerlngat
malam, demam
• Terdapatnya TB pada organ
lain
Penatalaksanaan
• Kalau hanya gambaran TB
• mulai pengobatan TB
• Rujuk untuk aspirasi segera
jika sangat sesak nafas
• Kalau bukan gambaran TB
-- 0 Selidlki sebab lain
( periksa u rea darah dan
USG jantung)
Mu iai pengobatan TB jlka
USG menunjukkan
terdapatnya efusi dan
d iagnosis lain tldak dapat
ditegakkan dalam 7 ha ri

TB Resisten Obat
Gejala TB yang memenuhi satu atau lebih k riteria terduga/ supek di
bawah ini:
1. Pasien TB gaga I pengobatan kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversl setelah 3
bulan pengobatan
3 . Pasien TB yang m empunyai rlwayat pengobatan yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lin t kedua
minimal selama 1 bulan
4 . Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5 . Paslen TB pengobatan kategori 1 yang tetap posltlf setela h 3
bulan pengobatan
6. Paslen TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 da n 2
7. Pasie n yang kembali set e la h loos to fo llow u p ( lali
berobat/defa u it)
8. Terdu ga TB yang mempunyal rlwayat kontak erat dengan pasien
TBMDR
9. Paslen ko-lnfeksi TB HIV yang tidak respon terhadap pengobata n
OAT

,.eo,y Ned/cine 53
 ROH TB esl-.i.,obat
Dlagnosa TB resisten obat dltegakkan berdasar uji kepekaan
M.Tuberculosis dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu
m etod e tes cepat (rapid test) dan metode konvenslonal. Saat ini ada 2
metode tes cepat yaitu pameriksaan GeneXpert (uji kepekaan untuk
rifamplsin) dan LPA ( ujl kepekaan untuk Rlfamplsln dan Isoniasid)
sedangka n metode konvenslonal yang digunakan ada lah Lowenstein
Jensen/LJ dan MGIT

Terduga TB resisten obat

Tes cepat dengan Gene

X ert

.lb Sensltlf Rlfampisln M .tb Resisten Rifampisin M .tb negatif

Biakan dan identifikasi kuman Mtb

M.tbtumbuh M.tb tidak tumbuh

Uji kepekaan TB MOR Oika ads tambahan reslstensi

terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT
OAT Ifni 1 dan MOR stander
lini2

Pre XOR (jika ada tambahan reslstensi

TB resisten dengan
rtfamplsln (TB RR), obati
dengan OAT MOR srtandar
terhadap ofloxasin atau
kanamlsln/amlkasln, sesuaikan paduan
OAT MOR
TB XOR Olka ada tambahan reslstensi
terhadap ofloxasln dan
kanamisin.amikasln), gantl dengan
paduan OAT XOR

Medicine 54
Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis:
a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 speslmen
dahak, 1 (satu) spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert
(sewaktu pertama atau pagi) dan 2 spesimen dahak (sewaktu-
pagj/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA,
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investlgasl
terhadap kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan
TB, lanjutkan pengobatan TB sampai selesai. Pada pasien dengan
hasil Mtb negatif, tetapi secara k linis terdapat kecurigaan kuat
terhadap TB MOR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2),
ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan
spesi mendahak yang memenuhl kualitas pemeriksaan. Jika
terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhlr
yang m enjadi acuan tindakan selanjutnya .
c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifamplsin, mulai atau
lanjutkan tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2,
sesuai dengan riwayat pengobatan sebelumnya .
d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulal
pengobatan standarTB MOR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB
RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan identifikasi kuman
Mtb.
e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif
Mycobacterium tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan
pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua sekaligus. Jika
laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan ujl
kepekaan lini- 1 dan llni-2, maka lakukan ujl kepekaan lini-1 dan lini-
2 sekaligus (bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya
m empunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan llni-1 saja,
maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Uji kepekaan tidak
bertujuan untuk mengkonfirmasl hasll pemeriksaan GeneXpert,
tetapi untuk mengetahui pola resistensl kuman TB lalnnya.
f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert
dengan hasil pemerlksaan uji kepekaan, maka hasll pem erlksaan
dengan GeneXpert menjadl dasar penegakan diagnosis.
g. Paslen dengan hasil ujl kepekaan menunjukkan TB MOR (hasll ujl
kepekaan menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap !NH),
catat sebagai pasien TB MOR, dan lanjutkan pengobatan TB MOR-
nya.
h . Paslen dengan hasll ujl kepekaan menunjukkan hasil XOR (hasll uji
kepekaan menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasln dan
Kanamlsln/Amlkasln), sesualkan paduan pengobatan pasien (gantl
paduan pengobatan TB MOR standar menjadi paduan pengobatan
TB XOR), dan catat sebagai paslen TB XOR.
55
Obat yang dlpim_a da!aro.pengobatan TB Reslsten Obat

Jenis Sifat Efek SampinR.

Golongan I;
OAT Uni pertama oral
Pirazinamid (Z) Bakterisidal Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hatl,
gout
Etambutol (El Bakteriostatik Gan2£uan pen21ihatan, buta w arna, neuritis oerifer
Golongan 2:
OAT suntikan
Kanamycin (Km) Bakterisidal Km, Am, Cm memberikan ef ek samping yang serupa
Amikacin (Am) Bakterisldal seperti penggunaan streptomisin
Caoreomvcin (Cm) Bakterisldal
Golongan 3:
Fl uorokuinolon
Levofloksasin (lfx) Bakterisidal Mual, muntah, sakit kepala, puslng, sulit tidur,
ruptur te ndon ijarang)
Moksifloksasin (Mfx) Bakterisidal Mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, nyeri
sendi, ruptur tendon (jarang)
Golongan 4:
OAT llnl kedua oral
Para-aminosalicylic acid Bakteriostatik Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsl hati
(PAS) dan p embekuan darah Uarang), hlpotiroidisme yang
reversible
Cycloserine {Cs) Bakteriostatik Gangguan sistem saraf pusat : sulit konsentrasl dan
lemah, d epresi, bunuh diri, psikosis. Gangguan lain:
neuropati perifer, Sindron steven Johnson
Ethlonamide (Etlo) Bakteriosldal Gangguan gastrointestinal, anoreksia, gangguan
fungsi hati, jerawat, rambut rontok, ginekomastia,
impotensi, gangguan siklus menstruasi,
hlpotlroidisme yang reversible
Golongan 5 Clofazimine (Cfz), llnezolid (Lzd),
Obat yang masih belum Amoxicllin/Clavunalate {Amx/Clv), Thioactazone
jelas manfaatnya (Thz), lmipenem/Cilastatin (lpm/Cln), lsonlazld dosis
tin""i (H), Clarvtromycin (Cir), Bedaquilin (Bdq)

TB dengan HIV
TB meningkatkan progresivitas HIV karena penderita TB dan HIV
sering mempunyai kadarjumlah virus HIV yang tinggi. Pada keadaan
koinfeksi terjadi penurunan imunitas lebih cepat dan pertahanan
hidup lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil. Penderita
TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibandingkan
penderita HIV yang tidak pernah kena TB. Obat antivirus HIV (ART)
menurunkan t ingkat kematian pada pasien TB/HIV.

,. ,
-•~ cine 56
Hasil Anamnesis (Subjective)
Batuk tidak merupakan gejala utama pada pasien TB dengan HIV.
Pasien diindikasikan untuk pemeriksaan HIV jika :
1. Berat badan tu run drastis
2. Sariawan/Stomatitis berulang
3. Sarkoma Kaposi
4. Riwayat perilaku risiko tinggi seperti pengguna NAPZA suntikan,
Homoseksual, Waria, Pekerja seks

Hasll Pemeriksaan Fislk dan Penunjang Sederhana

(Objective)
Pemeri ksaan Eisik
Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada
awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sullt sekali
menemukan kelainan .
pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap dapat dijumpai limfositosis/
monositosis, LED meningkat, Hb turun.
2. Pemeriksaan mlkroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA)
atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-
sewaktu.
3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung,
calran serebrosplnal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotlk.
5. Pemeriksaa n kadarCD4
6. Uji anti HIV

Penegakan Dlagnostik (Assessment)

Pada daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi pada populasi
dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV maka konseling dan
pemeriksaan HIV diindlkasikan untuk seluruh pasien TB sebagai
bagian dari penatalaksanaan rutin.
Pada daerah dengan prevalensl HIV yang rendah, konseling dan
pemeriksaan HIV diindikasi pada paslen TB dengan keluhan dan
tanda-tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien
TB dengan riwayat risiko terpajan HIV.

Penatalaksanaan Komprehenslf (Plan)

1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa
HIV/AIDS
2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan komblnasi beberapa jenls
obat dalam jumlah cukup dan dosls serta jangka waktu yang tepat.
3. Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera dlberikan OAT dan
pemberian ARV dalam 8 minggu pemberian OAT tanpa
mempertimbangkan kadarCd4.

: lf ' • . edlclne 57
4. Perlu diperhatikan, pemberian secara bersamaan membuat pasien
menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat terjadi
ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.
5. Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksasol
dengan dosis 960 mg/hari (dosls tunggal) selama pemberian OAT.
6. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya
karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit.
7. I njeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik
sekali pakai yang steril.
8. Desensitisasi obat (INH/Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena
mengakibatkan efek toksik yang serius pada hati.
9. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi r espons
terhadap pengobatan, selain dipikirkan terdapatnya malabsorbsi
obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi
yang berat dengan derajat penyerapan, kar enanya dosis standar
yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam
serum.

Konseling dan Edukasi

Konseling dilakukan pada pasien yan g dicurigai HIV dengan merujuk
pasien ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing).

Kriteria Rujukan
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis ( +) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3. Pasien dengan sputum BTA tetap ( +) setelah jangka waktu tertentu
4. TB dengan kom plikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB-MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

lnfeksi dii'ii lnfe kal l■n)ut

(CD4 > 200/mm3) (CD4 < 200/mm3)
Dahak mikroskopls Sering positif Sering negatlf
TB ekstraparu Jarang Umum/banyak
Mikobakterimia Tidak ada Ada
Tuberkulin Positif Negatif
Foto toraks Reaktivasi TB, Tiplkal primer TB milier/
kavitas di puncak interstlsial
Adenopatl hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Tidak ada Ada

- 58
Alur dlagnosa TB pada ODHA untuk faskes y ang memillkl layanan / akses tes
cepat TB"

Kaji status TB pada ODHA

-l,
Terduga TB
Gejala: demam, BB turun, keringat malam, batuk, gejala TB ekstra paru (1 ), (2)

' ~---
P-rtksaan
Tes cepat TB
mlkroskopla (3)

-!,
MTB pos
RlfSen MTB neg

-l, -1,
Terapi TB lini pertama
(kal I a tau kat II)
ARTdan PPK
Foto thoraks
Ulangi te~ CepatTB (4) 7
Mendukung TB (5) Tidak mendukung
ARTdan PPK TB

Rujuk ke Faskes TB resisten obat untuk

Bukan TB
tatalaksana TB resisten obat
ART dan PPK
ARTdanPPK
INH sesual indikasi

Keterangan:
(1) Lakukan pemeriksaan kllnls untuk mellhat tanda bahaya yaitu bila dljumpal
salah satu tanda berlkut: frekuensl nafas >30x/l ,demam >39°C, denyut nadl
> 120 X/1,tidak dapat berjalan bila tidak dibantu. Berikan antlblotik non-
fluoroku lnolon (untuk IO lain) dengan meneruskan alur dlagnosa
(2) Untuk terduga paslen TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan
penunjang bakterlologls, histopatologis, dan pemeriksaan penunjang lalnya
(3) Pemerlksaan mlkroskopis tetap dllakukan bersamaan dengan tes cepat TB
dengan tujuan untuk mendapat data dasar pembandlng pemeriksaan
mikroskopls follow up, namun dlagnosa TB berdasarkan hasil pemeriksaan tes
cepat
(4) Pada OOHA terduga TB dengan hasil MTB (-) tetapl menunjukkan gejala klinls
TB yang m enetap atau bahkan memburuk maka ulangi pemeriksaan tes cepat
sesegera mungkln dengan kualltas sputum yang lebih balk.
(5) Pada ODHA terduga TB dengan hasll MTB (-) dan foto thoraks mendukung TB
Jlka hasil tes cepat ulang MTB ( +) maka dlberikan terapi TB sesual dengan
hasil tes cepat
Jika hasll t es cepat ulang MTB (- ) pertimbangan k llnls kuat maka dlberikan
teraplTB
Jlka hasll tes cepat u lang MTS(- ) pertlmbangan kllnls meragukan, cari
penyebab lain

lretory Medicine 59
Alur dlagnosa TB pada ODHA untuk faskes yang sullt menjangkau layanan /
akses tes cepat TB"
Kajl Status TB OOHA

Terduga TB
Gejala: demam, BB turun, k■rlngat m■lam, batuk, gejala TB ekatra pan, (1), (2)

"'
Pemerlkaaan Mlkroakopls

"'
+++
++- - -- ~ , ___
- - - - - - - mendukung Tl! (3) ◄(I'---'!._)➔ Tldak
mendukung TB

Rujuk J cepat
un1uk konllrmasl
Perbaikan
I
Tidak ada
't'
klinis setelah perbaikan klinis
-rlologi• (4) pengobatan setelah
infeksi pengobalan
bakterial infeksi bak1erial

-!,
Bukan TB
-!,
PP INH
"'
Ulangi
pemeriksaan
mikroskopis dan
rujuk untuk tes
ART, PPK cepal TB (lihat
alur diagnosa
dengan tes
cepatTB
Keterangan:
(1) Lakukan pemeriksaan kllnis untuk melihat tanda bahaya yaitu bila
dijumpai salah satu tanda berikut: frekuensl nafas >30x/I,demam
>39'C, denyut nadl >120 x/1,tldak dapat berjalan blla tidak
dlbantu. Berlkan antlblotlk non-fluorokulnolon (untuk IO lain)
dengan meneruskan alurdiagnosa
(2) Untuk terduga paslen TB ekstra paru, lakukan pemeriksaan klinis,
pemerlksaan penunjang bakteriologls, histopatologls, dan
pemeriksaan penunjang lalnya
(3) Untuk ODHA terduga TB dengan hasll BTA negatif dan foto thoraks
mendukunq TB dlberikan terapl TB terlebih dahulu
(4) Tes cepat TB bertujuan untuk konfirmasi MTB dan mengetahui
resistensl terhadap rifamplsln
(5) Pada ODHA terduga TB dengan hasll BTA negatif dan foto thoraks
tidak mendukung TB dilanjutkan dengan pemeriksaan Tes cepat
TB yang bertujuan menegakkan d iagnosa TB

lory Medicine 60
Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis
(SOPT)
Defenlsl
Obstruksi jalan nafas yang muncul setelah tuberkulosis {TB) aklbat
mekanisme imunologl selama proses TB.

Patogenesls
Kemungkinan penyebab adalah akibat infeksi TB yang dipengaruhi oleh
reaksl imun seseorang yang menu run sehingga t erjadl mekanisme makrofag
aktif yang m enimbulkan peradangan nonspesifik yang luas. Peradangan
yang berlangsung lama inl menyebabkan gangguan faal paru berupa adanya
sputum, terjadlnya perubahan pola pernapasan, relaksasi menurun,
per ubahan postur tubuh, berat badan menurun, dan gerak lapang paru
menjadi tidak maksimal.
Tabel perbandingan asthma,PPOK, SOPT

Tlmbul pada usla

muda ++ +
Saklt m endadak ++
Rlwayat merokok +/· +++
Rlwayat atopl ++ +
Sesak dan m engi
berulang
+++ + +
Batuk kronlk
berdahak
+ ++ +
Hiperaktlv ltas
+++ + +/·
bronkus
Reverslbll ltl
obstruksl ++
Varibilltl harlan ++ +
Eoslnofil sputum +
Neutrofil sputum +
Makrofag
sputum +
Pada sebagian bekas penderlta TB maslh mengeluhkan batuk bahkan tlmbul
sesak bertahun•tahun kemudian. Gejala inl terjadi karena adanya kerusakan
parunyang permanen, gangguan restriktif dan sebagian obstruktlf pada
spirometrl.
Terapl
Pastikan BTA negatlf Steroid inh a la si
Eksasert>asi akut dapat diterapi sesual budesonld/ f lutlkason 1·2
PPOK : mg/harl
l stirahat + 02 2·3 liter/menit Bronkodllator lnhalasl
Diet tinggi kalorl, t in ggi protein, salbutamol/tert>utalln 600·
rendah karbohldrat 1200 mcg/hari
Antibiotlka : makrolid, fluoroquinolon, Amlnofilln lepas lambat
penisilin 200·400 mg 2X/harl
Steroid oral : m etllprednisolon, Mukolltlk : N·asetll slsteln,
prednison 40·60 mg/hari selam a 7· 10 ambroxol, OBH, GG
harl

R-,ilratory Hedldne 61
 PNEUMONl~ 5 19 20
· ·

Suatu peradangan paru yang dlsebabkan oleh mlkroorganlsme

(bakteri, virus, jamur, paras It) kecuali mycobacterlum tuberculosis.
BIia disebabkan oleh non-mlkroorganlsme sepertl bahan klmia,
aspirasi bahan toksik, obat -obatan dll maka disebut sebagai
PNEUMONITIS
Patome ka nlsm e
Mlkroorganlsme yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoll
menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan
lnfiltrasl sel-sel PMN dan dlapedesls eritrosit sehlngga terjadl permulaan
fagositosis sebelum terbentuknya antlbodl. Sel-sel PMN mendesak bakteri
ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukoslt yang lain melalui
psedopodosis sltoplasmlk mengellllngl bakteri tersebut kemudlan dimakan .

Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakterl maka akan tampak
4 zona pada daerah parasltlk terset yaltu :
1. Zona luar : alveoli yang terslsi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolldasi : terdlri darl PMN dan beberapa eksudasl
sel darah merah.
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadl fagositosls yang aktif
dengan jumlah PMN yang banyak.
4. Zona resolusl : daerah tempat terjadl resolusi dengan banyak bakteri
yang matl, leukoslt dan alveolar makrofag.

"Red hepatlzation· lalah daerah perifer yang terdapat edema dan

perdarahan dan "Gray hepatizatlon· laiah konsolodasi yang luas.
Klaslfluil
Berdasarkan kllnis dan epldeologls:
Pneumonia komunlti (community acquired pneumonia)
Pneumon ia nosoklomlal (hospital acquired pneumonia)
Pneumonia aspirasl
Pneumonia pad a penderita lmmunocompromlsed

Berdasarkan bakterl penyebab:

Pneum onia bakterial / tlpikal : Klelbslella, Staphylococcus
Pneumonia atiplkal : Mycoplasm a, Legionella, Chlamydia
Pneumonia virus
Pneumonia jamur

Berdasarkan predlleksl lnfeksi:

Pneum onia lobarls
Bronkopneumonla
Pneumonia lnterstisial

lc/ne 62
Gambara n radlologl

Beberapa gambaran radiologi yang dapat

dltemukan pada pneumonia:
KONSOLIDASI: d lakl batkan adanya
lnfiltra pada alevolus sehingga tampak
sebagai bayangan radioopak inhomogen
yang mengenal sa tu / beberapa
segmen/lobus,
AIR BRONCHOGRAM: petanda masalah
pada struktur yang terlsl udara dan
dapat terlihat bila ada perselubuogan di
sekltarnya. BIia terdapat calran dalam
bronkus maka bronkus juga menjadl
terlihat.
SILHOUETTE SIGN: bennanfaat untuk
m enentu kan letak lesl paru ; blla batas lesl dengan jantung hllang, berarti
lesl tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medlus kanan
dlmana obJek sallng tum pang tindih sehlngga batas terlihat menghllang.
Volume paru tldak berubah, tidak sepertl atelektasls dimana paru
mengecil. Tldak tampak deviasl trachea/septum/fissure/ seperti pada
atelektasls.

Foto thoraks saja t ldak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,
hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etlologi, m lsalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae.
Pseudomonas aeruglnosa sering memperlihatkan lnfiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonla sedangkan Klebslela pneumonia sering
menunJukkan konsolidasl yang terjadl pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenal beberapa lobus.

63
p~~
Gambaran kllnlk blasanya dltandai dengan :
1. Demam, menggigll, suhu tubuh meningkat dapat melebihl 40°C
2. Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai
darah
3. Sesak napas
4. Nyeri dada

Hasll Pemerlksaan Flslk dan Penunjang Sederhana

Pemeriksaan fislk: tergantung dari luas lesi di paru.
Inspeksi : dapat terllhat bagian yang sakit tertlnggal waktu
bernapas
Palpasi : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit
Perkusi : redup di baglan yang sakit
Auskultasl : terdengar suara napas bronkoveslkuler sampai
bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronkl basah kasar pada stadium resolusi.
Pemerlksaan Penunjang
1. Pewarnaan gram
2. Pemeriksaan lekosit
3. Pemeriksaan foto thoraks jika fasllltas tersedia
4. Kultur sputum jika fasilitas tersedla
5. Kultur darah jika fasllltas tersedia
Penegakan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesls dan pemeriksaan fislk.
Untuk diagnosis defenitif dllakukan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis pastl pneumonia komuniti ditegakkan Jlka pada foto toraks
terdapat lnfiltrat baru atau lnfiltrat progreslf dltambah dengan 2 atau
leblh geJala di bawah lnl:
1. Batuk-batuk bertambah
2 . Perubahan karakteristlk dahak / purulen
3 . Suhu tubuh~ 38°C (akslla)/ rlwayat demam
4 . Pemerfksaan fisls : dltemukan tanda-tanda konsolldasl, suara napas
bronklal dan ronkl
5. Leukoslt2. 10.000 atau < 4500
Krlterla Rawat ICU
1. dltemukan 1 di antara 2 kriterla maor berikut
memerlukan ventllasl mekanlk
syok septlk dan memerlukan obat vasopressor
2. Atau dltemukan 3 kriterla minor berfkut
laJu nafas > 30></menlt Trombositopenla (tromboslt
Pa02/FI02 raslo <250 < 100.000/mm3)
Infiltrat multilobus Hlpoterml (suhu tubuh
konfusl <30oC)
Blood urea nitrogen (BUN) >20 mg/di Hlpotensl, memerlukan
Leukopenla (leukoslt < 4000 mm3) terapl calran agreslf

tldlclne 64
Penila,an deraJat keparahan penyak1t c::> s1stem skor Patient Outcome
Research Team (PORT)
Karakter11tlk p.11len Jumlah Po,n
Faktor demografl
Usua talo•lak1 Umur (18hun)
perempuan Umur (tahun) • 10
Perawatan d, rumah •10
Penyalot penyerta
Keganasan +30
Penyak1t Hau +20
Gagal )antung kongeslll +10
Penyak1t serebrovaskular +10
Penyak1t glnJal +10
Pemerikuan flalk
Perubahan status mental +20
Pemafas,in > 30x/menit +20
TO s,stot < 90 mmHg +20
Suhu tubuh <35"C ■tau > 40-C •15
Nadi > 125 x/menrt +10
Haall laboratorlum I radiologl
Anal,sa gas darah erten. pH 7 35 +30
BUN > 30 mg,dl • 20
Natnum <130 mEqll. •20
Glukosa > 250 mgldl +10
Hematoknt<30% +10
Po2 ~ 60 mmHg +10
Efusl pleura +10

lndlkasl rawat lnap

1 . Skor PORT > 70

2. Bila skor PORT < 70 maka penderita tetap perlu dirawat lnap bila
d1jumpa1 salah satu dari kriteria dibawah inl :
a. Frekuensl napas > 30/ menlt
b. Pa02/ FiO2 kurang dari 250 mmHg
c. Foto t orak s paru menunjukkan kelainan bilateral
d. Foto t oraks paru melibatkan > 2 lobus
e. Tekanan dlastolik < 60 mm Hg
f. Tekanan sistolik < 90 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Penatalaksanaan
Perlu diperhatlkan keadaan kllnlsnya. Bila keadaan kllnls balk dan tldak
ada lndikasl rawat dapat diobati di rumah. Juga diperhat,kan ada tidaknya
faktor modifikasl yaitu keadaan yang dapat meningkatkan rislko infeksi
dengan mikroorganlsme patogen yang spesifik.
~ n Rawat la/an
Dianjurkan tidak merokok, lst,rahat
Minum secukupnya untuk mengatasl dehldrasi
Ekspektoran / mukolitik
Kontrol setelah 48 jam atau leblh awal blla diperlukan
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
Bila tidak membalk dalam 48 jam, pertimbangkan untuk d1rawat di
rumah sakit atau lakukan foto thoraks
Pasien Rawatinap.stLB.S.
Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasl okslgen dan
konsentrasi oksigen lnspirasi
Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan
koplikasi gaga! nafas dituntun dengan pengukuran anallsa gas darah
berkala
Cairan: bila perlu cairan intravena
Nutrisi
Nyeri pleuritlk atau demam diredakan dengan paracetamol
Eksprektoran / mukolitik
Foto thoraks diulang bila pasien tidak menunjukkan per balkan yang
memuaskan setelah terapi

Pasien Rawat Inap df 1cu

Bronkoskopl dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil sampel
untuk kultur untuk menu lusuran mikrobiologi lain dan menyingklrkan
kelalnan endobronkial

Terapl Antlblotlk
Pemlllhan antlblotlk dengan spektrum sesem pit mungkin, berdasar
etiologi (II hat tabel)
Tera pl antibiotlk diberikan 5 hari
Syarat untuk alih terapi intravena ke oral hemodinamik stabll dan gejala
klinlk membalk

Grup 1: Rawat jalan, tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor

modifikasi. P illhan antlblotik:
Streptococcus pneumoniae Ma.llr2lig'.;
Mycoplasma pneumoniae azithromycin 1x500 mg
Chlamydia pneumoniae clarithromycin 2x500 mg
Hemophilus influenza erythromycin x500 mg
~ : 2x100 mg

Grvp 2: Rawat jalan, dengan penyakit kardiopulmonal, dan / atau tanpa

faktor modifikasi. Plllhan antlblotlk:
Streptococcus pneumoniae
f luoroauinolon
moxifloxacin 1x400 mg
(termasuk yang resisten)
gemifloxacin 1x500 mg (po atau iv)
Mycoplasma pneumoniae
• levofloxacin 1x500 mg (po atau iv)
Chlamydia pneumoniae
Beta laktam + makrolid :
lnfeksi campuran
(bakteri+patogen atipik atau amoksisilin dosis tinggi 3x 1 gram IV
amoksisilin clavulanate 2x2 gram
virus)
ceftriaxone 1x1 gram IV
Hemophilus influenza
cefpodoxime 2x200 mg po
cefuroxime 2x500 mg po atau 3x750 mg-
1500 mg dengan dokslsiklin

ln,tory Medicine 66
Grup 3: Rawat Inap nan ICU
A. Oengan penyakit kardiopulmonal
dan/atau faktor mod1fikasi (termasuk
penghunl panti jompo)
Streptococcus pneumoniae (termasuk
yang resisten)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Aspires! (anaerob)
Plllhan antlblotlk:
Eluoroauinolon
Beta laktam+makrofid
cefotaxime, ceftriaxone, ampic:ilin
ertapenem (pasien tertentu) dengan
doksisikli n 4x500- 1000 mg IV
(altematifmakrolid)
Jika alergl penlcllln, gunakan
fluoroquinolon

Grup 3: Rawat inap nan ICU

A. Dengan penyakit kardiopulmonal Pllihan antlblotlk:
dan/atau faktor modifikasl (termasuk Eluoroouloofon
penghuni panti jompo) Beta laktam+makroUd
Streptococcus pneumoniae (termasuk cefotaxime, ceftriaxone, ampicilin
yang resisten) ertapenem (pasien tertentu) dengan
Mycoplasma pneumonlae dokslsiklln 4x500-1000 mg IV
Chlamydia pneumoniae (altematif makrolld)
Asplrasl (anaerob) Jlka alergi penicllln, gunakan
fluoroquinolon
B. Tanpa penyakit kardlopulmonal, tanpa
faktor modifikasi
Streptococcus pneumonlae
Haemophilus influenza
Mycoplasma pneumonlae
Chlamydia pneumoniae
lnfeksi campuran
Virus
Legionella spp

Grup 4: Rawat ICU

A. Tanpa resiko infeksl
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumonlae
(termasuk DRSP)
legionella spp
Hemophilus Influenza
Enterlk gram negatif
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumonlae
Respiratory virus
Lalnnya : Chlamydia
pneumonlae, M . tuberculosis,
fungi enfemik
8. Dengan resiko infeksl
Pseudomonas aeruglnosa
Semua patogen di etas (4A) +
Pseudomonas aeruginosa
Plllhan antlblotlk:
Beta laktam (cefotaxlme, ceftrlaxone,
ampicllln-sulbactam) + azitromycln atau
fluoroqulnolon atau aztreonam
J lka ada reslko lnfeksl pseudomonas,
gunakan antl-pneumococcal, anti•
pseudomonas beta laktam (plperacilin-
tazobactam, cefeplme, lmlpenem, atau
meropenem) + clprofloxacln atau levofloxacin
750 mg atau betalaktam + amlnigllkoslda +
azlthromycin atau beta laktam plus +
amlnlgllkoslda + anti-pneumococcal
fluoroqulnolon (untuk alergl penlcllln ganU
betalaktam dengan aztreonam)

Hedlclne 67
Kriteria P erawatan ICU
1. Ditemu kan 1 di antara 2 kriteria mayor
m emerlukan ventilasi mekanik
syok septik dan memerlukan obat vasopressor

2. Atau ditemukan 3 kriteria minor :

laju n afas >30x/menit Leukopenia (leukosit < 4000)
PaO2/FiO2rasio<250 T rombositopenia (t r om b osit
I nfiltrat multig lobus <100.000)
Konfusl Hipoterm ia ( <36°C)
BUN > 20 mg/di Hipotensi, memerlu kan t erapi cairan
agresif
P ~ f t . , , r , l c . , o . - i , f - ~ (VAP:VentllatorA.cqulrad Pnaumon~)
Defenisi
pneumon ia yang muncul 8 jam setelah in t u basi trakea dan
pemasangan ventilasi mekanik yang belum muncu l sebelumnya .
Untuk d iagn osa VAP d apat digun akan Modified Clinical Pulmonary
Infection Score (CPIS}Obila CPI S > 60VAP
Variable O 1 2

Suhu ?. 36.5 dan ~38.4 ?. 36.5 dan ~38.4 ?. 39 dan ~36

Leukosit ?. 4000 dan < 4000 atau + bentuk batang
~11.000 >11.000 ?. 500
Oksigenasi > 240 atau ARDS ~ 240 dan tidak
(PaO2 dalam mmHg x adaARDS
100 / FiO2 dalam %)
Roetgen thorax lnfiltrat (-) lnfiltrat difus lnfiltrat
terlokalisasi
Sputum ndak ada Non purulen Purulen
Kultur aspirasi trakea <10 >10 dan < 100 > 100

-
Strategl Tatalaksana Pasien VAP berdasar CPIS
Gambaran klinis curtga
VAP

■ CPIS > 6 IIIDI Antiblotik 10-21 harl

■ Tidak

I ■
Ciprofloxacin iv selama
3 hari

-•
I Re-evatuasi 3 hari
berikutn a CPIS <6

Tldak

Stop ciprofloxacin
••
■ IIIDI Tera i seba ai neumonia

:;~•· Medicine 68
 Bronkiektasis 19 1
.2

Dllatasl saluran nafas yang irreverslbel dan mellbatkan paru-paru lokal

atau dufus dengan gambaran pelebaran alveoli dapat berupa silindir
atau tubular, varicos, atau kistik.

batuk produktif, terutama jika ada

satu dari kriteria berikut:
o
o
usia muda
riwayat keluhan selama beberapa
tahun
r ,._
o tidak ada riwayat merokok
o j umlah sputum banyak dan
purulen setiap hari. Sputum
dapat mukoid, mukopurulen,
kental, atau campuran ketiganya
yang dikenal dengan sputum tiga
la pis (Ii hat gambar)
o batuk darah
o pada sputum ditemukan kolonisasi P.aeroginosa
batuk darah yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya atau batuk
tidak produktif
pasien yang dicurigai memiliki PPOK dapat puia menderita
bronkiektasis bila:
o penyembuhan infeksi saluran nafas bawah lam bat
o eksaserbasi rekuren
o tidak ada riwayat merokok

lncronsed
mucus

--
en........ bal#'lcf

--
-
Ooslfuc:non
olwnJI
ditentukan dari temuan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi aliran napas
sedang hingga berat
Pemeriksaan radiologi berperan dalam diagnosis dan monitoring.
Pemeriksaan x-ray : untuk skrining
awal dan eksaserbasi. Terdapat
gambaran tram-track opacities,
parallel linear densities, rin g
shadows, dan struktur tubuler. Tanda
eksaserbasi pada foto polos dada
antara lain tampak densitas merata
karena adanya pemadatan mukus
yang berlebih
High resolution chest computed
tomography (HRCT) ada l ah
pemeriksaan standar untuk
menegakkan diagnosis. Memberikan
informasi morfologi paru yang lebih
jelas; bronkus yang tidak meruncing
ke arah perifer, bronkus terlihat pada
jarak 1-2 cm dari perifer paru, dan
peningkatan rasio bronkoarterial
(diameter internal bronkus lebih
besar daripada pembuluh darah yang
menyertainya) yang disebut
signetring. Berdasarkan gambaran
HRCT, bronkiektasis dapat
diklasifikasikan menjadi bentuk dengan G11mbar. X-ray : a) bonklektasis klstlk
rongga udara kisllk yang multipel
silindrik, varikose, dan sakuler atau dan b) bl"Ol\ldektasJs Sitlndrlk dengan tram-
track oi,adties.
kistik.

Gambar. HRCT bronkiektasis: A) Bronkus normal; B) Bronkletasis sllindrik {panah); C} Bronklektasis

varikose dengan gambaran string of pearls (panah); D) Bronklektas/s kistik (panah).

Rl!!!P_/ratory Medicine 70
bronkiektasis nonfibrosis kistik berdasarkan klinis, spirometri, dan
gambaran radiologis; dilakukan untuk menilai prognosis. Dua kelompok
penelitian pada tahun 2014 secara bersamaan menerbitkan sistem
penilaian bronkiektasis, yaitu FACED score dan bronchiectasis severity
index (B5I).Kedua penilaian tersebut mampu memprediksi mortalitas 4-5
tahun sejak diagnosis bronkiektasis ditegakkan.
SkorFACED
>50%
-- - 0
-

L
FEY
U~a
--- -- <50%
<70tahun
o!:70 tahun
2
0
2

Kolonisasi kronik kuman PselJdomonas

Per1uasan (lumlah lobus paru yang teritena)

- ~
~
Tidak ada

1 atau 2 lobus
0
1
0
>2 lobus 1
- 0.2 0
rongkal ska1a sesak MMRC
3-4 1
-
*Ket : MMRC = Modified Medical Research Council.
Jumlah poin 0-7. Nilai 0-2: ringan, nilai 3-5: sedang, nilai 6-7: berat

PENANDA KEPARAHAN POIN

Eksaserbasi sebelumnya \
<50
50-E9
70.79 _____, 1 atau 2
>3
Skala sesak MMRC
>80
BMI
<18,5 I 2
18,5-25 J _o
26-29 I o Kolonlsasl Pseudomonas
>30 Tidak ada
Prediksi FEV1 (%) Ada
>80 Kolonisasi bakteri lain
50-SO Tidak ada

Mengenal ii!:3 lobus atau fibrosis

~ yat rawat lnap __ _:_:J kistik
Belum perna_h_ _~ _ O Tldak
Pemah 5 , lya
Ket.:
BMI =- Body Mass Index, MMRC "" Modified Medical Research Council, FEV1 = Forced Expirat ory
Volume in 1 second. Jumlah poin O - 26. Nilai 0-4 : ringan, nllai 5-8: sedang, nllal >9: berat

ry Medicine 71
Tujuan penanganan bronkiektasis adalah untuk mencegah
eksaserbasi, mengurangi keluhan, meningkatkan kualitas hidup
pasien, dan menghentikan perburukan penyakit.

Medikamentosa
terapi antibiotik merupakan tatalaksana utama . Dapat dibagi
menjadi terapi eksaserbasi danjangka panjang.
eksaserbasi akut: indikasi bila terjadi perburukan keadaan
umum mendadak, biasanya dalam beberapa hari, berupa
bertambahnya keluhan batuk, volume sputum bertambah,
atau terdapat keluhan sesa atau hemoptisis. Terapi antibiotik
empiris dan diberi selama 10-14 hari. Regimen dapat diubah
setelah ada pemeriksaan bakteriologis
Jangka panjang: indikasi terapi jangka panjang antara lain bila
keluhan sangat berat dan sering terjadl kekambuhan (>3 kali
setahun). Regimen antibiotik didasarkan pada hasil
pemeriksaan mikrobiologis.
Mild modl"l"•t• •uc~uon (o,al Mod~te to SN@fe ex.,icerbatton (IV
th~•P't')"' thtt•PYI"'
Initial empiric thenlW Children: amoxycillin, amoxydlllo- Children and adults: a mpicillin, cefotaxime
davutanate ceftriaxone (amoxydllin , amoxyc:illin-
"'
Adults: amoxycUUn, amoxycillin-davulanata clavulanate, or cefurox1me·)
°' doxycydinet Children and adults: plperaciHin-tazobactam,
Children and adults: dprofloxadn
aerugtnosa In recent cultures. " Ptlcarci1Hn-dawlanate,
"' caftazidime ♦
tobramycln§ it severe or P. &eruglnosa in recent
cuin.es.
Specitlc palhogen,
H. lnnuenzae I
jHactamaS&-ve amoxycllin am~in (amoxycllllr¢)
~mase+ve amoxyclnln-davulanata or doxyeyctinet cefotaxlme ceftriaxone amoxycil11n
"'
davulaMte orcefuroxlmat ).
5. pneumonia.a amoxycillin benzylpeniclllin G, am?clftln (amoxyclDint,)
M. catarrhaHs amoxycillin-davulanate cefotaxime ceftriaxcne (amoxycilin-
"'
clawlanata, or cefuroxlmet)
S. aureus dl-/llucloli.acillin ftucloxaciflln
MRSA seek speclallst advlce11 seek specialist advloe11
P. aeruginosa ciprofloxacln (max 1◄ daYI) Children and adults: pipe,acillin-tazobactam,
tlcarcillin-<:lavutanate, 0, oeftavdime
tobramycln§ •
NTM seek speciallst advioe'I seek specialist advicel

Vaksinasl
Peranan vaksin influenzae dan pneumococcal dalam tatalaksana
penyakit saluran napas kronik telah terbukti. Namun, belum ada
studi pengaruh pemberian vaksin dalam penatalaksanaan
bronkiektasis non-fibrosis kistik.

and Respiratory Heel/cine n

Jerapi mukoaktif
dapat diberikan pada pasien eksaserbasi ataupun pasien kronik.
Terapi bisa diberikan baik secara oral, inhalasi, maupun nebulasi.
Mukoaktif dapat menurunkan kekentalan dahak dan membantu
pengeluaran dahak yang secara rasional dapat mengurangi gejala
dan menurunkan eksaserbasi. Berbagal agen nebulasi seperti
cairan saline hipertonis, manitol, dan agen mukolitik telah terbukti
membantu pembersihan sekretjalan napas.

Bronkodilator
Peran bronkodilator pada bronkiektasis belum sepenuhnya
terbukti, namun sering diberikan pada keluhan sesak dalam
praktik sehari-hari.
Bila terda pat perbaikan subjektif gejala, bronkodilator dapat
dilanjutkan sebagai terapi.
ESR tidak merekomendasikan pemberian bronkodilator rutin
pada pasien bronkiektasis; melainkan hanya pada keadaan
sesak berat, saat sebelum memulai aktivitas atau fisioterapi
dada, dan saat sebelum memulai terapi inhalasi mukoaktif dan
inhalasi antibiotik untuk meningkatkan deposisi obat dalam
paru.

Agen Anti-l nflamasi

Agen anti-infiamasi mencakup ko rtikosteroid, non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAID), dan leukotriene receptor antagonist
(LTRA). Setiap obat memiliki mekanisme dan lama pemberian
yang berbeda. Konstan, dkk. (1995) dan peneiitian di Kanada
(2011) menyarankan ibuprofen dosis tinggi untuk bronkiektasis
fibrosi s kistik ringan, namun belum ada studi yang mendukung
pemberian rutin pada bronkiektasis non-fibrosis kistik.

Pembedahan
Pembedahan secara rasional akan memutus lingkaran setan
bronkiektasis dengan menghilangkan segmen paru ya ng tidak
lagi fungsional.
Indlkasi tersering pembedahan paru pada pasien bronkiektasis
adalah gejala kroni k seperti batuk lama, produksi sputum
purulen, dan batuk darah. Lobektomi paling sering dilakukan,
namun teknik lain (segmentomi dan pneumektomi) juga
dilakukan bila perlu.

,,,_,cine 73
 19
TUMOR PARU
Merupakan sel kanker yang tumbuh dan berasal darl jaringan paru .
Untuk pembagian praktis karsinoma paru untuk tujuan pengobatan
yaitu:

NON SMALL CELL LUNG CANCER

(NSCLC)
SMALL CELL LUNG 800/o
CANCER (SCLC) 0 adenocarctnoma (35%)
200/o 0 squamous cell carcinoma (30%)
0 large-cell carcinoma (15%)

Merokok (aktif, pasif)

polusi ingkungan kerja:
□ asbestosis (galangan kapal, konstruksi ,
pertambangan)
□ arsenik (kebun anggur, gembala kambing, tambang
emas, pelapis logam),
D hidrokarbon aromatik polisiklik (industri baja)
□ kromat dan kromium (pekerja industri, pelapis k rom)
□ silika (penemuan baja),
□ pabrik gas beracun, penyulingan nlkel
D tambang uranium, radon, dan turunannnya

Anamnesis
Asimptomatis, batuk, hemoptisis, nyeri dada, dyspnea karena
efusl pleura. Jika sudah ada metastasis dapat memberikan
keluhan nyeri tulang, sakit kepala, suara serak, sulit menelan,
dan sesak napas.
pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dltemukan wheezing, strider,
abses, atelektasis, aritmia (lnvasi ke pericardium), sindrom
vena kava superior, sindrom Horner (facial anhldrosis, ptosls,
miosis}, suara serak (penekanan pada N.laryngeal recur rent),
sindrom Pancoast (invasi pleksus brakialis dan saraf simpatis
servikalis). Jika sudah ada metastasis dapat ditemukan ikterus,
perubahan neurologis, pembesaran kelanjargetah bening.

~/fifed/cine 74
Pemeriksaan eenuniang
Pemeriksaan serol ogi/tumor
marker: karena spesifisi tas
yang rendah dalam
mendiagnosis karsinoma paru ,
m aka lebih banyak digunakan
un tuk evaluasi has i l
pengobatan.
D CEA (carcinoma
embryonic antigen )
D NSE ( neuron-spesific
enolase)
D Cyfra 21-2 (cytokeratin
fragments 19}
Foto rontgen dada
CT scan atau MRI
Bone scanni ng, indi kasi : jika
diduga ada tanda-tan d a
m e tastasis ke tulang
Pemeriksaan sito logi sputum:
dilakukan rutin d an sebagai
skrining u ntuk d iagnosis dini
Pemeriksaan histopatologi:
sta nd a r emas d i ag n osis
karsinoma paru. C ara
mendapatkan spesimennya
dapat melalui: bronkoskopi,
trans t orakal biopsi (TTB),
t orakoskopl, mediastinoskopi,
torakotomi

and R . . fn,tory Hedlclne 75

.
_,,_____ ---- . asar American Cancer Society
......
hlmary n . - r fT)

-- _ ..
11 ,.._,tllMfaMOtbtlllmSH,ortlnOf
'"""'.,lht p,MJ1Ccf1Nlpwre<lil
R•9lo11a l Lymph Nod•• (NJ

.. .........
. - b t.......
- ,;

---
■ spuhll'ftort.-wtlWW.-..butl'ICII

., ...._.. .....,...
_,,...,_
--
ll Nol'WldtfntlP,-..Y__,

'""--
n. c.....111-.

.........~_,.,,,_
TI Tl#l'IC!f)CM•lmlll~~
.......,.."""--
--
---
~

rno,tprtadlrwlltti..lht . . . lwolldM .,~olfflSloft

fort'ICMliplt.MlllldlitffWIM~ ., -.................

--
n. Twno, l aaor Im In t,Ulftl..,....
Ta. lwnorll'IOf'tdlM2anllul)CM

....---
orlftllnpetmt~ IJ M,eW,tds,lncomabtenl
n Turnormortlhlftlanbuc7cn.or1Hs.,
twftOfwlt!l..,,111htkllowlng~wnm
"'"'°" ... futlm ¥tdmiftd n,
iM1,t
................
conmil,attrll,aiient,ot
fScmo,lt-$.4:llwoihoninalllbrordM.lan
ormott~tothtc,,tn,;lnvadts'fbctf,.
pltur1 0'\.10fP\2tfflO(f,mdYltd'IMtlt<ta,li
or00Mlctl¥t pnNIIOflitis N txtfflh lo dw
~tt,ior,N~ftOlllwoMltlttntirt~
Th fwno, Ntt thlfl l an IIYt SCffl
o,lffllng,utetclmtnslon
m

n _,ui. __
_...,,, ,. __
TIDOfllMttilNnSanbut7on

... _......,
or Ins I l l ~ dmfftllon
lwncw ll'IGft thin 7 cm• ontM dlrKdf
.....
.
......... ,... ......,_..
MMt-,a......,,.._MYt.
l•·:::~--1
-- --
..--.....-----
-..111thttnaMlwwtulHs1tllfllU11

--____
....-~
ckilltftc.ml' .Cwtdloul~

----- - fflli't...,..
flllht~• auedrtrd ~ -
olKnclht ~ t l l ! w
Sf'Pl'ltttVIIOf~llllhtWffltlotlt _,...............
.......
l4 fwnaroi-,liaMlnofJdn-,offle ....,.
.................,...........
wrtftlfllbocfJ.Qml,.lfPlll'*trlllnot
~lll•MM'flt~INI o----.. .
----------
---
0 .., ..., MetaHN.. (M)
1:•·-
=-
-

_ __
Nodlscn~

... ~--~••anrllltffll
tllt.
... ......,.,.. .
lok tumof wlfl plNll ~ or
----·
..
O•-
MM! DIIUtt.ffllfWUSk~txtHthonde~

.-----------
Note1
1 n,,__,_...,w....., ......... //lf/.wlllltl
o:=-:=:-
.._,......
__,_.__,_..,... ..................... 11111""""

----~"'~------..
.,....,. . .~--,,.,.,-•datlfMfl'lf'-.
JMn1:pltw,IClllll~~--Ulf<_"".,_•.,._·
..............~........-.--....-
~ ....~frlnf~-._..,.,.,...
..........
••
..........
............,
,....fl,r,-IIII...................~.-
N'61;.11-""""•-~•~.....,,MflCWN

H«llclne 76
 orltma pendekatan d la nosls pada nodul sollter paru
Terdeteksl adanya
nodul baru pada CT scan

Kalslnkasl Jlnak pada CT scan atau 1---Y•---;~ Tidak pertu pemerlksaan lebih lanjut
stabll selama 2 tahun pa da r ontgen
Tidak

Apakah kemungklnan kanker

kemungklnan kanker kemun:~~"aa n kanker 1-----'-

Tl'-=
d""•k
:;._---,~ Ada faktor rislko operas!
rendah 0
~---------'
Pemer1ksaa n tambah an:
PET Jlka ukuran n odul ~
Asolrasl 1orum bolus trans taraslk
Uka Jetak oodul di oedCer
Bmnkoskool 11ka uda@ brookus oosltlf
i;;:uwi

Hasll poslt lf

Video•assited thoracoscoplc surgery

Pemer1ksaan klenJar getah benlng
mediast lnum dan frozen section
dllkutl lobektoml Jlka sel ganas

Anamnesls, pemer1k saan nslk dan pemerf~•n penur,Jang

Me nentukan si.tus perform11nce, adakah penurunan bet-at badan

Tldak •d• gejala atau

hasil pemerfk.s,Hn yang menunjukkan otternukan lesl slngle ottemukan ~sl muttfpet
9danya metastuts pa~ Imaging ~a li'NJl"O

Terapf kombln.5' dengan

pladnum based terapl
etoposkle, dan ..-.dk>terapf

Hedldne 77
Tatalaksana pada SCLC:
Limited stage ( status tampllan buru k): k emot erapl komblnasi
radiot erapl thoraks
Ex tensive sage (status tampllan balk): kem ot era pi ko mblnasl
Respo ns tumor komplit ( sem u stage): radlotera pl kranlal profilaktlk
Status tampilan buruk (semua stage): kem oterapl komblnasi deng an
m odlfikasl dosls radioterapi pa liatif

Anamnesls, pem ertksaan nslk dan pemertksaan penunJang

Menentukan status performance, adakah penurunan berat bad an

Tidak ada geJala atau Dltemukan lesl single Ditemukan lesl mult ipel
asll pemertksaan yang menunjukkan p ada Imaging pada Im aging
adanya metastasis

Tes fungsl paru,

pemertksaan Jm aj lng u n tuk
mellhat adanya metastasis
Tes kard lopul monar. Tes koa ulasl

Rujuk ke bedah untuk evaluasl

medlastlnum dan rencana reseksl

t age Tldak dloperasl

Ukuran < 4 cm operasl : Terapl kemot erapl
Ukuran > 4 cm operasl kombln asl
dan kemoter api adju van

Staae Ooer-asl Kemoteraol Rad lotera I Ke moteraol komblnasl

Adjuvan pada stage
I dan II Unl pertama Uni kedua Tldak
I 8 II A II 8
IIB U ni pertam a Tldak Tldak Uni pertama -
neoadiu van
Uni ked ua -
Jll A Uni kedua reneoadtuvan Tldak U n i Pertama

I II B resec.table Uni pertama Tldak Tldok Uni pertam a,±

neoad uvan
III B unresecta ble Tldak Tldak Tldak U ni pertama
IV Tlda k UN nertama Uni kedua Tldak

Sindrom paraneoplastik terdapat pada 10 % karsinoma paru, terdlrl dari

Gejala sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam
Hematologl: leukosistosis, anemia, hiperkoagulasi
Neurologlk: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer
Endokrln: sekresl PTH (hiperkalsemla)
Dermatologl : eritema multiform, hlperkeratosis, jarl tabuh
Renal: SIADH (Syndrome Of Inappropriate Antldluretlc Hormone)
Osteoartropatl hlpertrofi
Medicine 78
 Penyakit Pleura 18 19 22
• •

.t,.~;•.' c··
"''~5~,

f,~ ; ~,;;;:,
·e,on~ lot
Mic.tO¥HHIS

~ ,I
'~ .._
Porietol Pleu ral VilCtfOI Alveoli
Plturo Spoce Plturo

Cairan dari kapiler pleura

parietal akan masu k ke rongga NOnl o••···
NIH •o-■,
protein < 100 mg/di
pleura kemudian diserap oleh
sistem limfe. Selain itu cairan • pH 7 ,60-7 ,64
akan masuk ke pleura viseral • sel cenderung rendah
dari rongga intersitial dan dlbandlng serum:
melalui lubang kecil dari o 1000-2000 WBC/md
rongga peritoneum. Sistem o 75% makrofag (IR 64-
limfe akan menyerap hingga 81 o/o}
20 kali cairan yang berlebihan o 23% llmfoslt (IR16-
diproduksi. 31 %}
EFUSI PLEURA
---- -~~~~-----=:::::::= ==~
Defenisi
Kondisi dimana terdapat cairan berlebih pada rongga pleura yang
dlsebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan
pleura.

Berbagal mekanisme penyebab akumulasl cairan pleura

Peningkatan tekanan hldrostatik dalam sirkulasi mikrovaskular
(gaga I jantung)
Penurunan tekanan onkotik dalam sirkulasi mlkrovaskular
(hipoalbuminemla berat)
Penurunan tekanan dalam rongga pleura (kolaps paru)
Peningkatan permeabilitas dalam sirkulasi mikrovaaskular
(pneumonia) ,
Gangguan drainase limfatik dalam rongga pleura (efusi malignan)
Perpindahan cairan dari rongga peritoneal (ascites)

ed/dne 79
Klasifikasi
EXUOATIV£

----
OCCLI" DC.a TO ICMA<SID
~A1\CPM'KC.NOtlLOW

.,.,..,__.u,
karalcter1stlk: protein rendah,
terjadl aklbat kerusakan atau
perubahan faktor slstemlk yang
berhubungan dengan
pembentukan dan penyerapan
calran pleura .
Mlsal pada : gagal jantung
ventr1kel klr1, slrosls, slndrom
nefrotlk, hldronefrosls.

Untuk membantu membedakan tlpe efusl dapat dlgunakan Light's criteria,

d lmana jlka m e menuhl ~ 1 kr1terla maka diduga suatu transudat:
raslo protein calran pleura: serum >0,5
rasio LDH calran pleura: serum > 0,6
kadar LOH ca Iran pleura >2/3 dari batas atas LOH serum normal
Pemerlksaan
Anamnesa
nyeri unilateral, tajam, bertambah parah saat lnspirasi atau batuk,
dapat menjalar ke leher, bahu, abdomen
sesak nafas, batuk
riwayat trauma pada thoraks
riwayat penyakit komorbld (gagal jantung, sirosls, sindrom nefrotik,
dll) .
riwayat penggunaan obat ( nltrofurantoin, bromokriptin ,
amiodarone, dll)
pemerlksaan Elsik
restrlksl paru lpsilateral pada p e rgerakan dindlng dada, fremitus
taktil menghilang, perkusl redup, bunyi nafas menurun, s plinting
(pada daerah paru yang terkena), kadang egobronkofonl pada batas
caIran atau blla terjadl kompresi parenklm paru

80
Pemerlksaan o enunjang
Foto thoraks:
o s udut kostofrenikus
tumpul, bergeser ke
m e d i a I
(menggambarkan efu si
pleura )
o peni ngka tan nyata
hemidiafragma atau
p e r l uasa bayangan
lambung berisi gas dan
batas p aru kiri bawah
membawa kecur igaan
efusi subpulmonal
o bila efusi >300 m l akan
terlihat di foto thoraks
PA
Gamba r : Ef usl p le ura b er-at (>300 ml)
0 bila efusi 150- 300 m l tampak sudut kostofrenlkus kiri tumpul disertai
akan terlihat pada foto meniscus sign pada foto poslsl PA
latera l dekubitus

Gamb ar: Efusl pl e u ra rlng a n a) efusl pleura tidak tampak pada poslsl PA,
b) efusl pleura tampak pada poslsl lateral

USG, untuk menentukan adanya efusi, lokasi cairan di rongga

pleura, membimbing aspirasi
CT scan, bila ada indikasi ber ikut:
o efusi p leura eksudatif y ang tidak terdiagnosis {bedakan
penebalan p leura benigna dari maligna)
o sebelum drainase cairan, pertimbangan CT scan d engan
kont ras
Torakosintesis (pungsi pleura) dan analisa cairan pleura : menilai
komposlsl calran p leura dan membandingkannya dengan darah
Biopsi p leura perkutaneus
Torakoskopi

y and Resp iratory Me di cine 81

Pendekatan Diagnosis

Sembllh ~ STOP

TIDAK

YA

PROSEDUR PUNGSI PLEURA (TORAKOSINTESIS)

Pasien diinstruksikan posisi duduk bila memungkinkan atau
setengah duduk, menghadap sandaran kursi dengan lengan
berada di atas sandaran kursi.
Tentukan tempat aspirasi dengan pemeriksaan fisik dan
dengan bantuan feta toraks atau dengan marking USG.

lratory Medicine 82
 Memberi tanda daerah yang akan dipungsi di llnea aksilaris
posterior, khususnya tempat lnsersi di bawah batas redup pada
pemeriksaan perkusi, di ruang lnterkostal, tepl atas iga.
Desinfeksi dengan kasa sterfl yang diberi betadine, dari arah
dalam ke luar; lalu ulangi dengan alkohol 70%. Pasang duk steril
dengan lubang pada tempat yang akan dlpungsi.
Anastesl lokal dengan lidocain 2% 2-4 cc dengan spuit 5 cc,
dllnfiltrasikan anestesi lokal lntradermal, tunggu sesaat
kemudlan lanjutkan ke arah dalam hlngga terasa jarum
menembus pleura.
Jika jarum telah menembus rongga pleura lalu dilakukan aspi rasi
di dalam kavum pleura sampal spuit penuh, kemudian spuit
dicabut.
Luka bekas tusukan segera di tutup dengan kasa betadine.
Selanjutkan tusukkan kateter vena nomor 16 di tempat tusukan
jarum anastesi lokal dan apabila telah menembus pleura, maka
maindraln (piston) jarum dicabut.
sambungkan baglan pangkal
jarum dengan threeway
stopcock (stopkran) dan
spoit 50 cc (untuk aspirasi).
Dflakukan aspirasi sampai
cairan memenuhl spuit 50 cc.
Ujung threeway stopcock
yang lain dihubungkan
dengan blood set (untuk
pembuangan).
Dilakukan penutupan kran
aliran threeway stopcock ke
rongga pleura.
Cairan dalam spuit dibuang
melalui aliran blood set.
Kran threeway stopcock
kembali di putar ke arah
rongga pleura dan dilakukan
aspirasi kembali 50 cc.
Dilakukan evakuasi sampai
jumlah cairan maksimal
1500 cc.
Setelah selesai evakuasi
kateter vena dicabut dan
Iuka bekas tusukan ditutup
dengan kasa steril yang telah
diberi betadine.
Spesimen kemudian diberi
label dan dikirim untuk
pemerlksaan.
a nd R- lratory Medicine 83
PNEUMOTHORAKS
Defenlsl
Akumulasl udara dalam rongga pleura ya ng dapat dlsebabkan oleh:
perforasi pleura viseral dan masuknya gas dari paru-paru
penetrasi dinding dada, dlafragma, medlastlnum, atau esofagus
produksi gas oleh mikroorganisme dalam emplema.

Klaslflkasl
pneumothoraks spontan, terjadl secara tlba-tlba tanpa ada
penyebab, terbagi lagl menjadl 2jenis:
1. primer, terjadl tanpa rlwayat penyakit paru sebelum nya
2. sekunder, terjadi karena penya kit paru yang mendasarl
pneumothoraks traumatlk, terjadi aklbat suatu trauma, balk
penetrasi maupun bukan.

Gejala
Keluhan subjektif dapat berupa sesak nafas, nyeri dada, batuk,
beberapa tanpa gejala (terutama pada tlpe pneumothoraks spontan
primer)
Pemeriksaan fisis didapatkan bunyi nafas melemah-menghilang,
fremitus melemah-menghllang, resonansi perkusi dapat normal
hingga hipersonor. Pada tlpe tension dapat ditemui gejala takikardia
berat, hipertensl dan pergeseran mediatsinum atau trakea.

Pemerlksaan Penunjang
Foto thoraks: garis pleura viseralis
tampak putih, lurus atau cembung
terhadap dinding dada dan terpisah
dari garis pleura parietal. Celah
dlantaranya akan berisi bayangan
lusen dan t ldak ditemukan corakan
bronkovaskular di daerah lusen l
tersebut. I
CT scan bila dengan foto thoraks
diagnosa belum dapat dltegakkan
Analisa gas darah: gambaran
hlpoksemia
Endoskopi / torakoskopl

Tatalaksana
Prinsip penanganansesua l American Collage of Chest Physicians:
1) observasi dan pemberlan tambahan okslgen ; 2) aspirasi sederhana
dengan jarum dan pemasangan tube torakostoml dengan atau tanpa
pleurodesis; 3) t orakoskiopi dengan pleurodesis dan penanganan
terhadap adanya bleb atau bulla; 4) torakotomi

,wtory Medicine 84
DEKOMPRESI JARUM

Note: prosedur ini dilakukan pada pasien kondisi kritis dengan

tension pneumothoraks yang mengalami perburukan kondisi
kli nis dengan cepat. Bila prosedur ini dilakukan pada pasien
tan pa tension pneumothoraks maka akan terjadi
pneumothoraks dan/ atau kerusakan pada jaringan paru.

1. - Nilai pergerakan dada pasien

dan status respirasinya
- Berikan oksigen high flow
Periksa semua kelengkapan alat
dan gunakan alat pelindung diri.
- Pasang kateter IV ukuran 14
dengan panjang 2 inch untuk
pasien dewasa, (untuk pediatric
gunakan ukuran 18) pada spoit
10 cc yang telah diisi aquades
kira-kira 5 ml.
- Cara termudah untuk membuat
one way valve adalah dgn
menggunakan potongan Jan
handschoen yang ditusukkan ke kateter IV (perhatikan
gambar). Dapat juga digunakan three way namun harus
dibuka secara berkala untuk mele askan udara
2. ldentifikasi lokasi penusukan yaitu
sela iga kedua, linea mid-
c/avicularis pada sisi yang
mengalami tension
pneumothoraks. PERHATIKAN:
- Kosta pertama tidak dapat
teraba karena berada di
belakang clavicula. Sela iga yang
teraba di bawah clav icula
merupakan sela iga pertama.
- Tension pneumothoraks dapat mempengaruhi suara
nafas kedua paru. Pastikan Anda akan menusuk di sisi
an benar.
3. Desinfeksi daerah dada yang akan ditusuk dengan
antise tik. Bila asien sadar bisa dilakukan anestesi lokal

85
4. - Tusukkan jarum yang telah dihubungkan dgn spoit dan
potongan handschoon tepat di sisi superior dari kosta
tiga karena nervus dan pembuluh darah berjalan di sisi
inferior kosta.
Tusukkan jarum secara tegak
lurus (90° ) hingga keluar
udara yang ditandai dengan
adanya gelembung pad a
aquades di spoit atau terjadi
perubahan r esistensi.
Tahan jarum dan dorong
kanul hingga masuk
seluruhnya .
5. Fiksasi kanul dengan plester. Bila dekompresi berhasil
maka one way valve akan mengkerut setlap kali inspirasi.
Evaluasi u lang pernapasan pasien, apakah ada perbaika n
atau tidak.

Prosedur mungkin berbeda untuk setlap instansl. Untuk leblh jelasn ya,
video da at disimak di htt : www. outube.com watch?v=HbCu vx2EU
INSERSI CHEST TUBE

Tentukan tempat l nsersi ,

blasanya setingg i putlng susu
·csela iga kelima) anterior linea
1. mid- aksilaris pada sisi yang
terkena . (lihat gambar)
Chest tube kedua mungkin
dlpakai pada hemothoraks.

#lfedlc#ne 86
 2. Siaokan oembedahan
3. Anestesi lokal oada kulit dan oeriosteum iaa
4. Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pd tempat yg telah
ditentukan dan diseksi tumpul melalui jaringan subkutan,
teoat di atas ioa
5. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan
jari ke dalam tempat lnsisl untuk mencegah melukai
organ yang lain dan melepaskan perlengketan, bekuan
darah dll
6. Klem ujung proksimal tube thorakostomi dan dorong tube
ke dalam rongga peiura sesuai dengan panjang yang
diinoinkan
7. Cari adanya "fogging" pada chest tube pada saat ekspirasi
atau denoar aliran udara
8. Sambung ujung tube thorakostomi ke WSD. Jahit tube pada
temoatnva .
9. Tutup dengan kain / kasa dan plester.
10. Buat foto x-ray thoraks. Pemeriksaan analisis gas darah sesuai
denoan kebutuhan.

PERAWATAN WSD (WATER SEAL DRAINAGE)

1. Klem tube ketlka hendak menaaantl botol

2. Slstem drainase dikatakan paten apabila batas cairan bergerak
bebas seiring dengan perubahan tekanan intrapleural.
Ganti botol dralnase minimal 1 kali setiap 48 jam dan ganti dengan
3. botol yang ·steril jug a.
Jlka tidak ada cairan dralnase selama 12 jam maka klem tube
4. selama 6 jam lalu lakukan x-ray thoraks. Jika paru berkembang
secara memuaskan maka tube yang diklem dapat dllepas.
Untuk melepas tube, lepaskan verban. Bersihkan kulit sekitar
dengan anti septik. Pegang ujung Iuka dengan jempol dan jari lain
s. menggunakan kasa sambil memotong simpul pada kulit. Minta
pasien untuk inspirasi penuh, tarik tube dengan cepat sementara
asisten menglkat simpul.

·-~
r.
'kine 87
 Terapi Oksigen 23 24
.

Mke n 1ne9nkautdkaaran knaadf•••r

0 5 19
-+ Kadar okslgen yang
ada di paru-paru menjadi tlnggl
-+ Tekanan parslal okslgen
di alveolus menlngkat

'
Okslgen yang berdlfusi melalul dlndlng alveolus leblh

..
banyak

Kadar okslgen yang terangkut

melalul peredanm darah cukup
dan persediaan okslgen di
Jarlngan sel dapat terpenuhl

Oxygen Delivery Devices

NASAL CANULE

• Terbuat dari plastik dengan dua

cerobong yang keluar dari selang.
• Oksigen akan mengalir dari canula
ke nasofaring yang bertindak
sebagai reservoir anatomik.
• Menghantarkan konsentrasi oksigen
sekitar 25 hingga 45% pada
kecepatan (flow rate) 1-6 L/menit.
Kecepatan di atas 6 L/menit dapat
membuat mukosa menjadi kering dan dapat menyebabkan
ketidaknyamanan bagi pasien .
1 L/menlt • 25%
Rumus = 2 L/menlt • 29%
(4x kecepatan allran okslgen 3 L/menlt • 33%
4 L/menlt • 37%
dalam L/menlt) + 21% 5 L/menlt • 41 %
6 L/menlt • 45%

Ada juga yang mengatakan flow rate pada penggunaan nasal

canule cukup 2-4 liter, sebab pemberian flow rate yang lebih
n-'lri 4 litP.r tirl-'lk -'lk-'ln mP.n-'lmh;ih Fi(), IPhih rl;iri 400/n rl;in
hanya dlanggap sebagai pemborosan oksigen .

• Memiliki kantung yang berfungsi sebagai reservoir udara .

Di sisi kiri kanan ada lubang kecil sebagai tempat keluar

lrato Hedlclne 88
 masuknya udara.
• Menyedlakan kohsentrasi oksigen
untuk inspirasi sekitar 40-60% pada
kecepatan 6-10 L/menit. Kecepatan
yang direkomendasikan 8-10 L/menit.
• Kecepatan oksigen harus di atas 5
L/menit agar dapat mendorong CO2
keluar dari masker.
PARTIAL REBREATHER MASK
• Mirip dengan simple face mask tetapi memiliki kantung
reservoir yang harus diisi terleblh dahulu sebelum
digunakan
• Kecepatan yang direkomendasikan 6-10 L/menlt untuk
menghindari kolaps dari kantung reservoir saat inspirasi
NON REBREA THER MASK

• Mlrlp dengan partial rebreathing mask

tetapi tidak terjadi percampuran
antara oksigen dengan udara
ekspirasl.
• Terdapat sebuah karet penutup satu
arah pada kedua sisi yang
menghalangl masuknya udara
ruangan. Saat lnsplrasl, oksigen nalk
dari kantong dan melewati katup yang memisahkan
kantong dengan masker. Saat ekspirasi, udara akan tertiup
keluar melalui karet penutup satu arah tadl.
• Kecepatan yang direkomendaslkan 10-15 L/menit.
VENTURI MASK

• Venturi mask umumnya dapat menghantarkan oksigen

pada konsentrasl 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, atau 50%.
• Masker memilikl beberapa kode warna berbeda pada
adaptornya.

and R- lratory Ned/cine 89

 • Venturi mask sangat berguna bagi pasien dgn retensi CO,
kronik seperti pada pasien COPD (chronic obstructive
pulmonary disease)
• Kecepatan yang direkomendasikan 4-12 L/menit .
Warna
F10 2 Flow r ate
a daptor
24% 4 lpm Biru
28% 4 lpm Kuning
31% 6 lpm Putlh
35% 8 lpm Hijau
40% 8 lpm Merah
50% 12 lpm Orange

TAHUKAH KAMU?
Oxygen delivery (D02 ) adalah banyaknya oksigen yang disuplai
ke jari ngan, dlmana besarnya tergantung pada curah jantung
(cardiac output= CO) dan kandungan oksigen arteri.
D02 = CO X Ca02
Dimana, rumus NUNN-FREEMAN :
02= Ht; x Sa02 x 1 34) + 0,0 3 x P o )]
Saturasi hemoglobin dengan oksigen dapat diukur dengan
pulse oximetry (Sp02 ) atau dengan analisa gas darah (Sa02 ).
Nilai Sp02 atau Sa0 2 yang normal adalah diatas 94%. Nilai
Sa02 atau Sp02 dibawah 90% menunjuk kan bahwa Pa02
berada di bawah 60 mmHg, dlmana mengindikasika n
oksigenasi yang tidak adekuat.
Konsentrasl
okslge n
Device in spiras1 Kecepa tan { L/ m e nlt)
CF, O , l
Lo w Flow
Nasal canule 25-45% 1-6
6-10
Simple face m ask 40-60% (dlrekomendasikan
8-101
Partial rebreather 35-60% 6-10
mask
Non rebreather 60-100% 10- 15
mask
Hinh Flow
Ven turi mask7 24-50% I 4-12

,,_,,,ratory Ned/cin e 90
- l, 1 , r I 1 '
1
• ~ _ : :"'•- •• r
Vent/las/ teka nan positlf
- Volume Cycle d Ventilator : siklusnya berdasarkan volume.
Mesin berhent i bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan.
- Pressure Cycled Ventilator : siklusnya menggunakan tekanan.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapa l
tekanan yang telah dltentukan. Pada titik tekanan inl, katup
in spirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan paslf.
- Time Cycled Ventilator : siklusnya berdasarkan waktu ekspirasi
atau waktu inspirasi yang t elah ditentukan. Waktu inspirasi
ditentukan oieh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas
per menit). Rasia normal inspirasi : ekspirasi adalah 1 : 2

Mode ventllator terbagl menjadl:

Mode Control : kontrol mesin secara terus menerus membantu
pernafasan pasien. Pada mode lni, pernafasan diberlkan ke pasien
pada frekuensi dan volume yang telah dltentukan pada ventilator,
tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila
pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan anxietas t inggi dan
ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa
terjadi tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi, tekanan
dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi
pneumothoraks. Conteh mode control ini adalah: CR (Controlled
Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV
(Intermitten Positive Pressure Ventilation)
Mode IMV/SIMV (Intermitten Mandatory Vent/lat/on I
Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation). Pada m o de
ventilator ini memberikan bantuan nafas secara selang seling
dengan n afas paslen. Pada mode IMV pernafasan mandatory
diberikan pada frekuensi yang diset tanpa menghiraukan saat
inspirasi atau ekpirasi sehingga bisa terjadi fighting d engan segala
akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasl terakhir mode
IMV disinkronisasi (SIMV) sehingga pernafasan mandatory
diberikan slnkron dengan picuan paslen. Mode IMV/SIMV diberlkan
pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapl belum normal
sehingga maslh memerlukan bantuan.
Mode ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing I Pressure
Support) : d iberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan
atau pas ien yang masih bisa bernafas tetapi volume tidal tldak
cukup karena nafasnya da ngkal. Pada m ode ini paslen harus
mempunyai kend a li untuk bernafas. Bila paslen tidak mampu
untu k memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.
CPAP (Continous Positive A ir Pressure): mesin hanya
memberikan tekanan positif dan dibe rikan pada pasien yang
sudah bisa b e rnafas dengan adekuat. Tujuan pemberian
mode lni ada lah untuk men cegah atelektasls dan melatih
otot-otot p e rnafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.
•nd Respiratory Hedlclne 91
 25 2

Keseimbangan Asam Basa • •

Analisis gas darah merupakan pemeriksaan untuk mengukur

keasaman (pH), jumlah oksigen dan karbon dioksida dalam darah.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi kerja paru-paru
dalam menghantarkan oksigen ke dalam sirkulasi darah dan
mengambil karbon dioksida dari dalam darah. Analisis gas darah
meliputi pemeriksaan PO2, PCO2, pH, HCO3, dan saturasi 02.

Beberapa penyebab gangguan keseimbagan asam basa:

- ASISOSIS METABOLIK : diabetes mellitus, gagal ginjal akut dan
kronik, asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal),
overdosis salisilat, hilangnya basa (misalnya bikarbonat) melalui
saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi.
ASIDOSIS RESPIRATORIK : depresi nafas, henti jantung,
penya kit berat yang mempengaruhi paru-paru ( seperti:
emfisema, bronkitis kronis, pneumonia berat,edema paru,
asthma). Dapat juga terjadi bila penyakit-penyaklt dari saraf atau
otot dada menyebabkan gangguan terhadap mekanisme
pernafasan dan akibat narkotika dan obat tidur yang kuat, yang
menekan pernafasan.
ALKALOSIS METABOLIK: penggunaan diuretik (tiazid,
furosemid), kehilangan asam karena muntah atau pengosongan
lambung, kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing
atau akibat penggunaan kortikosteroid) .
ALKALOSIS RESPIRATORIK: rasa nyeri, kecemasan /
ketakutan, sirosis hati, kadar oksigen darah yang rendah,
demam, sepsis, overventilasl mekanik.

INGATI!! (Sample Darah Arterl)

Nilai normal pH serum : 7.35 - 7.45
Nilai normal PaCO2 : 35 - 45 mmHg (SI 4.7 - 6.0 kPa)
Nilai normal PaO2 : 75 - 100 mmHg (SI 10 - 13.3 kPa)
Nilal normal HCOJ : 22 - 26 mEq/L
Nllai normal SaO2 : 93% - 98%
Nilai normal BE : -2 sampai +2 mEq/l
Jlka pH normal, lihat BE untuk tentukan asidosis atau alkalosis
 Algoritma penentuan gangguan keseimbangan asam-basa
Lihat p H darah I

i i
METABOUK
HC03 !
ESPIRATORIK
HC03 N
METABOUK
HC03 f
• • RESPIRATORIK
HC03 N
PC02 N PC02 i PC02 N PC02 !
bahwa gangguan asam basa respiratorik diawali oleh su atu
penlngkatan atau penurunan Pco2 sedangkan gangguan metabolik
diawali oleh peningkatan atau penurunan HC0 3 "

CUKUP PERHATIKAN HC03 dan PC02

Contoh soal:
1. pH : 7 . 69 alkalosis
PaO2 : 88 mmHg normal
PaCO2: 30 mmHg tur un
HCO3: 25 mEq/ L normal A,ldo,i,
BE: +3 alkalosis pH < 7 .35
SaO2 : 96% darah arteri
Kialmpulan:
ALKALOSIS RESPIRATORIK HCOJ L ' • HC03 N HC03 I HCOlN
BELUM TERKOMPENSASI PC02 N PC02 I PC02 N l'CDZ I

2. pH : 7 .13 asidosis
PaO2 : 65 mmHg hipoksem/a sedang
PaCO2: 28 mmHg turun
HCO3: 17 mEq/L turun Uhat pH darah
BE : - 10 asidosls
SaO2: 89% darah arterl Alkalcui,
pH > 7.◄5
almpulan.
"5100S1S METABOUK
OMPENSASI SEBAGIAN REStJllATORJK MfTA■O~K Rt:S*RATOR.IK

AU<AlOSIS RESPIRATORIK HCOJ N HCOJ O

HCOJ N
PC02 1 PC02 N PC02 l
Llll~.KSEHIASED_NIG
J. pH: 7.36 normal
Pa02 : 75 mmHg hlpoksemla Uhat pH darah
ringan
PaC02: 58 mmHg nalk n,ido,i, Alkalan,
HCOJ: 30 mEq/l nalk pH< 7.35 pH > 7.45
BE : -4 asldosls
S.02:92: : : , ; ; MtTABiK Mf'TABO:!K RJ"J.RATORJIC
HC03 l HCOJ f HCOJ N
:UOUK PC02 N PCO2 N PCO2.
l>eNGAN HIPOICRMIA RINGAN

rato,y Hedldne 93
 2 2
Obat-obat Saluran Nafas '· •

Ekspektoran = merangsang pegeluaran dahak dari sa lura n nafas

Gliseril Gualkolat / Tab 100 mg, 200-400 mg perhari
Guai henesln S iru 25 m /5 m l
Anti tusif
Tab 15 mg, Sirup 10 10-30 mg perhari
Dextromethorphan
mg/5 ml botol 60 m l
15- 30 mg,
Noskapin Tab 25 mg, 50 mg 3 4 kali perhari
10-30 mg, 3 kali
Codein Tab 10, 15, 20, 30 mg
perhari
Mukolitik
tab 30 mg, Sirup 15 3xl tab/harl, 3x2
Ambroxol
mg/5 ml botol 60 ml sdt/hari
Tab 8 mg, Ellksir 3xltab/hari,
Bromheksin 10 ml 3x/hari
4mg/ml
Kaps 300 mg, 1 kaps, 2- 3x/hari,
Erdosteine
slrup kering 175mg/5ml 10 ml 2x/hari
Kapsul 200 mg 1 kaps, 2-3x/hr

Bisolvon Teosal
Bromhexine HCI T lap tablet mengandung Salbutamol
Sediaan : sulfate 1 mg, theophyline 150 mg
Tab 8 mg, Tlap 5ml slrup mengandung
Eliksir 4mg/5ml, Salbutamol sulfate 0,5 mg,
Lar. 2mg/dl, theophyline SO m g
Am . 4m 2ml Tab 100 m Siru 100 m l
Epexol®, Benacol
Berea• Per 5 ml dextromethorphan H Br
Longatin® 7.5 mg, diphenhydramine HCI 12.5
Ambroxol HCL
Noskapin mg, ammon Cl 100 mg, K
Sediaan :
Sediaan : guaiacolsulfonate 30 mg, Na citrate
Tab 30 mg,
Tab 25,50 mg 50 mg, menthol 1 mg
sirup
15mg/5ml Dosis: Dws 1-2 sdt tiap 3-4 jam & 1
sdt ada malam hari
Aldisa SR
Komp: Champix®
Corhinza®
kaps lepas lambat Indlkasl :
menghentikan Paracetamol 500 m g,
loratadine 5 mg, pseudoephedrlne hCI 30 mg,
pseudoephedrine kebiasaan
chlorpheneramine maleat 2 mg
sulfate 120 mg merokok pada
Dosis: dws 1 kapl 3x/hr
Dosis: 1 kaps orang dewasa
2x hari
N - ACE
Edotin®, Erdobat® N-acetylcysteine
Lar.inhalasi
Erdosteine 300 mg
100 mg/ml, 3 ml
Dosis: 1 kaps 2-3 x/hr Dosls: nebulisasi 1 amp 1-2x/ hr
selama s-10 hr
ryMedlclne 94
 Bronkodilator
Jnhalasi dosis
Nebulizer Oral Lama
Obat terukur / inhalasi Vial
(mg) (mg) Kerja
serbuk kerlna
Agonis Jl, kerja singkat / SABA
Salbuta mol
Tab 2-4 mg,
Sirup 2 mg / 5 ml, 4-6
Vial 0,5 mg/ml
100-200 mcg 2,5-5,0 2-4 - jam
2 ml, Inhaler
100 mca/semorot
Fenoterol
Inhaler
4-6
100 mcg/semprot, 100-200 mcg 0,5-2,0 - - jam
Lar. Inhalasi 0,1%
50 ml
T erbutaline 250-500 mcg 5- 10
2,5- - 4-6
50 jam
Procat erol 10 mcg - 0,25- - 6-8
05 iam
Agon is 132 kerja lama / LABA
12
Sa lmeterol 50-100 - - - iam
Fo rmoterol 4,5-12 - - - 12
iam
Metilxa ntin
Aminofilin
Sediaan:
Tab 200 mg,
- - 200 240 4-6
ini 24ma/ml (10 mil
Berva
Teofllin riasi,
Sediaan: 200- bisa
Kapsul 130 mg, - - 400
- samp
eliksir 130 mg/15 ml ai 24
iam
Anti-kollnerglk
Tlotro olum 18 mca - - - 24
I p ratropiu m
Sediaan: Inhaler
0,35-
200 mcg/semprot, 40-80 mcg
0,50 mg - - 6-8
Lar. Inhalasi 0,025%
20 ml

.' -
-u . . edlclne 95
 Agonisl3 2 I
Ke

Ventolln~ n ebule / Inhaler Berotect•

Salbutamol sulfat Fenoterol HBr
Inhaler 100 mcg/puff, Sediaan: Inhaler 100 mcg/semprot,
nebules 2,5 mg Lar. lnhalasi O, 1 % SO ml
Brlcasma
Terbutallne sulfate
Sedlaan: tablet 2.5 mg ;Ampul 0.5 mg/ml 1 ml;
Respules 2.5 mg/ml 2 ml;
Turbuhaler 0/5 mg x 200 dosls

Dosis: oral 1-2 tab 2-3 x/harl.

Intravena 0.25-0.5 mg, dapat diulang beberapa Jam, maksimal 2 mg/ harl.
Tubuhaler: ¼-1 lnhalasi sebanyak yang dlperlukan, bila pemberlan berkala
diberi tiap 6 Jam (makslmal 2 mg)
lnhalasl:S mg dlhlrup hingga 2-4 kaii dalam perlode 24 Jam

Lasmalin
Terbutaline sulfate
I : asm a bronklal, bronkitis kron ik, emfisema, peny paru lain dg
kompllkasl bronkospasm e
Dosls: oral dws 1- 2 tab, sirup dws 2-3 sdt
KI: tirotokslkosls
Sedlaan: tab 2.5 m 1.5 m 5 ml
Meptin• Procaterol HCI

Dosls:
Swlngha/er dewasa dosls lazlm 20 mcg (2
semprotan) s/d 4 x/hari
Sediaan: Inhaler 10 mcg/ dosis 200 dosis

Inha/ast: 30-50 mcg (0.3-05 ml) nebu dengan

nafas dalam.
Sedlaan 30 mcg/0.3 ml, 50 mcg/0.5 inl

Ora/: 1 tab 2x/hari atau 1· 2 tab mini 2x/harl

tab 25 (mini) dan SO mcg; sirup 25 mcg/5 ml
Komblnasl ke a lama dan kortlkosteroid
S e retlde
Komposlsl: Per Seretlde do•I• 50 Salmeterol 25 mcg, fluticasone
propionate 50 mcg. Per sere tlde dosis 12 5 SO mcg/125 mcg .
Pe r diskus seretide 100 salmeterol xinafoate 50 mcg, flutlcasone
propionate 100 mcg. Per diskus sere tlde 250 SO mcg/250 mcg. Pe r
dlskus seretlde 500 SO mcg/500 mcg
Dosls dewasa : Peny obstruksl sal nafas reversible 2 lnhalasi inhaler seretlde
so atau 125; atau 1 lnhalasl d lskus seretlde 100,250, 500
PPOK 2 lnhalasl Inhaler seretide 125 atau 1 inhalasl diskus seretlde 250 atau
500. Semua dosls dlberikan 2x hari
" ' ~ Ned/cine 96
 Symbicort"
Perdosis symbicort 80/4.S mcg turbuhaler budesonide 80 mcg,
formoterol fumarate 4 . 5 mcg 160/4.5 160 mcg/4.5 m cg
I: ter api reguler untuk asma dimana diperlukan terapi kombinasi
korti kosteroid inhalasi & agonis-b kerja panjang . Terapi u t k PPOK
berat dan adnanya ri wayat eksaser basi berulang
Dosis:
Asma terapi pemeliharaan & pereda Dws, remaja ~ 12 thn :
bergantung beratnya gejala, 1 inhalasl pd pagi dan sore, atau 2
inhalasi symb lcort 8 0 /4.5 atau 160/4.5 pada pagi atau sore. Sbg
dosis pemeliharaan dpt juga diberikan 2 inhalasi 2x/hari symbicort
80/4. 5
10 •

Euphyllln r etard ., / Tusa pres.,

Euphyllln retard mite .,
nap 5 m l m engandung
Theophyline 20 mg, GG 40 mg,
Theophylllne anhydrous dimenhidrinate HCI 12,5 mg
Retard: 250 mg,
Retard m ite: 125 mg Sediaan :
Slrup 60 m l ; Dosis : 3-6 sdt
Dosis: retard l x l, retard mite 2xl

Phamlnove> Phyllocontin.,
Aminophylline Aminophylline

DOsis: 250-500 mg/ hari Dosis: 1 tab 2x/hari,

m elalul IV lambat m aksimal 2 tab 2x/hari
Sediaan: ampul 24 mg/ml 10 ml Sediaan: tab 225 mg
Anti - kolinergik
Splrlva
Tiotropium Br
Comblvent• I: terapl rumatan utk PPOK (termasuk bronkitls kronls &
Ipratroplum emfisema), dispneu, mencegah eksaserbasl
bromide Sedlaan:
0,5 mg, kaps lnhalasl 18 mcg (Isl ulang, dgn Inhaler)
salbutamol sulfat resplmat Inhaler 2.5 mcg/puff
3,01 mg
Dosis: kaps inhalasl 1 kaps dlhlrup lx/hr; respimat Inhaler
2 sem rotan l x harl tla waktu sama

Pulmlcort
Budesonide
Turbuhaler 200 mcg/dosls x 100
Respules 0.25 mg/ml; 0.5 mg/mlx2 ml
Dosls: tubuha/er 200- 1200 mcg/harl terbagl dalam 2 -4 dosis, pemellharaan
200-400 mcg 2x/hari )pagi, m alam)
Res ules 1-2 m 2x harl emeiharaan 0. 5-1 m 2x harl

97
P~AW-1~
MDI (Heter Dose Inhaler)
• Lepaskan penutup aerosol (2)
• Pegang tabung obat di antara ibu jari dan jari telunjuk kemudian kocok
seperti gambar (3)
Ekspirasi maksi ma l. Semakin banyak udara yang dihembuskan,
semakin dalam obat dapat dihirup
Letakkan mouthpiece di antara kedua blblr, katupkan kedua blblr kuat-
kuat (teknik closed mouth)
Lakukan i nsplrasi · secara perlahan. Pada awal inspirasl, tekan MDI
sepertl pada gambar (5). Lanjutkan insplrasl anda selambat dan
sedalam mungkin
Tahan nafas selama kurang lebih LO detik agar obat dapat bekerja
Keluarkan nafas secara perlahan
Kumursetelah pemakalan (mengurangi ES stomatitis)

Ga mbar diam bil d :ui http://ww w .asthmamcds .ca/ pm dl.php

.,
DPI (Dry Powder Inhaler) : rotahaler

Pegang bagian mulut Rotahaler secara

vertikal. Tangan lain memutar rotahale
sesuai dengan gambarsampai maksimal
Masukkan rotacaps sengan sekali menekan
secara tepat ke dalam lubang persegi
sehingga puncak rotacaps berada pada
permukaan lubang
Pegang permukaan rotahaler secra
horizontal dengan tltlk putih di atas dan
putar badan rotahale berlawanan arah
sampai maksimal untuk membuka rotacaps
Keluarkan nafas sepenuhnya, letakkan
mulut rotahaler antara gigi dan bibir Anda
dengan kepala agak tengadah ke belakang.
Hirup kuat dan dalam lalu tahan nafas
selama mungkin ( 10 detik). Keluarkan
rota haler dari mulut sambil keluarkan nafas
perlahan.

R•plratory Medicine 98
DPI (Dry Pow der Inhaler) : turbuhaler
Buka tutup turbuhaler
Putar baglan dasar yang berwarna ke arah kanan sampal sejauh
mungkln (maksimal) lalu putar ke kiri sampal berbunyi "klik"
Keluarkan nafas (eksplrasl makslmal), masukkan mulut ke turbuhaler
Hlsap secara kuat dan cepat (lnspirasl makslmal)
Tahan napas dan hitung sampal s-10
Tutup kemball turbuhaler
Kumursetelah menghlsap
I ngat untuk selalu mengecek jumlah dosis yang tersisa di jendela
window.

D ·,::
,El ,I
...,
-•
''- :•.,,-::rr.
...
~
IT
II
..
:,,,·~-:
.•

',,,.
~
tlii

,.,- ~~
'
-
J

-J I --:,,

I
Gamb■r d lambll dari http://www.asthmameds.ca/pmdl.php

DPI (Dry Powder Inhaler) : d lskus

Buka t utup mouthpiece di;k-haler
Pegang diskus sepertl gambar 2 .
Dorong doses release /eversejauh m ungkn
Keluarkan nafas (eksplrasi m akslmal), lekatkan m ulut ke mouthpiece
Hi sap secara kuat dan cepat (lnspirasl makslmal)
Lepaskan dlskus darl m ulutsambll tetap menahan nafas
Tahan nafas sampal 10 detlk lalu hembuskan perlahan
Kumursetelah menghisap

(· ·L a

I
G■ mbar d l■ mbll d■rl http://www.asthmameds..ca/ pmdl.php

99
 DAffAR PUSTAKA
1. Bahan ajar anatom1 sistem respirasi FK Unhas, 2008
2. Panduan Sistematis Untuk Diagnosis Ftsis : Anamnesa & Pemenksaan Fis1s
Komprehensif, 2015 (Editor: Siti Setiat1 dkk)
3. Buku Pemerlksaan Fislk (Prof. Harsinen S, Sp.PD-KEMD)
4. Clinical Examination: Pocket Tutor, 2014 , JP Medical Ltd (Petes Carledge
etc)
5. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1, Seventh
edition.
6. Anna Uyainah ZN, Zulklfli Amin, Felsal Thufeilsyah. Splrometri. Ina J Chest
Critand Emerg Med I Vol. 1, No. 11 March- May 2014
7. Spirometry fot Health Care Providers GOLD, 2010
8. SpIrometry In Practice - A Practical Guide To Using Spirometry In Primary
Care, 2005 (British Thoracic Society Bts, COPD Consortium)
9. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma, Departemen Kesehatan RI, 2009
10. Pocket Guide to Asthma Management and Prevention : A Guide for
Physicians and Nurses, 2018 (diakses dan www.ginasthma.1t)
11. IPD's Compendium of Indonesian Medicine 1st Edition - Penatalaksanaan
Terkinl, 2009
12. Penatalaksanaan Asthma dan PPOK pada Orang Dewasa berdasar Pedoman
GINA dan GOLD, dr.Achmad Hudoyo, Sp.P (d1akses dart
www.rspondokindah.co.id)
13. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia: PPOK,
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003
14. Pocket Gulde to COPD Diagnosis, Management, and Prevention : A Gulde
for Health Care Professionals, 2018 (diakses dari www.goldcopd.it)
15. Ped om an Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia: PPOK,
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003
16. Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
(Edisi Revisi), IDI, 2014
17. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulos,s, Kementrian Kesehatan RI,
2014
18. Buku Aj ar I lmu Penya kit Dalam FKUI, Edisi V
19. Panduan Praktik Kllnis: Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,
Interna Publishing, 2015
20. Pedoman Diagnosis dan Penat alaksanaan di Indonesia: Pneumonia
Komunlti, Perhimpunan Dokter Paru I ndonesia, 2003
21. Nur Prasetyo Nugroho. Bronkiektasis. CDK Edisi Suplemen-2/Vol. 45 th.
2018
22. American College of Surgeons Committee on Trauma . ATLS Student Course
Manual, 2018.
23. Basics of Oxygen Therapy (diakses dari www.nursingcenter.com)
24. Critical Care Notes, F.A. Davis company, 2009 (Janice Jones and Brend Fix)
25. DahlanZ, Amin Z, Soeroto AY. Kompendium - Tatalaksana Penyak,t
Respirasi dan Kritis Paru. Bandung: 2012
26. Chris Higgins. An introduction to acid- base balance in health and disease
( diakses darl https ://acutecaretesting .org
27. www.asthmameds.ca (dlakses Junl 2016 )
28. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisl XVI