ASUHAN KEPERAWATAN

KELOMPOK 2

Disusun Oleh :

1. Amelia Cristina Septiani (2102006)

2. Aurelia Dwiputri Amelia Nan (2102012)
3. Bernadetta Anindya Isma Damayanti (2102013)
4. Febriana Lintang Nugraheni (2102021)
5. I Putu Artha Wira Diana (2102023)
6. Lesi Bahita (2102028)
7. Mae Shella Cahyandari (2102030)
8. Maria Yuliana Reyaan (2102035)
9. Raisa Utami (2102043)
10. Rizky Febrianto (2102049)
11. Vincentia Jusanny Nugroho (2102056)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

BAB I TINJAUAN TEORI ....................................................................................... 1

A. Konsep Dasar Medis ...................................................................................... 1
1. Pengertian ................................................................................................ 1
2. Anatomi Dan Fisiologi ............................................................................. 1
3. Etiologi ..................................................................................................... 7
4. Klasifikasi ................................................................................................ 8
5. Manifestasi ............................................................................................... 10
6. Komplikasi ............................................................................................... 11
7. Penatalaksanaan Penunjang ..................................................................... 13
8. Penatalaksanaan ....................................................................................... 13
9. Patoflowdiagram ...................................................................................... 15
B. Konsep Asuhan Keperawatan ........................................................................ 15
1. Pengkajian ................................................................................................ 15
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 16
3. Rencana Keperawatan .............................................................................. 16
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................... 19
A. Pengkajian ...................................................................................................... 19
B. Pola Fungsi Kesehatan ................................................................................... 21
C. Pemeriksaan Fisik .......................................................................................... 29
D. Rencana Pulang .............................................................................................. 34
E. Diagnostik Test .............................................................................................. 34
F. Program Pengobatan ...................................................................................... 35
G. Program Tindakan .......................................................................................... 41
H. Analisa Data ................................................................................................... 42
I. Diagnosis Keperawatan ................................................................................. 45
J. Nursing Care Plan .......................................................................................... 48
K. Catatan Perkembangan................................................................................... 58
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 67

i
 BAB I
TINJAUAN TEORI SLE/LUPUS

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian Lupus
Penyakit lupus juga dikenal dengan nama systemic lupus erythematosus (SLE)
merupakan salah satu penyakit autoimun. Autoimun menggambarkan suatu
kondisi dimana sistem imun didalam tubuh tidak mampu membedakan antara
kuman dan benda asing dari luar tubuh dengan sel-sel atau jaringan tubuh
sendiri, sehingga sistem imun menyerang sel-sel dan jaringan tubuh sendiri.
Oleh karena penampilan penyakitnya sangat beragam dan gejala serta tanda-
tandanya banyak menyerupai penyakit lain, maka penyakit ini juga dikenal
dengan istilah penyakit seribu wajah. Istilah ini menggambarkan bahwa pada
penderita lupus bisa muncul gejala yang tidak khas dan samar-samar, yang
menyebabkan kesulitan dalam mengenali penyakit lupus ini. (Akil, 2012)
Kata lupus sendiri berasal dari bahasa latin yang berarti serigala. Istilah ini
bersumber dari bercak pada kulit yang terlihat menyerupai gigitan dari serigala.
Bercak kemerahan yang khas pada lupus disebut malar butterfly rash, yaitu
bercak kemerahan yang melintas di atas hidung dan menyebar ke kedua pipi
yang gambarnya menyerupai kupu-kupu. Selain mengenai kulit dan selaput
lendir, lupus juga menyerang sendi, ginjal, jantung, paru-paru, pembuluh darah,
dan otak. (Akil, 2012)

Selulitis disebabkan oleh bakteri kokus gram positif seperti Streptococcus spp.
atau Staphylococcus aureus (Bennet et al.,2010). Faktor resiko terjadinya
selulitis yang paling umum adalah edema, terutama lymphedema karena
cairan limfatik dianggap memfasilitasi pertumbuhan bakteri. Faktor
lain seperti usia, obesitas, insufisiensi vena, tinea pedis, trauma,
dermatitis, dan lainnya(Pavlosky, 2004)
.
2. Anatomi dan Fisiologi
Sistem imun adalah sistem pertahanan manusia sebagai perlindungan terhadap
infeksi dari makromolekul asing atau serangan organisme, termasuk virus,
bakteri, protozoa dan parasit. Sistem kekebalan juga berperan dalam perlawanan

1
terhadap protein tubuh dan molekul lain seperti yg terjadi pada autoimunitas
dan melawan sel yang terabrasi menjadi tumor. Mekanisme pertahanan tubuh
manusia meliputi pertahanan tubuh bawaan (pertahanan non spesifik) dan
pertahanan adaptif (pertahanan spesifik).
a. Pertahanan Tubuh Bawaan (Pertahanan nonspesifik)
Pertahanan tubuh bawaan sejak lahir ini disebut nonspesifik karena tidak
ditujukan untuk melawan antigen tertentu tetapi memberikan respon
langsung terhadap berbagai antigen untuk melindungi tubuh. Setiap
benda asing yang memasuki tubuh pertama kali akan dihadapi oleh
mekanisme pertahanan nonspesifik. Mekanisme ini memiliki dua garis
pertahanan yaitu :
1) Garis pertahanan pertama oleh bagian eksternal (terluar) tubuh
seperti kulit, membran mukosa dan zat kimia antimikroba.
a) Kulit

Kulit ditutupi sel-sel epitel yang sangat rapat. Kulit yang

normal tidak dapat ditembus oleh bakteri dan virus.
Mikroorganisme hanya dapat masuk melalui kulit jika
sudah terluka. Kulit memiliki kondisi sedikit asam
dengan pH 5 dan suhu kurang dari 37oC.
Kondisi ini menyulitkan bakteri dan virus untuk dapat
tetap hidup di permukaan kulit. Selain itu, lapisan sel-sel
yang mati membuat permukaan kulit selalu berganti
sehingga bakteri yang berada di permukaan kulit tersebut
juga selalu terbuang dengan sel yang mati.

2
b) Membran Mukosa

Membran mukosa melapisi saluran pencernaan, saluran

respirasi, saluran kelamin dan saluran ekskresi. Sama
seperti kulit, membran mukosa tidak dapat ditembus oleh
bakteri dan virus karena antara satu membran dan
membran lain sangat rapat.
Selain itu, membran mukosa juga melawan bakteri
dengan pertahanan kimiawi. Membran mukosa
menghasilkan mukus / lendir yang merupakan cairan
kental untuk mengikat dan menggumpalkan bakteri atau
benda asing yang masuk kedalam tubuh. Gumpalan ini
kemudian akan dibuang oleh tubuh dalam bentuk cairan
kental melalui mekanisme bersin atau batuk.
c) Zat Kimia Antimikroba

3
 Kulit mampu mensekresikan protein antimikroba seperti
lisozim yang terkandung pada keringat, air ludah, air
mata, dan air susu ibu (ASI). Zat kimia tersebut dapat
menghancurkan lapisan peptidoglikan dinding sel
bakteri. Interferon yang merupakan protein antivirus
yang dapat disintesis oleh sebagian besar sel tubuh
sebagai respon terhadap kehadiran virus. Interferon
berfungsi untuk menghentikan reproduksi dari virus.
Selain interferon juga terdapat sistem komplemen yang
tadinya tidak aktif namun akan diaktifkan oleh kehadiran
antigen tertentu dan akan menghancurkan antigen
tersebut.
2) Garis pertahanan kedua terjadi di bagian dalam tubuh berupa
fagositosis oleh sel fagosit, reaksi inflamasi dan interferon.
a) Fagositosis

Sel-sel fagosistosis menelan dan mencerna (fagositosis)

benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Fagositosis
dilakukan oleh sel darah putih. Jenis-jenis sel darah putih
yang dapat melakukan fagositosis adalah neutrofil,
monosit, eosinofil, dan sel pembuluh alami. Jika sel telah
dirusak oleh antigen maka sel tersebut akan mengirimkan
sinyal kimiawi yang menarik sel fagosit untuk datang.
Sel fagosit akan memasuki jaringan yang terinfeksi lalu
menelan dan mencerna semua mikroba yang ada.

4
b) Reaksi Inflamasi
Jika mikroba telah merusak jaringan, sel-sel jaringan
yang telah rusak tersebut kemudian akan mengirimkan
sinyal. Sinyal pertama adalah histamin yang
mengakibatkan peradangan (pelebaran pembuluh darah),
sedangkan yang kedua adalah interferon yang akan
menyiagakan sel-sel lain.
(1) Histamin
Sinyal yang diberikan oleh sel terinfeksi akan
ditangkap oleh sel darah putih jenis basofil yang
kemudian akan melepaskan histamin ke jaringan.
Histamin menyebabkan pembuluh darah
membesar dan meningkatkan migrasi sel-sel
fagosit ke jaringan. Sel-sel fagosit segera akan
menelan semua sel bakteri atau mikroba dan juga
membersihkan jaringan tersebut dari senyawa
yang berbahaya.
Peradangan juga mengakibatkan demam karena
sel-sel leukosit melepaskan senyawa pirogen.
Senyawa ini akan merangsang tubuh untuk
menaikkan suhu dengan demikian meningkatkan
pertahanan tubuh, menghambat pertumbuhan
beberapa jenis mikroba, memudahkan
fagositosis, mempercepat reaksi tubuh, dan
mempercepat perbaikan jaringan.
(2) Interferon
Interferon adalah zat kimia yang diproduksi oleh
sel yang terkena virus. Interferon berfungsi
menghalangi perbanyakan virus dan
mengaktifkan sel-sel yang dekat dengan sel yang
telah terkena virus untuk bersiap melawan virus.
Dengan adanya sinyal interferon ini sel yang
telah dihubungi akan melawan semua serangan
virus.

5
b. Pertahanan Tubuh Spesifik
Imunitas dihasilkan dari produksi antibodi spesifik yang dikhususkan
untuk antigen tertentu. Antigen singkatan dari antibodi-generators,
merupakan suatu molekul penanda yang terdapat pada permukaan sel
yang dapat merangsang produksi antibodi. Sedangkan antibodi adalah
protein plasma yang dihasilkan oleh sistem imunitas sebagai respon
terhadap keberadaan suatu antigen dan akan bereaksi dengan antigen
tersebut.
Pertahanan spesifik dapat mengenal benda asing atau antigen yang sama
pada pertemuan berikutnya. Hal ini karena terdapat kemampuan
mengingat kembali antigen tertentu. Hal ini dapat diaplikasikan pada
konsep imunisasi. Imunisasi adalah pemberian perlindungan pada tubuh
dari serangan penyakit dengan memberikan vaksin. Vaksin adalah suatu
cairan yang berisi bakteri atau virus yang telah dilemahkan atau
dimatikan sehingga dapat menimbulkan kekebalan (imunitas) oleh
antibodi. Jika kekebalan muncul karena respon dari adanya infeksi dan
dapat sembuh, disebut kekebalan alamiah. Bila kekebalan timbul karena
dibuat, contohnya karena vaksin maka disebut kekebalan buatan.
Jenis kekebalan dapat dibagi menjadi dua macam, yaitu kekebalan aktif
dan pasif.
1) Kekebalan aktif terjadi apabila tubuh berkontak langsung
dengan toksin atau patogen sehingga mampu membangun
antibodinya sendiri. Kekebalan aktif didapat secara alami atau
buatan.
a) Kekebalan aktif alami diperoleh jika tubuh terpapar
patogen sehingga antibodi diproduksi. Kekebalan ini
akan bertahan seumur hidup.

b) Kekebalan aktif buatan diperoleh karena pemberian

vaksin. Dengan pemberian vaksin, memicu tumbuhnya
sistem kekebalan tubuh terhadap jenis antigen yang
diberikan dalam vaksin.
2) Kekebalan pasif terjadi jika antibodi satu dipindahkan kepada
antibodi yang lain. Terdapat dua kekebalan pasif diantaranya :

6
 a) Kekebalan pasif alami diperoleh dari pemberian ASI Ibu
kepada bayi sehingga bayi memiliki sistem kekebalan
sementara.
b) Kekebalan pasif buatan diperoleh dari injeksi antibodi
manusia atau hewan lain yang tahan terhadap antigen
tertentu. Contoh lainnya adalah pada pemberian serum
antibisa ular dan imunoglobulin lainnya dari orang yang
telah kebal. Hal ini hanya bertahan beberapa minggu.

3. Etiologi
A. Definisi
Systemic Lupus Erythematosus, atau biasa disingkat SLE adalah salah
satu jenis penyakit lupus yang menyebabkan peradangan di hampir
seluruh organ tubuh, seperti sendi, kulit, paru-paru, jantung, pembuluh
darah, ginjal,sistem saraf dan sel-sel darah. SLE Systemic Lupus
Erythematosus merupakan penyakit rematik autoimun yang ditandai
dengan adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ
atau sistem tubuh. penyakit ini berhubungan dengan deposisi
autoantibodi dan kompleks imun, sehingga mengakibatkan kerusakan
jaringan. (Sudoyo Aru, dkk 2009)
B. Etiologi
penyebab dari SLE belum diketahui dengan pasti. diduga melibatkan
interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara bervariansi genetis
dan faktor lingkungan.
1) Faktor Genetik
Kejadian SLE yang lebih tinggi pada kembar monozigotik (25%)
dibandingkan dengan kembar dizigotik (3%), peningkatan
frekuensi LES pada keluarga penderita LES dibandingkan
dengan control sehat dan peningkatan prevalensi SLE pada
kelompok etnik tertentu, menguatkan dugaan bahwa faktor
genetik berperan dalam patogenesis SLE.
2) Faktor Hormonal

7
 SLE merupakan penyakit yang lebih banyak menyerang
perempuan. Serangan pertama kali jarang terjadi pada usia pra
pubertas dan setelah menopause.
3) Autoantibody
Antibody ini ditujukan kepada self molekul yang terdapat pada
nukleus, sitoplasma, permukaan sel, dan juga terdapat molekul
terlarut seperti IgG dan faktor koagulasi.
4) Faktor Lingkungan
Faktor fisik/kimia
a) amin aromatic
b) hydrazine
c) obat-obatan (prokainamid, hidralazin, klorpromazin,
isoniazid, fenitoin, penisilamin)
Faktor makanan
a) konsumsi lemak jenuh yang berlebihan
b) L-canavanine (kuncup dari elfalfa)
Agen infeksi
a) retrovirus
b) DNA bakteri/endotoksin
Hormone dan estrogen lingkungan (environmental oestrogen)
a) terapi sulih (HRT), pil kontrasepsi oral
b) Paparan estrogen prenatal

4. Klasifikasi
Secara umum LES dan kelainan terkait lupus (lupus - related disorder) dapat
bermanifestasi dalam beberapa bentuk yaitu:
1. Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit autoimun sistemik
yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen,
pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun,
menyebabkan kerusakan pada beberapa organ tubuh. LES dapat
menyerang satu atau lebih sistem organ. Pada sebagian orang hanya kulit
dan sendinya saja yang terkena, akan tetapi pada sebagian pasien, lupus

8
 lainnya menyerang organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal,
susunan saraf pusat atau perifer. Umumnya tidak ditemukan adanya dua
orang pasien lupus terkena sistemik lupus dengan gejala persis sama.
2. Lupus Kutaneus
Dapat dikenali dari ruam yang muncul di kulit dengan berbagai
tampilan klinis. Pada lupus jenis ini dapat didiagnosa dengan menguji
biopsi dari ruam dengan gambaran khas berupa infiltrasi sel inflamasi
pada batas dermoepidermal.
3. Lupus Imbas Obat
Lupus Imbus Obat (Drug-induced lupus) adalah suatu subset lupus yang
didefinisikan sebagai suatu sindrom mirip lupus yang timbul setelah
paparan obat dan menghilang setelah obat dihentikan. Pada lupus jenis
ini baru muncul setelah pasien lupus menggunakan jenis obat tertentu
dalam jangka waktu tertentu (lebih dari 1 bulan). Ada lebih dari 80 jenis
obat yang dapat menyebabkan Lupus imbas obat. salah satu contoh obat
yang paling dikenal menimbulkan Lupus imbas obat adalah akibat
penggunaan obat-obatan hydralazine (untuk mengobati darah tinggi)
dan procainamide (untuk mengobati aritmia). Akan tetapi tidak semua
penderita menggunakan obat-obatan ini akan berkembang menjadi
lupus imbas obat, hanya sekitar 4% dan gejala akan mereda apabila obat-
obatan tersebut dihentikan. Gejala dari lupus imbas obat dapat serupa
dengan sistemik lupus namun memiliki profil autoantibody tersendiri
dan gejala umumnya akan membaik setelah obat dihentikan.

Sindrom Overlap, undifferentiated connective tissue disease (UCTD),

dan mixed connective tissue disease (MCTD)

Pada sebagian pasien LES ternyata ditemukan juga manifestasi klinis

lain yang memenuhi kriteria diagnostik penyakit autoimun lain seperti
arthritis rheumatoid, scleroderma, atau myositis. Ada pula pasien LES
yang juga memiliki gejala penyakit autoimun lain namun belum lengkap
untuk didiagnosa penyakit autoimun tertentu. Kelompok pasien tersebut
dapat dikelompokkan menjadi sindrom overlap (overlap syndrome),

9
 undifferentiated connective tissue disease (UCTD) dan mixed
connective tissue disease (MCTD)
4. Lupus Eritematosus Neonatal
Lupus eritematosus neonatal merupakan jenis lupus yang menyerang
bayi yang baru lahir. Lupus ini diakibatkan oleh autoantibodi, yaitu anti-
Ro, anti-La, dan anti-RNP. Ibu yang melahirkan bayi dengan lupus
eritematosus neonatal belum tentu mengidap lupus juga. Namun, ibu
tidak perlu khawatir, karena lupus eritematosus neonatal biasanya hanya
terjadi pada kulit saja dan akan menghilang dengan sendirinya.
Meskipun demikian, lupus neonatal juga bisa menyebabkan congenital
heart block yaitu gangguan irama jantung pada bayi yang baru lahir.
namun, kondisi tersebut sangat jarang terjadi. Congenital heart block
biasa diatasi dengan pemasangan alat pacu jantung.

5. Manifestasi
Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam dan sering kali pada keadaan
awal tidak dikenali sebagai LES.
Menurut American College of Rheumatology (ACR) ada 11 kriteria SLE dan
jika terdapat 4 kriteria maka diagnosis LES dapat ditegakkan.
1. Ruam Malar
2. Ruam Diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Arthritis
6. Serositis : yaitu pleuritis atau perikarditis
7. Kelainan Ginjal, yaitu proteinuria persisten >0,5 gr/hari atau adalah
silinder sel
8. Kelainan Neurologi, yaitu kejang-kejang atau psikosis
9. Kelainan Imunologi yaitu sel LES positif atau leukopenia dan
trombositopenia.
10. Kelainan imunologi yaitu sel LES positif atau anti DNA positif, atau anti
Sm positif atau tes serologi untuk sifilis yang positif palsu
11. Antibody antinuclear positif

10
 Kecurigaan akan penyakit LES bila dijumpai 2 atau lebih keterlibatan organ
seperti :
1. Gender wanita pada rentang usia reproduksi
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan
penurunan berat badan.
3. Muskuloskeletal: nyeri otot (myalgia), nyeri sendi (artralgia), miositis
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rsh), fotosensitivitas, SLEi
membran mukosa, alopesia, fenomena raynaud, purpura, urtikaria,
vaskulitis
5. Paru-paru: pleuritis, hipertensi pulmonal, SLEi parenkim paru
6. Jantung: perikarditis, miokarditis, endokarditis
7. Ginjal: Hematuria, proteinuria, cetakan, sindrom nefrotik
8. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
9. Retikulo-endo organomegali (limfadenopati, splenomegali,
hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organic, mielitis
transversa, neuropati kranial dan perifer

6. Komplikasi
Lupus dapat menyebabkan inflamasi pada jantung, pembuluh darah, dan selaput
jantung. Komplikasi ini kerap berhubungan dengan pembekuan darah dan
aterosklerosis yang memicu terjadinya stroke dan serangan jantung. Lalu, ada
juga komplikasi pada ginjal, atau disebut juga lupus nefritis.

1. Pembekuan darah

Pembekuan darah adalah proses pencegahan terjadinya

pendarahan yang berlebihan ketika pembuluh darah terluka. Cara
kerjanya adalah trombosit dan protein dalam plasma bekerja sama
menghentikan pendarahan dengan membentuk gumpalan di atas luka.
Pembekuan darah dapat terbentuk di pembuluh darah tubuh dan bisa
berakhir di paru-paru, jantung, otak dan area lain bila pecah dan

11
 bergerak melalui darah. Perpindahan ini bisa menyebabkan komplikasi
serius, karena gumpalan ini dapat mengganggu aliran darah ke organ-
organ penting.

Komplikasi yang berpotensi terjadi lainnya adalah emboli

pulmonal, yaitu pembekuan darah yang terjadi di arteri pulmonalis atau
di salah satu paru-paru. Bila kondisi ini terjadi, dapat menyebabkan
penurunan kadar oksigen, sehingga merusak paru-paru, jantung, dan
organ lain. Pembekuan darah di ginjal juga dapat menyebabkan
kerusakan yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Cairan dan kotoran
dapat menumpuk di ginjal, sehingga menyebabkan sejumlah komplikasi
termasuk tekanan darah tinggi.

2. Komplikasi Aterosklerosis

Komplikasi aterosklerosis tergantung pada lokasi terjadinya

penyempitan arteri. Aterosklerosis bisa memicu serangan stroke ringan
dan strok bila penyumbatan terjadi pada arteri yang berada di dekat
organ otak. Sedangkan aterosklerosis yang terjadi pada tangan dan kaki,
bisa mengakibatkan gangguan sirkulasi darah, sehingga berpotensi
menimbulkan komplikasi berupa gangrene atau jaringan mati.

Komplikasi berupa penyakit ginjal kronis terjadi ketika

aterosklerosis terjadi pada arteri yang mengarah pada ginjal. Sedangkan
apabila aterosklerosis terjadi pada arteri jantung, maka bisa
menyebabkan komplikasi berupa serangan jantung, gagal jantung, serta
angina.

3. Lupus nefritis

Lupus nefritis adalah peradangan pada ginjal akibat pengaruh penyakit

systemic lupus erythematosus (SLE) atau yang lebih dikenal dengan
nama lupus. Penyakit ini merupakan salah satu komplikasi akibat lupus
yang paling sering terjadi.

12
 Komplikasi paling parah dari lupus nefritis adalah gagal ginjal. Pasien
yang mengalami gagal ginjal harus melakukan hemodialisis atau cuci
darah untuk menggantikan fungsi ginjal dalam menyaring kotoran
dalam tubuh, menjaga keseimbangan kadar mineral didalam darah, dan
mengendalikan tekanan darah. Pasien lupus nefritis yang mengalami
gagal ginjal juga dapat menjalani transplantasi ginjal.

7. Penatalaksanaan Penunjang
a) Pemeriksaan darah
leukopenia/limfopenia, anemia, trombositopenia , LED meningkat
b) imunologi
- ANA (antibodi antinuklear)
- Antibodi DNA untai ganda (dsDNA) meningkat
- kadar komplemen C3 dan C4 menurun
- tes CRP (C-reactive protein) positif
c) Fungsi ginjal
- kreatinin serum meningkat
- penurunan GFR
- protein urin (>0,5 gram/24 jam)
- ditemukan sel darah merah dan atau sedimen granular
d) kelainan pembekuan yang berhubungan dengan antikoagulan lupus
- APTT memanjang yang tidak membaik pada pemberian plasma
normal
e) Serologi VDRL (sifilis)
- memberikan hasil positif palsu
f) tes vital lupus
- adanya pita Fg 6 yang khas dan atau deposit lg M pada
persambungan

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan SLE harus mencangkup obat, diet, aktivitas yang melibatkan
banyak ahli. Alat pemantau pengobatan pasien SLE adalah evaluasi klinis dan
laboratoris yang sering untuk menyesuaikan obat dan mengenali serta
menangani aktivitas penyakit.

13
Penatalaksanaan lupus eritematosus sistemik atau systemic lupus eritematosus
(SLE) menggunakan medikamentosa antara lain:

 Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)

 Ibuprofen : 30-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis, maksimal 2,4
gram per hari pada anak atau 3,2 g/hari pada dewasa
 Natrium diklofenak : 100 mg per oral satu kali per hari
 Kortikosteroid
 Prednison : 0.5 mg/kg/hari
 Metilprednisolon : 2-60 mg dalam 1-4 dosis terpisah
 Peningkatan dosis harus melihat respon terapi dan penurunan dosis
harus tappering off
 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) non-biologis :
 Azathioprine (AZA) : 1-3 mg/kg/hari per oral, dihentikan bila tidak
ada respon dalam 6 bulan
 Siklofosfamid (CYC) : dosis rendah 500 mg IV setiap 2 minggu
sebanyak 6 kali, atau dosis tinggi 500-1000 mg/m2 luas permukaan
tubuh setiap bulan sebanyak 6 kali
 Mikofenolat mofetil (MMF) : 2-3 gram/hari selama 6 bulan dilanjutkan
1-2 gram/hari
 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) biologis:
 Rituximab : 1 gram IV dibagi menjadi dua dosis dengan jarak 2
minggu [1,2,5]
Terapi Konservatif untuk SLE yang Tidak Mengancam Nyawa
a) NSAIDs (nonsteroidal antiinflammatory drugs; cth: ibuprofen 400-800 mg,
tiga sampai empat kali sehari). Komplikasi ginjal, saluran cerna, dan
kardiovaskular harus dipertimbangkan.
b) Antimalaria (hydroxychloroquine 400 mg/d)—dapat memperbaiki
manifestasi klinis konstitusional dan cutaneous (lihat post Systemic Lupus
Erythematosus (SLE)).
Terapi SLE yang Mengancam Nyawa
a) Glukokortikoid sistemik
b) Agen-agen sitotoksik/ imunosupresif—ditambahkan pada glukokortikoid:

14
 1) Cyclophosphamide—diberikan intravena (IV) 7-25 mg/kg setiap 4
minggu. Dosis oral harian 1,5-3,0 mg/kg per hari juga dapat diberikan,
tetapi memiliki resiko lebih besar terjadi toksisitas saluran kemih
2) Mycophenolate mofetil—2-3 g/ha
3) Azathioprine—cukup efektif tetapi lebih lambat memberikan respon
terapi.
4) Antikoagulan—dapat diberikan pada pasien dengan komplikasi
trombosis.

9. Patoflowdiagram

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian Menurut (luckman and sorensen's, 1993) data pengkajian tergantung

pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain :

15
 a. Aktivitas / Istirahat
Tanda : keterbatasan rentang gerak
b. Integritas ego
Tanda dan Gejala : perasaan cemas
c. Makanan / Cairan
Tanda : mengalami penurunan nafsu makan
d. Neurosensori
Gejala : munculnya bercak kemerahan dilengan kiri sampai siku
e. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri di sendi tangan dan kaki
f. Hygiene
Tanda : kemunduran kebersihan gigi
Tanda : kebutuhan bantuan perawatan dasar

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI 2017) adalah :

a. Nyeri Akut (D.0077) Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis di

buktikan dengan nyeri pada sendi di bagian tangan dan kaki.
b. Risiko Pendarahan (D.0012) Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
eksternal dibuktikan dengan adanya pendarahan pada gusi dan mimisan.
c. Kerusakan Integritas Kulit (D.0129) Berhubungan dengan kerusakan kulit
bengkak dan kemerahan dan bercak kemerahan di wajah.
d. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis dibuktikan dengan keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri.
e. Defisit Perawatan diri (D.0109) Berhubungan dengan perilaku dibuktikan
dengan tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.

3. Rencana Keperawatan

16
Diagnosa Keperawatan Intervensi
Nyeri Akut (D.0077) 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Berhubungan dengan frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
agen pencedera fisiologis 2) Mengidentifikasi skala nyeri 1-10
di buktikan dengan nyeri 3) Mengidentifikasi respons non verbal
pada sendi di bagian 4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
tangan dan kaki. memperingan nyeri
5) Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6) Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Risiko Pendarahan 1) Mengidentifikasi penyebab pendarahan
(D.0012) Berhubungan 2) Monitor terjadinya pendarahan (sifat dan jumlah)
dengan agen pencedera 3) Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik
fisiologis eksternal (tekanan vena sentral dan arteri pulmonal)
dibuktikan dengan 4) Istirahatkan area yang mengalami pendarahan
adanya pendarahan pada 5) Berikan kompres dingin jika perlu
gusi dan mimisan. 6) Tinggikan ekstermitas yang mengalami pendarahan

Kerusakan Integritas 1) Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Kulit (D.0129) (misal. Perubahan sirkulasi, penurunan kelembapan,
Berhubungan dengan penurunan mobilitas)
kerusakan kulit bengkak 2) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
dan kemerahan dan 3) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
bercak kemerahan di perlu
wajah. 4) Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif

Gangguan Mobilitas Fisik 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
(D.0054) Berhubungan 2) Mengidentifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan
dengan agen pencedera 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
fisiologis dibuktikan memulai mobilitas
dengan keterbatasan 4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
dalam gerak fisik dari

17
satu atau lebih 5) Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis.
ekstremitas secara Pagar tempat tidur)
mandiri. 6) Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
8) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilitasi
9) Anjurkan melakukan mobilitasi dini
10) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
Defisit Perawatan diri 1) Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
(D.0109) Berhubungan seuai usia
dengan perilaku 2) Memonitor tingkat kemandirian
dibuktikan dengan tidak 3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
mampu melakukan atau berpakaian, berhias, dan makan
menyelesaikan aktivitas 4) Sediakan lingkungan yang teraupetik (misal. Suasana
perawatan diri hangat, rileks, privasi)
mandi/mengenakan 5) Siapkan keperluan pribadi
pakaian/ ke toilet secara 6) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri. mandiri
7) Fasilitasi kemandirian, bantu kika tidak mampu
melakukan perawatan diri

18
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 13 November 2017 Pukul : 11.00 WIB Oleh : Kelompok 2

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Ny. W
Tempat/tgl lahir (umur) : Yogyakarta, 22 Februari 1987 (30 tahun, 8 bulan, 25
hari)
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lama Bekerja : Tidak terkaji
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Tgl. Masuk RS : 13 November 2017
No. RM : 1782xx
Ruang : Ruang Flesia
Diagnosis Kerja/Medis : 1. Lupus (8 November 2017)
2. SLE susp. Trombositopenia (13 November 2017)
3. Lupus nefritis (13 November 2017)
4. Selulitis (13 November 2017)
Alamat : Sleman

B. Keluarga/ penanggung jawab

Nama : Tn. S
Hubungan : Suami

19
 Umur : 31 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sleman

II. RIWAYAT KESEHATAN

C. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji : Nyeri akut
O (Onset) : 3 minggu
P (provocative/ palliative) : Saat digunakan beraktivitas
Q (Quality) : Seperti diremas-remas
R (Region/ Radiation) : Di area tangan dan kaki
S (Severity Scale) : 4 (1-10)
T (Treatment) : Paracetamol (dosis 3x1 tab)
U (Understanding) : Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya
V (Value) : Pasien berharap sembuh
2. Keluhan tambahan saat dikaji :
a. Perdarahan gusi
b. Mimisan 2-3x sehari
c. Demam timbul hilang
d. Bengkak pada lengan atas sampai siku
e. Sariawan
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit : Perdarahan gusi, mimisan dan nyeri
sendi.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 11 November 2017, pasien mengalami perdarahan gusi yang muncul
tiba-tiba dalam jumlah sedikit. Pasien juga mengalami mimisan selama 2-3x
sehari dalam jumlah sedikit. Pasien mengatakan mengalami demam yang
hilang timbul dan ada bengkak pada lengan atas sampai siku pasien disertai
rasa nyeri dan kemerahan pada tangan dan kaki.
5. Riwayat Penyakit yang lalu
Nama penyakit/waktu : Lupus / 8 November 2017
Upaya pengobatan : a. obat metilprednisolon (dosis 1x40 mg)
b. paracetamol (dosis 3x1 tab)

20
 Hasil : Membaik
6. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap apapun

D. Kesehatan Keluarga

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan (dalam 24 jam) : 3 x sehari
- Jenis makanan/diet : nasi dan lauk seadanya
- Porsi yang dihabiskan : 1 (satu) porsi
- Makanan yang disukai : Ayam goreng
- Makanan yang tidak disukai : Jengkol
- Makanan pantang : Tidak ada
- Makanan tambahan/vitamin : Buah
- Kebiasaan makan : Dirumah
- Nafsu makan :( v ) Baik
- Banyaknya minum (cc/24 jam) : 6-7 gelas (1.500-1.750 cc/24 jam)
- Jenis minuman : Air mineral dan teh manis
- Minuman yang tidak disukai : Kopi

21
 - Minuman pantang : Tidak ada
- Perubahan BB 6 bulan terakhir :( v ) tetap 50 kg
2.Selama sakit
- Jenis makanan : Nasi, lauk, buah, dan sayur.
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
- Banyak minum dalam sehari 1500 cc, jenis air mineral.
- Keluhan : Tidak ada

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi : 1-2 hari sekali
- Waktu : pagi hari
- Warna : coklat kekuningan
- Konsistensi : lunak
- Posisi waktu BAB : jongkok
- Penghantar untuk BAB : bernyanyi
- Pemakaian obat : Tidak terkaji
- Keluhan : Tidak terkaji
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam) : 5-6 x sehari
- Jumlah (cc/24 jam) : 600-1.200cc/jam
- Warna : kuning cerah
- Bau : pesing
- Keluhan : Tidak terkaji
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 2 hari sekali
- Waktu : pagi hari
- Warna : coklat
- Konsistensi : lunak

22
 - Keluhan : Tidak terkaji
- Upaya : Tidak ada
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam) : 5-6 x sehari
- Jumlah (cc/jam) : 600-1.200cc/jam
- Warna : Kuning cerah
- Bau : pesing
- Keluhan : Tidak terkaji
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
- Alat bantu buang air kecil : Tidak ada

C. Pola Aktivitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktivitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga : Jarang
- Lingkungan rumah/tempat kerja : Luas
- Alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari : Tidak terkaji
- Kegiatan sehari-hari : mandiri

AKTIFITAS 0 1 2 3 4

Mandi v

Berpakaian/berdandan v

Eliminasi v

Mobilisasi di tempat v
tidur

Pindah v

Ambulasi v

Naik tangga v

23
Memasak v

Belanja v

Merapikan rumah v

Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : Tidak terkaji
Tidur malam : 6-7 jam per hari
- Yang diutamakan : tidur malam
- Kebiasaan pengantar tidur : mendengarkan musik
- Klien tidur dengan : suami
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal,
guling, dll
- Keluhan dalam hal tidur : Tidak terkaji
c. Kebutuhan istirahat
- Kapan : malam hari
- Berapa lama : 6-7 jam
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang : Menonton TV
- Klien tidak menyediakan waktu untuk istirahat di siang hari
- Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi
waktu luang : Suasana tenang
2. Selama sakit
a. Keadaan Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

24
Makan/minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di TT v

Berpindah v

Ambulasi/ROM v

Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
· Tidur siang : 1-2 jam per hari
· Tidur malam : 5-7 jam per hari
- Penghantar untuk tidur : -
- Keluhan tidur : -
c. Kebutuhan Istirahat
- Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capek/lelah,
kurang istirahat, dsb : tidak
- Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang baru
: tidak
- Apakah ada alat-alat medik yang dipakai klien/klien lain yang
mengganggu klien untuk istirahat : tidak

D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

1. Kebersihan kulit

25
 - Kapan kebiasaan mandi : 2 x sehari pagi dan sore
- mandi menggunakan : Sabun
- Keluhan : Tidak terkaji
2. Kebersihan rambut
- Kebiasaan mencuci rambut menggunakan : Shampo
- Keluhan : Tidak terkaji
3. Kebersihan telinga
- Kapan merawat/membersihkan telinga : Saat gatal
- Apakah menggunakan alat pendengar : Tidak menggunakan alat bantu
dengar
- Keluhan : Tidak terkaji
4. Kebersihan mata
- Kebiasaan membersihkan mata : saat mandi
- Keluhan : Tidak terkaji
5. Kebersihan mulut
- Berapa kali menggosok gigi tiap hari : 2 x sehari pagi sore
- Apakah menggunakan pasta gigi : ya
- Keluhan : Tidak terkaji
6. Kebersihan kuku
- Kapan memotong kuku : 2 minggu sekali
- Apakah anda biasa menggunakan cat kuku : tidak
- Keluhan : tidak terkaji

E. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Penggunaan tembakau : Tidak
2. NAPZA : Tidak
3. Alkohol : Tidak
4. Intelektual
- Pengetahuan tentang penyakit yang diderita : pasien tidak mengetahui
dan percaya bahwa ini adalah cobaan dari Allah
- Pengertian tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita :
pasien tidak mengetahui tentang perawatan dan pencegahan penyakit
yang diderita

26
F. Pola Reproduksi-Seksualitas
1. Gangguan hubungan seksual : tidak ada.
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien memahami
3. Perkembangan karakteristik seks sekunder : normal
4. Masalah menstruasi/hormonal : normal
5. Pap smear terakhir : 2 bulan yang lalu
6. Pemeriksaan payudara (SARARI) setiap 3 bulan

G. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori
1. Keadaan mental : sadar, cemas
2. Berbicara : jelas
3. Bahasa yang dikuasai : Indonesia
4. Kemampuan membaca : baik
5. Kemampuan berkomunikasi : baik, kooperatif
6. Kemampuan memahami informasi : baik
7. Tingkat ansietas : ringan, karena pasien tampak tenang
8. Keterampilan berinteraksi : memadai
9. Pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik
10. Penglihatan : Pasien dapat melihat dengan baik
11. Vertigo : Tidak terdapat vertigo
12. Tak nyaman/nyeri : Pasien merasa nyeri pada sendinya
13. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri : Paracetamol 3x1 tab.

H. Pola Konsep Diri

1. Identitas diri : Klien mengatakan “ saya menyadari bahwa rencana Allah SWT
adalah yang terbaik jadi saya akan mencoba tabah dan juga tetap berjuang untuk
sembuh”
2. Ideal diri : Klien mengatakan “ saya ingin segera sembuh dari sakit dan dapat
pulang sehingga dapat bekerja dan juga melanjutkan hidup saya sebagai ibu
rumah tangga”
3. Harga diri : Klien mengatakan “kondisi saya saat ini sebenarnya tidak
mersa malu karena penyakit ini, tetapi karena saya sebagai ibu rumah tangga dan
saya mempunyai seorang anak jadi saya ingin sembuh”

27
 4. Gambaran diri : Klien mengatakan “ saya bersyukur dengan yang telah saya
punya sekarang dengan anggota tubuh yang lengkap, tetapi saya tidak menyangka
ternyata saya didiagnosa dan mempunyai penyakit lupus SLE ini”
5. Peran diri : Klien mengatakan “saya adalah seorang ibu rumah tangga dan
mempunyai anak”

I. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan : dibantu suami
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah : bercerita kepada suami

J. Pola Peran – berhubungan

1. Status pekerjaan : Tidak bekerja
2. Jenis pekerjaan : Tidak terkaji
3. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat : PKK
4. Sistem pendukung : Keluarga dalam rumah yang sama
5. Kesulitan dalam keluarga : Tidak terkaji
6. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : baik
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat : baik
- Bagaimana hubungan dengan pasien lain : baik

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
- Agama : Islam
- Larangan agama : memakan makanan haram
- Kegiatan keagamaan
· Macam : sholat
· Frekuensi : 5x sehari
2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit :
sholat
- Membutuhkan bantuan : tidak
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan : tidak

28
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pengukuran TB : 160 cm
B. Pengukuran BB : 50 kg (IMT =19,5)
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah : 120/70 mmHg, diukur di lengan kanan, posisi pasien semi
fowler, ukuran manset normal dewasa.
2. Nadi : 100 x/menit, reguler, diukur di nadi radialis, kualitas kuat.
3. Suhu: 36,8 oC, diukur di aksila.
4. Respirasi : 20 x/mnt, reguler, tipe pernapasan kuat
D. Tingkat Kesadaran : compos mentis
E. Keadaan umum : tampak gelisah . Alasan : karena mengalami kecemasan
F. Urutan Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala
- Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe : kepala normochepal,
simetris kanan kiri
- Pertumbuhan rambut : lebat dan tidak mudah rontok
- Kesan wajah : simetris kanan kiri, terdapat bercak merah pada wajah
2. Mata
- Kebersihan, gangguan pada mata : normal, tidak ada gangguan
- Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera : konjungtiva merah
muda
- Pemeriksaan otot-otot ekstraokuler : terkaji simetris
- Pemeriksaan pupil : pupil isokor
- Pemeriksaan visus dengan kartu snellen : normal
- Pemeriksaan tekanan bola mata (TIO) : tidak terjadi peningkatan TIO
- Refleks terhadap cahaya : Pupil mengecil
3. Telinga
- Fungsi pendengaran : normal
- Bentuknya : normal simetris kanan kiri
- Periksa lubang telinga dan membran : tidak terdapat lesi

- timpani : normal
- Mastoid : tidak ada
- Apakah keluar cairan : tidak ada

29
 - Kebersihan : kebersihan terjaga
4. Hidung
- Posisi septum : simetris
- Sekret hidung : tidak ada sekret hidung
- Nyeri sinus, polip : tidak ada nyeri sinus atau polip
- Fungsi pembauan : pembauan normal
- Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan berbicara : baik
- Keadaan bibir : bibir pucat
- Warna lidah : merah muda
- Keadaan palatum : Palatum keras pada bagian anteriori dan palatum
lunak pada bagian posterior
- Uvula : panjang
- Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi : gigi normal bersih
- Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak : tidak ada bau dan tidak
ada luka dahak
- Tonsil : T0 tidak ada pembesaran tonsil
- Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak ada
6. Leher
- Bentuk, gerakan : leher tampak simetris dan tidak ada benjolan, gerakan
normal
- Pembuluh darah (JVP) : Tidak terjadi hambatan pada pembuluh darah
- Pembesaran thiroid : Tidak ada pembesaran
- Deviasi thrakea : bentuk leher normal
- Kelenjar getah bening : Kelenjar getah bening normal, tidak terjadi infeksi
- Kelainan lainnya: Tidak terkaji
7. Tengkuk
- Kaku kuduk : Tidak terjadi kaku kuduk, bentuk normal
8. Dada
a. Inspeksi
- Perhatikan simetris atau tidak : simetris kanan/kiri
- Perhatikan bentuk dada baik dari depan, lateral dan belakang : Simetris
- Kelainan bentuk dada al: Tidak ada

30
 - Retraksi dada : Tidak ada
- Ketinggalan gerak : Tidak ada
- Jenis pernafasan : Pernafasan dada
- Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : Transversal
- Ictus cordis: Tidak terlihat
b. Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas : Simetris kanan/kiri
- Menentukan suara fremitus : Kanan/kiri sama
- Rasa sakit : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Adanya masa : Tidaka ada
- Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan) : pernapasan dada
- Ictus cordis : Tidak terlihat
- Heart rate : 95 - 162 bpm
c. Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada : Perkusi rongga sonor
- Bunyi dullness : Bunyi jantung S1 dan S2 normal
- Batas-batas jantung : Batas ruang ICS ke 3 - 5
- Batas-batas paru-paru : Pergerakan dada simetris
d. Auskultasi
- Auskultasi terdengar normal, tidak ada kelainan
9. Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk : Normal
- Kebersihan : pasien terurus
- Aerola : Berbentuk normal
- Papilla menonjol atau tidak : papilla menonjol dan Normal
- Colostrum : Pasien sudah tidak menyusui
- ASI : Pasien Sudah tidak menyusui
- Pembesaran : Tidak ada pembesaran
b. Palpasi
- Konsistensi : Normal
- Pembesaran kelenjar mammae : tidak ada pembesaran pada bagian
kelenjar mammae

31
 - Massa/tumor : Tidak ada Tumor
10. Punggung
- Bentuk punggung normal dan tidak ada kelainan
- Spina bivida, meningokel, encephaloke : Tidak ada kelainan
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Warna kulit : Sawo matang
- Bentuk/kontur : Bentuk datar
- Simetris atau tidak : Simetris
- Striae gravidarum : Ada
- Hiperpigmentasi linea alba : Ada
- Scar : Ada
- Luka : Tidak ada
b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltik : Normal
- Intensitas peristaltik : Tidak ada
- Suara vaskuler : Normal
- Suara friction rub : Tidak ada
c. Perkusi
- Udara : Perkusi ringan dan tidak terdengar keras
- Cairan/tumor : Tidak ada
- Organ- organ : Organ abdomen dapat berfungsi dengan baik
d. Palpasi
- Tonus otot :Tonus dapat berfungsi dengan baik
- Kekenyalan organ : Kekenyalan organ cukup baik
- Massa :Massa cukup baik
- Hernia : Tidak ada
- Hepar: Tidak teraba
- Lien : tidak teraba
Catatan: Pengkajian fokus pada abdomen sesuaikan dengan kasus
Pemeriksaan abdomen yang perlu dikembangkan sesuai kasus:
kasus
Apendisitis, ginjal, sirosis hepatis dll
12. Anus dan rektum

32
 - Pembesaran vena / hemoroid : Tidak ada pembesaran vena
- Adanya tumor : tidak terdapat tumor pada bagian Anus dan rektum
13. Genitalia
a. Pada wanita
- Edema : Tidak ada/normal
- Varices : Tidak ada
- Keputihan : Normal
- Kebersihan : Pasien terawat
- Condiloma : Tidak ada
- Pembesaran kelenjar bartholin/bartolinitis : Normal
- Keadaan perineum : Normal
- Keadaan lochea: Pasien tidak dalam keadaan melahirkan
b. Pada Pria
- Pasien berjenis kelamin perempuan
14. Ekstremitas
a. Atas
- Kelengkapan anggota gerak : Lengkap
- Kelainan jari (Sindaktili, polidaktili)) : Tidaka ada
- Tonus otot : Seluruh gerakan dilakukan dengan baik
- Kesimetrisan: simetris
- Clubbing Finger : Tidak ada
- Oedema/tidak :Terdapat bengkak di lengan kiri atas sampai siku
b. Bawah
- Adanya oedema (ket. pitting oedema) : Tidak terjadi oedema pada
ekstremitas bawah
- Kelengkapan anggota gerak : anggota gerak lengkap
- Kekuatan otot : baik
- Bentuk kaki (X, O) : bentuk kaki normal
- telapak kaki (drop foot, flat food) : flat food
- Adanya kaki gajah. :tidak ada gejala atau pun penyakit yang
mengarah pada kaki gajah
- Varices : tidak ada varices, betis normal

15. Refleks

33
 - pasien mengalami nyeri pada sendi bagian kaki dan lengan
·
IV. RENCANA PULANG (sesuaikan dengan kasus)
1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang : tidak ada
2. Antisipasi masalah perawatan diri di rumah : tidak ada
3. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan: dengan suami dan anak
4. Keinginan tinggal setelah pulang: dirumah
5. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: rumah sakit
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil
7. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang : menabung

V. DIAGNOSTIK TEST

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

13 November 2017

Hematologi
LED 33 mm/jam (high) P : 0-20
Imunologi
ANA Reaktif Pola Homogen Non Reaktif
(tdk normal)

13 November 2017

Hematologi
Hemoglobin 10,4 gr/dL (low) P : 12,0 – 16,0
Hematokrit 31 % (low) P : 35 – 47
Eritrosit 3.73 juta/uL P : 3.6 – 5.8
Lekosit 14.100/mm3 (high) 4400 – 11.300
Trombosit 442.000/mm3 150.000- 450.000
MCV 82,6 fL 80 – 100
MCH 27,9 pg 26 – 34
MCHC 33,8 % 32 – 36

34
 14 November 2017

Hematologi
Hemoglobin 9,5 gr/dL (low) P : 12,0 – 16,0
Hematokrit 28 % (low) P : 35 – 47
Eritrosit 3.41 juta/uL (low) P : 3.6 – 5.8
Lekosit 11.700/mm3 (high) 4400 – 11.300
Trombosit 494.000/mm3 (high) 150.000- 450.000
MCV 83,0 fL 80 – 100
MCH 27,9 pg 26 – 34
MCHC 33,6 % 32 – 36

VI. PROGRAM PENGOBATAN

1. Infuse NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
2. Callos 3x500 mg (PO)
3. OMZ 2x20 mg (PO)
4. Paracetamol 3x500 mg (PO)
5. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)

analisis obat

No Nama Obat Indikasi Kontra Efek Implikasi

. Indikasi Samping Keperawatan

1.. NaCl 0,9% 1. Obat ini 1. Pasien 1. Detak Pantau adanya

hanya dengan jantung kekurangan
digunakan riwayat cepat cairan pada
untuk asidosis 2. Demam pasien
kalangan metabolisme 3. Gatal-
medis dikarenakan gatal atau
2. Digunakan klorida pada ruam
sebagai natrium 4. Suara
pengganti klorida dapat serak

35
 cairan meningkat 5. Iritasi
tubuh dalam tubuh 6. Nyeri
2. Pasien sendi,
dengan kaku atau
masalah bengkak
retensi cairan 7. Dada
akan sesak
menyebabkan 8. Pembengk
kondisi aka n pada
berbahaya wajah,
lain pada bibir,
tubuh seperti tenggorok
hipernatremia an, atau
, lidah
hipokalemia,
dan gagal
jantung

2 Callos Sebagai 1. hiperkalsemia 1. perut Pantau kondisi

. pencegahan berat kembung kalsium dalam
dan (tingginya 2. diare tubuh pasien.
pengobatan kadar kalsium 3. sembelit
gangguan dalam darah)
metabolisme 2. hiperkalsiuria
kalsium di (tingginya
dalam tubuh kadar kalsium
atau dalam urine)
kekurangan 3. gagal ginjal
kalsium,
misalnya pada
kondisi
berikut:

36
 1. rakhitis
(kelainan
pertumbuha
n tulang
pada anak
yang
disebabkan
oleh
kekurangan
vitamin D)
2. osteomalasi
a (kelainan
pada tulang
yang
menyebabk
an tulang
menjadi
lunak)
karena
malabsorbsi
3. osteoporosi
s
(pengeropo
san tulang)

3 OMZ untuk 1. Hipersensitif 1. Ruam Pantau adanya

. mengatasi terhadap pada nyeri pada
penyakit yang omeprazole kulit lambung.
disebabkan 2. Pasien yang 2. Urtikaria
oleh asam sedang (kulit
lambung, mengkonsum melepuh)
seperti: si obat-obatan

37
 masalah perut yang 3. Mengant
dan mengandung uk dan
kerongkongan, Rilpivirine, Kelelaha
Sindrom Nelfinavir, n
Zollinger- Atazanavir 4. Batuk,
Ellison Pusing,
(masalah Demam
pencernaan 5. Nyeri
langka yang sendi
disebabkan dan otot
oleh 6. Depresi,
kemunculan halusinas
tumor pada i dan
pankreas atau Insomnia
pada
duodenum).

4 Paracetamol untuk Hindari 1. Trombosit Pantau adanya

meredakan konsumsi pada openia kenaikan dan
nyeri ringan orang yang (jumlah penurunan suhu
hingga sedang. memiliki trombosit tubuh pasien.
Obat ini juga hipersensitivitas kurang
berfungsi terhadap dari
sebagai Paracetamol. normal)
penurun 2. Leukopeni
demam. a (jumlah
leukosit
kurang
dari
normal)
3. Nyeri dan
sensasi
terbakar di

38
 area
suntikan
4. Gangguan
saluran
cerna:
mual,
muntah,
sembelit
5. Gangguan
sistem
saraf: sakit
kepala
6. Gangguan
kejiwaan:
insomnia
7. Gangguan
kulit dan
jaringan
subkutan:
gatal dan
kemeraha
n pada
kulit
8. Jarang
terjadi:
hipotensi
(tekanan
darah
rendah)
dan
takikardia
(denyut
jantung di

39
 atas
normal)

5 Ceftriaxone golongan 1. Pasien yang 1. Gastrointe Pantau adanya

antibiotik hipersensitif stinal infeksi pada
sefalosporin terhadap (gangguan tangan dan kaki.
yang dapat antibiotik saluran
digunakan cephalosporin cerna):
untuk atau diare,
mengobati antibiotik β- mual,
beberapa laktam jenis muntah,
kondisi akibat lain stomatitis
infeksi bakteri, 2. Neonatus (adanya
seperti (bayi baru jamur
pneumonia, lahir sampai pada
sepsis, usia 28 hari) mulut) dan
meningitis, dengan glositis
infeksi kulit, hiperbilirubin (radang
gonore atau emia, ikterus, atau
kencing nanah, hipoalbumine infeksi
dan infeksi mia, atau lidah).
pada pasien asidosis 2. Kulit :
dengan sel memerlukan pruritus
darah putih pengobatan (gatal
yang rendah kalsium diseluruh
melalui tubuh),
intravena, urtikaria
atau infus (kelainan
yang kulit
akibat
alergi),
dermatitis

40
 mengandung alergi,
Ca. edema
(cairan
abnormal
di antara
sel),
eksantema
(kelainan
kulit
secara
serempak
misal
campak),
eritema
multiform
e
(hipersens
itivitas
kulit
akibat
alergi).

VII. PROGRAM TINDAKAN

1. Pemberian obat
2. Pengkajian nyeri
3. Pengkajian pendarahan
4. ROM

41
 ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : Nyeri Akut Pembengkakan di

1. Pasien mengatakan merasa nyeri daerah lengan atas
pada bagian tangan dan kakinya. sampai siku.
2. Pasien tampak meringis saat
berjalan.
3. Pasien mengatakan merasa nyeri
pada sendi-sendinya saat
digerakkan.
4. Pasien mengatakan tidak
terdapat riwayat darah tinggi,
kencing manis, atau penyakit
menurun lainnya.
DO :
1. Terdapat bengkak pada lengan
kiri sampai siku
2. Terdapat ruam kemerahan di
sekitar lengan kiri sampai siku
3. Pengkajian nyeri :
O : 3 minggu
P : Saat beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Tangan dan kaki
S : 4 (1-10)
T : Paracetamol (3x1 tab)
U : Pasien tidak mengetahui
V : Pasien berharap sembuh

2. DS : Risiko Perdarahan 1. Perdarahan gusi

42
 1. Pasien mengatakan keluar darah 2. Mimisan 2-3x
dari mulutnya. sehari
2. Pasien mengatakan mengalami
mimisan 2-3x sehari.
3. Pasien mengatakan tidak
terdapat riwayat darah tinggi,
kencing manis, atau penyakit
menurun lainnya.
DO :
1. Terdapat sariawan pada mulut
pasien

3. DS : Gangguan Integritas Bengkak dan nyeri

1. Pasien mengatakan merasa Kulit/ Jaringan pada bagian kulit
bengkak pada bagian lengan atas
sampai siku
2. Pasien mengatakan merasa nyeri
pada tangan dan kakinya.
3. Pasien mengatakan tidak
terdapat riwayat darah tinggi,
kencing manis, atau penyakit
menurun lainnya.
DO :
1. Terdapat ruam kemerahan pada
lengan kiri sampai siku.
2. Terdapat pembengkakan pada
lengan kiri sampai siku.
3. Terdapat ruam kemerahan pada
wajah pasien.
4. Pasien terlihat meringis
menahan nyeri pada bagian
sendinya.
5. Terdapat kerusakan lapisan kulit

43
 terluar.

4 DS : Intoleransi Aktivitas Nyeri pada sendi

.1. Pasien mengeluh nyeri saat yang menyebabkan
beraktivitas. imobilisasi.
2. Pasien mengeluh lelah
3. Pasien merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas.
DO :
1. Pasien terlihat meringis saat
berjalan

5 DS : Defisit Perawatan Gangguan

1. Pasien mengeluh nyeri pada Diri muskuloskeletal.
sendinya untuk berjalan atau
beraktivitas.
DO :
1. Pasien tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/
ke toilet secara mandiri

44
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis.
DS :
1. Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian tangan dan kakinya.
2. Pasien tampak meringis saat berjalan.
3. Pasien mengatakan merasa nyeri pada sendi-sendinya saat digerakkan.
4. Pasien mengatakan tidak terdapat riwayat darah tinggi, kencing manis, atau
penyakit menurun lainnya.
DO :
1. Terdapat bengkak pada lengan kiri sampai siku
2. Terdapat ruam kemerahan di sekitar lengan kiri sampai siku
3. Pengkajian nyeri :
O : 3 minggu
P : Saat beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Tangan dan kaki
S : 4 (1-10)
T : Paracetamol (3x1 tab)
U : Pasien tidak mengetahui
V : Pasien berharap sembuh

2. Resiko perdarahan b.d. gangguan koagulasi d.d. mimisan 2-3x sehari, perdarahan
pada gusi
DS :
1. Pasien mengatakan keluar darah dari mulutnya.
2. Pasien mengatakan mengalami mimisan 2-3x sehari.
3. Pasien mengatakan tidak terdapat riwayat darah tinggi, kencing manis, atau
penyakit menurun lainnya.
DO :

45
 1. Terdapat sariawan pada mulut pasien

3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d. faktor mekanis d.d. bengkak pada lengan atas
sampai siku, terdapat bercak kemerahan pada lengan dan wajah.
DS :
1. Pasien mengatakan merasa bengkak pada bagian lengan atas sampai siku
2. Pasien mengatakan merasa nyeri pada tangan dan kakinya.
3. Pasien mengatakan tidak terdapat riwayat darah tinggi, kencing manis, atau
penyakit menurun lainnya.
DO :
1. Terdapat ruam kemerahan pada lengan kiri sampai siku.
2. Terdapat pembengkakan pada lengan kiri sampai siku.
3. Terdapat ruam kemerahan pada wajah pasien.
4. Pasien terlihat meringis menahan nyeri pada bagian sendinya.
5. Terdapat kerusakan lapisan kulit terluar.

4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d. agen pencedera fisiologis d.d. keterbatasan dalam
gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

DS :

1. Pasien mengeluh nyeri saat beraktivitas

2. Pasien mengeluh lelah

3. Pasien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

4. Pasien sulit menggerakan ekstremitas

DO :

1. Pasien terlihat meringis dan mengerutkan dahi saat berjalan

2. Enggan melakukan pergerakan

Merasa cemas saat bergerak

5. Defisit perawatan diri b.d. gangguan muskuloskeletal d.d. tidak mampu

46
 mandi/mengenakan pakaian/ ke toilet secara mandiri.
DS :
1. Pasien mengeluh nyeri pada sendinya untuk berjalan atau beraktivitas.
DO :
1. Pasien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/ ke toilet secara mandiri

Tanggal : 13 November 2017 TT: Artha W

47
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. W

Ruangan : Flesia

Tanggal : 13 November 2017

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN
Tujuan dan Tindakan
DAN DATA
Kriteria
PENUNJANG

Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November

2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 WIB
WIB

Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri

pencedera fisiologis intervensi Observasi
d.d. mengeluh nyeri, keperawatan selama 1. Identifikasi Untuk menentukan
tampak meringis. 2x24 jam, maka lokasi, treatment yang tepat.
Tingkat Nyeri karakteristik,
DS : menurun, dengan durasi,
1. Pasien kriteria hasil : frekuensi,
mengatakan 1. Keluhan nyeri kualitas,
merasa nyeri menurun intensitas nyeri Untuk mengetahui
pada bagian 2. Meringis 2. Identifikasi skala nyeri pasien
tangan dan menurun skala nyeri
kakinya. 3. Frekuensi nadi 3. Monitor efek Untuk memastikan
2. Pasien tampak membaik samping pasien tidak
meringis saat penggunaan mengalami alergi
berjalan. analgetik terhadap obat.

48
3. Pasien
mengatakan Terapeutik
merasa nyeri 4. Berikan teknik Untuk mengurangi
pada sendi- non rasa nyeri pasien
sendinya saat farmakologis
digerakkan. untuk
4. Pasien mengurangi
mengatakan rasa nyeri
tidak terdapat 5. Kontrol Untuk menghindari
riwayat darah lingkungan rasa nyeri yang lebih
tinggi, kencing yang berat.
manis, atau memperberat
penyakit rasa nyeri
menurun
lainnya. Evaluasi
DO : 6. Jelaskan Untuk menghindari
1. Terdapat penyebab nyeri pasien melakukan
bengkak pada 7. Jelaskan kegiatan penyebab
lengan kiri strategi Agar pasien dapat
sampai siku meredakan mengurangi rasa
2. Terdapat ruam nyeri nyerinya sendiri
kemerahan di
sekitar lengan Untuk
kiri sampai siku memberitahuan
3. Pengkajian nyeri kepada pasien agar
: bisa meredakan nyeri
O : 3 minggu secama mandiri
P : Saat beraktivitas
Q : Seperti diremas-
remas Kolaborasi
R : Tangan dan kaki 8. Kolaborasikan Berikan obat
S : 4 (1-10) pemberian paracetamol
T : Paracetamol analgetik jika 3x500mg

49
 (3x1 tab) perlu
U : Pasien tidak
mengetahui
V : Pasien berharap
sembuh

Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November

2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 WIB
WIB

Resiko perdarahan Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

b.d. gangguan intervensi Observasi
koagulasi d.d. keperawatan selama 1. Identifikasi Untuk mencegah
mimisan 2-3x sehari, 2x24 jam, maka penyebab terjadinya
perdarahan pada gusi Tingkat Perdarahan pendarahan pendarahan lanjutan
DS : menurun, dengan 2. Monitori
1. Pasien kriteria hasil : terjadinya Untuk mengetahui
mengatakan 1. Kelembaban pendarahan (sifat adanya pendarahan
keluar darah dari membran dan jumlah) dan mendapatkan
mulutnya. mukosa 3. Monitor tekanan penanganan
2. Pasien menurun darah dan
mengatakan 2. Kelembaban parameter Untuk memastikan
mengalami kulit menurun hemodinamik pasien tidak
mimisan 2-3x 3. Hemoptisis (tekanan vena mengalami hipotensi
sehari. menurun sentral dan arteri
3. Pasien 4. Hemoglobin pulmonal)
mengatakan meningkat
tidak terdapat Teraupetik
riwayat darah 4. Istirahatkan area Untuk mengurangi
tinggi, kencing yang mengalami keluarnya darah yang
manis, atau pendarahan terjadi di bagian
penyakit 5. Berikan kompres pendarahan pasien
menurun dingin jika perlu

50
 lainnya. 6. Tinggikan Untuk
DO : ekstremitas yang mengurangi/menghe
1. Terdapat mengalami ntikan pendarahan
sariawan pada pendarahan
mulut pasien Untuk mengurangi
pendarahan pada
pasien

Edukasi
7. Jelaskan tanda- Untuk menghindari
tanda pendarahan pasien melakukan
8. Anjurkan kegiatan penyebab
melapor jika agar pasien dapat
menemukan mengurangi
tanda-tanda pendarahan sendiri
pendarahan
9. Anjurkan Untuk melakukan
membatasi tindakan lanjutan
aktivitas
Untuk menghindari
pendarahan pasien
terjadi kembali
Kolaborasi
10. Kolaborasi
pemberian Memberikan infuse
cairan, jika perlu NaCl 0,9 % 1500
11. Kolaborasi cc/24 jam
pemberian
transfusi darah, Untuk mencegah
jika perlu pasien mengalami
kekurangan darah

Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November

51
2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 WIB
WIB

Kerusakan Integritas Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :

Kulit b.d. kerusakan intervensi Observasi
kulit bengkak d.d keperawatan selama 1. Identifikasi Untuk menentukan

kemerahan serta 2x24 jam, maka penyebab treatment yang tepat

bercak kemerahan di Tingkat Integritas gangguan

lengan dan wajah Kulit dan Jaringan integritas kulit
DS : akan meningkat, (misal.
1. Pasien dengan kriteria hasil Perubahan
mengatakan : sirkulasi,
merasa bengkak 1. Kerusakan penurunan
pada bagian jaringan kelembapan,
lengan atas menurun 5 penurunan
sampai siku 2. Kerusakan mobilitas) Untuk mengurangi
2. Pasien lapisan kulit pasien tidak
mengatakan menurun 5 Teraupetik mengalami luka
merasa nyeri 3. Pendarahan 2. Ubah posisi tekan
pada tangan menurun 5 tiap 2 jam jika
tangan dan 4. Kemerahan tirah baring Untuk mengurangi

kakinya menurun 5 3. Lakukan rasa nyeri pada

3. Pasien pemijatan pada pasien

mengatakan area penonjolan

Untuk mengurangi
tidak terdapat tulang, jika
kemerahan dan alergi
riwayat darah perlu
kulit pada pasien
tinggi, kencing 4. Gunakan
manis, atau produk
penyakit berbahan
menurun ringan/ alami
lainnya. dan hipoalergik
DO : pada kulit
Untuk mencegah
1. Terdapat ruam sensitif

52
 kemerahan pada dehidrasi dan
lengan kiri Edukasi kekurangan cairan
sampai siku 5. Anjurkan pada pasien
2. Terdapat minum air yang
Untuk menjaga
pembengkakan cukup
keseimbangan nutrisi
pada lengan kiri 6. Anjurkan
pada pasien
sampai siku meningkatkan
3. Terdapat ruam asupan nutrisi Untuk menjaga
kemerahan pada 7. Anjurkan pemasukan vitamin
wajah pasien meningkatkan dan mineral
4. Pasien terlihat asupan buah
meringis dan sayur Untuk dapat

menahan nyeri 8. Anjurkan mengurangi

pada bagian menghindari kemerahan dan

sendinya terpapar suhu bengkak pada kulit

5. Terdapat ekstream pasien

kerusakan
lapisan kulit
terluar

Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November

2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 WIB
WIB

Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilitas:

Fisik b.d. agen intervensi Observasi
pencedera fisiologis keperawatan selama 1. Identifikasi Untuk menentukan
d.d. keterbatasan 2x24 jam, makan adanya nyeri treatment yang tepat
dalam gerak fisik dari Tingkat Mobilitas atau keluhan
satu atau lebih Fisik meningkat, fisik lainnya
ekstremitas secara dengan kriteria hasil 2. Identifikasi Untuk memastikan
mandiri : tolerasi fisik pasien tidak merasa

53
DS : 1. Pergerakan melakukan nyeri
1. Pasien mengeluh ekstremitas pergerakan
nyeri saat meningkat 3. Monitor Untuk memastikan
beraktivitas 2. Nyeri menurun frekuensi pasien dalam
2. Pasien mengeluh 5 jantung dan keadaan normal
lelah 3. Kecemasan tekanan darah tanda vitalnya
3. Pasien menurun 5 sebelum
mengatakan 4. Rentang gerak memulai
merasa tidak ROM mobilitas
nyaman setelah meningkat 5 4. Monitor Untuk memastikan
beraktivitas kondisi umum tidak terjadi
4. Pasien sulit selama keterbatasan
menggerakan melakukan mobilitas pada
ekstremitas mobilitas pasien
DO :
1. Pasien terlihat Teraupetik
meringis dan 5. Fasilitasi Untuk memberi
mengerutkan aktivitas bantuan agar pasien
dahi saat mobilisasi dapat melakukan
berjalan dengan alat mobilitas dengan
2. Enggan bantu ( mis. baik
melakukan Pagar tempat
pergerakan tidur)
3. Merasa cemas 6. Fasilitasi Untuk mencegahnya
saat bergerak melakukan kecelakaan yang
pergerakan, jika terjadi pada klien
perlu
7. Libatkan Untuk membantu
keluarga untuk pasien dalam
membantu melakukan mobilitas
pasien dalam secara mandiri, dan
meningkatkan memberikan rasa
pergerakan nyaman

54
 Edukasi
8. Jelaskan tujuan Untuk membantu
dan prosedur pasien agar dapat
mobilitasi melukan mobilitas
9. Anjurkan mandiri
melakukan
mobilitasi dini Untuk memastikan
10. Ajarkan pasien agar tidak
mobilisasi kaku sendi
sederhana yang
harus dilakukan Untuk menambah
(mis. Duduk di mobilitas pasien
tempat tidur,
duduk di sisi Untuk mengindari
tempat tidur, pasien melakukan
pindah dari kegiatan penyebab
tempat tidur ke agar pasien dapat
kursi) mengurangi rasa
nyeri dan
meningkatkan
mobilitas pasien

Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November Tgl 13 November

2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 2017 jam 11.00 WIB 2017 jam 11.00 WIB
WIB

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan

b.d. perilaku intervensi Diri:
dibuktikan dengan keperawatan selama Observasi
tidak mampu 2x24 jam, maka 1. Identifikasi Untuk menentukan
melakukan atau Tingkat Perawatan kebiasaan treatment yang tepat

55
menyelesaikan Diri meningkat, aktivitas
aktivitas perawatan dengan kriteria hasil perawatan diri Untuk
diri tidak mampu : seuai usia mengidentifikasi
mandi/mengenakan 1. Kemampuan 2. Monitor tingkat kebutuhan pasien
pakaian/ ke toilet mandi meningkat kemandirian melakukan aktivitas
secara mandiri. 5 3. Identifikasi mandiri
DS : 2. Kemampuan kebutuhan alat
1. Pasien mengeluh mengenakan bantu Untuk membantu
nyeri pada pakaian 5 kebersihan diri, pasien dalam
sendinya untuk 3. Kemampuan berpakaian, melakukan
berjalan atau toilet (BAB dan berhias, dan perawatan diri
beraktivitas BAK) 5 makan
2. Pasien 4. Verbalisasi
mengalami keinginan Teraupetik
kelemahan dan melakukan 5. Sediakan Untuk meningkatkan
tidak bisa perawatan diri 5 lingkungan rasa nyaman pada
melakukan 5. Minat melakukan yang teraupetik pasien
aktivitas mandiri perawatan diri 5 (misal. Suasana
DO : hangat, rileks,
1. Pasien tidak privasi)
mampu mandi/ 6. Siapkan Untuk memenuhi
mengenakan keperluan kebutuhan pasien
pakaian/ ke toilet pribadi dalam perawatan diri
secara mandiri 7. Dampingi
dalam Untuk mengkaji dan
melakukan juga melihat
perawatan diri perkembangan
sampai mandiri pasien
8. Fasilitasi
kemandirian, Untuk mengajarkan
bantu jika tidak pasien tentang
mampu perawatan diri
melakukan

56
perawatan diri.

57
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. W

Ruangan : Flesia

Diagnosis Medis : 1. SLE susp. Trombositopenia

2. Lupus nefritis

3. selulitis

NO No. DK/MK Tgl/jam PERKEMBANGAN Tanda tangan

(SOAPIE)

1. Nyeri akut b.d. agen 13

pencedera fisiologis November Implementasi :
d.d. mengeluh nyeri, 2017 1. Mengidentifikasi
tampak meringis. skala nyeri
19.00 WIB 2. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
19.30 WIB rasa nyeri (terapi
napas dalam)
3. Mefasilitaskan
istirahat dan tidur
4. Menganjurkan
19.45 WIB memonitor nyeri ¥
secara mandiri
5. Menganjurkan
20.00 WIB menggunakan Artha
analgetik secara tepat

58
 6. Mengkolaborasikan
20.30 WIB pemberian analgetik

Evaluasi :
20.45 WIB S : Pasien mengatakan nyeri
skala 4, merasakan tidak
nyaman
O : Pasien tampak kurang
21.00 WIB rileks, skala nyeri 4. Infus
NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam,
Calos 3x500 mg (PO), OMZ
2x20 mg (PO), Paracetamol
3x500 mg (PO), Ceftriaxone
2x1 gr (IV) diberikan
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
nomor 1,2,3,6

2. Kerusakan Integritas 13 Implementasi :

Kulit b.d. kerusakan November 1. Mengidentifikasi ¥
kulit bengkak d.d 2017 penyebab gangguan
kemerahan serta integritas kulit
bercak kemerahan di 09.30 WIB 2. Memonitor tingkat Artha
lengan dan wajah nyeri
10.00 WIB 3. Mengubah posisi tiap
10.30 WIB 2 jam jika tirah
baring
4. Menggunakan
produk berbahan
petroleum atau
minyak pada kulit
kering

59
 5. Menganjurkan
12.00 WIB minum air yang
cukup
6. Menganjurkan
asupan buah dan
sayur
7. Mengkolaborasikan
pemberian infus
NaCl 0,9% 1500
cc/24 jam, Callos
3x500 mg (PO),
OMZ 2x20 mg (PO),
Paracetamol 3x500
mg (PO),
Ceftriaxone 2x1 gr
(IV), jika perlu

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan nyeri
skala 5, perih dan panas di
area muka yang terbakar
O : Pasien tampak kurang
rileks, Produk berbahan
petrolium atau minyak pada
kulit kering diberikan. Infuse
NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam,
Calos 3x500 mg (PO), OMZ
2x20 mg (PO), Paracetamol
3x500 mg (PO), Ceftriaxone
2x1 gr (IV) diberikan
A : Masalah gangguan
integritas kulit belum
teratasi

60
 P : Lanjutkan intervensi
nomor 2, 3, 4, 5,6,dan 7

3. Nyeri akut b.d. agen 14 Evaluasi :

pencedera fisiologis November S : Pasien mengatakan nyeri
d.d. mengeluh nyeri,
tampak meringis.
2017

09.30 WIB
skala 4, merasakan tidak
nyaman
O : Pasien tampak kurang
rileks, skala nyeri 4. Infus
ʥ
10.00 WIB NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam,
Calos 3x500 mg (PO), OMZ
10.15 WIB 2x20 mg (PO), Paracetamol Maria
3x500 mg (PO), Ceftriaxone
2x1 gr (IV) diberikan
A : Masalah nyeri akut
10.45 WIB belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
11.00 WIB nomor 1,2,3,6

Implementasi :
12.00 WIB 1. Mengidentifikasi
skala nyeri
2. Memberikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
napas dalam)
3. Mefasilitaskan
istirahat dan tidur
4. Menganjurkan
memonitor nyeri

61
 secara mandiri
5. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan nyeri
skala 2, merasakan sedikit
nyaman
O : Pasien tampak rileks,
skala nyeri 2. Infus NaCl
0,9% 1500 cc/24 jam, Calos
3x500 mg (PO), OMZ 2x20
mg (PO), Paracetamol 3x500
mg (PO), Ceftriaxone 2x1 gr
(IV) diberikan
A : Masalah nyeri sudah
mulai teratasi perlahan
P : Lanjutkan intervensi
nomor 1,2,3,6

4. Kerusakan Integritas 14 S : Pasien mengeluh nyeri

Kulit b.d. kerusakan
kulit bengkak d.d
kemerahan serta
bercak kemerahan di
November
2017
skala 2
O : Pasien tampak kurang
rileks. Infus NaCl 0,9%
1500 cc/24 jam, Calos
ʥ
lengan dan wajah 09.30 WIB 3x500 mg (PO), OMZ 2x20
mg (PO), Paracetamol 3x500

62
10.00 WIB mg (PO), Ceftriaxone 2x1 gr Maria
(IV) diberikan
10.15 WIB A : Masalah gangguan
integritas kulit teratasi
sebagian
P : Rencana tindakan nomor
10.45 WIB 1-5 dilanjutkan
Implementasi :
11.00 WIB 1. Memonitor tingkat
nyerI
2. Ubah posisi tiap 2
12.00 WIB jam jika tirah baring
3. Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada
kulit kering
4. Anjurkan minum air
yang cukup
5. Anjurkan asupan
buah dan sayur
Evaluasi
S : Pasien mengatakan skala
nyeri 1
O : Pasien tampak cukup
rileks
A : Masalah gangguan
integritas masih kemerahan
P : Intervensi di lanjutkan

63
5. Nyeri akut b.d. agen 14 Evaluasi :
pencedera fisiologis
d.d. mengeluh nyeri,
tampak meringis.
November
2017

19.00 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri
skala 2, merasakan sedikit
nyaman
O : Pasien tampak rileks,
ʥ
skala nyeri 2. Infus NaCl
0,9% 1500 cc/24 jam, Calos
19.30 WIB 3x500 mg (PO), OMZ 2x20 Maria
mg (PO), Paracetamol 3x500
mg (PO), Ceftriaxone 2x1 gr
(IV) diberikan
A : Masalah nyeri sudah
19.45 WIB mulai teratasi perlahan
P : Lanjutkan intervensi
nomor 1,2,3,6
20.00 WIB
Implementasi :
1. Mengidentifikasi
20.30 WIB skala nyeri
2. Memberikan teknik
nonfarmakologi
20.45 WIB untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
napas dalam)
3. Mefasilitaskan
21.00 WIB istirahat dan tidur
4. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
5. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
6. Mengkolaborasikan

64
 pemberian analgetik

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan sudah
tidak merasakan nyeri akut
O : Pasien tampak rileks,
skala nyeri 0. Infus NaCl
0,9% 1500 cc/24 jam, Calos
3x500 mg (PO), OMZ 2x20
mg (PO), Paracetamol 3x500
mg (PO), Ceftriaxone 2x1 gr
(IV) diberikan
A : Masalah nyeri sudah
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
nomor 1,2,3,6

6. Kerusakan Integritas 14 S : Pasien mengeluh nyeri

Kulit b.d. kerusakan November skala 1
kulit bengkak d.d 2017 O : Pasien tampak kurang
kemerahan serta rileks. Infus NaCl 0,9%
bercak kemerahan di 19.00 WIB 1500 cc/24 jam, Calos
lengan dan wajah 3x500 mg (PO), OMZ 2x20
mg (PO), Paracetamol 3x500
19.30 WIB mg (PO), Ceftriaxone 2x1 gr
(IV) diberikan
A : Masalah gangguan
integritas kulit teratasi
sebagian
19.45 WIB P : Rencana tindakan nomor
1-5 dilanjutkan
Implementasi :

65
20.00 WIB 1. Memonitor tingkat
nyerI
2. Ubah posisi tiap 2
20.30 WIB jam jika tirah baring
3. Gunakan produk
berbahan petrolium
20.45 WIB atau minyak pada
kulit kering
4. Anjurkan minum air
yang cukup
21.00 WIB 5. Anjurkan asupan
buah dan sayur
Evaluasi
S : Pasien mengatakan sudah
tidak nyeri lagi
O : Pasien tampak rileks dan
nyaman
A : Masalah gangguan
integritas kulit teratasi
P : Intervensi dihentikan

66
 DAFTAR PUSTAKA

Akil, Natsir. 2012. Lupus Penyakit Seribu Wajah. https://reumatologi.or.id/lupus-penyakit-

seribu-wajah/. Diakses pada tanggal 23 Maret 2022.
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. 2020. Systemic Lupus
Erythematosus (Lupus). Jakarta : Gramedia.
Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction
Wiaja, Riko Pandu. Sistem Imunitas.
https://sumber.belajar.kemdikbud.go.id/repos/FileUpload/Bio%20Sistem%20Imunitas-
ns/Topik-1.html#:~:text=Sistem%20pertahanan%20tubuh%20 . Diakses pada tanggal 23
Maret 2022.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2016). Standar Diagnosisi keperawatan Indonesia:

Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Interversi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Fadlilah, L. (n.d.). Pathway SLE . Pathway SLE | PDF (scribd.com)

Sari, D. P. (n.d.). Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sietemik.

Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sistemik - Alomedika

67