Skema diagnosis

wanita berusia
45 tahun

Anamnesis Hipotesisi berdasarkan anamnesisi

KU: nyeri perut kanan, badan kekuningan
KT : mual, muntah, demam, lemas, nyeri memberat, nafsu
makan menurun, demam low grade, feces pucat keabuan,
gatal di sore hari, urine berwarna seperti teh, mata kuning
RPD :
1. Hepatitis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, gatal, lemas,
anorexia, feses keabuan, urine seperti teh
2. Sirosis hati = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, gatal, lemas,
anorexia, feses keabuan, urine seperti teh

1. 3 tahun lalu mengalami nyeri perut 3. Kolesistitis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, lemas, anorexia,
RPK :
feses abu/pucat.
Disangkal 4. Kolelitiasis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, lemas, anorexia,
RPO :
feses abu/pucat
 Anti nyeri, vit b kompleks, vit e 5. Anemia hemolitik = badan dan mata kuning,
lemas, anorexia
Rsos :
6. Malaria = badan dan mata kuning, demam,
1. Terkadang minum wine lemas
2. Konsumsi fast food
3. Minum wine

Faktor memperberat : - Pemeriksaan fisik

KU = Sakit sedang
Faktor memperingan : - Kesadaran = compos mentis, lemas
TTD = 120/60
Nadi = 110x/mnit
RR = 22x /mnit
Suhu = 37,7
Pemeriksaan fisik BB = 75
TB = 158
Abdomen =
Mata = sklera ikterik (+)/(+), konjungtiva tdk anemis
Inspeksi = ikterik, simetris, permukaan abdomen distensi,
Hidung = tidak ada gerakan cuping hidung
caput medusa tidak terlihat Mulut = kering, sianosis (-), mukosa ikterik
Auskultasi = BU normal KGB = tdk ada pembesaran
Palpasi = nyeri tekan di regio epigastrium dan Thorax =
hipocondrium dextra, Hepar 2 BAC (Hepatomegali), Inspeksi = simetris, tidak ada caput medusa

Splenomegali (-), Murphy sign (+), tes undulasi (-), Palpasi = nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi(-), fremitus taktil sama kanan
kiri, ictus cordis normal
blumberg sign (-),
Auskultasi = dbn
Perkusi = Shifting dullness (-)
Paru & Jantung = dbn
Palmar = eritema (-), akral hangat, ikterik, CRT
Perkusi = dbn
kurang dari 2 detik
 Hipotesisi berdasarkan pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

HIPOTESIS 2 Lab darah

1. Kolelitiasis = nyeri perut kanan atas, kolik, - Hb = 13,3

- Leukosit = 10.500
badan dan mata kuning, mual muntah
- Trombosit = 265.000
kehijauan, urine seperti teh, demam
Tes fungsi hati
subfebris, minum alkohol, konsumsi
- SGOT = 67
fastfood, obesitas, lemas, anorexia, feses
- SGPT = 124
abu/pucat, murphy sign.
- Bilirubin total = 18,5 (0,1-0,2)
2. Kolesistitis = nyeri perut kanan, badan dan
- Bilirubin direct = 14,8 (< 0,2)
mata kuning, mual muntah, demam, lemas, - Bilirubin indirect = 3,7 (0,75)
anorexia, feses abu/pucat. - ALP = 124 m/l (53-125)
3. Hepatitis = nyeri perut kanan, badan dan - GGT = 286
mata kuning, mual muntah, demam, gatal, - HbsAg = -
lemas, anorexia, feses keabuan, urine - Anti HAV = -
seperti teh - Anti HCV = -

4. Sirosis hati = nyeri perut kanan, badan dan - Na = 130 (135-145)

mata kuning, mual muntah, demam, gatal, - Kalium = 3,6 (3,5-5)

lemas, anorexia, feses keabuan, urine - Klorida = 99 (98-107)

seperti the TIDAK ADA CAPUT

Tes Urin
MEDUSA, MURPHY SIGN (+)
- Bilirubin positif 2
5. Anemia hemolitik = badan dan mata - Urobilinogen (+)
kuning, lemas, anorexia - Glukosa (-)
6. Malaria = badan dan mata kuning, demam, - Protein(-)
lemas - Eritrosit = 1-2
- Epitel (+)
- Asam urin (-)
- Silinder (-)
- Kalsium oksalat (-)

Diagnosis USG

Ikterus post hepatic obstruktif et causa suspect

kolelitiasis = nyeri perut kanan atas, kolik, badan
dan mata kuning (ikterus post hepatic), mual muntah
Tatalaksana

kehijauan, urine seperti teh, demam subfebris, 1. Rujuk kepada dokter spesialis bedah
minum alkohol, konsumsi fastfood, obesitas, lemas, 2. infus (RL)
anorexia, feses abu/pucat, murphy sign. 3. Tramadol 500mg
4. Domperindone 10mg
5. Kolesistektomi CITO
Edukasi
1. Menjaga pola makan dan minum yang
sehat
2. berhenti minum alkohol