PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

Nama : Tn. Anfal Tgl. Lahir/Umur : 03-08-1999

No. RM : 03-52-53 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl. Periksa : 18-02-2022 TB/BB : 165 CM/53 KG

NAMA PEMERIKSAAN HASIL

TIDAK DI LAIN-
A. RIWAYAT MEDIS YA TIDAK
EVALUASI LAIN
SATUAN

SALURAN NAFAS
Diphteria √
Sinusitis √
Bronchitis √
Batuk darah √
TBC √
Radang paru √
Asma √
Sesak nafas √
GINJAL DAN SALURAN KEMIH
Sulit buang air kecil √
Radang saluran kemih √
Penyakit ginjal √
Kencing batu √
Inkontinensia urin √
JARINGAN SARAF
Radang selaput otak √
Gegar otak √
Polio √
Ayan/epilepsi √
Stroke/lumpuh √
Sakit kepala √
SALURAN CERNA
Typhoid √
Muntah darah √
Sulit buang air besar √
Sakit lambung/maag √
Penyakit kuning √
Penyakit kandung empedu √
Gangguan menelan √
Inkontinesia alvi √
KULIT KELAMIN
cacar air √
jamur kulit √
penyakit kelamin √
JANTUNG
Serangan jantung √
Nyeri dada √
Rasa berdebar √
Tekanan darah tinggi √
PEMBULUH DARAH

TIDAK DI LAIN-
YA TIDAK SATUAN
EVALUASI LAIN

Ambeien/ wasir √
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

Varises √
KELENJAR
Penyakit gondok/throid √
SENDI DAN TULANG
Radang sendi/Rematik √
PENYAKIT LAINNYA
Alergi makanan √
Makanan: √
Alargi obat √
Obat: √
Tetanus √
Pingsan √
Pelupa √
Sulit konsentrasi √
Gangguan penglihatan √
Gangguan pendengaran √
Sakit pinggang √
Tumor ganas/kanke √
Penyakit jiwa √
TBC Kulit √
TBC Tulang dan lainnya √
Campak √
Malaria √
Diabetes √
Gangguan tidur √
Apa anda perna dirawat di rumah sakit ? √
Apakah pernah mengalami kecelakaan? √
Apa anda pernah dioperasi? √
Keluhan kesehatan saat ini √
Obat-obatan yeng sering digunakan √
Alergi lain √
Kebiasaan √
- Minuman alkohol √
- Merokok √
- Mulai merokok pada usia
- Mulai berenti merokok tahun
- Olahraga √      

TIDAK DI
LAIN-
B. RIWAYAT VAKSINASI YA TIDAK EVALUAS
LAIN
SATUAN
I
Hepatitis A √      
Hepatitis B √      
Typhoid √      
BCG      
Polio √      
DPT √      
Campak √      
Tetanus √      

TIDAK DI
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK LAIN-LAIN SATUAN
EVALUASI
Darah tinggi √      
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

Kanker √      
Ambeien √      
Asma √      
Jantung TBC √      
Stroke/lumpuh separuh badan √      
Kencing manis √      
Gangguan jiwa √      
Penyakit kuning/ hati √      
Kelainan darah (Thallasemia, dll.) √      
Apakah orang tua Anda sudah meninggal? √      

 TIDAK  LAIN-
PEMERIKSAAN FISIK NORMAL  TIDAK DIEVALUASI LAIN  SATUAN
1. TANDA VITAL          
a. Nadi          
Isi √ 82x/menit
Irama √ reguler
b. Pernafasan
Irama √ reguler
c. Tekanan darah sistolik (duduk) √ 120mmhg
Tekana darah diastolik (duduk) √ 70 mmhg
d. Suhu tubuh √ 36,5˚C
e. Lain-lain √
STATUS GIZI
a. Tinggi badan √ 165cm
Berat badan √ 53kg
IMT 19,5 NORMAL
Lingkar perut √
b. Bentuk badan √
c. Lain-lain √
TINGKAT KESADARAN
a. Compos mentis √
b. Kualitas kontak √
c. Lain-lain
KULIT DAN KUKU
a. Kulit √
b. Selaput lendir √
c. Kuku √
d. Lain-lain √
5. KEPALA √
a. Tulang √
b. Kulit kepala √
c. Rambut √
d. Bentuk wajah √
d. Lain-lain √
TIDAK DI LAIN-
MATA NORMAL TIDAK SATUAN
EVALUASI LAIN
a. Persepsi warna √
Kelopak mata
Kanan √
Kiri √
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

TIDAK DI LAIN-
MATA NORMAL TIDAK SATUAN
EVALUASI LAIN

c. Konjungtiva
Kanan √
Kiri √
d. Kesegarisan/gerak bola mata
Kanan √
Kiri √
e. Sklera
Kanan √
Kiri √
f. Lensa mata
Kanan √
Kiri √
g. Visus jauh
Tanpa kacamata √
Kanan √
Kiri √
Tanpa kacamata
Kanan √
Kiri √
h. Visus dekat
Tanpa kacamata
Kanan √
Kiri √
Dengan kacamata
Kanan
Kiri
i. Lain-lain
THT
TELINGA
a. Daun telinga
Kanan √
Kiri √
b. Liang telia
Kanan √
Kiri √
Serumen
Kanan √
Kiri √
Menbrani timpani
Kiri √
c. Membrana timpani        
Kanan √    
Kiri √    
d. Kesan pendengaran
   
Kanan √    
Kiri √    
e. Lain-lain    
HIDUNG NORMAL TIDAK TIDAK DI LAIN- SATUAN
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

EVALUASI LAIN
a. Meatus nasi √    
b. Septum nasi √    
c. Konka nasi √    
d Nyeri ketok sinus maksilaris √    
e. Lain-lain √    
TENGGOROKAN

a. Pharynx √    
b. Tonsil √    
Kanan √    
Ukuran √  
Kiri √    
Ukuran √   T2-T2
c. Palatum √    
d. Lain-lain √    
MULUT    
a. Bibir √    
b. Lidah √    
c. Gusi √    
d. Lain-lain √    
LEHER    
a. Gerakan leher √    
b. Kelenjar thyroid √    
c. Pulsasi carotis √    
d. Tekana vena jugulasris √    
e. Trachea √    
f. Lain-lain √    
DADA    
a. Bentuk √    
b. Mammae √    
Tumor √    
c. Lain-lain √    
PARU-PARU DAN JANTUNG    
a. Palpasi √    
b. Perkusi: √    
Kanan √    
Kiri √    
Iktus kordis √    
Bats jantung √    
c. Auskultasi √    
Bunyi nafas: √    
Kanan √    
Kiri √    
Bunyi nafas tambahan: √    

Kanan √
Kiri √    
Bunyi jantung √    
d.Lain-lain √    
TIDAK DI LAIN-
ABDOMEN, GENITALIA, DAN PERIANAL NORMAL TIDAK SATUAN
EVALUASI LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

a. Inspeksi √    
b. Perkusi: √    
c. Auskultasi √    
d. Hati √    
e. Limpa √    
f. Ginjal: √    
Nyeri ketok: √    
Kanan √    
Kiri √    
Ballotement: √    
Kanan √    
Kiri √    
g. Kandung kemih √    
h. Anus/ rektum/perianal √    
i. Genitalia eksterna √    
j. Prostat (khusus laki-laki) √    
k. Lain-lain √    
PUNGGUNG DAN EKSTRIMITAS  
a. Vertebra    
- Nyeri tekan √    
- Spasme √    
b. Ekstrimitas atas    
- Bentuk dan simestrisitas    
Kanan √    
Kiri √    
- Gerakan    
Kanan √    
Kiri √    
-Kekuatan    
Kanan √    
Kiri √    
- Tulang dan Sendi    
Kanan √    
Kiri √    
- Sensibilitas    
Kanan √    
Kiri √    
- Vaskular    
Kanan √    
Kiri √    
c. Ektrimitas bawah
   

- Bentuk dan simestrisitas    

Kanan √    
Kiri √    
- Gerakan    
Kanan √    
Kiri √    
-Tulang dan sendi    
Kanan √    
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

Kiri √    
- Sensibilitas    
Kanan √    
Kiri √    
- Vaskular    
Kanan √    
Kiri √    
d. Lain-lain    
SYARAF/ FUNGSI LUHUR    
a. Daya ingat √    
b. Orientasi √    
Waktu √    
Orang √    
Tempat √    
c. Sikap √    
d. Kesan saraf otak √    
Fungsi sensorik    
Kanan √    
Kiri √    
Fungsi otonom    
Kanan √    
Kiri √    
Rafleksi fisiologis patela    
Kanan √    
Kiri √    
Refleksi biseps dan triceps    
Kanan √    
Kiri √    
Refleksi patologis babinsky    
Kanan √    
Kiri √    
e. Lain-lain V    
KELENJAR GETAH BENING    
a. Leher √    
b. Submandibula √    
c. Ketiak √    
d. Inguinal √    
e. Lain-lain √    
TIDAK DI
LAIN-
NAMA PEMERIKSAAN YA TIDAK EVALUAS SATUAN
LAIN
I
PEMERIKSAAN GIGI          
KARANG GIGI - √    
CROWN FRACTURE = CF √    
GIGI HILANG = X √    
CARIES = C √    
SISA AKAR = R √    
LAIN-LAIN = L √    
IMPAKSI/TIDAK TUMBUH = √    
PERAWATAN SAL. AKAR √    
NAMA PEMERIKSAAN YA TIDAK TIDAK DI LAIN- SATUAN
EVALUAS LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

I
TUMPATAN √    
GIGI PALSU = P √    
GANGREN = G √    
HEMATOLOGI LENGKAP NORMAL TIDAK    
Hemoglobin √    
Hematokrit √    
Eritrosit √    
Nilai-nilai MC √    
- MCV √    
- MCH √    
- MCHC √    
RDW-CV √    
Trombosit √    
Leukosit √    
Hitung jenis leukosit √    
- Basofil √    
- Eosinofil √    
-Neutrofil √    
-Limfosil √    
- Monosit √    
LED √    
KIMIA    
GOT √    
GPT √    
Glukosa Puasa √    
Cholesterol Total √    228,3
Cholesterol LDL Direk √    
CHOLESTEROL HDL √    
Trigliserida √
rasio chol.total/chol. HDL √
Ureum √
kreatinin √
ELFG (CKD-EPI)
Asam urat √
IMuno SEROLOGI
HBsAg √ REAKTIF
HCV √ NEGATIF
-anti-HCV
- Kesan √
anti SARS -CoV-2 lgM √
Anti SARS -CoV-2 igG √    
Interpretasi    
URINALISA    
Urin rutin    
Makroskopis:    
- Warna √    
- Kejernihan √    

TIDAK DI LAIN-
NAMA PEMERIKSAAN NORMAL TIDAK EVALUASI LAIN
SATUAN

Kimia    
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

- Berat jenis √  
- pH √  
- Leukosit √  
- Nitrit √  
- Albumin √  
- Glukosa √  
- Keton √  
- Urobilinpgen √  
- Bilirubin √  
- Darah (blood) √  
Sedimen mikroskopis:  
- Eritrosit  
- Leukosit eSTERASE    
- Silinder hyalin    
- Silinderlain-lain    
- Epithel gepeng    
- Epithel transitional    
- Epithel tubulus ginjal    
- Bakteri    
- Kristal normal    
- Kristal abnormal    

TIDAK DI
NAMA PEMERIKSAAN YA TIDAK LAIN-LAIN KETERANGAN
EVALUASI

SR, NORMOAXIS,HR
EKG √
83X/MENIT
Dalam batas normal
Rontgen Thorax √

Hiperkolesterolemia, HbsAg Reaktif

HASIL

KESIMPULAN Konsul Ke dokter spesialis penyakit dalam

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode Pos : 97853

Weda, 18 Februari 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Ruslan
NIP. 19870121 200803 1001