BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 19 23 xx
Tanggal Masuk RS : 2 Februari
2014 Tanggal Keluar RS : 7 Februari
2014
Tanggal Pemeriksaan : 2 – 7 Februari 2014

II. Anamnesis
Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis (anak pasien) yang dilakukan pada tanggal : 2 Februari 2014
saat pasien tiba di IGD RSUD Ungaran.
1. Keluhan Utama
Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ungaran pada
tanggal 2 Februari 2014 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut
terasa nyeri dan sulit untuk berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien
secara tiba – tiba sejak ± 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan pasien seperti
berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang
dengan kompres, minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit. Nyeri
semakin memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan

1
1
kakinya tetapi sedikit berkurang dengan istirahat. Awalnya, pasien
mengaku mendapatkan keluhan nyeri dan sulit berjalan ini ketika pasien
ingin beranjak dari tempat tidurnya menuju kamar mandi. Ketika akan
berdiri, pasien merasakan kedua kakinya sangat nyeri dan sulit untuk
digerakkan hingga pasien terjatuh ke lantai. Pasien menyangkal adanya
benturan di kepala saat jatuh. Riwayat pingsan setelah jatuh, mual,
muntah, sesak, kejang, pusing, lumpuh separo, cedal, pelo, merot
semuanya juga disangkal. Riwayat makan minum, buang air besar dan
buang air kecil semuanya masih dalam batas normal. Sebenarnya,
pasien sudah lama merasakan nyeri pada kedua lututnya ini yaitu
selama ± 1 tahun SMRS, namun perlahan dirasa semakin memberat
sejak ada bengkak di kedua lututnya dan puncaknya yaitu 2 HSMRS
karena keluhan pasien ini menyebabkan dirinya tidak bisa berjalan lagi.
Pasien mengaku baru menyadari ada pembengkakan di kedua lututnya
ini kira – kira 6 bulan terakhir (SMRS). Bengkak tersebut menyebabkan
pasien susah menggerakkan kakinya dan menyebabkan terhambatnya
aktivitas sehari – hari pasien. Namun, pasien masih bisa berjalan pelan –
pelan tanpa tongkat. Di daerah lutut yang bengkak tersebut terasa
hangat. Pasien mengatakan bengkaknya tidak mengecil setelah
dikompres dengan air dingin ataupun setelah pasien beristirahat.
Selain keluhan nyeri dan bengkak, pasien juga merasakan kaku
pada kedua lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah
pasien bangun tidur dan menetap sekitar setengah jam. Saat kaku ini
muncul, pasien tidak bisa menggerakkan kakinya sama sekali, pasien
hanya bisa diam di tempat tidur. Saat dicoba digerakkan oleh orang lain,
kaki pasien hanya bisa bergeser ke kanan ataupun ke kiri, tidak bisa
ditekuk dan kadang pasien juga merasakan gemertak ketika lututnya
digerakkan.
Pasien mengaku sudah pernah berobat ke alternatif (dipijat) dan
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek untuk meredakan keluhan
bengkak dan nyeri pada lututnya, hanya saja pasien lupa nama obatnya.

2
 Pasien juga mengaku bahwa sebelum sakit selama ± 1 tahun ini, pasien
masih sering melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu dan
memasak, tetapi semenjak kedua lututnya terasa nyeri pasien hanya bisa
berjalan santai di sekeliling rumahnya.
Pada saat pemeriksaan di IGD RSUD Ungaran, keluhan pasien
dirasakan semakin memberat, kedua kaki semakin nyeri dan semakin
sulit untuk digerakkan. Pasien bahkan tidak bisa menekuk kakinya.
Pada saat memasuki ruang pemeriksaanpun, pasien tidak kuat untuk
berjalan sendiri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Keluhan Serupa : diakui (sudah ± 1 tahun, tetapi
pasien masih bisa berjalan)
b. Riwayat Kencing Manis : disangkal
c. Riwayat Darah Tinggi : diakui (sudah > 2 tahun tetapi tidak
rutin konsumsi OAH)
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Sakit Ginjal : disangkal
f. Alergi Obat dan Makanan : disangkal
g. Riwayat Asma : disangkal
h. Riwayat Sakit Maag : disangkal
i. Riwayat Operasi : disangkal
j. Riwayat Opname di RS : diakui (karena keracunan ± 5 tahun
yang lalu)
k. Riwayat Asam Urat : tidak tahu (tidak pernah cek)
l. Riwayat Kolesterol : tidak tahu (tidak pernah cek)
m. Riwayat Trauma / Jatuh : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
b. Riwayat Darah Tinggi : disangkal
c. Riwayat Kencing Manis : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

3
 e. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
f. Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas : disangkal
b. Riwayat Minum Alkhohol : disangkal
c. Riwayat Merokok : disangkal
d. Riwayat Minum Suplemen : disangkal
e. Riwayat Makan Makanan Berlemak : disangkal
6. Riwayat Lingkungan dan Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di dalam
lingkungan tempat tinggal yang cukup bersih bersama anaknya. Pasien
menggunakan fasilitas Umum untuk biaya pengobatan selama di rumah
sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Februari 2014 jam 16.13
WIB saat pasien tiba di IGD RSUD Ungaran.
1. Keadaan umum : sedang, tampak kesakitan
2. Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6 : 15
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg, posisi berbaring, lengan kiri
b. Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup
c. Respirasi : 18x/menit, tipe thorakoabdominal
d. Suhu : 37ºC, per axiler
e. Saturasi O2 : 99%
4. Status Gizi
BB = 65 kg
TB = 155 cm
BMI = 65 = 27,05 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
(1,55)2
➔ Kesan : overweight

4
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sebagian beruban, mudah
rontok (-), tidak mudah dicabut (+), luka (-)
1) Wajah
Simetris, eritema (-), ruam muka (-), luka (-).
2) Mata
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-), sianosis (-), pupil isokor (3mm/ 3mm), reflek
cahaya direct/indirect (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
3) Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi
pendengaran (-)
4) Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-),
sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
5) Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-)
lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
b. Leher
Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP
R0, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
c. Thorax
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-).
Jantung

1) Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

2) Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

5
3) Perkusi :
Batas jantung
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextra Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis
sinistra
➔ Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas, reguler,
bising (-), gallop (-).
Paru - Paru

1) Inspeksi
Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan simetris
kanan kiri, retraksi intercostae (-).
2) Palpasi
Ketinggalan gerak

Depan Belakang

- - - -
- - - -
- - - -

Fremitus

Depan Belakang

N N N N
N N N N
N N N N

6
2. Laboratorium Darah dan Urin (tanggal 2 dan 3 Februari 2014)

Nilai
Keterangan 02/02/2014 03/02/2014 Satuan
Rujukan
Hematologi rutin
Hemoglobin 11,8 - g/dl 11,5-16
Hematokrit 36,9 - % 35-49
Leukosit 8,3 - 10³/µl 4,0-11
Trombosit 297 - 10³/µl 150-440
Eritrosit 5,05 - 10⁶/µl 3,8-5,2

Indeks eritrosit

MCV 73,1 - fl 82-95

MCH 23,3 - pg 27-31
MCHC 31,9 - g/dl 32-36
RDW 18,5 - % 11,6-14,8
Hitung jenis

Granulosit 73,2 (H) - % 50-70

Limfosit 17,0 (L) - % 20-40
Monosit 9,8 (H) - % 2-8
Kimia Ginjal
Ureum - 16 mg/dL 10-45
Creatinin - 0,73 mg/dL 0,5-1,1
Asam Urat - 6.0 mg/dL 2,4-6.0
GDS 199 - mg/dL < 200

Kimia Profil Lipid

Kolesterol Total - 199 mg/dL <200
HDL Kolesterol - 35 (L) mg/dL >40
LDL Kolesterol - 134,8 (H) mg/dL < 130
Trigliserid - 146 mg/dL 35-160

1
 URIN RUTIN 03/02/2014 Satuan Nilai Rujukan
MAKROSKOPIS

Warna Kuning Kuning muda - kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

KIMIA URINE

pH / Reaksi 6,0 4,6 – 8,5

Berat jenis 1.015 1.003 – 1.030
Protein Negatif mg/dL Negatif
Reduksi Negatif mg/dL Negatif
Leukosit Esterase Negatif /µL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Blood (Hb/Eri) Negatif mg/dL Negatif
MIKROSKOPIS

Leukosit Sedimen 10 – 15 Sel/LPB 0 – 15

Eritrosit Sedimen 0 Sel/LPB 0–3
Epitel 5 - 10 Sel/LPB 0 – 15
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Negatif /LPB Negatif
Jamur Negatif /LPB Negatif
Lain - lain Negatif /LPB

1
3. Foto Rontgen (tanggal 2 Februari 2014)
X – Ray Genu Dekstra et Sinistra

Kesan :
• Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis
dekstra disertai penyempitan sendi tibia femoralis lateralis dekstra
merupakan gambaran osteoarthrosis genu dekstra grade III.
• Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis
sinistra disertai penyempitan sendi femoro tibialis sinistra disertai
irreguler pada tulang tibia fibula sekitar sendi dan sklerotik
subcondral merupakan gambaran osteoarthosis genu sinistra grade
IV disertai osteoarthritis / peradangan.

1
 X – Ray Pelvis AP

Kesan :
• Lesi opak pada cavum pelvis suspek massa DD vesikolitiasis ( usul
USG abdomen )
• Tak tampak fraktur maupun dislokasi

V. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

1. Osteoartritis Genu Dextra et Sinistra
2. Hipertensi stage I
3. Ischemia Hearth Disease

1
 VI. POMR (Problem Oriented Medical Record)

Planning
Daftar masalah Problem Assesment Planning
Diagnosa Plannning Terapi (IGD)
Monitoring
, 75 tahun,
-Deformitas Osteoartritis - X-ray Non Farmakologi -Tanda dan
Kedua kaki
Sendi Genu genu - A-B-C management ( gejala Klinis
nyeri, tidak bisa
-Proses Dextra et Dekstra inf.RL 20tpm)
jalan (+), tidak
Degeneratif Sinistra et Sinistra - Edukasi pasien
bisa ditekuk
- Pmx. - Terapi Fisik : latihan
(+), kaku,
Cairan gerak sendi
riw.jatuh (-)
synovial - Fisioterapi
sendi genu -Penurunan berat badan
Pmx Fisik :
Farmakologi
Genu D et S
- Inj. Ranitidin 1 Amp/12j
ada deformitas
- Inj. Ketorolac 30mg (E)
(+),
p.o : Natrium Diklofenak
bengkak(+),
2x1 Analsik 2x1
krepitasi (+)
Vit. BC 1x1
Foto x-ray genu :
osteoarthritis,
osteofit sendi
genu D et S
Gangguan Hipertensi - EKG, Non Farmakologi -Cek ulang
- TD : 150/100
hemo - stage I Foto - Diet rendah garam Tekanan
mmHg
dinamik Thorax, Farmakologi Darah
Fungsi - Captopril 2 x 25mg (p.o)
Ginjal - Amlodipin 1x10mg (p.o)

EKG : -Ateroskle- Ischemia -Cek Profil Non Farmakologi -Cek EKG

Gelombang T rosis Hearth Lipid, -Tirah baring serial 4 jam
inverted di -Hipoksia Disease Asam Urat, - O2 3-4lpm
Lead II, III, vaskuler Enzim Farmakologi
aVF dan V1 – Jantung -ISDN 3x5mg
V3

1
 VII. FOLLOW UP

Tanggal Subjektif dan Objektif Penatalaksanaan

03/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), O2 3lpm
pegel (+), masih belum bisa berjalan, IVFD RL 20 tpm
pusing (-), sesak (-) Captopril 3x25mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis HCT 2x50mg
VS : TD : 170/100 mmHg Amlodipin 1x10mg
RR : 18 kali/ menit Analsik 3x1
N : 88 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
T : 370C ISDN 3x5mg
VAS : 7
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
EKG : T inverted Lead II,III, aVF & V1-
V3
04/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan / O2 3lpm
ditekuk (+), pasien tetap masih belum IVFD RL 20 tpm
bisa duduk maupun berjalan, sesak(-), Captopril 3x25mg
pusing(-) HCT 2x50mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis Amlodipin 1x10mg
VS : TD : 130/100 mmHg Analsik 3x1
RR : 18 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
N : 76 kali/ menit ISDN 3x5mg
T : 37,30C (+) Inj. Flamicort 1 Amp
VAS : 7 Omeprazole 2x1
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
05/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), O2 3lpm
namun pasien sudah bisa tidur miring IVFD RL 20 tpm
sambil menekuk lututnya, pegel (+), Captopril 3x25mg
masih belum bisa berjalan (+) HCT 2x50mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis Amlodipin 1x10mg
VS : TD : 150/100 mmHg Analsik 3x1
RR : 18 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
N : 86 kali/ menit ISDN 3x5mg
T : 370C (+) Inj. Flamicort 1 Amp
VAS : 5 Omeprazole 2x1
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas Co. Sp.RM untuk Fisioterapi

*pasien sudah difisioterapi (IR)

1
mengingat usia penderita yang memang sudah lanjut maka penderita juga diberikan obat pelapis lambung untu
Terapi pembedahan. Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis dan rehabilitasi tidak berhasil untuk meng
terapi pembedahan.

3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. In:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia; 2006. p. 1195-201.
2. Osteoarthritis. Wikipedia The Free Encyclopedia [serial on the internet].
2009 [cited 2009 Sep 1]; Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Osteoarthritis
3. Reginster J.Y. The Prevalence and Burden of Osteoarthritis . Rheumatology,
2002; 41 (suppl 1) : 3 – 6.
4. Wibowo Dhidik Tri, Kurniawan Yusuf, Latifah Tati, Gunadi Rachmat.
Perancangan dan Implementasi Sistem Bantu Diagnosis Penyakit
Osteoartritis dan Reumatoid Artritis Melalui Deteksi Penyempitan Celah
Sendi pada Citra X-Ray Tangan dan Lutut . Dalam Temu Ilmiah

Reumatologi. Jakarta, 2003 : 168 – 172.

5. Konggres Nasional Ikatan Reumatologi Indonesia VI. http://pemda-
diy.go.id/berita, 2005, 10:21:40.
6. Arthritis Research Campaign 2000. Available at :
http:///www.arc.org.uk/about_arth/astats.htm.
7. Felson D.T, Zhang Y., Hannan M.T., et al. The Incidence and Natural
History of Knee Osteoarthritis in the Elderly : The Framingham
Osteoarthritis Study. Arthritis Rheumatology; 1995; 38 : 1500 – 1505.
8. Felson D.T., Zhang Y. An Update on the Epidemiology of Knee and Hip
Osteoarthritis with a View to Prevention. Arthritis Rheumatology, 1998; 41 :
1343 – 1355.
9. Setiyohadi Bambang. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu Ilmiah
Reumatologi. Jakarta, 2003 : 27 – 31.
10. Klippel John H., Dieppe Paul A., Brooks Peter, et al. Osteoarthritis. In :
Rheumatology. United Kingdom : Mosby – Year Book Europe Limited,
1994 : 2.1 – 10.6.

35
11. Abbate L., Renner J.B, Stevens J., et al. Do Body Composition and Body Fat
Distribution Explain Ethnic Differences in Radiographic Knee
Osteoarthritis Outcomes in African -American and Caucasian Women? The
North American Association for the Study of Obesity, 2006; 14 : 1274 –
1281.
12. Amin, Niu Jingbo, Hunter David, et al. Smoking Worsens Knee
Osteoarthritis. News Center Oklahoma City, Oklahoma USA, 2006 : 1 – 4.
13. McAlindon Timothy E., Felson David T., Zhang Yuqing, et al. Relation of
Dietary Intake and Serum Levels of Vitamin D to Progression of
Osteoarthritis of the Knee Among Participants in the Framingham Study .
14. Englund M. and Lohmander L.S. Patellofemoral Osteoarthritis Coexistent
with Tibiofemoral Osteoarthritis in a Meniscectomy Population . Annals of
the Rheumatic Diseases, 2005; 64 : 1721 – 1726.
15. Carter MA. Osteoartritis. In: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep
klinis proses-proses penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 1380-4.
16. Altman R.D. Criteria for the Classification of Osteoarthritis. Journal of
Rheumatology, 1991; 27 (suppl) : 10 – 12.
17. Milne AD, Evans NA, Stanish WD. Nonoperative Management of Knee
Osteoarthritis. In: Hartono IM. Studi komparasi antara WOMAC index
dengan Kellgren-Lawrence grading system pada penderita osteoarthritis
genu [PPDS1 thesis]. Semarang: Medical Faculty Diponegoro University;

2007. p. 12.
18. Haq I., Murphy E., Dacre J. Osteoarthritis Review. Postgrad Med J, 2003;
79 : 377 – 383.
19. Anonim. [1986] Criteria for classification of idiopathic osteoarthtritis (OA)
of the knee. American College of Rheumatology [serial on the internet].
2010 [cited 2010 Jan 20]; Available from:
http://www.rheumatology.org/publications/classification/oaknee.asp?
aud=mem

36