GAMBARAN HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN PASIEN

COVID-19 DI RSUP SANGLAH

Nova Andari Kluniari1, Ketut Suega,

I Wayan Losen Adnyana, Ni Made Renny A. Rena, I Gede Ketut Sajinadiyasa 2
1
Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali Indonesia
2
Departemen/KSM Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali Indonesia
Korespondensi : 082144919992/Email: andarikung@gmail.com

ABSTRAK
Latar Belakang: Infeksi COVID-19 merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus corona yang baru ditemukan. Manefestas klinis sangat mirip dengan
dengan infeksi virus lainnya, karena itu diperlukan suatu metode yang tepat untuk
membedakan infeksi COVID-19 dengan infeksi virus lain. Hematologi rutin
merupakan pemeriksaan dasar yang sering dilaksanakan. Pemeriksaan ini dapat
berperan untuk mengidentifikasi kasus COVID-19 dan memberikan data penting bagi
Klinisi.

Metode: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran hematologi rutin pasien
infeksi COVID-19 dewasa. Metode penelitian retrospective cross sectional dengan
subjek penelitian 44 orang terinfeksi COVID-19 yang dirawat di Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar pada bulan Maret - Mei 2020. Diagnosis COVID-19
menggunakan metode RT-PCR. Kriterian inklusi berusia 18 tahun atau lebih. Kriteria
eksklusi pasien infeksi COVID-19 dengan Dengue. Pemeriksaan hematologi rutin
menggunakan metode flowcytometry dengan alat Cell-dyn Ruby Abbot.

Hasil: Empat puluh empak subjek mayoritas laki-laki yaitu 29 Orang (65,9%).
Rerata usia subjek adalah 40 ± 11.19 tahun. Subjek dengan leukosit normal 84%.
rerata leukosit 7,57± 3,28 x103/µL. Sebanyak 8 subjek (18.1%) limfopenia, 36 subjek
(81.8%) limfosit normal. Rerata nilai limfosit 1.7 ± 0.7x103/µL. Sebanyak 40 orang
(90,9%) sampel menunjukkan kadar Hb dalam darah normal. Terdapat 34 subjek
(77,2%) dengan trombosit normal. Trombositopenia terjadi pada 8 sampel (18,18%)
Rerata nilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) adalah 31.5 ± 2.0.

Kesimpulan: Mayoritas data menunjukkan gambaran hematologi normal, namun

pada beberapa kasus dapat terjadi Leukopenia, Limfopenia, Trombositopenia dan
peningkatan NLR yang dapat menjadi petunjuk beratnya infeksi COVID-19.

Kata kunci : COVID-19, Hematologi, Limfosit, Trombosit, Neutrophil Lymphocyte

Ratio
PENDAHULUAN

Penyakit Coronavirus (COVID-19) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh

virus corona yang baru ditemukan. Pasien yang terinfeksi virus COVID-19 akan
mengalami gejala respirasi dari ringan hingga berat. Pada orang-orang tua dengan
penyakit penyerta seperti diabetes, penyakit respirasi kronis, dan penyakit keganasan,
infeksi dapat berkembang menjadi gejala yang lebih serius. Penyakit ini pertama kali
ditemukan di Wuhan, China pada Desember 2019. Kemudian pada 11 February 2020,
WHO mengumumkan nama penyakit akibat corona virus ini sebagai COVID-19.
Pada tanggal 11 Maret 2020, Penyakit COVID-19 dinyatakan sebagai Pandemi.1

Mayoritas pasien dengan infeksi COVID-19 bergejala ringan. Gejala sedang

seperti dispnea dapat timbul setelah 1 minggu infeksi. Gejala berat berkembang
sangat cepat menjadi gejala gagal napas, Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS), metabolic asidosis, koagulopati, dan syok sepsis. Indentifikasi faktor risiko
awal untuk terjadinya gejala penyakit yang berat dan membutuhkan akses terhadap
perawatan intensif sangat diperlukan. 2 Manefestas klinis sangat mirip dengan dengan
gejala-gejala infeksi virus lainnya, oleh karena itu diperlukan suatu metode yang tepat
untuk membedakan infeksi COVID-19 dengan infeksi virus lain. 3

Deteksi Viral Nucelic Acid dengan real-time reverseyransription Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) masih menjadi gold standar untuk diagnosis dan
monitoring COVID-19, pemeriksaan ini membutuhkan waktu dan memiliki
prevalensi negatif palsu yang tinggi yaitu mencapai 6,7. Pemeriksaan laboratorium
seperti whole white blood cells (WBCs) count, neutrophil ratio, lymphocyte count, C-
reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), hemoglobin, dan
platelet dikatakan berubah pada kasus infeksi COVID-19.4

Pemeriksaan hematologi rutin merupakan pemeriksaan dasar yang sering

dilaksanakan di laboratorium. Jika pemeriksaan ini dapat berperan untuk
mengidentifikasi kasus COVID-19, pemeriksaan ini akan memberikan data penting
bagi Klinisi. Pada penelitian ini penulis akan menyampaikan data deskriptif
pemeriksaan hematologi rutin pada pasien COVID-19 yang di rawat di RSUP
Sanglah pada Maret 2019 hingga Mei 2019.

METODE PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pemeriksaan hematologi rutin

pasien infeksi COVID-19 dewasa. Penelitian ini adalah penelitian retrospective
cross-sectional dengan subjek penelitian 44 orang usia 18 tahun keatas terinfeksi
COVID-19 dimana yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah
Denpasar pada bulan Maret 2020 hingga Mei 2020. Diagnosis COVID-19
menggunakan metode RT-PCR. Sampel yang kami eksklusi adalah pasien dengan
diagnosis infeksi COVID-19 dengan Dengue. Pemeriksaan hematologi rutin
menggunakan metode flowcytometry dengan alat Cell-dyn Ruby Abbot. R

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini melibatkan 44 orang yang merupakan pasien yang dirawat di RSUP
sanglah sejak Maret 2020 hingga Mei 2020 dan didiagnosis infeksi COVID-19
dengan metode RT-PCR dan berusia minimal 18 tahun. Karakteristik penelitian
dengan mayoritas laki-laki yaitu 29 orang (65,9%) pasien terinfeksi COVID-19
dibandingkan 15 orang (34,1%) adalah perempuan. Rerata usia pasien terinfeksi
COVID-19 adalah 40 ± 11.19 tahun. Usia termuda sampel adalah 20 tahun dan usia
tertua adalah 67 tahun. Sebanyak 9 orang (20,4%) di rawat di ruang isolasi intensif
dan 35 orang (79.5%) di rawat di ruang isolasi standar.
Tabel 1. Demografi dan karakteristik hematologi rutin subjek penelitian

Variabel n=44
Usia(Tahun), rerata (sd) 40 (11,19)
Jenis kelamin (lelaki), n (%) 29 (65,9)
Ruang rawat, n (%)
Isolasi intensif 9 (20,45)
Isolasi standar 35 (79,55)
Leukosit, n (%)
Leukopenia 2 (4,55)
Normal 37 (84,09)
Leukositosis 5 (11,36)
Neutrofil, n (%)
Neutropeni 8 (18,18)
Normal 31 (70, 45)
Neutrofilia 5 (11,36)
Limfosit, n (%)
Limfopenia 8 (18,1)
Normal 36 (81,8)
Monosit, n (%)
Rendah 1 (2,27)
Normal 43 (97,73)
Eosinofil, n (%)
Normal 44 (100)
RBC, n (%)
Rendah 1 (2,27)
Normal 22 (50)
Tinggi 21 (47,73)
Hb, n (%)
Rendah 1 (2,27)
Normal 40 (90,91)
Tinggi 3 (6,82)
HCT, n (%)
Rendah 2 (0,45)
Normal 30 (68,1%)
Tinggi 10 (22,7%)
Platelet, n (%)
Trombositopeni 8 (18,18)
Normal 34 (77,27)
Trombositosis 2 (4,55)
RDW, n (%)
Rendah 27 (61,36)
Normal 17 (38,64)
NLR, n (%)
Normal 29 (65,91)
Tinggi 15 (34,09)
Leukosit (103/µL), rerata (sd) 7.57 (3.28)
Neutrofil (103/µL), rerata (sd) 4.81 (2.35)
Limfosit (103/µL), rerata (sd) 1.77 (0.77)
Monosit (103/µL), rerata (sd) 0.46 (0.20)
RBC (106/µL), rerata (sd) 5.13 (0.65)
Hemoglobin (g/dL), rerata (sd) 13.94 (1.80)
Hematokrit (%), rerata (sd) 43.27 (5.06)
Platelet (103/µL), rerata (sd) 242 (130)
RDW(%), rerata (sd) 11.51(0.84)
NLR, rerata (sd) 3.15 (2.00)
 Pada penelitian ini kami mengamati hasil pemeriksaan hematologi rutin yang
dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Pemeriksaan hematologi rutin
menggunakan metode flowcytometry dengan alat Cell-dyn Ruby Abbot. Terdapat 37
orang sampel (84%) dengan hitung leukosit dalam rentang normal. Dua orang
(4,55%) dengan leukopenia, sedangkan 5 orang (11,36%) dengan leukositosis. Rata-
rata nilai hitung leukosit pada sampel 7,57± 3,28 x103/µL.

Mayoritas sampel dengan netrofil normal, yaitu mencapai 70,45 % dari 44

sampel. 18,18% dari 44 sampel dengan Netrofil rendah dan 11,36 % dengan netrofil
tinggi. Rerata nilai netrofil pada sampel adalah 4,81x10 3/µL dengan standart deviasi ±
2,35 x103/µL. Sebanyak 8 orang (18.18%) mengalami limfopenia sedangkan 36 orang
sisanya (81.82%) memiliki nilai limfosit yang normal. Rerata nilai limfosit pada
sampel mencapai 1.7 ± 0.7x103/µL.

Pada sebagian besar sampel dengan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah
normal. Sebanyak 40 orang (90,91%) sampel menunjukkan kadar Hb dalam darah
normal. Hanya 1 orang sampel (2,27%) dengan anemia, sedangkan hanya 3 orang
(0,086%) dengan kadar Hb yang tinggi dalam darah.

Pada 44 sampel yang diamati mayoritas dengan kadar platelet yang normal.
Terdapat 34 sampel (77,27%) dengan platelet normal. Trombositopenia hanya terjadi
pada 8 sampel (18,18%) sedangkan trombositosis terjadi pada 2 orang sampel
(4,55%). Rerata nilai platelet pada sampel 242 x103/µL ± 130,3 x103/µL.

Rerata nilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) adalah 31.5 ± 2.0. Nilai
NLR terendah 0,7 sedangkan nilai NLR tertinggi 7,8. Mayoritas sampel dengan nilai
NLR normal yaitu 29 orang (65,90%). Pada 15 sampel (34,09%) dengan nilai NLR
tinggi.
PEMBAHASAN

Pada data demografi yang kami dapatkan dari penelitian ini, mayoritas penderita
COVID-19 adalah laki-laki yang berjumlah 29 orang (65,9%) dan 15 orang (34,1%)
adalah perempuan. Data yang kami dapatkan berbeda dengan penelitian oleh Qifang
Bi dan kawan-kawan yang mengamati 391 pasien terinfeksi COVID-19 di Shenzen
pada 14 januari 2020 hingga 12 februari 2020. Qifang Bi dan kawan-kawan
mendapatkan 63 (72%) pasien perempuan dan 24 (28%) laki-laki. 5
Hasil penelitian
ini sejalan dengan laporan WHO tanggal 18 April 2020, dilaporkan bahwa dari data
yang masuk berdasarkan 716 570 Case Reporting Form (CRF) yang masuk dari
seluruh dunia, 95,9% melaporkan pasien COVID-19 berdasarkan usia dan jenis
kelamin dengan perbandingan penderita COVID-19 Laki-laki : Perempuan adalah
1.03 : 1.6 Pada laporan WHO 1 April 2020 tentang epidemiologi penderita COVID-
19 di Afrika, dilaporkan 3766 kasus di benua Afrika. Mayoritas penderita adalah laki-
laki, dengan perbandingan jumlah penderita laki-laki : Perempuan mencapai 1,5 : 1.7

Eugene dan kawan-kawan pada penelitiannya tentang parameter hematologi

pada pasien COVID-19 di singapura menyatakan bahwa hanya 9 dari 67 pasien
(13,4%) memerlukan perawatan intensif. 8
Hal ini sejalan dengan penelitian yang
kami lakukan dimana pada penelitian kami hanya sebanyak 9 dari 44 sampel
(20,45%) yang memerlukan perawatan ruang intensif, sedangkan 35 sampel lainnya
(79,55%) hanya memerlukan ruangan isolasi standar.

Inflamasi yang diakibatkan oleh penyakit infeksi berperan penting dalam

progresivitas berbagai macam viral pneumonia. Respon inlfamasi yang berat berperan
dalam respon imun adaptive yang lemah, sehingga mengakibatkan respon imun yang
tidak seimbang. Dengan demikian biomarker yang ada di sirkulasi yang dapat
mewakili status inflamasi dan respon imun berpotensi sebagai prediktor dari
prognosis pasien terkonfirmasi dengan COVID-19.9 Penghitungan sel darah tepi
merupakan analisis dari pemeriksaan laboratorium yang simpel, efektif, dan cepat
untuk mengevaluasi respon inflamasi.10

Pada penelitian yang dilakukan oleh Chaolin Huang dan kawan-kawan

dinyatakan bahwa pada saat admisi di rumah sakit, 25% dari 40 orang pasien
terkonfirmasi COVID-19 menunjukkan leukopenia, 45 % dari 40 pasien dengan
leukosit normal dan 35% dari 40 orang dengan leukositosis. 11 Pada penelitian ini kami
dapatkan 37 orang sampel (84%) dengan leukosit dalam rentang normal. Terdapat 2
orang (0.04%) dengan leukopenia, sedangkan 5 orang (11,3%) dengan leukositosis.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Eugene dan kawan kawan di singapura, 19 dari
67 pasien terkonfirmasi COVID-19 (29,2%) pasien mengalami leukopenia.8

Neutrofil merupakan komponen mayor dari populasi leukosit yang teraktifasi

dan mengalami migrasi dari sistem vascular ke sistem organ. Neutrofil melepaskan
sejumlah besar oksigen reaktif yang dapat menginduksi DNA pada sel hancur dan
membebaskan virus dari sel jadi antibody dependent cell mediated dapat membunuh
virus secara langsung, mengeluarkan antigen virus, dan menstimulasi imunitas cell-
specific dan imunitas humoral.9 Pada penelitian ini kami dapatkan mayoritas sampel
dengan netrofil normal, yaitu mencapai 70,45 %. Pada 18,18% sampel dengan
netrofil rendah dan 11,36 % dengan netrofil tinggi. Rerata nilai netrofil pada sampel
adalah 4,81x103/µL ± 2,35 x 0.7x103/µL. Xiao-Wei Xu dan kawan-kawan meneliti 62
pasien di provinsi Zhejiang Cina mendapatkan rata-rata neutrofil pasien 2,9 x 10 9/L
dengan netrofil terendah adalah 2,0 x 109/L dan neutrophil tertinggi 3,7 x 109/L.12
Dari data yang ada, neutrofilia merupakan sebuah ekspresi dari badai sitokin dan
keadaan hiperinflamasi yang memiliki peranan patogenetik penting pada COVID-19.
Kelainan cytoplasmic dan nuclear morphological anomalies dari hiposegmen sampai
apoptosis ditemukan pada granulosit yang ada di sirkulasi yang diperiksa pada saat
pasien masuk rumah sakit, kemungkinan berhubungan dengan hiperinflamasi dan
badai sitokin. Biasanya diawali dengan peningkatan reaktif limfosit. Neutrofilia juga
mengindikasikan superimposed infeksi bacterial.13 Eugene dan kawan-kawan
menekankan bahwa neutrofilia banyak terjadi pada pasien yang di rawat di ICU.8
 Limfopenia merupakan temuan yang umum diantara pasien dengan COVID-
19. Limfopenia merupakan petunjuk adanya respon imun yang terganggu akibat dari
infeksi virus.13 Pada penelitian yang dilakukan Huang dan kawan-kawan terhadap 41
orang terkonfirmasi COVID-19, limfopenia terjadi pada 26 pasien (63%). 11 Berbeda
dengan penelitian yang kami lakukan, kami mendapatkan sebanyak 8 orang (18.1%)
mengalami limfopenia sedangkan 36 orang sisanya (81.8%) memiliki nilai limfosit
yang normal. Rerata nilai Lymphocyte Count pada sampel mencapai 1.7 ±
0.7x103/µL. Terdapat persentase limfopenia pada pasien COVID-19 berdasarkan
geografis. Sebuah penelitian di singapura menyatakan persentase limfopenia lebih
rendah begitu pula analisa pasien secara restrospektif di provinsi Zhejiang yang
berlokasi sekitar 450 mil dari Wuhan. Sebaliknya, pada beberap pasien di Italia,
banyak pasien yang datang ke unit emergensi menunjukkan limfopenia. Alasan dari
perbedaan ini tidak jelas, kemungkinan disebabkan oleh banyak faktor. Adanya
mutase genom virus, mungkin menyebabkan perbedaan respon imunologis sejalan
dengan meluasnya pandemi ke negara-negara lain.13 Penelitian metaanalisis yang
dilakukan oleh Qianwen dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa limfopenia
merupakan bagian yang prominen dari infeksi COVID-19 yang berat. Limfosit
dibawah 1,5 x 109/L mungkin dapat dijadikan acuan untuk menilai beratnya infeksi
COVID-19 dan memperkirakan prognosis.1

Wenzhong dan kawan-kawan pada penelitiannya yang menganalisa ikatan

antara protein virus dengan heme dan porphyrin melalui metode molecular docking,
menemukan bahwa ORF8 dan permukaan glikoprotein dapan berkombinasi dengan
porphyrin membentuk sebuah komplek. Pada waktu yang sama protein orf1ab,
ORF10 dan ORF3a menghancurkan heme pada rantai β-1 dari hemoglobin untuk
mendisosiasi besi yang membentuk porphyrin. Penghancuran ini mengakibatkan
turunnya jumlah hemoglobin yang mampu membawa oksigen.15 Pada penelitian kami
Sebagian besar sampel dengan kadar Hemoglobin (Hb) dalam darah normal.
Sebanyak 40 orang (90,9%) sampel menunjukkan kadar Hb dalam darah normal.
Hanya 1 orang sampel (0.027%) dengan anemia, sedangkan hanya 3 orang (0,086%)
dengan kadar Hb yang tinggi dalam darah. Rerata nilai Hb mencapai 13.9 g/dL ± 1,8
g/dL. Eugene dan kawan-kawan menyatakan pada saat admisi kadar hemoglobin
sebagian besar pasien COVID-19 di Singapura dalam batas normal. 8 Xiao-wei dan
kawan-kawan pada penelitiannya di luar Wuhan menyatakan bahwa kadar Hb rata-
rata pasien COVID-19 adalah 13,7 g/dL.12 Pada penelitian di Wuhan oleh chuang dan
kawan-kawan ditemukan rerata hb pasien COVID-19 adalah 12,6 g/dL.11

Dari 44 sampel yang diamati mayoritas dengan platelet yang normal. Terdapat
34 sampel (77,2%) dengan platelet normal. Trombositopenia terjadi pada 8 sampel
(18,18%) sedangkan trombositosis terjadi pada 2 sampel (0,045%). Rerata nilai
platelet pada sampel mencapai 242 x103/µL ± 130,3 x103/µL. Sejalan dengan
penelitian di Wuhan cina oleh Chaolin Huang dan kawan-kawan 95 % pasien dengan
platelet diatas 100 x103/µL dan terdapat 5 % pasien dengan trombositopenia di bawah
100 x103/µL.11 Begitu pula pada penelitian oleh Xiao-Wei Xu dan kawan-kawan yang
menyatakan mayoritas pasien COVID-19 dengan platelet normal dan hanya 5 % yang
mengalami trombositopenia di bawah 100 x103/µL.

SARS-CoV-2 dan Human SARS-CoV memiliki 82% memiliki 82% nucleotide

homology. Karena keduanya memiliki karakteristik antigen yang identik, di
spekulasikan SARS-CoV-2 HCoV-229E memiliki kesamaan. Trombositopenia yang
terjadi pada memiliki kesamaan. Trombositopenia yang terjadi pada COVID-19 di
spekulasikan merupakan hasil dari beberapa faktor. Infeksi virus yang langsung
menginfeksi sumsum tulang hingga mengganggu hematopoesis, peningkatanan
autoantibodi kompleks yang meningkatkan destruksi spesifik terhadap platelet, dan
hancurnya endotel paru yang mengaktivasi platelet sehingga meningkatkan agregasi
platelet, meningkatkan konsumsi platelet sehingga menurunkan jumlah platelet di
sirkulasi. Peningkatan D-dimer dan peningkatan waktu koagulasi membuktikan
hipotesis terdapat koagulasi intravascular yang rendah.16

Penghitungan platelet digunakan pada beberapa sistem skoring yaitu Multiple

Organ Dysfunction Score (MODS), Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II,
dan Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, dan
trombositopenia merupakan sebuah indikator beratnya penyakit pada sistem skoring
tersebut.13 Pada penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Lippi dan kawan-kawan
dikatakan trombositopenia berkaitan dengan infeksi COVID-19 yang berat.17

Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio merupakan marker dari inflamasi sistemik

yang dapat digunakan sebagai predictor dari infeksi bacterial termasuk pneumonia. 9
Tingginya NLR diakibatkan oleh peningkatan netrofil dan menurunnya jumlah
limfosit. Respon terhadap inflamasi dapat menstimulasi produksi netrofil dan
mempercepat apoptosis limfosit. Disregulasi respon sel imun menyebabkan terjadinya
abnormalitas respon imun yang berperan dalam beratnya penyakit yang diakibatkan
oleh infeksi virus. Ketika terjadi disregulasi imun maka dapat terjadi inflamasi yang
berat dah bahkan kematian.18 Rerata nilai NLR pada penelitian ini mencapai 31.5 ±
2.0. Nilai NLR terendah 0,7 sedangkan nilai NLR tertinggi 7,8. Mayoritas sampel
dengan nilai NLR normal yaitu 29 orang (65,90%) dan 15 sampel (34,09%) dengan
nilai NLR tinggi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Chuan dan kawan kawan yang
mengamati 452 penderita infeksi COVID-19 di Wuhan menyatakan bahwa
peningkatan NLR lebih umum ditemukan pada pasien dengan gejala berat. Nilai
median NLR pada pasien dengan gejala ringan adalah 3,2 sedangkan pada nilai
median NLR pada pasien dengan gejala berat mencapai 5,5 keduanya berbeda
bermakna secara statistik, dengan P value < 0,001. Maka dari itu Chuan dan kawan-
kawan menyimpulkan bahwa NLR dapat dapat membantu menentukan beratnya
infeksi COVID-19. 19

KESIMPULAN

Pemeriksaan hematologi rutin merupakan pemeriksaan yang cepat, murah dan mudah
dilakukan pada pasien dengan infeksi COVID-19. Mayoritas data menunjukkan
gambaran hematologi normal, namun pada beberapa kasus dapat terjadi leukopenia,
limfopenia, trombositopenia dan peningkatan NLR yang dapat menjadi petunjuk
beratnya infeksi COVID-19.
DAFTAR PUSTAKA

1. Zhao Q, Meng M, Kumar R, dkk. Lymphopenia is associated with severe

coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A systemic review and
meta-analysis. Int J Infect Dis 2020; 96:131–5
2. Liu J, Liu Y, Xiang p, dkk. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Predicts Severe
Illness Patients with 2019 Novel Coronavirus in the Early Stage. 2020.
Diunduh pada 20 Mei 2020. Didapat dari:
 URL:https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.10.20021584v1.full.p
df
3. Wang C, Deng R, Gou L, dkk. Preliminary study to identify severe from
moderate cases of COVID-19 using NLR&RDW-SD combination parameter.
2020. Diunduh pada 20 Mei 2020. Didapat dari: URL:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.09.20058594v1.full.pdf
4. Vakili S, Savardashtaki A, JamalniaS, dkk. Laboratory Findings of COVID-
19 Infection are Conflicting in Different Age Groups and Pregnant Women: A
Literature Review. Kerman University of Medical Sciences. 2020. Diunduh
pada 20 Mei 2020. Didapat dari: URL:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.20078568v1.full.pdf
5. Bi Q, Wu Y, Mei S, dkk. Epidemiology and transmission of COVID-19 in
391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China:a retrospective
cohort study. Lancet Infect Dis 2020.
6. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (Covid 19) Situation
Report-89. 2020. Diunduh pada 20 Mei 2020. Didapat dari: URL:
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/
20200418-sitrep-89-covid-19.pdf?sfvrsn=3643dd38_2
7. World Health Organization. COVID-19 Situation update for the WHO
African region. 2020. Diunduh pada 20 Mei 2020. Didapat dari: URL:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331655/SITREP_COVID-
19_WHOAFRO_20200401-eng.pdf
8. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, dkk. Hematologic parameters in patients
with COVID-19 infection. Am J Hematol. 2020;1–4.
9. Yang AI, Liu J, Tao W dan Li HM. The diagnostic and predictive role of
NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. Int Immunopharmacol 2020.
10. Han Q, Wen X, Wang L, dkk. Role of hematological parameters in the
diagnosis of influenza virus infection in patients with respiratory tract
infection symptoms. J Clin Lab Anal 2020;34:e23191.
11. Huang C, Wang Y, Li X, dkk. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506
12. Xu XW, Wu XX, Jiang ZG, dkk. Clinical findings in a group of patients
infected with the 2019novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan,
China: retrospective case series. BMJ 2020;368:m606
13. Frater JL, Zini G, d’Onofrio G dan Rogers HJ. COVID-19 and the clinical
hematology laboratory. Int J Lab Hematol 2020.
14. Gong J, Ou J, Qiu X, dkk. A Tool to Early Predict Severe 2019-Novel
Coronavirus Pneumonia (COVID-19): A Multicenter Study using the Risk
Nomogram in Wuhan and Guangdong, China. Zhongnan Hospital of Wuhan
 University. 2020. Diunduh pada 20 Mei 2020. Didapat dari: URL:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.17.20037515v2.full.pdf
15. Liu W dan Li H. COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and
Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism. Sichuan
University of Science & Engineering. 2020. Diunduh pada 20 Mei 2020.
Didapat dari: URL: https://chemrxiv.org/articles/COVID-
19_Disease_ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Metabolism_b
y_Binding_to_Porphyrin/11938173
16. Xu P, Zhou Q dan Xu J. Mechanism of thrombocytopenia in COVID-19
patients. Ann Hematol 2020;99:1205–8
17. Lippi G, Plebani M dan Henry BM. Thrombocytopenia is associated with
severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis.
Clin Chim Acta 2020.
18. Liu Y , Du X, Chen J, dkk. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an independent
risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. J Infection
2020.
19. Qin C, Zhou L, Hu Z, dkk. Dysregulation of immune response in patients
with COVID-19 in Wuhan, China. Oxford University. Diunduh pada 20 Mei
2020. Didapat dari: URL:
https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa248/58033
06