BERITA ACARA

PEMERIKSAAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun

berdasarkan surat tugas (Jabatan pemberi tugas) No.:

tanggal yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama sarana :
…………………………………………………………
No. Izin Sarana :
…………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………

…………………………………………………………
Telp :
…………………………………………………………
Pimpinan/Penanggung jawab
sarana :
……………………………………………………..

Hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Kesimpulan dan Saran :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………,……………202

Pimpinan/Penanggung Jawab Sarana Petugas,

atau yang mewakili

1. ...............................................

..................................................
2. ………………………………