Christine Febertha A - Asuhan Keperawatan KDP Nyeri
Christine Febertha A - Asuhan Keperawatan KDP Nyeri
Oleh :
MARGARETHA DWI NOVIJAYANTI WIDJO
P1337420923053
A. Biodata
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 43 th
c. Alamat : Jl. Bukit Pinang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 02 Oktober 2023
g. Diagnosa medis : Dyspepsia
h. Nomor register : 10.79.xx
Body image :Pasien tetap percaya diri dengan kondisi yang dialaminya
Identitas diri :Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri :Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang disekitarnya
Peran diri :Pasien adalah seorang ibu dengan 2 anak
Ideal diri :Pasien berkeinginan untuk bisa beraktifitas seperti sebelum
sakit
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien mengatakan sudah pisah rumah dengan suami 10 tahun yang lalu dan baru
bercerai 2 tahun terakhir
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan selalu berdiskusi dengan keluarga mengenai masalah yang
dialami termasuk kondisi yang dialaminya saat ini
11. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama muslim
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: pasien tampak lemah, pasien tampak meringgis, pasien tampak
terpasang infus NaCl 0,9% di lengan kanan, dengan posisi supine, menghinari
lokasi nyeri dan tampak selalu sesekali meraba abdomen
2. Kesadaran: compos mentis
3. TTV:
a. Tekanan darah :110/84 mmHg
b. Nadi : 98x/mnt
c. Pernapasan : 22x/mnt
d. Suhu tubuh : 36,1 °C
4. Kulit: turgor kulit elastis dan tampak ikterus
5. Kepala: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada memar
6. Mata: bentuk mata simetris, dengan sklera ikterus
7. Hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada polip, penciuman
normal
8. Telinga: bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
kelainan
9. Mulut: mukosa bibir lembab
10. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Jantung:
a. Inspeksi: CRT < 2 detik
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada kiri
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Auskultasi: normal (lup dup)
12. Paru: tidak dikaji
a. Inspeksi: bentuk dada normal, simetris, pergerakan dinding dada sama, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi napas 21 x/m, tidak terdapat lesi
maupun benjolan
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Auskultasi: vesikuler
13. Abdomen
a. Inspeksi: abdomen membesar
b. Palpasi: terdapat pembengkakan diseluruh perut, nyeri saat di tekan
c. Perkusi: terdengar bunyi timpani
d. Auskultasi: peristaltik 25x/menit
14. Punggung: Normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada jejas atau memar
15. Ekstermitas atas: Kekuatan otot kedua tangan 5 (normal), tidak ada fraktur
16. Ekstermitas bawah: Kekuatan otot kedua kaki 5 (normal), tidak ada fraktur,
terdapat oedema dikedua kaki
F. Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium
I. Rencana keperawatan
K. Catatan perkembangan
A:
- Nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
lokasi, frekuensi dan
kualitas nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Memberikan tindakan
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
19/09/2023 Nausea b.d S:
(12.10) Peningkatan - Pasien mengatakan
tekanan sudah mengkonsumsi
intraabdominal sarapan pagi
sebanyak 5 sendok
- Pasien mengatakan
hanya ingin
mengkonsumsi buah-
buahan Christine
O: Febertha A
- Pasien tampak sering
minum
- Pasien tampak sering
meraba tenggorokan
- Pasien tampak lemas
A:
- Nausea belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi
faktor penyebab mual
- Memberikan makanan
dalam jumlah kecil
dan menarik
- Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Menganjurkan
istirahat dan tidur
yang cukup
- Memberikan tindakan
fakrmakologis (inj.
OMZ)
Tanggal/jam Kode diagnose SOAP Ttd perawat
keperawatan
20/09/2023 Nyeri akut b.d S:
(14.10) Agen pencedera - Pasien mengatakan
fisiologis nyeri sedikit
berkurang dengan
skala nyeri sedang (4)
- Pasien mengatakan
otot abdomen terasa Christine
kaku Febertha A
O:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak sering
meraba abdomen
- Pasien tampak lemas
- Hasil TTV :
- TD : 108/70 mmHg
- N :90 x/m
- Spo2 : 99%
- RR : 21 x/m