RM 4.

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO I
Jl. A. Yani Doro Telp. ( 0285 ) 4484783 Pekalongan Kode Pos 51191
email : puskdorone@gmail.com

PEMERIKSAAN FISIK
TGL LAHIR : L/ P
JAM:
NAMA :
KK :
AGAMA :
PEKERJAAN : TGL MASUK :

ALAMAT : TGL KELUAR :

Tanggal : Dokter:
Tanda-tanda vital:
Suhu : Frek. Pernafasan : SPO2: Tinggi Badan :
Nadi : Tekanan Darah : Berat Badan :
Keadaan Umum :
Kesadaran (GCS) : E: M: V:
Sianosis :
Kepala : Dispneu :
Leher : Tonus :
Turgor :
Kelenjar :
Dada
Paru :
Jantung :
Perut
Hati :
Limpa :
Punggung :
Anggota gerak : Tonus: Kanan :5/4/3/2/1/0 Kiri :5/4/3/2/1/0

Refleks-2 : Fisiologis :
Patologi :
Rangsangan meninggal :
Kulit :
Sensibilitas :
Pengkajian Nyeri :

Tanda tangan Dokter