ERYTHEMA MULTIFORME

DEFINISI
- Eritema multiformis (EM) merupakan penyakit akut yang terjadi pada mukokutaneus yang
disebabkan karena reaksi hipersensitivitas, dengan gambaran klinis berupa erupsi polymorphous
yang terdiri dari makula, papula, bula dan krusta, dapat disertai adanya lesi target di tengah lesi.
- Eritema multiformis merupakan kondisi kelainan pada kulit yang bersifat akut, self-limited (10-14
hari) dan terkadang kambuhan (dalam 2-3 tahun mengalami rekurensi tapi tingkat keparahnnya
menurun).
- Eritema multiformis (EM) merupakan kondisi dengan gambaran lesi yang bermacam-macam.
Lesi yang muncul mempunyai gambaran makula merah irreguler, papula dan vesikula yang
bergabung menjadi satu, membentuk suatu plak yang besar pada kulit. Selain itu, krusta dan
blisters biasanya muncul di tengah lesi yang memberikan gambaran lesi target (bull’s eye).
 Lesi target adalah tanda patognomonik di kulit berupa makula berwarna merah-putih,
konsentrik dengan diameter 0,5-2 cm. KENAPA KOK BISA LESI TARGET??
- Kenapa lesinya berwarna merah ? soalnya ya kan bilangnya kompleks reaksi hipersensitivitas tipe
3, tipe 3 itu pembentukan kompleks imun antigen antibodi. Kompleks imun ini akan
menyebabkan vaskulitis. Vaskulitis merupakan peradangan pada pembuluh darah. Kalau
peradangan pembuluh darah itu akhirnya dia itu bisa ee mudah berdarah, soalnya pembuluh
darahnya lemah.

GEJALA SUBJEKTIF
- EM minor  no prodromal / mild
- EM mayor 
– demam – nyeri pada mulut & tenggorokan
– menggigil – susah menelan
– lemah (tidak enak badan) – nyeri sendi (arthralgia)
– mata merah, terasa kering dan pedih – kemaluan terasa perih saat pipis
– penglihatan kabur, sensitive cahaya – gatal

GEJALA OBJEKTIF
- EM minor (ex: HAEM)  - ringan
- tanpa keterlibatan membran mukosa atau hanya keterlibatan minimal
- EM mayor  - lebih berat
- disertai keterlibatan 2/lebih mukosa (tapi tidak melebihi dari total luas
permukaan tubuh)
- disebut juga Steven Johnson Syndrome
- Toxic epidermal necrolysis
Terdapat 2 tipe dasar eritema multiforme :
a. Tipe makula-eritema
• EO  tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor
ekstremitas, dan selaput lendir
• Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan
• Erupsi timbul mendadak dan simetrik
• Lesi tidak terjadi serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu
• Gejala khas :
Lesi target  bentuk bulat, batas jelas, terdiri dari 3 bagian dengan warna konsentris yaitu
bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi lingkaran
konsentris yang pucat, kemudian lingkaran yang merah
(lesi irish / rainbow-like appearance / bulls eyes)

Perjalanan lesi:
- Lesi muncul pertama kali di punggung tangan/kaki dalam jumlah sedikit hingga ratusan.
- Awal muncul lesi macula berbentuk bulat berwana kemerahan, dapat juga berbentuk
papula yang kemudian membesar membentuk plak.
- Pertumbuhan lesi berlangsung selama 72 jam  lesi semakin membesar  bagian
tengahnya menggelap  dapat melepuh / terbentuk cairan (blister), mengeras,
berkerak.
- Pada keadaan yang berat, lesi menyebar ke tungkai  lalu ke badan.
 b. Tipe vesikobulosa
– IO  mukosa non keratin (terutama di bagian anterior) : mukosa bukal, bibir, lidah
– Lesi awal berupa makula / papula berwarna kemerahan  terbentuk blister yang mudah
pecah  membentuk ulser ditutupi lapisan keputihan
– Pada bibir  ulser disertai fisura dengan krusta kehitaman, batas jelas, tepi ireguler,
daerah sekitar kemerahan, mudah berdarah, sakit.

ETIOLOGI
Idiopatik

FAKTOR PREDISPOSISI
- Infeksi virus herpes simpleks  Herpes Associated Erythema Multiforme (HAEM)
Merupakan penyakit kambuhan (rekuren), dapat dipicu oleh
paparan sinar matahari dan tidak bisa meningkat menjadi steven-
johnson syndrome.
- Reaksi hipersensitivitas tipe 3/4  akibat obat-obatan
Contoh: - antibiotik terutama golongan sulfa dan beta laktam
- antikonvulsan (antiepilepsi) fenitoin dan karbamazepin
- alopurinol
- NSAID
- obat anti diabetik oral
- Kehamilan
- Paparan sinar matahari (daerah menghitam)
PATOGENESIS
*NB: sebenarnya tidak ada pathogenesa pasti tetapi semuanya itu merupakan kelanjutan dari
serangan imunologi sitotoksik pada keratinosit yang akhirnya mengaktifan antigen non-self

EM  peningkatan kadar kompleks antigen-antibodi (imun) yang menyebabkan vaskulitis.

Faktor penyebab vaskulitis pada kompleks imun  reaksi hipersensitifitas akibat makanan,
penggunaan obat, reaksi terhadap mikroorganisme, radioterapi, penyakit sistemik, dan keganasan.
Berdasarkan imunopatologi, EM  reaksi hipersensitivitas tipe III : reaksi kompleks imun dari
antigen dan antibodi.
Reaksi hipersensitivitas  sistem kekebalan tubuh individu merespons terhadap stimulus yang
dianggap asing.
Pada reaksi ini, antigen berikatan dengan antibodi yang sudah ada dalam sirkulasi dan membentuk
kompleks imun. Kompleks imun ini dapat merangsang berbagai reaksi kerusakan jaringan melalui
berbagai peranan sel radang akut dan radang kronik serta sel fagosit.
Patogenesis penyakit kompleks imun dapat dibagi menjadi tiga fase (Reaksi hipersensitivitas tipe 3):

1. Pembentukan kompleks antigen-antibodi di sirkulasi

Fase ini diawali dengan pengenalan antigen dan pembentukan antibodi spesifik. Di dalam
sirkulasi, tubuh membentuk kompleks antigen-antibodi. Apabila faktor penyebab tidak
dihilangkan (dengan cara menghentikan konsumsi obat / mengganti dengan obat lain), maka
antigen akan bertahan lama di dalam sirkulasi. Akibatnya, terjadi deposisi kompleks imun pada
beberapa jaringan dan menyebabkan vaskulitis.

2. Pengendapan kompleks imun dalam berbagai jaringan

Kompleks imun yang meninggalkan sirkulasi dan melakukan deposit  menyebabkan
permeabilitas pembuluh darah meningkat. Kondisi ini ditandai dengan kompleks imun yang
berhubungan dengan sel inflamasi melalui reseptor Fc dan C3b. Reseptor tersebut dapat
memicu pelepasan sel mast dan basophil yang melepaskan berbagai mediator vasoaktif dan
sitokin (reaksi hipersensitivitas).
Zat vasoaktif yang dibentuk oleh sel mast dan trombosit akan menyebabkan vasodilatasi,
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan inflamasi. Neutrophil akan mengeliminasi
kompleks imun, namun apabila neutrophil dikelilingi oleh jaringan maka proses eliminasi akan
terhambat. Hal ini memicu pelepasan granular oleh neutrophil sehingga menyebabkan
kerusakan jaringan semakin bertambah.

3. Reaksi inflamasi pada jaringan tempat pengendepan kompleks imun tsb

Kompleks imun yang terdeposisi pada jaringan akan menimbulkan reaksi inflamasi. Pada fase
ini, terdapat beberapa gejala seperti demam, urtikaria, arthralgia (nyeri sendi), dan
llimfadenopati. Gejala prodromal kemudian akan diikuti dengan manifestasi klinis.

Pengendapan kompleks imun diikuti dengan aktivasi komplemen, dan akumulasi limfosit PMN.
Dimanapun kompleks imun mengendap akan timbul kerusakan jaringan yang membentuk lesi
patologis (Kumar, 2008). EM merupakan hasil dari T-cell mediated immune reactions sebagai
agen pencetus terjadinya cytotoxic immunological attack pada keratinosit yang mengekpresikan
non-self antigen yang kemudian akan terjadi vesikulasi subepitelial dan intraepitelial dan
akhirnya terjadilah blister dan erosi yang meluas (Scully,2007).
Herpes Associated Erythema Multiforme (HAEM)

Autoreaktif T cell karena infeksi virus

Fragmen DNA virus berpindah ke bagian kulit dengan peripheral blood mononuclear cells (PBMCs)
yang merupakan kaya limfosit T atau antibody  Fragmen DNA virus tersebut kemudian
diekspresikan di keratinosit yang berakibat adanya pergerakan (recruitment) sel-sel HSV-spesific
CD4+ Th 1 yang termasuk dalam sistem imun seluler  Sel CD4+ merespon antigen virus HSV
dengan memproduksi sitokin interferon gamma (IFN-ᵞ)  menginduksi aktivasi dari sel leukosit,
monosit dan NK sel mengaktifkan autoreaktif T sel  terjadi inflamasi
Reaksi hipersensitifitas akibat obat-obatan
 Hal ini dipicu oleh metabolit obat-obatan reaktif dan adanya peningkatan apoptosis
keratinosit oleh karena peningkatan TNF-α (tumor necrosis factor alpha) yang dirilis oleh
keratinosit, makrofag dan monosit menyebabkan kerusakan jaringan.

OBAT ANTIHIPERTENSI

DD
1. Actinic Cheilitis
Persamaan : lesi ulser disertai krusta pada bibir berwarna kemerahan, batas jelas, tepi ireguler,
tekstur permukaan kering, daerah sekitar kemerahan, mudah berdarah, sakit
Perbedaan :
AC  hanya pada bibir, tidak ada lesi target, etiologi karena paparan sinar matahari
EM  ada lesi target, etiologi rx hipersensitif terhadap obat atau ada kaitan dg virus HSV

2. Herpes Associated EM
Persamaan : ulser disertai krusta pada bibir, tepi kemerahan, ada gejala prodromal, sakit
Perbedaan :
HA  krusta warna kuning, lesi di perioral/bibir
 EM  krusta warna hitam, lesi di IO dan bibir

MANAGEMENT
Visit 1

1. Terapi simtomatik :
a. sanitasi lesi dengan povidon iodin 10% (di klinik aja, tidak diresepkan)
b. topikal lesi bibir -> racikan amoxicilin 0,5gr (Ab), prednison 0,05gr (kortikosteroid), avil
0,25gr (antihistamin), lanolin 2,5 gr (sebagai pelembab), vaseline 25gr (sebagai base).
Racikan (Mf.ung). oles bibir 2 kali sehari.
Topikal lesi mukosa -> dexametason 3mg mf.pulv dtd no VII. 1-0-0 coll or (pada pagi hari
dikumur kumur).
c. pemberian antiinflamasi steroid topical triamcinolone acetonide 0,1% paste in orabase
R/ Triamcinolone acetonide 0,1% paste in ora base no I
S 4 dd litt or pc an
d. pemberian obat kumur analgesik+antiseptic benzydamin hcl 0,1%
R/ Benzydamine HCL 0,1% garl 120ml fl No I
S 4 dd 5 ml coll or pc an
2. Rujuk Sp. PK
- Serologi  Ig E total, Ig M & Ig G anti HSV-1
Rujuk Sp. KK
- Patch test (DPT)
Rujuk Sp. JP
- Terkait hipertensi pasien, pengehentian obat / penggantian obat
Rujuk Sp. PD Hematoonkologi
- Untuk melihat alerginya ini menuju ke keganasan atau engga
- Elisa, IgG
3. KIE pasien tentang kondisi yang diderita saat ini, kemungkinan diagnose, dan kemungkinan
faktor penyebabnya.
KIE bed rest, jaga nutrisi (diet TKTP, minum air), hindari kontak dg keluarga dan untuk
sementara memisahkan alat makan dengan anggota keluarga lain (karena awal visit hasil lab
belum keluar, ditakutkan ini HAEM).

Visit 2
1. Apabila HSV (-)  Steroid
- Prednison
 R/ Prednison tabs 10 mg No. XXXIV
S 3 dd 1 (10 hari pertama)
S 1 dd 1
Prednison (dpt juga berperan sbg class 1 immunosuppressant).
The immunosuppressant effect of this drug can be reached through:
- inhibiting fagocytosis process and antigen process to be immunogenic antigen by
macrophage
- inhibiting antigen introduction by immunocompetent lymphoid cell
- destroying immunocompetent lymphoid cell.
2. Apabila Rx hipersensitifif obat
- Feksofenedin
Merupakan antihistamin generasi-2 yang tidak memiliki efek mengantuk. Bekerja dengan
cara menghambat reseptor H1  untuk mengobati reaksi hipersensitivitas dimana sel mas
melepaskan histamine.

3. Apabila HSV (+)  antivirus

- Acyclovir
R/ Acyclovir tabs 200 mg No. XXXV
S 5 dd 1

Kegunaan acyclovir :
Acyclovir, selain sebagai anti virus, juga berperan dalam mempercepat
penyembuhan lesi. Selain itu, imunomudulator diberikan untuk meningkatkan
kekebalan tubuh terhadap penyakit dengan cara merangsang produksi sel T
(limfosit T), meningkatkan fungsi T-killer cell, mendukung fungsi sel NK (Natural
Killer), peningkatan aktivitas limfosit B dan peningkatan produksi
imunoglobulin, serta intensifikasi aktivitas fagositik. Jadi, respons imun tubuh
yang meningkat adalah sistem imunitas seluler dan humoral. Selain itu,
imunomudulator juga sebagai suplemen untuk meningkatkan nafsu makan
sehingga membantu meningkatkan asupan makanan sebagai terapi suportif
untuk HAEM.
KEGUNAAN ANTI INFLAMASI
- menekan mediator inflamasi seperti sitokin dan kemokin
- mempengaruhi respon inflamasi dengan mengurangi sintesis prostaglandin, leukotriene dan
faktor pengaktif trombosit
- menjaga integritas pembuluh darah, meningkatkan sintesis lipocortin (protein penghambat
fosfolipase A2) yang menghambat asam arakidonat (molekul pembentuk keradangan)

[MEDIATOR INFLAMASI BESERTA EFEKNYA]

a) Vasodilatasi : prostaglandin dan nitrit oksida
b) Peningkatan permeabilitas vaskular : histamin, serotonin, bradikinin, leukotrien C4, leukotrien
D4, dan leukotrien E4
c) Kemotaksis, aktivasi leukosit : leukotrien B4, kemokin (misalnya: interleukin 8 [IL-8])
d) Demam : IL-1, IL-6, prostaglandin, faktor nekrosis tumor (TNF)
e) Nyeri: prostaglandin dan bradykinin
f) Kerusakan jaringan: nitrit oksida, enzim lisosom neutrofil dan makrofag

IMUNOMODULATOR
Imunomudulator diberikan untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit dengan cara
merangsang produksi sel T (limfosit T), meningkatkan fungsi T-killer cell, mendukung fungsi sel
NK (Natural Killer), peningkatan aktivitas limfosit B dan peningkatan produksi imunoglobulin, serta
intensifikasi aktivitas fagositik. Jadi, respons imun tubuh yang meningkat adalah sistem imunitas
seluler dan humoral.

REAKSI HIPERSENSITIVITAS
Reaksi imun yang bersifat patologik, terjadi akibat respon imun yang berlebihan sehingga
menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.
Ada 4 macam (berdasarkan kecepatan mekanisme oleh Gell and Combs)
1. Reaksi hipersensitifitas tipe 1
- IgE mediated hypersensitivity
- Reaksi cepat / anafilaktik / alergi / immediate hypersensitivity
- Akut  butuh penanganan cepat dan langsung
- Urutan kejadian:
o Fase sensitasi  waktu saat IgE terbentuk sampai diikat oleh reseptor spesifik pada
permukaan sel mast dan basophil
 o Fase aktivasi  saat tjd pajanan ulang dengan Ag yang spesifik & degranulasi sel
mast
o Fase efektor  saat tjd respon anafilaktik sbg efek dari bahan yang dilepaskan

Ag merangsang sel B membentuk antibodi IgE dengan dibantu oleh sel Th  IgE diikat
oleh mastosit / basophil melalui reseptor Fc.

Jika tubuh terpajan Ag yang sama  Ag akan diikat oleh IgE yg sudah ada pada
permukaan mastosit basophil  mastosit basophil mengalami degranulasi 
mengeluarkan sel mediator aktif spt histamine, bradikinin, serotonin, leukatrien 
gejala hipersensitif tipe 1 (Rx radang akut)  vasodilatasi PD dan peningkatan
permeabilitas, kontraksi otot polos, gangguan kelenjar dan organ, inflamasi.

2. Reaksi hipersensitifitas tipe 2

- Antibody mediated

3. Reaksi hipersensitifitas tipe 3

- Imunne complex mediated
- Mekanismenya hipersensitivtas tipe 3 sama kaya tipe 2, dia kan imun kompleks jadinya
alergen yang dikenali alergen bersirkulasi sebagai kompleks imun sehingga
menimbulkan lisis sel dan kerusakan jaringan pada banyak area.
- Kenapa dikasus ini bisa tipe 3 ? Obat itu ada yang berat molekul rendah, ada yang tinggi.
Obat dengan berat molekul yang rendah dia itu sebelum bisa berfungsi harus berikatan
dulu secara kovalen dengan protein membentuk konjugat multivalen. Pembentukan ini
itu yang menginduksi respon imun spesifik, lalu menghasilkan antibodi spesifik, nah
antigen dan antibodi spesifik ini akan beirikatan membentuk kompleks imun.

4. Reaksi hipersensitifitas tipe 4

- Cell-mediated or delayed hypersensitivity
- Rx hipersensitivitas lambat
- Waktu inisiasi 24-72 jam
- Yang berperan  sel limfosit yang sudah tersensitasi (Ig tidak berperan)
Sel T yang sudah tersensitasi  sel T melepas limfokin  makrofag aktif  kerusakan
jaringan.
 Ag dipresentasikan oleh APC ke sel T  APC melepas IL-1 yang akan mengaktifkan sel T
 sel T aktif dan melepas berbagai limfokin spt IL-2 (limfokin utama) utk bantu sel B
produksi Ab dan merangsang sel Tc, MAF utk aktifasi makrofag, MIF utk kerja terhadap
monosit  ketiganya berfungsi untuk menghancurkan mikroorganisme.
 EM dari hipersensitivitas tipe 4 itu contohnya EM yang disebabkan oleh infeksi HSV. Soalnya tipe
4 T-cell mediated hypersensitivity. Pada HAEM itu fragmen DNA + HSVnya dibawa oleh sel
langerhans ke keratinosit
PATOGENESA EM DENGAN HIPERSENSITIVITAS TIPE 3
Dimulai dari perpindahan (transport) fragmen DNA virus HSV ke bagian tubuh tertentu (bibir)
melalui peredaran darah perifer dengan sel-sel mononuklear. Fragmen DNA virus tersebut kemudian
diekspresikan di keratinosit yang berakibat adanya pergerakan (recruitment) sel-sel HSV-spesific
CD4+ Th 1 yang termasuk dalam sistem imun seluler. Sel CD4+ tersebut kemudian memberikan
respon terhadap antigen virus HSV dengan memproduksi sitokin interferon gamma (IFN-γ) yang
kemudian memulai kaskade inflamasi dan menyebabkan kerusakan jaringan.