Lampiran 4.

9 Formulir Pemantauan dan Evaluasi Pasien Rawat Jalan

Tabel Register Layanan Rawat Jalan

RINGKASAN R

DATA PRIBADI

Jenis
Umur
No. Nomor Registrasi Nama Lengkap Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan)
(L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN

MASUK

Berat Tinggi Edema

Cacat Tanggal LiLA Kriteria Tanggal
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(Y/T)* masuk (cm) masuk keluar
(kg) (cm) ++)
 KELUAR

Berat Tinggi Edema

LiLA Kriteria
Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(cm) keluar
(kg) (cm) ++)
Ringkasan Konfirmasi Diagnosa

RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN

Bulan/Tahun : …...................................................................................... Nama Puskesmas/Pustu

DATA PRIBADI H

Jenis
Umur Cacat Tanggal
No. Nama Lengkap Anak Desa Posyandu L/P Kelamin
(bulan) (Y/T)* datang
(L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
I DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN

Nama Puskesmas/Pustu : …........................................ Kecamatan : : …........................................

HASIL DIAGNOSA PERAWATAN

Rujuk
Berat Tinggi Masuk Konseling
LiLA Rawat RUTF PMT
Badan Badan BB/TB PGBM PMBA
(cm) Inap (Y/T) (Y/T)
(kg) (cm) (Y/T) (Y/T)
(Y/T)
 Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten

Bulan/Tahun
Sisa stok RUTF bungkus

Kasus Baru (B)

Total
kasus BB/TB
Nama Jenis <-3 SD
NO di awal LiLA BB/TB
Kampung Kelamin dan Edema
bulan <11,5 cm < -3 SD
(A) LiLA
<11,5 cm

Laki-laki

1 Perempuan

TOTAL

Laki-laki

2 Perempuan

TOTAL

Laki-laki

PUSKESMAS ............. Perempuan

TOTAL 0 0 0 0 0

Sisa akhir RUTF (bungkus)

Anak perempuan (masuk baru)
Anak laki-laki (masuk baru)
E1 : Sembuh = mencapai kriteria keluar
E3 : Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4 : Tidak sembuh/Tidak ada respon = tidak mencapai kriteria keluar set
H : Total di akhir bulan (H) = Total di awal bulan (A) + Total masuk (D) -
*Berikan keterangan jenis kecacatan yang di alami
 LAPORAN BULANAN LAYANAN RAWAT JALAN

Kasus Lama (C) Keluar E = E1 + E2 + E3 + E4

Jumlah
Dari layanan rawat anak gizi
jalan lain atau TOTAL MASUK (D) =
buruk Sembuh Meninggal
rawat inap atau Drop (B + C = D)
yang (E1) (E2)
Out cacat*
dan masuk kembali

0 0 0 0 0

%
TARGET (Standar Sphere) >75% <10%
unjungan berturut-turut (2 minggu)
= tidak mencapai kriteria keluar setelah 3 bulan di pos PGBM
awal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
ng di alami
ar E = E1 + E2 + E3 + E4 Pindah (F)

Tidak ada Total di akhir

Ke layanan TOTAL EXIT (G)
respon/ bulan (H)
Drop out rawat inap atau (E + F = G)
Tidak (A + D - G = H)
(E3) layanan
sembuh
rawat jalan lain
(E4)

0 0 0 0 0

<15%