REFARAT

SEPSIS ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

Disusun Oleh :

Geraldo Bagas G. D. L. Tobing (210131084)

Dara P. Sabri (210131110)
Tengku A. Rahma (210131123)
Dhaniel T. P. Ginting (210131162)
Adilla Fiqria (210131194)

Pembimbing :

Dr. dr. Bastian Lubis, M.Ked(An), Sp.An, KIC

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis diberikan kesempatan
dan kekuatan untuk dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan dan
Profesi Dokter di Departemen Anestesi dan Terapi Intensif di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih
kepada Dr. dr. Bastian Lubis, M.Ked(An), Sp.An, KIC selaku dosen
pembimbing yang telah meluangkan waktu dan memberikan arahan
selama proses penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat terselesaikan
dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh
dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan
kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan laporan kasus
selanjutnya. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan
dipergunakan sebagaimana mestinya. Akhir kata, kami mengucapkan
terima kasih.
Medan, 30 Oktober 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
DAFTAR TABEL 4
DAFTAR GAMBAR 4
BAB I PENDAHULUAN 5
1.1 LATAR BELAKANG 5
1.2 TUJUAN PENULISAN 6
1.3 MANFAAT PENULISAN 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 7
2.1 DEFINISI 7
2.2 EPIDEMIOLOGI 8
2.3 FAKTOR RISIKO 9
2.4 PATOFISIOLOGI 12
2.5 PENEGAKAN DIAGNOSIS 15
2.7 PENANGANAN HEMODINAMIK PADA SEPSIS AKI 18
BAB IV KESIMPULAN 23
DAFTAR PUSTAKA 24

3
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Faktor risiko dan prognosis cedera ginjal akut 9

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Patofisologi dari sepsis-associated acute kidney injury 13
Gambar 2.2 AKI berdasarkan kriteria RIFLE, AKIN dan KDIGO 17

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa

yang disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Untuk
operasionalisasi klinis, disfungsi organ dapat ditunjukkan dengan
peningkatan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) [terkait
Sepsis] sebesar 2 poin atau lebih, yang dikaitkan dengan angka kematian di
rumah sakit lebih dari 10% [terkait Sepsis] sebesar 2 poin atau lebih, yang
dikaitkan dengan angka kematian di rumah sakit lebih dari 10%. (Meryvyn
et al 2016)
Di Amerika Serikat, kejadian sepsis berat diperkirakan mencapai 300
kasus per 100 000 penduduk.1 Sekitar setengah dari kasus ini terjadi di luar
ICU. Seperempat pasien yang mengalami sepsis berat akan meninggal selama
dirawat di rumah sakit. Syok septik dikaitkan dengan angka kematian
tertinggi, mendekati 50%. Beban kumulatif kegagalan organ merupakan
prediktor kematian yang paling kuat, baik dari segi jumlah kegagalan organ
maupun derajat disfungsi organ. (Florian B Mayr et al 2014)
Acute Kidney Injury (AKI) adalah kelainan kompleks yang terjadi di
berbagai tempat dengan manifestasi klinis mulai dari peningkatan minimal
kreatinin serum hingga gagal ginjal anurik. Hal ini sering kali kurang disadari
dan dikaitkan dengan konsekuensi yang parah. Bukti yang muncul
menunjukkan bahwa perubahan kecil sekalipun pada kreatinin serum
berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien rawat inap. (Ravindra et
al 2007).

5
 Faktor risiko pra-morbid untuk AKI yang paling konsisten diidentifikasi
meliputi usia lanjut, penyakit ginjal kronis, dan penyakit kardiovaskular.
Karakteristik penyakit akut yang paling sering dikaitkan dengan AKI adalah
gagal jantung, gagal hati, dan sepsis. (Jason et al 2019)
Sepsis dan AKI sering terjadi pada kondisi penyakit kritis, dengan
25–75% dari seluruh AKI dikaitkan dengan sepsis atau syok septik secara
global. Epidemiologi SA-AKI sangat bervariasi karena kurangnya definisi
standar untuk SA-AKI, penerapan nomenklatur standar untuk sepsis dan AKI
yang longgar, keragaman kondisi klinis dan populasi pasien, dan pelaporan
hasil yang relevan tidak konsisten. (Alexander et al 2023)

1.2 TUJUAN PENULISAN

Penulisan dan penyusunan Laporan Kasus ini dilakukan untuk memenuhi

persyaratan pelaksanaan kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
di Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.

1.3 MANFAAT PENULISAN

Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap penulis dan

pembaca terutama yang terlibat dalam bidang medis dan juga memberikan
wawasan kepada masyarakat umum agar lebih mengetahui dan memahami
tentang Sepsis dan Acute Kidney Injury serta keterampilan klinis dalam
menghadapi kasus tersebut pada tingkat pelayanan primer.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Acute Kidney Injury (AKI) adalah kelainan kompleks yang terjadi di

berbagai tempat dengan manifestasi klinis mulai dari peningkatan minimal
kreatinin serum hingga gagal ginjal anurik. Hal ini sering kali kurang disadari dan
dikaitkan dengan konsekuensi yang parah. Bukti yang muncul menunjukkan
bahwa perubahan kecil sekalipun pada kreatinin serum berhubungan dengan
peningkatan mortalitas pasien rawat inap. (Ravindra et al 2007)

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang

disebabkan oleh disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Untuk operasionalisasi
klinis, disfungsi organ dapat ditunjukkan dengan peningkatan skor Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) [terkait Sepsis] sebesar 2 poin atau lebih, yang
dikaitkan dengan angka kematian di rumah sakit lebih dari 10%. Syok septik
harus didefinisikan sebagai suatu bagian dari sepsis dimana kelainan peredaran
darah, seluler, dan metabolik yang sangat parah berhubungan dengan risiko
kematian yang lebih besar dibandingkan dengan sepsis saja. Pasien dengan syok
septik dapat diidentifikasi secara klinis melalui kebutuhan vasopresor untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata 65 mm Hg atau lebih dan kadar laktat
serum lebih besar dari 2 mmol/L (>18 mg/dL) tanpa adanya hipovolemia.
Kombinasi ini dikaitkan dengan angka kematian di rumah sakit lebih dari 40%. Di
luar rumah sakit, unit gawat darurat, atau bangsal rumah sakit umum, pasien
dewasa dengan dugaan infeksi dapat dengan cepat diidentifikasi sebagai pasien
yang cenderung memiliki hasil akhir yang buruk seperti sepsis jika mereka
memiliki setidaknya 2 dari kriteria klinis berikut yang secara keseluruhan
merupakan skor klinis baru di samping tempat tidur yang disebut quickSOFA

7
(qSOFA): laju pernapasan 22 kali/menit atau lebih, perubahan mental, atau
tekanan darah sistolik 100 mm Hg atau kurang. (Meryvyn et al 2016)

Sepsis dengan cedera ginjal akut. Banyak pasien yang memenuhi kriteria
konsensus untuk sepsis dan AKI, dianggap menderita SA-AKI atau AKI septik.
Sepsis dikaitkan dengan hingga 50% AKI, dan hingga 60% pasien dengan sepsis
menderita AKI. Faktor risiko independen atau konsekuensi klinis dari sepsis dan
AKI, seperti hipovolemia atau paparan terapi nefrotoksik, telah mengacaukan
hubungan antara keduanya. Meskipun mekanisme patofisiologinya masih belum
sepenuhnya dipahami, tampak jelas bahwa karakteristik kaskade inflamasi yang
merugikan pada sepsis juga berkontribusi terhadap AKI. Pasien sepsis dengan
komplikasi AKI mempunyai peningkatan mortalitas yang signifikan dibandingkan
pasien tanpa AKI. Selain itu, pasien dengan AKI yang berhubungan dengan sepsis
mempunyai peningkatan mortalitas yang signifikan dibandingkan pasien dengan
AKI dengan etiologi lain. (Jason et al 2019)

2.2 EPIDEMIOLOGI

Sepsis dan AKI sering terjadi pada kondisi penyakit kritis, dengan
25–75% dari seluruh AKI dikaitkan dengan sepsis atau syok septik secara global.
Epidemiologi SA-AKI sangat bervariasi karena kurangnya definisi standar untuk
SA-AKI, penerapan nomenklatur standar untuk sepsis dan AKI yang longgar,
keragaman kondisi klinis dan populasi pasien, dan pelaporan hasil yang relevan
tidak konsisten. (Alexander et al 2023)

Epidemiologi terkait S-AKI ditemukan sangat bervariasi. Hal ini mungkin

disebabkan karena kurangnya defïnisi standar untuk S-AKI, penerapan
nomenklatur standar untuk sepsis dan AKI, serta keragaman pengaturan klinis dan
populasi pasien pada beberapa penelitian sebelumnya terkait S-AKI. Insiden
S-AKI di dunia per tahun diperkirakan sebanyak 6 juta kasus atau hampir 1 per
1000 populasi. Pada pasien kritis dengan sepsis atau syok sepsis diperkirakan
25%-75% diantaranya mengalami AKI. Angka kejadian AKI diantara pasien

8
sepsis dilaporkan sebesar 54% dalam studi kohort prospektif multisenter pada
pasien dengan penyakit kritis di 24 negara Eropa dan 47.1% dalam studi kohort
retrospektif multisenter pada pasien rawat inap di seluruh China. Di Indonesia
sendiri belum ditemukan adanya penelitian yang melaporkan angka kejadian AKI
pada pasien sepsis. (Nafisa et al 2023)

2.3 FAKTOR RISIKO

Sebagian besar pemahaman kita mengenai risiko dan faktor prognostik

pada AKI berasal dari penelitian terhadap pasien di bangsal umum, populasi ICU
campuran, atau pasien yang menjalani prosedur kardiovaskular, yang fungsi ginjal
awal serta sifat dan waktu terjadinya cedera dapat ditentukan dengan baik.
Namun, risiko yang teridentifikasi dan faktor prognosis AKI pada populasi umum
kemungkinan besar memberikan risiko yang sama atau bahkan lebih besar pada
pasien dengan sepsis. (Jason et al 2019)
Faktor risiko pra-morbid untuk AKI yang paling konsisten diidentifikasi
meliputi usia lanjut, penyakit ginjal kronis, dan penyakit kardiovaskular.
Karakteristik penyakit akut yang paling sering dikaitkan dengan AKI adalah gagal
jantung, gagal hati, dan sepsis. (Jason et al 2019)

Tabel 2.1 Faktor risiko dan prognosis cedera ginjal akut (Jason et al 2019)

Efek pada risiko atau Hadir sebelum penyakit akut

Faktor prognosis

Usia Mengembangkan AKI OR 1,5 (95% CI 1,16 hingga 1,92)

untuk usia ≥65; 1,01 (1,00 hingga
1,02) untuk setiap tahun

9
 Kematian dengan AKI ATAU 1,19 (1,05 hingga 1,33)
untuk usia ≥65; 1,13 (1,01 hingga
1,26) untuk setiap dekade

Seks Mengembangkan AKI Data tidak konsisten

Balapan Mengembangkan AKI Data tidak konsisten

Penyakit Mengembangkan AKI ATAU 2,9 (2,7 hingga 3,1) untuk

ginjal kronik eGFR 45-59; 6.2 (5.7 hingga 6.8)
untuk eGFR 30-44; 18,3 (16,5
hingga 20,3) untuk eGFR <30
mL/mnt/1,73 m 2

Kematian dengan AKI AKI dapat memprediksi angka

kematian, namun kurang dapat
memprediksi pada pasien dengan
CKD yang lebih parah

Diabetes Mengembangkan AKI OR 10.3 (7.7 hingga 13.6) untuk

melitus AKI stadium III yang berkembang

Kematian dengan AKI ATAU 1.2 (1.2 hingga 1.7)

10
Hipoalbumine Mengembangkan AKI ATAU 2,34 (1,74 hingga 3,14)
mia dengan penurunan 1 g/dL

Kematian dengan AKI ATAU 2,47 (1,51 hingga 4,05)

dengan penurunan 1 g/dL

Penyakit hati Mengembangkan AKI ATAU 2,18 (1,16 hingga 4,10)

kronis

Gagal jantung Mengembangkan AKI ATAU 2,18 (1,12 hingga 4,44)

hingga 24,0 (18,5 hingga 31,2)

Disebabkan oleh penyakit akut

Gagal jantung Mengembangkan AKI ATAU 1,84 (1,32 hingga 2,56)

Kematian dengan AKI ATAU 1,8 (1,2 hingga 2,9)

Ventilasi Kematian dengan AKI ATAU 5.1 (2.0 hingga 12.8)

mekanis

Gagal hati Kematian dengan AKI ATAU 1,90 (1,34 hingga 2,71)

11
 Sepsis Kematian dengan AKI ATAU 1,87 (1,33 hingga 2,62)
hingga 2,1 (1,1 hingga 1,4)

AKI=cedera ginjal akut; CKD = penyakit ginjal kronis; eGFR = perkiraan laju
filtrasi glomerulus; OR = rasio peluang.

Data observasi menunjukkan bahwa AKI dapat menyebabkan pasien

mengalami peningkatan risiko sepsis. Dalam studi Program Peningkatan
Perawatan Penyakit Ginjal Akut (PICARD), (40%) pasien mengalami sepsis
rata-rata lima hari setelah berkembangnya AKI. Meskipun patofisiologi dan
korelasi antara kedua kejadian ini masih belum jelas, banyak bukti menunjukkan
bahwa AKI meningkatkan risiko sepsis dan dampak buruk yang terkait. (Jason et
al 2019)

2.4 PATOFISOLOGI

Patofisiologi SA-AKI masih belum jelas, terutama karena alasan berikut.

Poin pertama adalah meskipun kemajuan telah dicapai dalam diagnosis SA-AKI,
mengandalkan kreatinin serum dan keluaran urin memiliki keterbatasan yang
signifikan dalam diagnosis AKI secara tepat waktu, dan tidak dapat memberikan
penyebab spesifik dari cedera (Manrique et al, 2021). Poin kedua adalah sulitnya
mendapatkan biopsi ginjal karena pasien sepsis, terutama penderita SA-AKI,
biasanya berada dalam kondisi kritis sehingga sulit memperoleh data
perkembangan patologis SA-AKI. Poin ketiga adalah lebih dari 50% pasien
dengan syok septik mengalami AKI sebelum menerima perawatan medis
(Kellum et al, 2016), sehingga sulit untuk menentukan mana yang lebih dulu
terjadi. Namun, para ilmuwan telah melakukan banyak upaya dalam bidang ini,
dan bukti terbaru menunjukkan bahwa mekanisme patofisiologi yang mendasari
SA-AKI terutama disebabkan oleh peradangan, disfungsi mikrovaskuler

12
peritubular dan glomerulus, penghentian siklus sel dan apoptosis, dan respon
metabolik epitel tubulus ginjal sel hingga cedera. Teori-teori saat ini berasal dari
model hewan atau hasil otopsi (Peerapornratana et al, 2016).

Gambar 2.1 Patofisologi dari sepsis-associated acute kidney injury

a. Kaskade Peradangan
Selama sepsis, reseptor pengenalan pola (yaitu reseptor mirip toll atau
TLRs) yang diekspresikan pada permukaan sel imun mengenali pathogen related
molecular patterns (PAMPs) yang dilepaskan dan injury related molecular
patterns (DAMPs), dan memulai kaskade molekul intraseluler, yaitu
bermanifestasi sebagai respon inflamasi terhadap infeksi (Jang et al, 2016).
Selain itu, sel epitel tubulus ginjal juga mengekspresikan TLRs, terutama TLR-2
dan TLR-4. Jadi, setelah PAMPs atau DAMPs disaring melalui glomerulus, jalur
serupa diaktifkan, menyebabkan peningkatan stres oksidatif, produksi spesies
oksigen reaktif, dan kerusakan mitokondria (Martensson et al, 2015).

b. Disfungsi Makrovaskular dan Mikrovaskular

Penelitian telah menunjukkan bahwa vasodilatasi arteriol eferen ginjal
selama sepsis menyebabkan penurunan filtrasi aliran glomerulus. Pada saat yang
sama, vasodilatasi arteriol ginjal dan intrarenal menyebabkan disfungsi pembuluh
darah besar. Disfungsi pembuluh darah besar mengalihkan aliran darah ginjal dari
medula ke korteks, mengakibatkan berkurangnya perfusi dan oksigenasi medula,

13
yang selanjutnya memperburuk fungsi ginjal. Perfusi jaringan sangat penting
untuk berfungsinya organ mana pun. Penelitian telah menunjukkan bahwa
perubahan mikrosirkulasi terjadi selama sepsis bahkan tanpa adanya
ketidakstabilan hemodinamik (Martensson et al, 2015).
Pengamatan ini menunjukkan bahwa perubahan mikrosirkulasi
memainkan peran penting dalam perkembangan kerusakan organ. Sepsis
menyebabkan perubahan aliran darah mikrosirkulasi lokal yang ditandai dengan
peningkatan heterogenitas distribusi darah regional dan peningkatan insufisiensi
kapiler (yaitu aliran intermiten atau terhenti). Berbagai mekanisme mendasari
gangguan mikrosirkulasi yang khas ini, termasuk disfungsi endotel, gangguan
deformabilitas eritrosit, kerusakan dan pelepasan lapisan glikokaliks, peningkatan
aktivasi leukosit, adhesi dan rekrutmen, adhesi trombosit, dan aktivasi kaskade
koagulasi dan deposisi fibrin. Disfungsi mikrosirkulasi dapat menyebabkan
perubahan distribusi aliran darah lokal, yang pada gilirannya menyebabkan
iskemia nefron dan hilangnya autoregulasi, dan memperburuk kerusakan dan
disfungsi sel epitel tubulus ginjal. Disfungsi epitel tubulus mengaktifkan umpan
balik glomerulus dengan meningkatkan konsentrasi klorida yang tidak
direabsorbsi pada plak yang padat, mengakibatkan penurunan laju filtrasi
glomerulus (GFR), peningkatan serum creatine, dan penurunan urine output (Post
EH et al, 2017).

c. Penghentian Siklus Sel dan Apoptosis

Ada semakin banyak bukti bahwa mitokondria berkaitan erat dengan
regulasi siklus sel, dan penghentian siklus sel merupakan strategi pertahanan
seluler yang penting dalam konteks sepsis. Sepsis dapat menyebabkan kerusakan
mitokondria yang signifikan, aktivasi proses pengaturan massa mitokondria.
Karena salah satu proses paling intensif energi yang dialami sel adalah replikasi,
ketika fungsi mitokondria terganggu dan pasokan energi tidak mencukupi, sel
akan memasuki penghentian siklus sel untuk menghindari kehabisan energi dan
apoptosis. Jadi, selama sepsis, sel secara tepat menurunkan regulasi glikolisis
aerobik dan meningkatkan fosforilasi oksidatif untuk bertahan melawan SA-AKI.

14
Dua penanda penghentian siklus sel, tissue inhibitor of metalloproteinase 2
(TIMP-2) and insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP7), telah
ditemukan sebagai prediktor terbaik SA-AKI (Maidem et al, 2016).

d. Pemrograman Ulang Metabolik

Pemrograman ulang metabolik adalah mekanisme pertahanan yang
dilestarikan yang digunakan sel untuk mengoptimalkan dan menyesuaikan
pengeluaran energi. Prioritas pengeluaran energi selama sepsis sangat penting
untuk kelangsungan hidup sel selama fase akut sepsis dan dapat menentukan
perbaikan fenotip selama fase pemulihan. Penelitian telah menunjukkan bahwa
pada tahap awal sepsis, sel-sel kekebalan, yang dirangsang oleh sinyal inflamasi,
mengalihkan metabolisme mereka dari oxidative phosphorylation (OXPHOS) ke
glikolisis aerobik (yaitu metabolisme OXPHOS atau Warburg dengan adanya
oksigen yang cukup) (Escobar DA et al, 2017).
Pergeseran metabolik ini mendorong diferensiasi sel T dan monosit
menuju fenotip pro-inflamasi seperti makrofag Th-17 dan M1. Penelitian
menunjukkan bahwa hasil metabolomik pada tikus dengan sepsis menunjukkan
pergeseran metabolisme jaringan ginjal dari OXPHOS ke glikolisis aerobik.
Perubahan pemrograman ulang metabolik ini melindungi terhadap AKI dan
meningkatkan kelangsungan hidup pada model hewan sepsis. Aktivasi regulator
OXPHOS, seperti Sirt1 atau peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-γ
coactivator-1α (PGC-1α), juga mengurangi angka kematian sepsis, menunjukkan
bahwa OXPHOS memiliki efek positif pada sepsis efek perlindungan (Jin K et al,
2017).

2.5 PENEGAKAN DIAGNOSIS

a. Anamnesis
Manifestasi klinis sepsis pada AKI bergantung pada banyak faktor. AKI
sebelum sepsis, versus sepsis sebelum AKI, atau presentasi simultan dapat
mempengaruhi gambaran klinis awal pasien. (Godin M, 2015)

15
 Tanda dan gejala sepsis berbeda-beda tidak hanya tergantung pada organ
yang terkena, namun juga pada setiap individu karena karakteristik dan
kerentanan pasien dan penyakit tertentu. Tanda-tanda sepsis mencerminkan fase
penyakit dan berkisar dari gambaran yang terbatas pada organ utama (misalnya
pneumonia) hingga sindrom disfungsi multi-organ berat (MODS) dan syok septik.
Tanda-tanda infeksi, sepsis, atau syok septik penting ketika mengevaluasi pasien
untuk gagal ginjal, dan sebaliknya penting untuk sering memantau fungsi ginjal
(bersama dengan keterlibatan organ lainnya) pada pasien yang terdokumentasi
atau diduga sepsis.(Godin M, 2015)

b. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

● Faal Ginjal

Kriteria diagnostik dan penentuan stadium AKI baru-baru ini mencakup

peningkatan absolut kreatinin serum sebesar 0,3mg/dl selama 48 jam, perubahan
relatif dalam kreatinin serum 1,5-1,9 kali lipat dari nilai awal selama 7 hari, atau
keluaran urin kurang dari 0,5 ml/kg/ jam selama enam jam.(Godin M, 2015)

16
Gambar 2.2 AKI berdasarkan kriteria RIFLE, AKIN dan KDIGO (Poston JT dan Koyner
JL, 2019)

● Kultur Darah
Kultur darah adalah Golden standard untuk diagnosis sepsis.
Tetapi waktu yang lama menimbulkan batasan serius untuk kegunaan tes
ini di departemen emergensi.(Evans L, 2021)

● Darah Lengkap
Semua pasien yang mengalami AKI memerlukan panel
laboratorium dasar, termasuk panel metabolik dasar. Terkadang, elektrolit
urin dapat membantu menyarankan etiologi AKI.

Manifestasi sistemik umum diperhitungkan dengan kriteria SIRS.

Banyak studi klinis menunjukkan bahwa neutrofil count, limfosit count,
dan rasio neutrofil terhadap limfosit (NLR) merupakan prediktor sepsis.
Manifestasi kegagalan atau disfungsi organ dapat dilihat pada perubahan
trombosit, bilirubin, INR, kreatinin, dan asam laktat di antara banyak
penanda pengganti lainnya. (Serafim R, 2018)

● Radiologis
USG ginjal dapat membantu jika dicurigai adanya penyebab
obstruksi. Namun, USG ginjal rutin pada setiap pasien AKI tidak
diperlukan. CT non-kontras adalah modalitas radiografi penting lainnya
dan dapat digunakan untuk mencari nefrolitiasis atau urolitiasis.
Penggunaan zat kontras beryodium, yang merupakan penyebab umum
AKI.(Goyal, 2023)

● Urinalis
Pemeriksaan sedimen urin juga dapat memberikan petunjuk
penting mengenai etiologinya, seperti warna coklat keruh yang terlihat

17
 pada nekrosis tubular akut. Piuria steril adalah tanda paling sensitif dari
nefritis interstisial akut. (Sanguankeo A, 2019)
Protein urin, osmolalitas urin, dan rasio albumin urin terhadap
kreatinin juga dapat menjadi petunjuk yang berguna dalam menentukan
etiologi AKI. (Goyal, 2023)

● Step Sepsis (Serafim R, 2018)

1. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
SIRS mencakup 2 atau lebih hal berikut:
a. T > 38 C atau < 36 C
b. HR > 90 denyut per menit
c. RR > 20 napas per menit atau PaCO2 < 32 mm Hg
d. WBC > dari 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3, atau > 10%
bentuk band yang belum matang
2. Sepsis, SIRS akibat infeksi
3. Severe Sepsis
a. Sepsis yang berhubungan dengan disfungsi organ (1 atau
lebih), kelainan hipoperfusi, atau hipotensi akibat sepsis
b. Abnormalitas hipoperfusi dapat termasuk tetapi tidak
terbatas pada asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut
pada status mental
4. Syok Septik, Hipotensi akibat sepsis meskipun resusitasi cairan
adekuat
5. MODS (Multi-Organ Dysfunction Syndrome), adalah adanya
fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut sehingga
homeostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi.

2.7 PENANGANAN HEMODINAMIK PADA SEPSIS AKI

Sebagian besar terapi sepsis-associated acute kidney injury (SA-AKI)

tetap tidak spesifik, dan terapi antibiotik yang tepat secara dini serta
menghindari cedera ginjal sekunder tetap menjadi pengobatan utama sepsis,

18
yang juga mencegah cedera ginjal lebih lanjut (Wang D et al, 2023).
Pemulihan volume intravaskular melalui redistribusi cairan merupakan target
terapi pada sepsis untuk mempertahankan perfusi yang adekuat dan
penghantaran oksigen ke jaringan. Bersama dengan pengendalian sumber dan
pengobatan dengan antimikroba, pemberian cairan dan vasopresor merupakan
strategi manajemen utama dalam SA-AKI (Zarbock A et al, 2023).
Tujuan utama pemberian cairan adalah untuk meningkatkan preload
dan curah jantung untuk mempertahankan pengiriman oksigen yang cukup ke
organ vital. Penilaian status cairan dan respons terhadap pemberian cairan
(yaitu, respons terhadap cairan) harus dilakukan untuk mencegah hidrasi yang
kurang atau berlebihan. Keluaran urin harus dipantau secara ketat namun
tidak boleh digunakan untuk memandu terapi cairan pada pasien dengan
SA-AKI. Keseimbangan cairan harian dan kumulatif harus menjadi dasar
manajemen cairan pada pasien SA-AKI, karena banyak penelitian
menunjukkan bahwa kelebihan cairan pada pasien sakit kritis dikaitkan
dengan kematian yang berlebihan. Penilaian respon cairan harus mencakup
penanda perfusi klinis, dan pemantauan hemodinamik tingkat lanjut. SA-AKI
awal dan akhir mungkin memerlukan protokol pengobatan yang berbeda.
Meskipun stabilisasi hemodinamik merupakan prioritas pada SA-AKI awal,
penargetan kelebihan cairan mungkin lebih relevan pada SA-AKI akhir.
Seperti dijelaskan sebelumnya pada konferensi ADQI ke-12, empat fase
terapi cairan intravena — resusitasi, optimalisasi, stabilisasi, dan deeskalasi
(Zarbock A et al, 2023).
Terapi tambahan harus digunakan untuk mengoptimalkan status
hemodinamik dan meningkatkan manajemen cairan, dan harus disesuaikan
berdasarkan kondisi klinis pasien. Agen vasoaktif juga merupakan kunci
optimalisasi hemodinamik, dan penggunaannya tidak boleh dibatasi oleh ada
atau tidaknya akses vena sentral. Jika diperlukan secara klinis, penggunaan
agen vasoaktif perifer harus dimulai dengan pemantauan ekstravasasi yang
cermat. Penggunaan vasopresor secara dini mungkin memiliki efek hemat
volume (Zarbock A dkk, 2023).

19
 Rekomendasi Consensus report of the 28th Acute Disease Quality
Initiative workgroup untuk SA-AKI terkait manajemen hemodinamik melalui
terapi cairan, vasopresor, dan inotropik termasuk :
● Pada pasien dengan sepsis-associated acute kidney injury (SA-AKI),
penanganan hemodinamik harus serupa dengan yang direkomendasikan
oleh Surviving Sepsis Guidelines (kelas 2C).
● Disarankan penggunaan pengukuran status cairan dan respons cairan untuk
menilai kebutuhan administrasi cairan (kelas 1C).
● Direkomendasikan pemantauan balans cairan harian dan kumulatif
(tingkat 1C) dengan disfungsi organ non-ginjal yang terjadi bersamaan
untuk menginformasikan strategi manajemen cairan di SA-AKI (kelas
2C).
● Direkomendasikan bahwa jumlah cairan yang diberikan dalam SA-AKI
ditargetkan pada titik akhir tertentu (kelas 1B).
● Direkomendasikan bahwa protokol cairan dan frekuensi pemantauan
keluaran urin dan fungsi ginjal mempertimbangkan tingkat keparahan dan
laju perkembangan AKI (kelas 1C).
● Direkomendasikan bahwa pilihan cairan didasarkan pada kebutuhan untuk
memperbaiki ketidakseimbangan asam-basa dan elektrolit pasien (kelas
1C).
● Disarankan bahwa larutan seimbang dan garam 0,9% digunakan untuk
resusitasi berdasarkan profil biokimia masing-masing pasien sementara
efek biokimianya dipantau secara ketat (grade 2B).
● Albumin dan bikarbonat mungkin bermanfaat pada SA-AKI (kelas 1C),
namun kami menyarankan untuk tidak menggunakan pati, gelatin, dan
dekstran (kelas 1A).
● Direkomendasikan pemberian vasopresor, inotropik, dan diuretik
berdasarkan penilaian hemodinamik, fase sepsis, dan tingkat keparahan
AKI (kelas 1B).
● Direkomendasikan bahwa norepinefrin digunakan sebagai vasopresor lini
pertama untuk sepsis dengan disfungsi organ (kelas 1A).

20
● Direkomendasikan penggunaan diuretik pada pasien dengan kelebihan
cairan (kelas 1C).
● Disarankan bahwa beberapa subtipe SA-AKI mungkin mendapat manfaat
dari penggunaan vasopresor spesifik (misalnya vasopresin atau
angiotensin 2) (kelas 2B).
Rekomendasi Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 untuk
SA-AKI terkait manajemen hemodinamik termasuk :
● Direkomendasikan penggunaan kristaloid sebagai cairan lini pertama
untuk resusitasi (Bukti kuat dan berkualitas sedang)
● Disarankan penggunaan kristaloid seimbang dibandingkan saline normal
untuk resusitasi (Lemah, kualitas bukti rendah).
● Disarankan penggunaan albumin pada pasien yang menerima kristaloid
dalam jumlah besar (Bukti lemah dan berkualitas sedang).
● Direkomendasikan untuk tidak menggunakan pati untuk resusitasi (Bukti
kuat dan berkualitas tinggi).
● Disarankan untuk tidak menggunakan gelatin untuk resusitasi (Bukti yang
lemah dan berkualitas sedang).
● Direkomendasikan penggunaan norepinefrin sebagai agen lini pertama
dibandingkan vasopresor lainnya (Kuat. Dopamin, Bukti berkualitas
tinggi. Vasopresin, Bukti berkualitas sedang. Epinefrin dan Selepresin,
Kualitas bukti rendah. Angiotensin II, Kualitas bukti sangat rendah).
● Untuk orang dewasa dengan syok septik yang menggunakan norepinefrin
dengan tingkat tekanan arteri rata-rata yang tidak memadai, disarankan
untuk menambahkan vasopresin daripada meningkatkan dosis norepinefrin
(Bukti kualitas yang lemah dan sedang).
● Untuk orang dewasa dengan syok septik dan tingkat tekanan arteri
rata-rata yang tidak memadai meskipun ada norepinefrin dan vasopresin,
diarankan penambahan epinefrin (Lemah, kualitas bukti rendah).
● Disarankan untuk tidak menggunakan terlipresin (Lemah, kualitas bukti
rendah).

21
● Untuk orang dewasa dengan syok septik dan disfungsi jantung dengan
hipoperfusi persisten meskipun status volume dan tekanan darah arteri
memadai, kami menyarankan untuk menambahkan dobutamin ke
norepinefrin atau menggunakan epinefrin saja (Lemah, kualitas bukti
rendah).
● Untuk orang dewasa dengan syok septik dan disfungsi jantung dengan
hipoperfusi persisten meskipun status volume dan tekanan darah arteri
memadai, kami menyarankan untuk tidak menggunakan levosimendan
(Lemah, kualitas bukti rendah).
● Disarankan pemantauan tekanan darah arteri secara invasif dibandingkan
pemantauan non-invasif, sesegera mungkin dan jika sumber daya tersedia
(Lemah, kualitas bukti sangat rendah).
● Disarankan untuk memulai vasopresor secara perifer untuk
mengembalikan tekanan arteri rata-rata daripada menunda inisiasi sampai
akses vena sentral terjamin. (Lemah, kualitas bukti sangat rendah).

22
 BAB IV

KESIMPULAN

Sepsis-associated acute kidney injury (S-AKI) adalah komplikasi yang

mengancam jiwa yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba,
yang dimanifestasikan oleh peningkatan kreatinin serum, oliguria, atau keduanya,
terkait dengan infeksi atau sepsis.

Epidemiologi terkait S-AKI ditemukan sangat bervariasi. Hal ini mungkin

disebabkan karena kurangnya defïnisi standar untuk S-AKI, penerapan
nomenklatur standar untuk sepsis dan AKI, serta keragaman pengaturan klinis dan
populasi pasien pada beberapa penelitian sebelumnya terkait S-AKI. Insiden
S-AKI di dunia per tahun diperkirakan sebanyak 6 juta kasus atau hampir 1 per
1000 populasi. Pada pasien kritis dengan sepsis atau syok sepsis diperkirakan
25%-75% diantaranya mengalami AKI. Faktor risiko pra-morbid untuk AKI yang
paling konsisten diidentifikasi meliputi usia lanjut, penyakit ginjal kronis, dan
penyakit kardiovaskular.

Pemulihan volume intravaskular melalui redistribusi cairan merupakan

target terapi pada sepsis untuk mempertahankan perfusi yang adekuat dan
penghantaran oksigen ke jaringan. Bersama dengan pengendalian sumber dan
pengobatan dengan antimikroba, pemberian cairan dan vasopresor merupakan
strategi manajemen utama dalam SA-AKI. Agen vasoaktif juga merupakan kunci
optimalisasi hemodinamik, dan penggunaannya tidak boleh dibatasi oleh ada atau
tidaknya akses vena sentral.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Aydogdu M, et al. The use of plasma and urine neutrophil gelatinase

associated lipocalin (NGAL) and Cystatin C in early diagnosis of septic acute
kidney injury in critically ill patients. Dis Markers. 2013;34(4):237–46.

Escobar DA, Botero-Quintero AM, Kautza BC, et al. Adenosine

monophosphate-activated protein kinase activation protects against
sepsis-induced organ injury and inflammation. J Surg Res.
2015;194(1):262–72.

Godin M, Murray P, Mehta RL. Clinical approach to the patient with AKI
and sepsis. Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):12-22. doi:
10.1016/j.semnephrol.2015.01.003. PMID: 25795496; PMCID:
PMC5617729.

Jang HR, Rabb H. Immune cells in experimental acute kidney injury. Nat Rev
Nephrol. 2015;11(2):88–101.

Jin K, Ma Y, Manrique-Caballero CL, et al. Activation of AMP-activated

protein kinase during sepsis/inflammation improves survival by preserving
cellular metabolic fitness. FASEB J. 2020;34(5):7036–57.

Poston JT, Koyner JL. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ. 2019 Jan
9;364:k4891. doi: 10.1136/bmj.k4891. PMID: 30626586; PMCID:
PMC6890472.

Post EH, Kellum JA, Bellomo R, et al. Renal perfusion in sepsis: from
macro-to microcirculation. Kidney Int. 2017;91:45–60.

24
Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, et al. Acute kidney
injury from sepsis: current concepts, epidemiology, pathophysiology,
prevention and treatment. Kidney Int. 2019;96(5):1083–99.

Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. The effects of alternative

resuscitation strategies on acute kidney injury in patients with septic shock.
Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):281–7.

Mao Q, Jay M, Hoffman JL, et al. Multicentre validation of a sepsis

prediction algorithm using only vital sign data in the emergency department,
general ward and ICU. BMJ Open 2018;8:e017833.
10.1136/bmjopen-2017-017833

Mårtensson J, Bellomo R. Sepsis-induced acute kidney injury. Crit Care Clin.

2015;31(4):649–60.

Maiden MJ, Otto S, Brealey JK, et al. Structure and function of the kidney in
septic shock. A prospective controlled experimental study. Am J Respir Crit
Care Med. 2016;194(6):692–700.

Manrique-Caballero CL, Del Rio-Pertuz G, Gomez H. Sepsis-associated

acute kidney injury. Crit Care Clin. 2021;37(2):279–301.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA2016;315:801-10. 10.1001/jama.2016.0287

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C,

et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of
sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021;47(11):1181–1247. DOI:
10.1097/CCM.0000000000005337.

25
Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Póvoa P. A Comparison of the Quick-SOFA
and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of
Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Chest. 2018 Mar;153(3):646-655.

Sanguankeo A, Upala S. Limitations of Fractional Excretion of Urea in

Clinical Practice. Hepatology. 2019 Mar;69(3):1357.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of

Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine 49(11):p e1063-e1143,
November 2021. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337

Ravindra L Mehta , John A Kellum , Sudhir V Shah, Bruce A Molitoris,

Claudio Ronco, David G Warnock, Adeera Levin. Acute Kidney Injury
Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit Care. 2007. doi: 10.1186/cc5713

Jason T Poston, Jay L Koyner. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ.
2019. doi: 10.1136/bmj.k4891

Wang, D., Sun, T. & Liu, Z. Sepsis-Associated Acute Kidney Injury. Intensive
Care Res (2023). https://doi.org/10.1007/s44231-023-00049-0

Zarbock, A., Nadim, M.K., Pickkers, P. et al. Sepsis-associated acute kidney

injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative
workgroup. Nat Rev Nephrol 19, 401–417 (2023).
https://doi.org/10.1038/s41581-023-00683-3

26
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu

Shankar-Hari, Djillali Annane, et al. The Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 Februari 2016.

doi: 10.1001/jama.2016.0287

Alexander Zarbok, Mitra K. Nadim, et al. Sepsis-associated acute kidney

injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative

workgroup. nature reviews nephrology. 2023.

https://doi.org/10.1038/s41581-023-00683-3

Nafisa Zulpa Elhapidi, Priska Amanda Kalew', Edlin Gisela Darmadjis, Indry

Agatha Rihi Pake', Sheren Reginas. Risk Prediction Acute Kidney Injury

Pada Pasien Sepsis. HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL

PENELITIAN. 2023. https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

27