WAKTU KONDISI KET

16/5/20 Seorang pasien Ny. E usia 42 tahun tiba di

Pkl. 09.30 IGD dengan kondisi penurunan kesadaran.
09.35 Masuk ruang triase
Hasil pemeriksaan ; kesadaran samnollen,
tercium bau napas asam, nadi teraba cepat,
TD 85/65 mmHg, akral dingin, estimasi BB
50 kg.
Menurut keluarga, pasien mendapat diagnosa
DM tipe 1 sejak 3 bulan lalu dan sudah
mendapat insulin injek rutin sehari 1 kali tiap
pagi .
Sejak 3 hari yang lalu pasien menghentikan
menyuntikkan insulin karena sedang mencoba
herbal atas saran tetangganya berupa kapsul
dan daun rebuan.
Skor triase ATS 2
09.37 Masuk ruang tindakan/resusitasi kemudian
dipindahkan ke tempat tidur tindakan.
Perawat segera mengatur posisi semifowler,
memasang NRM 10 liter/menit, membuka
pakaian depan untuk melihat pergerakan
napas dan abdomen, memasang leads bed
side monitoring tampak TTV ;
Nilai GCS 9 (E3 M3 V3) TD 80/60 mmHg,
HR 110 x/menit, RR 35 x/menit, Saturasi O2
93%, suhu 36ºC, gambaran EKG sinus
tachikardi
Pernapasan cepat dan dalam, tercium bau
napas aseton, keringat banyak sekali, akral
dingin, palpasi abdomen tidak teraba massa
dan tidak teraba distensi abdomen, bising usus
2 x/menit. Tampak mukosa bibir kering, kulit
 tangan teraba kasar dan turgor kulit jelek.
09.45 Perawat segera mengambil darah vena dan 09.55 WIB
arteri untuk pemeriksaan darah lengkap, gas GDS : 570 mg/dL
darah dan pemeriksaan glukotest cyto 10.30 WIB
Dipasang IV cath no. 18 cairan NaCl 0,9% Hb : 11 mg/dL
guyur Leukosit ;
Program rehidrasi : 11.000m³
2.000 ml jam ke-1 PCV 34%
2.000 ml jam ke-2 Trombosit 230.000
500 ml/jam pada jam selanjutnya AGD :
pH 7,06, HCO3
12, PaO2 80,
PaCO2 40, HCO3
28, Na 130 mEq/L
, K 3 mEq/L, Cl ,
Fosfat 2 mg/dL,
BUN 87, kreatinin
2,3 mg/dl

09.50 Dipasang Urine cath produksi urine 100 ml

pekat dan berbau menyengat, sampel urine
diperiksakan ke lab
09.58 Monitor TTV ; TD 85/65 mmHg, HR 105
x/menit, RR 30 x/menit, saturasi 96%
10.10 Monitor TTV ; TD 90/70 mmHg, HR 100
x/menit, RR 30 x/menit, saturasi 98%
10.12 Diberikan insulin reguler bolus 5 unit per IV,
selanjutnya 5 unit perjam via syringe pump.
10.30 Cek GDS 350 mg/dL
10.35 Monitor TTV ; Kesadaran samnollen, TD
100/80 mmHg, HR 100 x/menit, RR 30
x/menit, saturasi 98%
11.00 Ambil darah vena untuk pemeriksaan Na, K Hasil ; Na 134, K
 3,
11.10 Koreksi kalium ; CaCl 10% drip perinfus
14.00 Dipindahkan ke ICU dengan kondisi
Kesadaran samnollen, TD 100/80 mmHg, HR
100 x/menit, RR 30 x/menit, saturasi 98%
Diagnosa Keperawatan :

Kasus DM type 1
1. Pengelompokan Triase
Skor Triase pada kasus DM type 1 yaitu Triase ( Australian Triage Scale )
ATS Kategori 2 dengan waktu tunggu 10 menit indikator ambang kerja 80%
dengan warna orange yaitu kondisi pasien cukup serius atau memburuk dengan
sangat cepat sehingga ada potensi ancaman terhadap kehidupan atau kegagalan
sistem organ, dan jika tidak dirawat dalam 10 menit setelah kedatangan atau nyeri
yang sangat parah.
Data yang dapat dimasukan kedalam Kategori ATS 2:
Gejala Klinis
Kesadaran samnollen, Nilai GCS 9 (E3 M3 V3) TD 80/60 mmHg, HR 110
x/menit, RR 35 x/menit, Saturasi O2 93%, Suhu 36ºC, Gambaran EKG sinus
tachikardi, Pernapasan cepat dan dalam, Tercium bau napas aseton, Keringat
banyak sekali, Akral dingin, Tampak mukosa bibir kering, kulit tangan teraba
kasar dan turgor kulit jelek.

AUSTRALASIAN
PERFORMANCE INDICATOR
TRIAGE SCALE TREATMENT ACUITY
THRESHOLD
CATEGORY (Waktu Tunggu Maksimum)
(Indikator Ambang Kerja)
(Kategori)

ATS 1 Segera 100%

ATS 2 10 menit 80%

ATS 3 30 menit 75%

ATS 4 60 menit 70%

ATS 5 120 menit 70%

 Triase merupakan struktur dasar pasien yang datang dan dikategorikan
kedalam kategori kelompok tertentu dengan menggunakan skala penilaian urgensi
atau terstruktur.
Triase juga didefinisikan sebagai suatu prosedur penting didalam unit gawat
darurat yang meliputi pemilihan pasien sesuai prioritas, sehingga dapat
mengurangi waktu tunggu pasien dan meningkatkan kualitas dalam perawatan
pasien.
Tingkat urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit
atau cedera. Merah (Kategori 1), Oranye (Kategori 2), Hijau (Kategori 3), Biru
(Kategori 4) dan Putih (Kategori 5), umumnya digunakan oleh para UGD untuk
mengidentifikasi setiap Kategori ATS, dan direkomendasikan untuk menjadi
standar warna yang digunakan di Australia dan New Zealand.
Namun, penunjukan warna hanya boleh digunakan sebagai tambahan untuk
penunjukan numerik yang mengidentifikasi setiap kategori triase
TRIAGE LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL
5 LEVEL 1 2 3 4 5
Airways Obstruksi/ Bebas Bebas Bebas Bebas
obstruksi
partial
Breathing Respiratory Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
distress berat / distress sedang distress ringan respiratory respiratory
tidak ada distress distress
respirasi /
hipoventilasi
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi
hemodinamik hemodinamik hemodinamik gangguan gangguan
berat / tidak sedang ringan hemodinamik hemodinamik
ada sirkulasi
Disability GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS normal GCS 15

2. Innisial assesment
- Pengkajian Primer
Perawat segera mengatur posisi semifowler, memasang NRM 10
liter/menit, membuka pakaian depan untuk melihat pergerakan napas dan
abdomen, memasang leads bed side monitoring
-Pengkajian Sekunder
A. (Airway)
B. (Breathing): Pernafasan cepat dan dalam, Bau nafas aseton
 C. (Circulation): TD 80/60 mmHg, HR 110 x/menit, RR 35x/menit, Saturasi O 2
93% gambaran EKG sinus tachikardi, Keringat banyak sekali, Akral dingin,
Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak teraba distensi abdomen, Bising
usus 2 x/menit. Tampak mukosa bibir kering, Kulit tangan teraba kasar dan
Turgor kulit jelek
D. (Dissability): Kesadaran Samnollen GCS 9 (E3M3V3)
E. (Exposure): Suhu 36oC
3. Analisis Algoritma Pelaksanaan

4. Diagnosa Keperawatan
- Perfusi Periper Tidak Efektif