FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PENCEGAHAN JATUH

NAMA MAHASISWA / NIM :

TINGKAT / SEMESTER :
Keterangan Checklist Bobot

Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko jatuh 3

akibat perubahan kondisi fisik atau fisiologis
Diagnosis Keperawatan : Risiko jatuh
4
Risiko cedera
Luaran Keperawatan : Tingkat jatuh menurun
3
Tingkat cedera menurun

Nilai Utama Nilai Ulang

NO Prosedur Bobot
Ya Tidak Ya Tidak
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1 (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam 3
medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur 5

Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:

a. Sarung tangan bersih
3 4
b. Kancing/gelang kuning atau penanda risiko jatuh
c. Formulir penilaian risiko jatuh
d. Alat tulis
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah 3
1 Lakukan penilaian tingkat risiko jatuh 5
2 Pasang kancing atau gelang kuning sebagai penanda 3
risiko jatuh

3 Jelaskan manfaat kancing/gelang kuning penanda risiko 4

jatuh

4 Monitor risiko jatuh minimal 1 kali setiap shift, atau 3

sesuai tingkat risiko jatuh dan kebijakan institusi
5 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur 3
6 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko 3
jatuh
7 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga 3
8 Rendahkan ketinggian tempat tidur 3

9 Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan 5

nurse station
10 Pasang pagar tempat tidur 3
11 Pastikan roda tempat tidur terkunci 2
12 Dekatkan bell dalam jangkauan pasien 2
13 Ajarkan cara menggunakan bell pemanggil 2
14 Dekatkan alat atau benda-benda yang dibutuhkan pasien 3
dari jangkauan pasien
15 Berikan penerangan yang cukup 4
16 Pastikan lantai selalu dalam kondisi kering 4
17 Jelaskan faktor risiko jatuh dan pencegahan risiko jatuh 4
18 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan 3
untuk berpindah
19 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan 3

20 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki dengan 5

meningkatkan keseimbangan saat berdiri
25 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah 3
26 Dokumentasi prosedur yang telah dilakukan dan respons 5
pasien
TOTAL

Rekomendasi ................., …...................................

Kompeten Tidak Kompeten Observer,
NILAI :

( ….................................................... )